Bronchiális asztma

Bronchiális asztma

Különféle inhalátorok, amelyeket bronchiális asztmára használnak
ICD-11 CA23
ICD-10 J45_ _
MKB-10-KM J45.90 , J45 és J45.909
ICD-9 493
MKB-9-KM 493 [1] és 493,9 [1]
OMIM 600807
BetegségekDB 1006
Medline Plus 000141
eMedicine med/177  emerg/43
Háló D001249
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

A bronchiális asztma [2] ( más görög ἆσθμα szóból  – „nehéz légzés, légszomj”, lat. A sthma bronchiale ) a légutak krónikus, nem fertőző betegsége . A kulcsfontosságú láncszem a hörgőgörcs (a hörgők lumenének beszűkülése ), specifikus immunológiai ( szenzibilizáció és allergia ) vagy nem specifikus mechanizmusok miatt, amelyek ismétlődő ziháló légzésben , légszomjban , asztmás rohamokban, mellkasi szorító érzésben és köhögésben nyilvánulnak meg . A bronchiális obstrukció részben vagy teljesen visszafordítható, spontán módon vagy a kezelés hatására.

A WHO becslései szerint 339 millió ember szenved asztmában [3] . A kezeléshez tüneti gyógyszereket használnak , amelyek célja a támadás megállítása, és olyan alapvető terápiás gyógyszereket, amelyek befolyásolják a betegség patogenetikai mechanizmusát. A betegség súlyos szövődménye a status asthmaticus [4] . Az alapdokumentum a „GINA” – a bronchiális asztma kezelésének és megelőzésének globális stratégiája [5] .

Tanulmánytörténet

A ἆσθμα és ἀσθμαίνω szavak "nehéz lélegzés" és "fojtása" jelentésében megtalálhatók az ókori görög irodalomban Homérosz verseitől kezdve, és Hippokratész továbbra is ebben a jelentésben használta , azonban a " Corpusμμμμμhippocraticum " -ban. légzési nehézséggel járó betegségek általános elnevezéseként is használták [6]  – ideértve az erős szívveréssel járó nehézségeket ( kardiális asztma ) és a viszkózus köpet felszabadulásával járó légúti betegségeket . Hippokratész a fulladásos rohamok – orthopnea ( másik görög ὀρθόπνοια ) – során a páciens kényszerített „kiegyenesedett” helyzetét is leírta , az asztma tüneteinek leírását az epilepsziáról szóló művében „A szent betegségről” [7]  – a epilepsziás rohamok és asztma spasztikus jellege.

Később a görög gyógyászatban a fulladás három formáját azonosították: enyhe krónikus formát - nehézlégzés ( más görög δύσπνοια ); súlyos, rohamokkal kísért - asztma; és súlyos rohamokkal és fokozott fulladásos hanyatt fekvő helyzetben - orthopnea . Ebben a formában a leírások bekerültek a római orvostudományba is: Aulus Cornelius Celsus „Az orvostudományról” című munkájában a görögökre hivatkozva és görög kifejezéseket használva írta le ezeket a formákat [8] .

Az asztmáról részletesebb és pontosabb klinikai képet írt le Kappadókia Aretheusz (Kr. u. I. század) „A krónikus betegségek okairól és tüneteiről” című esszéjében, külön fejezetet szentelve neki. Areteus esszéjében a betegség két formáját írta le, amelyeket légzési nehézség kísér, megjegyezve, hogy ezek közül az egyik, amelyet orthopnea jellemez, szívbetegséggel jár; a második, amelyet hideg, nedves levegő vált ki, és görcsös légzési nehézséggel és sípoló légzéssel jár együtt, a tüdő betegsége [9]  - i.e. Aretaeus az asztmát két formára osztotta: kardiálisra és hörgőre. Claudius Galen , aki többek között A légzési nehézségekről ( lat.  De sunkiai respirationis ) írta, a hippokratészi megközelítéshez ragaszkodott az asztma okainak magyarázatában, a hörgők viszkózus köpetének felhalmozódásával magyarázva, és Areteusz nyomán elfogadva az asztma két formára való felosztását.

Ibn Sina (X-XI. század) az " Orvostudomány kánonjában" a hippokratészhez közeli asztmát írja le, mint krónikus betegséget, amelyet hirtelen fulladásos rohamok kísérnek, görcsös jellegükben hasonlóak az epilepsziás rohamokhoz; Ibn Sina kánonja, amelyet cremonai Gerard fordított latinra , széles körben elterjedt a középkori Európában, és a középkorban és a reneszánszban az orvosoktatás egyik fő szövegévé vált Olaszországban .

Van Helmont , a pneumokémia megalapítója (XVII. század), elsőként tért el Hippokratész hagyományától , aki a nehéz légzést két formára különítette el: a „nedves”, a váladékelválasztással járó és a „száraz” formát. Azt is megjegyezte, hogy az asztmás rohamokat a por és a "sült hal" váltotta ki, és most először vont párhuzamot az asztmás rohamoknak való egyidejű expozíció és a dermatitis között  – vagyis a modern terminológiával az allergiás reakció különféle klinikai megnyilvánulásai között [10]. .

A 18. század közepéig meglehetősen kevés figyelmet fordítottak erre a betegségre; láthatóan az akkori orvosok egyetlen betegségben sem emelték ki az asztmás rohamokat. Kurshman és Leiden német tudósok nagymértékben hozzájárultak a modern idők asztma vizsgálatához. Ők voltak azok, akik rendszerezték és leírták az asztma klinikai megnyilvánulásait, kiemelve számos hirtelen fulladásos esetet, mint külön betegséget. Sajnos az akkori technikai színvonal nem tette lehetővé a betegség hatékony leküzdését és annak okának egyértelmű megállapítását.

A 20. század elején megalkották a bronchiális asztma allergiás elméletét. Manoilov és Golubev orosz tudósoké volt. Az adrenalin első dokumentált alkalmazása a bronchiális asztma kezelésében 1905-ből származik [11] . A.D. Ado és P.K. Bulatov szovjet tudósok 1969-ben elsőként javasolták a bronchiális asztma osztályozását előfordulásának okai szerint [12] . Az orális kortikoszteroidokat az 1950-es években kezdték alkalmazni, a rövid hatású szelektív β2-agonistákat az 1960-as években [13] [14] .

Definíció

A GINA 2006 globális stratégiája szerint a bronchiális asztma „a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelyben számos sejt és sejtelem vesz részt. A krónikus gyulladás a hörgők hiperreaktivitását okozza, ami visszatérő ziháláshoz , légszomjhoz , mellkasi szorító érzéshez és köhögéshez vezet , különösen éjszaka és kora reggel. Ezek az epizódok általában széles körben elterjedt, de változó légúti elzáródáshoz kapcsolódnak a tüdőben , amely gyakran reverzibilis, akár spontán, akár kezelés hatására .

A WHO szakértői meghatározása szerint a bronchiális asztma „krónikus betegség, amelynek alapja a légutakban fellépő gyulladásos folyamat, amely számos sejtelemet érint, beleértve a hízósejteket , eozinofileket és T-limfocitákat . Hajlamos egyénekben ez a folyamat változó súlyosságú generalizált hörgőelzáródás kialakulásához vezet, amely spontán vagy kezelés hatására teljesen vagy részben reverzibilis. A gyulladásos folyamat a légutak reakciójának barátságos növekedését is okozza hörgőelzáródás formájában különböző külső és belső ingerekre” [15] .

A XX. század végén a Szovjetunióban és Oroszországban népszerű volt G. B. Fedoseev ( 1982 ) megfogalmazása , amely szerint a bronchiális asztma „egy önálló krónikus, visszatérő betegség, amelynek fő és kötelező patogenetikai mechanizmusa a megváltozott hörgő specifikus immunológiai (szenzitizáció és allergia ) vagy nem specifikus mechanizmusok miatti reaktivitás, és a fő (kötelező) klinikai tünet a hörgőgörcs, hiperszekréció és hörgőnyálkahártya ödéma következtében fellépő asztmás roham” [16] .

Epidemiológia

A bronchiális asztma előfordulása a világon a lakosság 4-10%-a [15] . Oroszországban különböző források szerint a felnőtt lakosság körében a prevalencia 2,2 [ 17] és 5-7% között mozog, a gyermekpopulációban ez az arány körülbelül 10% [18] . A betegség bármely életkorban előfordulhat; a betegek körülbelül felében 10 éves kor előtt, egy másik harmadában pedig 40 éves kor előtt bronchiális asztma alakul ki. A bronchiális asztmában szenvedő gyermekek között kétszer annyi fiú van, mint lány. 30 éves korig a nemek aránya kiegyenlítődik [16] .

A tanulmányok viszonylag magas előfordulási arányról számolnak be Új-Zélandon , Nagy-Britanniában és Kubában . Ez annak köszönhető, hogy a szigetek felett az allergének koncentrációja mind a helyi flóra, mind az óceáni légáramlatok által hozott allergének hatására megnő [16] .

Az 1980 -as évek közepe óta nőtt a bronchiális asztma előfordulása. 34 európai incidencia-tanulmány elemzése szerint Ausztriában 1992 és 2002 között négyszeresére, Olaszországban 1974 -től 1998 -  ig 7-ről 13%-ra nőtt az incidencia számos európai országban ( Nagy-Britannia , Finnország , Svájc ). ) - az 1990-es évek közepéig növekedett , és az utóbbi időben valamelyest csökkent. Éppen ellenkezőleg, Németországban 1992 és 2001 között ez az arány 5%-os szinten maradt. Az incidencia növekedése a környezetszennyezéssel, az inaktív életmóddal függ össze, az utóbbi évek csökkenését pedig az alapterápia sikere magyarázza. Így Írországban a megelőző kezelés és a betegoktatás bevezetése több mint ötszörösére csökkentette a súlyos asztma előfordulását az iskolásoknál 1992 és 2002 között [19] .

Etiológia

A betegség kialakulását befolyásoló tényezők

Számos kockázati tényező járul hozzá bizonyos egyéneknél az asztma kialakulásához és kialakulásához.

Öröklődés

Nagy figyelmet fordítanak a genetikai tényezőre. Leírják a konkordancia eseteit , vagyis amikor mindkét egypetéjű ikrek bronchiális asztmában szenvedtek. A klinikai gyakorlatban gyakran előfordulnak asztmás esetek olyan gyermekeknél, akiknek anyja asztmában szenved; vagy egyazon család több generációjában előforduló esetek. A klinikai és genealógiai elemzés eredményeként kiderült, hogy a betegek 1/3-ánál a betegség örökletes. Létezik egy atópiás bronchiális asztma kifejezés  – allergiás (exogén) bronchiális asztma, amely örökletes. Ebben az esetben, ha az egyik szülő asztmás, a gyermeknél 20-30% az asztma valószínűsége, ha pedig mindkét szülő beteg, ez a valószínűség eléri a 75%-ot [16] .

A PASTURE-tanulmány , amely a gazdálkodói családok újszülöttjeiben és egypetéjű ikreknél figyelte meg az atópia kialakulását, kimutatta, hogy a betegség kialakulása a genetikai hajlam ellenére megelőzhető a provokáló allergének eltávolításával és a terhesség alatti immunválasz korrigálásával . Norvég tudósok (Matthias Wjst et al.) megállapították, hogy a születés helye és ideje nem befolyásolja az allergiás reakciók és a bronchiális asztma kialakulását [19] .

Foglalkozási tényezők

A biológiai és ásványi por, a káros gázok és füstök légúti megbetegedések előfordulására gyakorolt ​​hatását 26 központban 9144 emberen vizsgálták az ECRHS vizsgálatban. A nők elsősorban biológiai porral , a férfiak pedig 3-4-szer gyakrabban érintkeztek ásványi porral , káros gázokkal és gőzökkel, mint a nők. Köpettermeléssel járó krónikus köhögés gyakrabban fordult elő káros tényezőkkel érintkező embereknél, ebben a populációban regisztráltak először bronchiális asztmát. Idővel a nem specifikus bronchiális hiperreaktivitás a foglalkozási asztmában szenvedőknél nem tűnik el, még akkor sem, ha csökken a káros foglalkozási tényezővel való érintkezés. Megállapítást nyert, hogy a foglalkozási asztma súlyosságát főként a betegség időtartama és a tünetek súlyossága határozza meg, és nem függ az életkortól , nemtől , foglalkozási káros tényezőktől, atópiától vagy dohányzástól [19] .

Környezeti tényezők

A 9 éves ECRHS-II epidemiológiai vizsgálat, amely 6588 egészséges egyént vont be, akik a meghatározott időszakban számos káros tényezőnek voltak kitéve ( kipufogógázok , füst , magas páratartalom , káros füstök stb.), kimutatta, hogy a megfigyelt személyek 3%-a a vizsgálat végén a légzőrendszer vereségének megfelelő panaszok voltak. A demográfiai, epidemiológiai és klinikai adatok statisztikai elemzése után arra a következtetésre jutottak, hogy a betegség új eseteinek 3-6%-át szennyező anyagoknak való kitettség váltja ki [19] .

Élelmiszer

Franciaországban , Mexikóban , Chilében , Nagy-Britanniában és Olaszországban a táplálkozásnak a betegség lefolyására gyakorolt ​​​​hatását vizsgáló tanulmányok kimutatták, hogy azok az emberek, akik növényi termékeket, vitaminokban, rostokban, antioxidánsokban gazdag gyümölcsleveket fogyasztanak, enyhén hajlamosak a hörgők kedvezőbb lefolyására. asztma, míg a zsírokban, fehérjékben és finomított, könnyen emészthető szénhidrátokban gazdag állati termékek használata a betegség súlyos lefolyásával és gyakori exacerbációival függ össze [19] .

Mosószerek

Egy 10 EU -országban végzett 10 éves ECRHS-tanulmány megállapította, hogy a padlótisztítók és a tisztító spray-k olyan anyagokat tartalmaznak, amelyek felnőtteknél asztmát váltanak ki; az új esetek körülbelül 18%-a kapcsolódik ezeknek a gyógyszereknek a használatához [19] .

Mikroorganizmusok

Hosszú ideig volt egy elképzelés a fertőző-allergiás természetű asztma létezéséről (Ado és Bulatov osztályozása).

Túlsúly

Különböző tanulmányok szerint az elhízásban szenvedő gyermekeknél a bronchiális asztma kialakulásának kockázata 52%-kal nő [20] .

Triggerek

A kiváltó okok, vagyis az asztmás rohamokat és a betegség súlyosbodását okozó tényezők az exogén bronchiális asztma allergének, az aszpirin bronchiális asztma esetén az NSAID -ok , valamint a hideg, erős szagok, fizikai stressz, kémiai reagensek.

Allergének

A legtöbb allergén a levegőben található . Ezek növényi pollen , mikroszkopikus gombák, ház- és könyvtárpor , hámló hám , házi poratkák , kutya- , macska- és egyéb háziállatok szőrzete . Az allergénre adott reakció mértéke nem függ annak koncentrációjától [16] . Egyes tanulmányok kimutatták, hogy az atka, a házipor, a macska- és kutyaszőr, valamint az Aspergillus allergéneknek való kitettség érzékenységet okoz ezekkel az allergénekkel szemben 3 év alatti gyermekeknél. Az allergén expozíció és a szenzibilizáció közötti kapcsolat függ az allergén típusától, dózisától, a kontaktus időtartamától, a gyermek életkorától és esetleg a genetikai hajlamtól [5] .

Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek

Egyes betegeknél az NSAID-ok szedése fulladást okoz. Ha az aszpirin intoleranciát visszatérő arcüreggyulladással és orrpolipózissal kombinálják , akkor asztmás triádról beszélnek . Ezeknél a betegeknél csalánkiütés , Quincke-ödéma , ételintolerancia figyelhető meg, de a reaginikus jellegű specifikus antitestek keresése nem járt sikerrel [16] .

Az asztma gyakran B1- és D-vitamin-hiányban nyilvánul meg.

Patogenezis

Bármilyen eredetű bronchiális asztmában a kulcsfontosságú láncszem a hörgőfa fokozott reaktivitása. A simaizom tónusának autonóm szabályozásának megsértése és a gyulladásos mediátorok működése okozza, és időszakos reverzibilis hörgőelzáródáshoz vezet , ami a légúti ellenállás növekedésében, a tüdő hiperextenziójában , a fokális hipoventiláció okozta hipoxémiában és a lélegeztetés és a tüdőperfúzió közötti eltérés, hiperventiláció [21] .

Az autonóm idegrendszer szerepe.

A simaizomsejteken β 1 -, β 2 - és α-adrenerg receptorok találhatók. A β 2 -adrenerg receptorok dominálnak, velük összehasonlítva a β 1 ​​-adrenerg receptorok 3-szor kevesebbek. A β 2 -adrenerg receptorok stimulálása csökkenti a bronchiális asztmában szenvedő betegek hörgőreaktivitását, azonban egészséges egyénekben a β-adrenerg receptorok blokkolása nem okoz észrevehető változást a hörgő reaktivitásában, az α-adrenerg receptorok stimulálása szinte semmilyen hatással nincs a tónusra a hörgők simaizomzata [21] .

Normális esetben a hörgő simaizomzatának tónusát főként a vagus ideg paraszimpatikus rostjai szabályozzák . A paraszimpatikus rostok mentén történő gerjesztést gátló gyógyszerek alkalmazása hörgőtágulathoz vezet , és ezen rostok stimulálása hörgőgörcsöt okoz . A hörgők simaizomzatának tónusa is megváltozik a hörgőreceptorokból érkező afferens rostok hatására, amelyek a vagus ideg részét képezik . A szimpatikus idegrendszer normál esetben jelentéktelen szerepet játszik a hörgőizmok szabályozásában, de bronchiális asztmában szerepe megnő. A nem myelinizált rostok (a hörgők és alveolusok falában található C típusú afferens rostok) gyulladásos mediátorok általi stimulációja neuropeptidek , például P anyag felszabadulásához vezet , amelyek hörgőszűkületet, nyálkahártya ödémát és fokozott nyálkakiválasztást okoznak [21] .

Biokémiai tényezők

A kalcium fontos szerepet játszik a hörgőizmok összehúzódásában, mivel az ATP-függő kalciumpumpa, amely eltávolítja a kalciumot a sejtből, részt veszsimaizomsejtek nyugalmi membránpotenciáljának fenntartásában. A sejten belüli kalciumkoncentráció növekedése a simaizom összehúzódásához, csökkenéséhez pedig ellazulásához vezet. Ezenkívül az intracelluláris kalciumkoncentráció növekedése hisztamin , anafilaxiás eozinofil kemotaxis faktor és anafilaxiás neutrofil kemotaxis faktor felszabadulását okozza a hízósejtekből . Feltételezhető, hogy az adrenoreceptorok részt vesznek a hízósejtek kalciumszintjének szabályozásában.

A ciklikus nukleotidok ( cAMP és cGMP ) részt vesznek a hörgő simaizomsejtek összehúzódásának és a hízósejtek degranulációjának szabályozásában. A hízósejtek mediátorok felszabadulását M-kolinerg stimulánsok és prosztaglandin F 2 α hatására a cGMP szintjének emelkedése közvetíti. Az α-adrenerg receptorok stimulálása a cAMP-szint csökkenéséhez vezet, ami a hízósejtek degranulációját is okozza. A β-adrenerg receptorok stimulálása a cAMP szintjének növekedéséhez és ennek eredményeként a hízósejtek degranulációjának gátlásához vezet. Úgy gondolják, hogy az adenozin receptorok blokkolása a degranulációt is gátolja.

A heparin , a tromboxánok , a szerotonin , az oxigén szabad gyökök , a kininek , a neuropeptidek , a proteázok és a citokinek szintén részt vesznek az exogén bronchiális asztma patogenezisében [21] .

A gyulladásos sejtek érintettsége

Hízósejtek . A hízósejt aktiváció akkor következik be, amikor az allergének kölcsönhatásba lépnek a hízósejtek felületén rögzített IgE-vel exogén bronchiális asztmában. Endogén asztma esetén ozmotikus ingerek hatására hízósejt aktiváció léphet fel, például terheléses asztmában. Aktiválódásukkor mediátorok ( hisztamin , ciszteinil-leukotriének , prosztaglandin D2 ) szabadulnak fel, amelyek bronchospasmust okoznak [5] . Ezzel párhuzamosana hízósejt-membrán foszfolipideiből arachidonsav és vérlemezke-aktiváló faktor képződik . Az arachidonsavból viszont leukotriének és prosztaglandinok képződnek [21] .

Eozinofilek . Az eozinofilek száma a légutakban megnövekszik. Ezek a sejtek választják ki a fő fehérjéket, amelyek károsítják a hörgőhámot, és részt vesznek a növekedési faktorok felszabadításában éslégutak átalakulásában is [5] .

T-limfociták . Számuk a légutakban is megnövekszik. Specifikus citokineket (IL-4, IL-5, IL-9 és IL-13, stb.) szabadítanak fel, amelyek befolyásolják az eozinofil gyulladás folyamatát és a B-limfociták IgE termelését. A szabályozó T sejtek gátolják a Th 2 -limfocitákat, ezérta szabályozó T sejtek számának csökkenésével a Th 2 sejtek aktivitásának növekedése következhet be. Növelhető a Th 1 és Th 2 citokineket nagy mennyiségben szekretáló inKT sejtek száma [5] .

A dendritikus sejtek felfogják az allergéneket a hörgő nyálkahártyájának felszínéről, és eljuttatják azokat a regionális nyirokcsomókhoz, ahol a szabályozó T-sejtekkel kölcsönhatásba lépve serkentik a T-limfociták Th 2 -sejtekké történő differenciálódását [5] .

Makrofágok . A makrofágok, például az eozinofilek és a T-limfociták száma megnövekszik a légutakban. Aktiválódhatnak, amikor az allergének kölcsönhatásba lépnek az alacsony affinitású IgE-vel , ami gyulladásos mediátorok és citokinek felszabadulását eredményezi [5] .

Neutrophilek . Számuk a légutakban és a köpetben megnövekszik súlyos asztmás és dohányzó betegeknél. E sejtek szerepe a patogenezisben nem tisztázott. Számuk növekedése valószínűleg a glükokortikoszteroid-kezelés következménye [5] .

Gyulladásközvetítők

A hisztamin és a leukotriének az azonnali allergiás reakció korai fázisának mediátorai . A hisztamin hatására azonnali és rövid ideig tartó hörgőgörcs lép fel, míg a leukotriének késleltetett és hosszabb hörgőgörcsöt okoznak. Az azonnali típusú allergiás reakció késői fázisának mediátorai közé tartoznak a kemotaxis faktorok és a vérlemezke aktiváló faktorok . Ez utóbbiak kemotaxist okoznak , aktiválják a gyulladásos sejteket a hörgők nyálkahártyájában, és serkentik a leukotriének szintézisét ezekben a sejtekben. Az általuk okozott hörgőgörcs az allergiás reakció kezdete után 2-8 órával jelentkezik, és több napig is eltarthat [21] .

A légutak szerkezeti sejtjeinek érintettsége

A légutak szerkezeti sejtjei is hozzájárulnak a gyulladások kialakulásához. Így a hörgőhám sejtjei , amikor felismerik mechanikai környezetüket, különféle fehérjéket expresszálnak, és citokineket , kemokineket és lipid mediátorokat szabadítanak fel . Hasonló gyulladásos fehérjéket termelnek a simaizomsejtek . Az endothel sejtek részt vesznek a gyulladásos sejtek légúti vándorlásában. A fibroblasztok és a myofibroblasztok kollagén, proteoglikánok és más kötőszöveti komponensek termelődése révén részt vesznek a légutak átalakulásában [5] .

Hörgőelzáródás

A bronchiális elzáródáshoz vezető kóros elváltozások a hörgőfa nyálkahártyáját, nyálkahártya alatti rétegét és izomrétegét érintik. A kóros folyamat a légcsőből és a nagy hörgőkből a terminális hörgőkre terjed . A következő okok vezetnek a hörgők szűküléséhez:

  • Nyálkahártya dugók kialakulása. Asztmában vastag, viszkózus nyálka képződik, amely a hörgők hámrétegét , eozinofileket és Charcot-Leiden kristályokat tartalmazza . A nyálka részben vagy teljesen eltömítheti a hörgők lumenét. A kiszáradás miatti roham időtartamával és súlyosságával a nyálka viszkózusabbá válik.
  • A bronchiális fal változásai. Asztmában a csillós hámsejtek száma csökken, a nyálkát kiválasztó kehelysejtek száma megnő, és hiperplázián mennek keresztül . Eozinofil infiltráció, ödéma és az alapmembrán megvastagodása is előfordul, a nyálkahártya alatti rétegben eozinofilek, neutrofilek, limfociták és makrofágok beszűrődése, a mirigyek hipertrófiája és ödémája figyelhető meg. A hörgők izomrétege hipertrófiás.
  • A hörgők simaizmainak görcse a legvalószínűbb oka az akut rövid távú rohamoknak. A rohamok időtartama és a kezeléssel szembeni ellenállás a hörgők nyálkahártya dugók általi elzáródásából és a hörgők nyálkahártyájának duzzadásának köszönhető.

Az elzáródás a kilégzéskor növekszik, mivel ebben az esetben a légutak dinamikus szűkülése következik be.

A hörgők elzáródása miatt a levegő egy része visszamarad az alveolusokban, ami a tüdő hiperextenziójához és a kilégzés meghosszabbodásához vezet. A túlzott légúti ellenállás a légzési munka növekedéséhez vezet, ami a segédizmok bevonásához, légszomjhoz vezet. A folyamatban nagy és közepes hörgők is részt vehetnek, de gyakrabban a kis hörgők elzáródása kerül előtérbe. A zajos, sípoló légzés a nagy hörgők elzáródásának jele, légszomj és köhögés rohamai gyakran jelentkeznek a kis hörgők elzáródásával. Az elzáródás a maradék térfogat növekedéséhez, a VC csökkenéséhez és a teljes tüdőkapacitás növekedéséhez vezet. A légutak elzáródása miatt szellőzésük csökken. Normális esetben a rosszul szellőztetett területek perfúziója csökken, de ez nem mindig történik meg asztmában, megbomlik a szellőzés és a perfúzió közötti egyensúly, ami a paO 2 csökkenéséhez vezet . Enyhe vagy közepesen súlyos asztmás rohamok esetén hiperventiláció lép fel, ami a paCO 2 csökkenéséhez és a légúti alkalózishoz vezet . Súlyos és elhúzódó rohamok esetén hipoventiláció alakul ki , a paCO 2 emelkedik , és légúti acidózis lép fel . A tüdő túltágulása és az alveolusokban a paO 2 csökkenése az alveolusok kapilláris görcsét és nyomásnövekedést okoz a pulmonalis artériában [21] .

Klinikai kép

Az asztma fő tünetei a légszomj , a zihálás , a köhögés és a mellkasi pangás . Alapvető fontosságú az allergénnel való érintkezést követő tünetek megjelenése, a tünetek szezonális változékonysága, valamint a bronchiális asztmában vagy más atópiás betegségben szenvedő rokonok jelenléte . A rhinitissel kombinálva az asztmás tünetek vagy csak az év bizonyos szakaszaiban jelentkezhetnek, vagy folyamatosan, szezonálisan súlyosbodva. Egyes betegeknél bizonyos aeroallergén anyagok (például Alternaria pollen , nyírfa , fű és parlagfű ) levegőben lévő szintjének szezonális emelkedése súlyosbodásokat okoz.

Ezek a tünetek nem specifikus irritáló anyagokkal való érintkezéskor (füst, gázok, szúrós szagok) vagy edzés után is kialakulhatnak, éjszaka súlyosbodhatnak és az alapterápia hatására csökkenhetnek [5] .

Az asztmás roham  az asztma leggyakoribb tünete. Jellemző a kényszerhelyzet (gyakran ülve, kézen fogva az asztalon), a beteg testtartása megemelt felső vállövvel, a mellkas hengeressé válik. A beteg rövid levegőt vesz , és szünet nélkül hosszan, fájdalmas kilégzést végez , amelyet távoli sípoló légzés kísér . A légzés a mellkas, a vállöv , a hasi izmok közreműködésével történik . A bordaközi terek kiszélesednek, behúzódnak és vízszintesen helyezkednek el. Ütőhangszereken dobozos tüdőhangot határoznak meg, a tüdő alsó határainak lefelé elmozdulását, a tüdőmezők kimozdulását alig észlelik.

Gyakran, különösen hosszan tartó rohamok esetén, fájdalom jelentkezik a mellkas alsó részében, amely a rekeszizom intenzív munkájához kapcsolódik . A fulladásos rohamot roham aura előzheti meg, amely tüsszögéssel , köhögéssel , nátha , csalánkiütéssel nyilvánul meg, magát a rohamot köhögés kísérheti kis mennyiségű üvegtesti köpettel , és a köpet a végén is elválik. a támadásról. Az auskultáció gyengült légzést , száraz, szétszórt ralit mutatott ki. Közvetlenül a köhögési sokkok után a sípoló zihálások számának növekedése hallható mind a belégzési, mind a kilégzési fázisban, különösen a hátsó alsó szakaszokban, ami a köpetnek a hörgők lumenébe történő kiválasztásával és áthaladásával jár együtt. Ahogy a köpet kiürül, a zihálások száma csökken, és a legyengült légzés nehézzé válik [16] .

Súlyos exacerbációban szenvedő betegeknél a zihálás hiányozhat a súlyos légáramlás és szellőzéskorlátozás miatt. Az exacerbáció időszakában cianózis , álmosság , beszédzavar és tachycardia is megfigyelhető . A megduzzadt mellkas a megnövekedett tüdőtérfogat következménye - biztosítani kell a légutak "kiegyenesedését" és a kis hörgők megnyitását. A hiperventiláció és a bronchiális obstrukció kombinációja jelentősen megnöveli a légzőizmok munkáját [5] .

Előfordulhat, hogy a betegek nem mutatnak betegségre utaló jeleket a rohamok között. Az interiktális periódusban a betegek leggyakrabban sípoló légzést mutatnak be az auskultáció során , ami megerősíti a maradék hörgőelzáródás jelenlétét. Néha (és néha súlyos bronchiális obstrukcióval egyidejűleg) előfordulhat, hogy a zihálás hiányzik, vagy csak a kényszerített kilégzés során észlelhető [5] .

Egy speciális klinikai változat az asztma köhögési változata , amelyben a betegség egyetlen megnyilvánulása a köhögés. Ez a változat gyakrabban fordul elő gyermekeknél, a legsúlyosabb tünetek általában éjszaka jelentkeznek, napközben pedig gyakran nincsenek tünetek. A diagnózisban a légzésfunkció vagy a bronchiális hiperreaktivitás, valamint a köpet eosinophilia mutatóinak variabilitásának vizsgálata a fontos. Az asztma köhögési változatát meg kell különböztetni az eozinofil hörghuruttól , amelyben köhögés és köpet eosinophilia figyelhető meg, de a légzésfunkció és a hörgők reaktivitása normális marad [5] .

A fizikai erőfeszítés okozta bronchiális asztma. Egyes betegeknél a roham egyetlen kiváltó oka a fizikai aktivitás. A roham általában a terhelés megszűnése után 5-10 perccel és ritkán - a terhelés alatt alakul ki. A betegek néha elhúzódó köhögést észlelnek, amely 30-45 percen belül magától megszűnik. A rohamokat gyakrabban futás váltja ki, míg a száraz hideg levegő belélegzése számít. A bronchiális asztma diagnózisának javára szól a β 2 -agonisták belélegzése utáni roham megszüntetése vagy a β 2 -agonisták edzés előtti belélegzése miatti tünetek megelőzése . A fő diagnosztikai módszer egy 8 perces futtatási teszt [5] .

A külső légzés funkciójának vizsgálata

A külső légzés funkciójának meghatározására mindenhol spirometriát alkalmaznak 5 évesnél idősebb betegeknél (lehetővé teszi a kényszerkilégzési térfogat 1 másodperc alatt történő azonosítását (FEV 1 ) és a tüdő kényszerített vitálkapacitásának (FVC)) és a csúcsáramlásmérőt (lehetővé teszi a csúcskilégzési áramlási sebesség (PSV) azonosításához).

Vannak ún. a FEV 1 , FVC és PSV esedékes mutatói , amelyeket populációs vizsgálatok eredményeként kaptunk. Ezek az alany korától, nemétől és magasságától függenek. Ezeket a számokat folyamatosan felülvizsgálják. Az adott betegtől kapott mutatókat a megfelelő értékek százalékában fejezzük ki. A PSV-t a megfelelő értékek nagyon széles ingadozási tartományai jellemzik.

A "reverzibilitás" kifejezés a FEV 1 (vagy ritkábban a PSV) növekedésére utal néhány perccel a gyors hatású hörgőtágító (200-400 mikrogramm salbutamol vagy berotek ) belélegzése után. Néha a reverzibilitás a tüdőfunkció javulását jelenti, amely néhány nappal vagy héttel az alapterápia kijelölése vagy korrekciója után alakul ki.

A spirometria a választott módszer a bronchiális obstrukció súlyosságának és reverzibilitásának felmérésére. A FEV 1 és FVC mérése kényszerkilégzési spirométerrel történik. A bronchiális asztma diagnosztizálásának általánosan elfogadott kritériuma a FEV 1 legalább 12%-os növekedése a hörgőtágító belélegzése előtti értékhez képest. A teszt érzékenysége alacsony, különösen akkor, ha a beteg valamilyen (hörgőtágító vagy alap) terápiában részesül. A betegeket meg kell tanítani a kényszerkilégzés helyes végrehajtására, háromszor kell légzési manővert végrehajtani, és rögzíteni kell a legjobb eredményt. A bronchiális obstrukció és a FEV 1 változásával járó egyéb tüdőbetegségek megkülönböztetése érdekében fontos meghatározni a FEV 1 / FVC arányát, amelyet Tiffno indexnek (TI) neveznek. A normál IT >0,75-0,80, gyerekeknél pedig >0,9 is lehet. Ennek az aránynak a jelzett értékek alá történő csökkenése lehetővé teszi a COPD -re és a bronchiális asztmára jellemző hörgőelzáródás gyanúját.

A csúcsáramlásmérés , amely lehetővé teszi a kilégzési csúcsáramlási sebesség meghatározását, fontos módszer a diagnózis és a kezelés hatékonyságának értékelésére.

A modern csúcsáramlásmérők olcsók, hordozhatók, és ideálisak a légáramlási akadályok napi felmérésére otthoni betegeknél. A PSV mérése nem helyettesítheti a tüdőfunkció egyéb mutatóinak meghatározását, a PSV FEV 1 nélküli meghatározásakor az obstrukció súlyosságának alulbecslése lehetséges, különösen a bronchiális obstrukció súlyosságának növekedésével és a "levegőcsapdák" megjelenésével. Mivel a különböző csúcsáramlásmérők használata eltéréseket okozhat a PEF-értékekben (tekintettel arra is, hogy a várható PEF-értékek tartománya nagyon széles), célszerű egy adott beteg PEF-eredményeit a saját legjobbjával összehasonlítani. indikátorokat a páciens személyes csúcsáramlásmérőjével. A legjobb mutatót általában a betegség remissziója során rögzítik. Mivel az eredmények a páciens kilégzési erőfeszítésétől függenek, a beteget gondosan tájékoztatni kell. A PSV-t általában reggel (ébredés után és gyógyszerszedés előtt) és este (lefekvés előtt) mérik. A PSV napi változékonyságát a következőképpen határozzuk meg, ahol A a PSV napi változékonysága, V 1  - PSV reggel, V 2  - PSV este:

Minél nagyobb a PSV variabilitása, annál rosszabb az asztma kontrollja. Meghatározzuk a napi PSV-különbség és az 1-2 hét átlagos PSV-értékének arányát is. A PSV változékonyságának meghatározásának másik módja az, hogy meghatározzuk az 1 hétre vonatkozó minimális PSV-t az azonos időszak legjobb mutatójának százalékában. Valószínűleg ez a módszer a legjobb a klinikai gyakorlatban a bronchiális labilitás felmérésére, mivel az eredményül kapott mutató könnyebben kiszámítható, és jobban korrelál a hörgők hiperreaktivitásával, mint más paraméterek, és csak naponta egyszer kell mérni a PSV-t. A PSV definícióját és variabilitásának különféle lehetőségeit a folyamatban lévő terápia értékelésére, a provokáló tényezők azonosítására és az exacerbációk előrejelzésére használják [5] .

Diagnosztika

A bronchiális asztma diagnózisának felállításakor a következő kulcsfontosságú pontokat veszik figyelembe:

  • panaszok ( köhögés , légszomj , asztmás rohamok, fizikai tevékenység végzésének nehézségei), a betegség anamnézise, ​​klinikai megnyilvánulásai (szakaszos beszéd, orthopnea pozíció );
  • a fizikális vizsgálat eredményei (szívritmus gyorsulása vagy lassulása, légszomj , száraz zihálás, kilégzéskor súlyosbodik);
  • a külső légzés funkciójának vizsgálata (a FEV 1 értékének csökkenése és a FEV 1 emelkedése a hörgőtágítókkal végzett vizsgálat után a kezdeti érték több mint 12%-ával, az FVC csökkenése, a PSV csökkenése és napi változékonyságának növekedése);
  • eozinofilek jelenléte a köpetben vagy a hörgőváladékban, véreozinofília, a köpet viszkózus, nehezen szétválasztható, gyakran kétrétegű, nagyszámú eozinofillel, Kurschman spirálok (kis hörgők szövése), Charcot-Leiden kristályok (nekrotikus neutrofilek, amelyek korábban beszivárgott a hörgők falába);
  • allergiás státusz: bőr (alkalmazás, skarfikáció, intradermális) vizsgálatok, orr-, kötőhártya-, inhalációs tesztek, radioallergoszorbens teszt, általános és specifikus IgE meghatározása [15] .

Nagyon gyakran az orvos a klinikai kép alapján felállíthatja az asztma diagnózisát.

Ha a betegnél bronchiális asztma gyanúja merül fel, a következő klinikai kritériumokat értékelik:

  • hogy a betegnek vannak-e sípoló epizódjai, beleértve az ismétlődőeket is;
  • Köhög a beteg éjszaka?
  • hogy a páciens zihál-e és köhög-e 10-20 perccel edzés után;
  • hogy a páciensnek vannak-e köhögési epizódjai, száraz sípoló légzése, légszomja a provokáló tényezőkkel (allergénekkel, szennyező anyagokkal) való találkozás után;
  • hogy a beteg észreveszi-e a fertőzés átmenetét az alsó légutakba, ha a SARS több mint 10 napig tart;
  • specifikus asztma elleni gyógyszerek szedése után csökken-e a panaszok súlyossága.

E tünetek közül egy vagy több jelenléte lehetővé teszi az orvos számára, hogy megbizonyosodjon arról, hogy további vizsgálat szükséges a diagnózis véglegesítéséhez [5] .

Klinikailag az exacerbáció nélküli bronchiális asztma nem nyilvánul meg, vagy nem a köhögési változat szerint alakul, amikor a betegség egyetlen tünete a köhögés kis mennyiségű köpet ürítéssel. Gyakran a bronchiális asztma köhögési változatát hörghurutként diagnosztizálják instrumentális laboratóriumi kutatás nélkül. Ilyenkor előtérbe kerülnek a funkcionális légzőszervi vizsgálatok hörgőtágítókkal, valamint a vér és köpet laboratóriumi vizsgálata [5] .

A bronchiális asztma diagnosztizálása, különösen a korai stádiumban, enyhe klinikával, funkcionális teszteket igényel hörgőtágítókkal, amelyek kimutathatják a klinikailag nem kifejezett bronchospasmus jelenlétét és meghatározhatják a reverzibilis hörgőelzáródás mértékét.

Jellegzetes panaszokkal, normális tüdőfunkció mutatókkal rendelkező betegeknél a megbízható diagnózis érdekében a bronchiális reaktivitás vizsgálatát végzik, amely magában foglalja a külső légzés funkciójának vizsgálatát farmakológiai tesztekkel hisztaminnal, metakolinnal .vagy hörgőtágítók [5] . A legtöbb atópiás asztmában szenvedő betegnek allergiája van , amely bőrszúrási tesztekkel kimutatható. Lehetővé teszik a provokáló tényező kimutatását is.

Egyes bronchiális asztmában szenvedő betegeknél gastrooesophagealis reflux betegség fordulhat elő . Más vizsgálatok (például mellkasröntgen vagy számítógépes tomográfia ) szükségesek lehetnek más tüdőbetegségek kizárásához.

Osztályozás

A bronchiális asztmát a betegség eredete, súlyossága szerint osztályozzák, és megkülönböztetik a bronchiális asztma speciális formáit is.

Etiológiai osztályozás

A rohamok okaitól függően a következők vannak:

  • exogén bronchiális asztma - rohamokat a külső környezetből származó allergén ( növényi pollen , penészgomba , állati szőr , háziporban lévő apró atkák ) légúti  érintkezése okoz ; speciális lehetőség az atópiás bronchiális asztma, amelyet az allergiás reakciókra való örökletes hajlam okoz;
  • endogén bronchiális asztma  - a támadást olyan tényezők okozzák, mint fertőzés , fizikai aktivitás , hideg levegő, pszicho-érzelmi ingerek;
  • vegyes eredetű bronchiális asztma  - rohamok fordulhatnak elő mind a légúti allergén hatásának kitéve, mind a fent felsorolt ​​​​tényezőknek kitéve.
A bronchiális asztma atópiás és fertőzésfüggő változatainak fő differenciáldiagnosztikai jelei G. B. Fedoseev, 2001 szerint [22].
jelek Atópiás változat fertőzéstől függő változat
Allergiás betegségek a családban Gyakran Ritka (kivéve az asztmát)
Atópiás betegség egy betegben Gyakran Ritkán
A támadás kapcsolata külső allergénnel Gyakran Ritkán
A támadás jellemzői Akut, gyors, általában rövid távú és enyhe lefolyású Fokozatosan kezdődik, hosszan tartó, gyakran súlyos lefolyású
Az orr és az orrmelléküregek patológiája Allergiás rhinosinusitis vagy polyposis fertőzés jelei nélkül Allergiás rhinosinusitis, gyakran polipózis , fertőzés jelei
Bronchopulmonalis fertőző folyamat Általában hiányzik Gyakran krónikus hörghurut , tüdőgyulladás
A vér és a köpet eozinofíliája Általában mérsékelt Gyakran magas
Nem fertőző allergének elleni specifikus IgE antitestek Jelenlegi Hiányzó
Bőrtesztek nem fertőző allergének kivonataival Pozitív Negatív
Gyakorlati teszt Gyakrabban negatív Gyakrabban pozitív
Allergén elimináció Lehetséges, gyakran hatékony Lehetetlen
Béta-agonisták Nagyon hatékony Közepesen hatékony
Kolinolitikumok Hatástalan Hatékony
Eufillin Nagyon hatékony Közepesen hatékony
Intal Tailed Nagyon hatékony Kevésbé hatékony
Kortikoszteroidok Hatékony Hatékony

Gravitációs rétegződés

A betegség súlyosságának értékelésekor vegye figyelembe

  • éjszakai tünetek száma havonta, héten, napon;
  • nappali tünetek száma hetente, napon;
  • a fizikai aktivitás és az alvászavarok súlyossága;
  • a FEV 1 és PSV legjobb mutatói naponta;
  • a FEV 1 és a PSV napi ingadozása .

Az asztma súlyosság szerinti rétegződésében létezik az asztma tünetegyüttesének bizonyos fokú jeleinek megfelelő szakasz fogalma. Négy szakasz van, ha a beteg nem szed alapvető gyógyszereket, akkor ezek mindegyike a négy súlyossági fok valamelyikének felel meg: [23]

1. szakasz. Intermittáló asztma

  • A betegség támadásai ritkán fordulnak elő (kevesebb, mint hetente egyszer).
  • Rövid exacerbációk.
  • A betegség éjszakai rohamai ritkán fordulnak elő (havonta legfeljebb kétszer).
  • FEV 1 vagy PSV több mint a norma 80%-a.
  • A PSV terjedése kevesebb, mint 20%.

2. lépés: Enyhe tartós asztma

  • A betegség tünetei hetente 1-nél gyakrabban, de napi 1-nél kevesebbszer jelentkeznek.
  • Az exacerbációk megzavarhatják a páciens alvását, gátolhatják a fizikai aktivitást.
  • A betegség éjszakai támadásai havonta legalább 2 alkalommal fordulnak elő.
  • FEV 1 vagy PSV több mint a norma 80%-a.
  • A PSV terjedése 20-30%.

3. szakasz. Közepesen tartós asztma

  • Az asztmás rohamok szinte naponta fordulnak elő.
  • Az exacerbációk megzavarják a beteg alvását, csökkentik a fizikai aktivitást.
  • A betegség éjszakai rohamai nagyon gyakran (hetente többször) fordulnak elő.
  • A FEV 1 vagy PSV a normál érték 60%-áról 80%-ára csökken.
  • A PSV elterjedése több mint 30%

4. szakasz. Súlyos perzisztáló asztma

  • A betegség támadásai naponta jelentkeznek.
  • Az éjszakai asztmás rohamok nagyon gyakoriak.
  • A fizikai aktivitás korlátozása.
  • A FEV 1 vagy PSV a norma körülbelül 60%-a.
  • A PSV terjedése több mint 30%.

Ha a beteg alapterápiában részesül, a betegség súlyosságát az alapgyógyszer stádiuma és adagolása határozza meg (alacsony, közepes és magas dózisokat lásd az IGCS fejezetben ): [23]

A súlyosság rétegződése az ICS stádiumától és dózisától függően
lépés alacsony dózisok átlagos dózisok nagy dózisok
1. szakasz Időszakos enyhe tartós Kitartó mérsékelt
2. szakasz enyhe tartós Kitartó mérsékelt súlyos tartós
3. lépés Kitartó mérsékelt súlyos tartós súlyos tartós
4. lépés súlyos tartós súlyos tartós súlyos tartós

Az asztma exacerbáció súlyossági osztályozása

A bronchiális asztma súlyosbodása a légszomj, köhögés, zihálás és a mellkasi szorítás érzésének fokozatos növekedésének epizódja. Ekkor a bronchiális lumen beszűkül, ami a csúcskilégzési áramlás (PSV), az 1 másodperc alatti kényszerkilégzési térfogat (FEV 1 ), a kényszerített életkapacitás (FVC) csökkenésével jár együtt. Az exacerbáció súlyosságának felmérésére fizikális vizsgálatot, a külső légzés működésének vizsgálatát, az artériás vérgázok vizsgálatát, EKG -t és a mellkasi szervek röntgenfelvételét végzik [24] .

A súlyosbodás súlyossága szerinti rétegződés [24]
jelek enyhe exacerbáció Mérsékelt exacerbáció súlyos exacerbáció Apnoe fenyegetés
A motoros aktivitás korlátozása Nem Egyél (inkább ül) Kifejezett (nehezen mozog)
Beszélgetés Nem nehéz (javaslatok) Rövid kifejezések Külön szavak
Öntudat Lehetséges izgalom Általában izgatott Általában izgatott zavar
NPV Normál vagy megnövelt (az N 30%-áig) N 30-50%-kal nőtt Több mint 30 percenként (50%-kal magasabb a normálnál)
A segédizmok részvétele a légzésben, a nyaki fossa visszahúzódása Általában nem Általában ott Igen, kimondva Paradox thoracoabdominalis mozgások
zihálás Mérsékelt, a kilégzés végén Hangosan, mindenki kilélegzik Általában hangosan, be- és kilégzéskor Nincs síp
Hallgatózás Száraz sípoló légzés kilégzéskor Mozaik légzés, sípoló légzés be- és kilégzéskor Gyengült légzés "Csendes tüdő"
Impulzus 100-nál kevesebb 100-120 120 felett Bradycardia
Paradox pulzus Nincs, <10 Hgmm Művészet. Talán 10-25 Hgmm. Művészet. Gyakran >25 Hgmm. Művészet. Nincs (izomfáradtság bizonyítéka)
PSV hörgőtágító bevétele után Az esedékesség több mint 80%-a Az esedékesség 60-80%-a Kevesebb, mint 60% előrejelzett vagy PEF kevesebb, mint 100 liter/perc, vagy a javulás 2 óránál rövidebb ideig tart
Artériás vérgázok: oxigén, PaO 2 Norm (95 Hgmm) Több mint 60 Hgmm. Művészet. Kevesebb, mint 60 Hgmm Art., lehetséges cianózis
Artériás vérgázok: szén-dioxid, PaCO 2 Kevesebb, mint 45 Hgmm (normál - 40 Hgmm) Kevesebb, mint 45 Hgmm Művészet. Több mint 45 Hgmm. Művészet. Lehetséges légúti fáradtság
A vér oxigéntelítettsége, SaO 2 több mint 95% 91-95% kevesebb, mint 90%

A bronchiális asztma speciális formái

Számos izolált klinikai és patogenetikai változat létezik: reflux-indukálta bronchiális asztma, aszpirin -indukálta bronchiális asztma, terhelés okozta bronchiális asztma, foglalkozási asztma és éjszakai asztma.

Reflux által kiváltott asztma

A gyomortartalom felszívásával összefüggő asztmás rohamot először William Osler ( 1849-1919 ) kanadai orvos írt le 1892 -ben . Ezt követően javasolták a reflux által kiváltott asztma kifejezést . Különösen érdekes a patológiás gastrooesophagealis reflux (GER), amelyet az asztmás rohamok okának tekintenek, leggyakrabban éjszaka. A gastrooesophagealis reflux a bronchiális asztmában szenvedő gyermekek 50-60%-ánál vagy még többnél fordul elő [25] .

A modern elképzelések szerint a GERD hátterében fellépő tüdőbetegségek, köztük a bronchiális asztma patogenezise két mechanizmussal jár. Az első az aspiráció, amikor a hörgőgörcs kialakulása a gyomortartalomnak a hörgőfa lumenébe történő visszaáramlása következtében következik be ; a második a reflex, amikor a reflux agresszív komponensei a nyelőcsőbe a reflux során bejutva stimulálják a nyelőcső vagus receptorait , ennek eredményeként asztmás rohamokat váltanak ki.

A GER-ből származó mikroaspiráció olyan állapotokat okozhat, mint a krónikus hörghurut , visszatérő tüdőgyulladás , tüdőfibrózis , fulladásos epizódok és alvási apnoe . A savas tartalom mikroaspirációja a hörgőfában gyulladásos folyamatok kialakulásához, a légutak nyálkahártyájának károsodásához vezet, ami hörgőgörcs kialakulásához, valamint a hörgőfa szekréciójának növekedéséhez vezet.

Ha az asztma refluxos jellege gyanítható, GERD-t diagnosztizálnak ( napi pH-metria ), és ha a diagnózis megerősítést nyer, kezelik a GERD-t [26] .

A diagnózis megfogalmazása

A bronchiális asztma diagnózisa a következő séma szerint történik:

Bronchiális asztma, <eredet>, <súlyosság>, <remisszió vagy exacerbáció, amely az exacerbáció súlyosságát jelzi>

Ha szükséges, ezt a sémát olyan epiteták határozzák meg, mint például "aszpirin", "szteroid-függő" stb. Továbbá egyidejű szindrómákat és betegségeket is megfogalmaznak [27] .

Példák a diagnózisra:

  • Bronchialis asztma, exogén, szakaszos lefolyású, remisszió. Allergiás intermittáló rhinitis, súlyosbodás nélkül.
  • Bronchialis asztma, vegyes, enyhe lefolyású, közepesen súlyos súlyosbodás. Allergiás tartós rhinoconjunctivitis, exacerbáció. Krónikus bronchitis, exacerbáció
  • Bronchialis asztma, exogén, közepesen súlyos, enyhe exacerbáció. Az akut urticaria típusú allergiás reakció.
  • Bronchialis asztma, endogén, szteroidfüggő, súlyos lefolyású, súlyos exacerbáció. COPD II. stádium, közepes súlyosságú, vegyes típus emphysema túlsúlyával, II. típusú exacerbáció N. Anthonisen szerint. VN III. DN I.
  • Aspirin bronchiális asztma, endogén, közepes súlyosságú, súlyos exacerbáció. Krónikus polyposus sinusitis polipokkal az orrban. A pirazolon gyógyszerek intoleranciája.

Kezelés

A bronchiális asztma kezelésére alapterápiás gyógyszereket alkalmaznak, amelyek befolyásolják a betegség mechanizmusát, amelyek révén a betegek kontrollálják az asztmát, valamint tüneti gyógyszereket, amelyek csak a hörgőfa simaizmait érintik és enyhítik a rohamot.

A tüneti gyógyszerek közé tartoznak a hörgőtágítók :

Az alapvető terápiás gyógyszerek közé tartozik

Ha az alapterápiát nem veszik igénybe, idővel megnő az inhalációs hörgőtágítók (tüneteket okozó szerek) iránti igény. Ebben az esetben, illetve az alapvető gyógyszerek elégtelen dózisa esetén a hörgőtágító szerek iránti igény növekedése a betegség kontrollálatlan lefolyásának jele [28] .

Cromons

A kromonok közé tartozik a nátrium-kromoglikát (Intal) és a nátrium-nedokromil (Thyled). Ezeket az alapokat az időszakos és enyhe lefolyású bronchiális asztma alapvető terápiájaként javasolják. A kromonok hatékonyságukban gyengébbek, mint az IGCS [29] . Mivel az inhalációs kortikoszteroidok felírására már enyhe bronchiális asztmában is vannak javallatok [23] , a kromonokat fokozatosan felváltják a kényelmesebb inhalációs kortikoszteroidok. Az inhalációs kortikoszteroidokkal végzett kromonokra való átállás szintén nem indokolt, feltéve, hogy a tünetek minimális dózisú inhalációs kortikoszteroidokkal teljesen kontrollálhatók [30] .

Glükokortikoszteroidok

Asztmában inhalációs glükokortikoszteroidokat alkalmaznak, amelyek nem rendelkeznek a szisztémás szteroidok mellékhatásaival. Ha az inhalációs kortikoszteroidok hatástalanok, szisztémás glükokortikoszteroidokat adnak hozzá.

Inhalált glükokortikoszteroidok (IGCS)

Az inhalációs kortikoszteroidok a bronchiális asztma kezelésére szolgáló gyógyszerek fő csoportja. A következő az inhalációs glükokortikoszteroidok osztályozása a kémiai szerkezettől függően:

Az ICS gyulladáscsökkentő hatása összefügg a gyulladásos sejtek aktivitásának elnyomásával, a citokinek termelésének csökkenésével, az arachidonsav metabolizmusának, valamint a prosztaglandinok és leukotriének szintézisének zavarásával, a mikrovaszkuláris erek permeabilitásának csökkenésével, a gyulladásos sejtek közvetlen migrációjának és aktivációjának megakadályozása, valamint a simaizom b-receptorok érzékenységének növelése. Az IGCS emellett fokozza a lipocortin-1 gyulladásgátló fehérje szintézisét is, az interleukin-5 gátlásával fokozza az eozinofilek apoptózisát , ezáltal csökkenti számukat, és a sejtmembránok stabilizálásához vezet. A szisztémás glükokortikoszteroidoktól eltérően a glükokortikoszteroidok lipofilek , rövid felezési idővel rendelkeznek, gyorsan inaktiválódnak, helyi (topikus) hatást fejtenek ki, aminek köszönhetően minimális szisztémás megnyilvánulásaik vannak. Legfontosabb tulajdonsága a lipofilitás, melynek köszönhetően az ICS felhalmozódik a légutakban, lelassul a szövetekből való felszabadulásuk és nő a glükokortikoid receptorhoz való affinitásuk. Az ICS pulmonális biológiai hozzáférhetősége a tüdőbe jutó gyógyszer százalékos arányától függ (amelyet a használt inhalátor típusa és a helyes inhalációs technika határoz meg), a hordozó jelenlététől vagy hiányától (a freont nem tartalmazó inhalátorok mutatják a legjobban ) és a gyógyszer felszívódása a légutakban.

Egészen a közelmúltig az inhalációs kortikoszteroidok domináns koncepciója a lépcsőzetes megközelítés volt, ami azt jelenti, hogy a betegség súlyosabb formáiban nagyobb dózisú inhalációs kortikoszteroidokat írnak fel.

Az ICS egyenértékű dózisai, mcg
nemzetközi cím Alacsony dózisok Átlagos adagok Magas dózisok
beklometazon-dipropionát 200-500 500-1000 1000
Budezonid 200-400 400-800 800
Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000
flutikazon-propionát 100-250 250-500 500
Triamcinolon-acetonid 400-1000 1000-2000 2000

A gyulladásos folyamatok hosszú távú szabályozására szolgáló terápia alapja az ICS, amelyet bármilyen súlyosságú perzisztáló bronchiális asztma esetén alkalmaznak, és a mai napig a bronchiális asztma első vonalbeli kezelését jelentik. A lépcsőzetes megközelítés koncepciója szerint: "Minél súlyosabb az asztma lefolyása, annál nagyobb dózisú inhalációs szteroidokat kell alkalmazni." Számos tanulmány kimutatta, hogy azok a betegek, akik a betegség kezdetétől számított 2 éven belül kezdték meg az ICS-kezelést, jelentős előnyöket mutattak az asztmás tünetek kontrollálásában, összehasonlítva azokkal, akik 5 év vagy több év elteltével kezdték meg az ilyen kezelést [23] .

ICS és hosszú hatású β 2 -agonisták kombinációi

Léteznek az inhalációs kortikoszteroidok és az elhúzódó β 2 -adrenerg agonisták fix kombinációi, amelyek egy alapterápiát és egy tüneti szert kombinálnak. A GINA globális stratégiája szerint a fix kombinációk a bronchiális asztma alapterápiájának leghatékonyabb eszközei, mivel lehetővé teszik a rohamok enyhítését és egyúttal terápiás szer is [5] . Oroszországban két ilyen rögzített kombináció a legnépszerűbb:

  • szalmeterol + flutikazon (Seretide - 25/50, 25/125 és 25/250 mcg / adag, Seretide Multidisk - 50/100, 50/250 és 50/500 mcg / adag, Tevacomb - 25/50, 25/255 és 25/125 /250 µg/adag);
  • formoterol + budezonid (Symbicort Turbuhaler - 4,5/80 és 4,5/160 mcg / adag, Foradil Combi - 12/200 és 12/400 mcg / adag).

A Seretide 25 mcg/adag szalmeterolt tartalmaz egy kimért dózisú aeroszolos inhalátorban és 50 mcg/adag szalmeterolt a Multidisk gépben. A Symbicort formoterolt tartalmaz, amelynek maximálisan megengedhető napi adagja 24 mcg, ami lehetővé teszi a Symbicort napi 8-szori belélegzését. A SMART vizsgálat a szalmeterol és a formoterol használatával összefüggő kockázatot azonosított a placebóval összehasonlítva [31] . A formoterol 5 perccel, a szalmeterol 20 perccel az inhaláció után kezd hatni [32] .

A Seretide aeroszol és multidisk formájában is létezik. Az aeroszolok előnye a gyógyászati ​​anyag finomabb szemcsemérete, amely mélyebb behatolást biztosít a kis hörgőkbe. A kimért aeroszol részecskemérete 2 µm, míg a turbuhaler vagy diszhaler részecskemérete valamivel kisebb vagy egyenlő, mint 5 µm [33] .

A turbuhalerhez és a diszhalerhez képest a diszhalernek van egy kis előnye, mivel kisebb az ellenállása a belélegzett levegővel szemben [34] .

A hosszan tartó hatású β-agonisták ronthatják az asztma kontrollját a β-adrenerg rendszer negatív visszacsatolási mechanizmusán keresztül, amely a receptor stimulációra adott adaptív válasz. A stimuláció a receptorok szétkapcsolását és internalizációját eredményezi, amit deszenzitizációnak neveznek , majd a receptorsűrűség és a receptor génexpresszió csökkenése következik be, amit downregulációnak neveznek . Kimutatták, hogy a β-agonisták rendszeres alkalmazása növeli a hörgők hiperreaktivitását annak ellenére, hogy bizonyos fokú hörgőtágulást fenntart. Ezek a hatások, valamint a β-agonisták későbbi mentőalkalmazására adott csökkent válaszreakció ronthatják az asztma kontrollját anélkül, hogy figyelmeztetnék a tünetek fokozódására. Ebben a tekintetben az elmúlt évtizedben aktívan megvitatásra került az adrenomimetikumok antikolinerg gyógyszerekkel való helyettesítésének és az ICS-sel kombinált alkalmazásának kérdése [35] .

A rugalmas gyógyszeradagolás fogalma

A lépcsőzetes megközelítés egyértelműen meghatározza az alapterápia dózisát a tünetegyüttes különböző súlyossági fokaira. Az Európában és Amerikában végzett tanulmányok kimutatták, hogy az asztma tüneteinek ellenőrzése még a fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkező országokban is alacsony.

A rugalmas adagolás koncepcióját a Symbicorttal végzett vizsgálatokban tesztelték (budezonid 80 vagy 160 mcg + formoterol 4,5 mcg). A Symbicort napi 8-szori belélegzése biztonságos, így ha szükségessé válik az ICS adagjának növelése, egyszerűen növelheti a gyógyszer belélegzésének számát. A Symbicort vagy foster inhaláció azonnali hörgőtágító hatást és az ICS dózisának növelését biztosítja. A páciens edzés után maga szabályozhatja az ICS adagját, néha gyakrabban, néha ritkábban használva a Symbicortot - napi 1-8 alkalommal. A rugalmas adagolás fogalma tehát az, hogy a beteg közepes dózisokkal kezdi a kezelést, majd saját közérzete alapján ugyanazzal az inhalátorral növeli vagy csökkenti az adagot. A "Foster" gyógyszer alkalmazása esetén ugyanez a hatás érhető el alacsonyabb dózisú ICS alkalmazásával.

A rugalmas adagolás koncepciójának szerzői a következő téziseket fogalmazták meg:

  1. a rugalmas adagolás kényelmesebb a páciens számára;
  2. csökkenthető az inhalált kortikoszteroidok teljes dózisa, mivel a beteg állapotának javulása után az inhalációk száma gyorsan csökken, ami azt jelenti, hogy csökkenthető; az ADR kockázata az ICS használata során;
  3. a kezelés összköltsége csökken;
  4. az exacerbációk száma csökken, mivel a Symbicort adagjának átmeneti emelése megakadályozhatja azok kialakulását.

A symbicort rugalmas adagolásával végzett randomizált klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a rugalmas adagolás alkalmazása lehetővé teszi az asztmás tünetek gyors ellenőrzését a fix dózisú gyógyszerekhez képest, jelentősen csökkenti az asztma exacerbációinak gyakoriságát, és csökkenti a kezelés anyagi költségeit. Elméletileg más gyógyszerek is alkalmazhatók rugalmas adagolásra, de jelenleg nincsenek adatok független multicentrikus randomizált vizsgálatokból ezek alkalmazásának hatékonyságáról [36] . Összehasonlító kombinált vizsgálatok a Foster és a Symbicort Turbuhaler azonos hatékonyságát mutatják [37] .

Első pillantásra úgy tűnik, hogy ez a koncepció az arany megoldás a bronchiális asmában szenvedő betegek számára, azonban a fenti vizsgálatok áttekintése azt mutatta, hogy az exacerbációk gyakoriságának csökkenése ellenére sok beteg nem érte el a GINA kritériumainak megfelelő napi asztmakontrollt. [38] [39] [40] . Egy tanulmány a bronchiális nyálkahártya alatti eozinofilek számának növekedését találta 1 éves budezonid/formoterol egyszeri inhalációs terápia után [41] .

Fennáll annak bizonyos kockázata, hogy az asztmás betegek, akiknek ICS-t / formoterolt írnak fel az egyszeri inhalációs sémában, csak igény szerint kezdik el használni a gyógyszert, és kihagyják a napi kétszeri kötelező inhalációt. Másrészt a betegek továbbra is alkalmazhatnak rövid hatású β2-agonistákat (SABA) az orvosi tanács ellenére [40] .

2016-ban egy nagyobb tanulmány eredményeit tettek közzé, amely 14 818 asztmás beteg adatait tartalmazta, akik budezonid/formoterol receptet kaptak. A vizsgálatot 2009 és 2013 között végezték. A szerzők a budezonid/formoterol felírásától számított 1 éven belül elemezték a betegek által a gyakorlatban kapott terápiát. A betegek teljes számából mindössze 173-nak (1,2%) írták fel a gyógyszert egyszeri inhalátoros módban.

Az egyszeri inhalátoros kezeléssel kezelt 173 beteg 53%-ának további SABA-t írtak fel az első felírást követő 1 éven belül . A stabil adagolású csoportban a betegek 82%-a kapott SABA-t. Ezek az adatok azt mutatják, hogy a SMART-terápiában részesülő betegek többsége a GINA-kritériumok szerint nem kontrollálta az asztmáját [38] [42] .

Glükokortikoszteroidok szisztémás használatra

A szisztémás glükokortikoszteroidok vagy szisztémás glükokortikoszteroidok (SGCS) intravénásan, kis adagokban alkalmazhatók asztma exacerbációja esetén, orálisan, rövid ciklusokban vagy hosszú távon. Sokkal ritkábban alkalmazott nagy dózisú SGCS intravénás beadása ( impulzusterápia ).

Az SGCS hosszú ideig alkalmazható az inhalációs glükokortikoszteroidok hatástalansága mellett. Ugyanakkor a bronchiális asztmát szteroidfüggőként jellemzik, és a betegség súlyos lefolyását írják elő.

Az SGCS mellékhatásai közé tartozik a csontritkulás , az artériás magas vérnyomás , a cukorbetegség , a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer funkcionális aktivitásának elnyomása, szürkehályog , glaukóma , elhízás , a bőr elvékonyodása striák képződésével és fokozott kapilláris permeabilitás, izomgyengeség. Az SGCS felírásának pillanatától kezdve el kell kezdeni a csontritkulás megelőzésére szolgáló terápiát. Orális adagoláshoz prednizont , prednizolont , metilprednizolont (Metipred), hidrokortizont használnak . Ezeknek a gyógyszereknek kisebb a mineralokortikoid aktivitása, mint más kortikoszteroidoknak , enyhe hatásuk van a harántcsíkolt izmokra és viszonylag rövid a felezési ideje . A triamcinolon (Polcortolone) gyógyszer hosszú távú alkalmazása tele van mellékhatásokkal, mint például izomdisztrófia kialakulása , fogyás , gyengeség , gyomor-bélrendszeri elváltozások. A dexametazont hosszú ideig nem alkalmazzák orálisan bronchiális asztmában a mellékvesekéreg működésének kifejezett elnyomása, a folyadékmegtartó képesség és a pulmonalis glükokortikoszteroid receptorokhoz való alacsony affinitása miatt.

Fontos feltárni azokat az okokat, amelyek az ilyen típusú kezelés szükségességéhez vezettek. Íme a legfontosabbak listája:

  • iatrogén hatású
    • az IGCS kijelölésének hiánya,
    • a súlyosság alábecslése az előző szakaszokban,
    • kísérlet a gyulladás szabályozására az exacerbáció során alacsony dózisú kortikoszteroidokkal, ami a szisztémás kortikoszteroidok hosszú ideig történő kijelöléséhez vezet,
    • nem szelektív és gyengén szelektív β-blokkolók ( propranolol , atenolol ) alkalmazása,
    • az IGCS szállítási rendszerének helytelen kiválasztása,
    • a bronchiális asztma helytelen diagnózisa, ahol a légúti tünetek egy másik kórkép következményei ( szisztémás vasculitis , szisztémás scleroderma , dermatomyositis , bronchopulmonalis aspergillosis , gastrooesophagealis reflux betegség , hisztéria stb.);
  • alacsony megfelelés ;
  • folyamatos allergéneknek való kitettség.

Az esetek 5%-ában szteroid rezisztencia (a szteroid receptorok rezisztenciája a szteroid gyógyszerekkel szemben) fordul elő. Kétféle beteg létezik:

  • II típusú - valódi szteroid rezisztenciában szenvedő betegek, akiknek nincs mellékhatása a nagy dózisú szisztémás glükokortikoidok hosszú távú alkalmazásakor;
  • I. típusú - szerzett rezisztenciában szenvedő betegek, akiknél a szisztémás szteroidok szedésének mellékhatásai vannak; ebben az esetben a rezisztencia nagy valószínűséggel leküzdhető a kortikoszteroidok adagjának növelésével és additív hatású gyógyszerek felírásával .

A glükokortikoszteroidok dózisának csökkentése során az orvosnak helyesen kell értékelnie a betegség klinikai képét, javasolnia kell a szteroidfüggőség lehetséges okait, és elő kell írnia a rendkívül hatékony ICS maximális adagját. A légzésfunkciók kötelező monitorozása, napi csúcsáramlásmérés és szükség szerint a β 2 -agonisták bevitelének elszámolása. A GCS-t fokozatosan kell csökkenteni az ICS maximális adagjának szedése közben, például legkorábban 3-4 hetente csökkenteni kell az adagot, hogy elkerüljük a szövődmények kialakulását. Célszerű minden dóziscsökkentéskor vérvizsgálatot végezni (az ESR növekedése és az eozinofília szisztémás betegség megnyilvánulását jelezheti, beleértve a vasculitist is), a kortizol alapszintjének vizsgálata , mivel a hosszú távú kezelés abbahagyása után szuppresszív dózisú GCS, mellékvese-elégtelenség kialakulása lehetséges . Az ICS dózisának csökkentése csak az SGCS teljes eltörlése után megengedett [23] . A szisztémás és helyi glükokortikoszteroidok alkalmazási idejének minimalizálása érdekében a szteroid gyógyszerek hatását fokozó gyógyszerek (például ammónium-glicirrhizinát [43] ) szerepelnek a terápiában.

Antileukotrién gyógyszerek

Jelenleg a következő leukotrién antagonisták ismertek :

Ennek a csoportnak a gyógyszerei gyorsan megszüntetik a légutak bazális tónusát, amelyet az 5-lipoxigenáz enzimrendszer krónikus aktiválása miatt a leukotriének hoznak létre. Emiatt ezt a gyógyszercsoportot széles körben alkalmazzák az aszpirin bronchiális asztmában , amelynek patogenezisében az 5-lipoxigenáz rendszer fokozott aktivációja és a receptorok leukotriénekre való fokozott érzékenysége következik be. A leukotrién antagonisták különösen hatékonyak az asztma ezen formájában, amelyet gyakran nehéz kezelni.

A zafirlukast a placebóhoz képest jelentős javuláshoz járul hozzá a FEV 1 -hez , a PSV-hez és a tünetek megszüntetéséhez, ha ICS-hez adják [44] .

A montelukaszt inhalációs kortikoszteroidokkal és hosszú hatású β 2 -agonistákkal kombinációban történő alkalmazása , különösen allergiás rhinitis esetén, lehetővé teszi a betegség elleni küzdelem gyors javítását, az inhalációs kortikoszteroidok adagjának csökkentését [19] .

Egy közelmúltban az Egyesült Királyságban végzett tanulmány kimutatta, hogy a leukotrién receptor antagonisták ugyanolyan hatékonyak, mint a glükokortikoszteroidokat tartalmazó inhalátorok. Az antileukotrién gyógyszerek, mint például a Montelukast (Singulair) és a Zafirlukast (Acolat) randomizált, kontrollos vizsgálatokban 650 asztmás betegből álló csoportban végeztek 24 hónapon keresztül. A tanulmány eredményeit a New England Journal of Medicine közölte. A tanulmány szerzői úgy vélik, hogy 5 bronchiális asztmában szenvedő betegből 4-nél lehetséges az antileukotrién gyógyszerek alkalmazása, különösen azoknál a betegeknél, akik mellékhatásaik vagy szteroidofóbia miatt nem kívánnak GCS inhalátort használni. [45]

Monoklonális antitestek

Módszereket fejlesztenek ki az asztma kezelésére olyan monoklonális antitestekkel , amelyek a II. típusú gyulladás jelátviteli útvonalára hatnak . Az interleukin 5 ( mepolizumab , reslizumab ) gyulladásos citokinek specifikus blokkolása ,benralizumab ),interleukin 13 (tralokinumab,lebrikizumab ), valamint azinterleukin 4 és interleukin 13 egyidejű blokkolása azinterleukin 4 receptor (IL-4Rα)α alegységére gyakorolt ​​szelektív hatásdupilumabbal[46]. Az anrukinzumabblokkolja az interleukin 13 kölcsönhatását az IL13Ra1 receptorral.

Az omalizumab  egy anti-IgE monoklonális antitest, amely megköti a vérben lévő szabad IgE-t, ezáltal megakadályozza a degranulációt és a korai allergiás reakciókat kiváltó biológiailag aktív anyagok felszabadulását. Ez a szer alkalmazható 12 év felettieknél, közepesen súlyos vagy súlyos tartósan fennálló asztmában, allergiás asztmában, amelyet egész évben allergének váltanak ki, bőrtesztekkel vagy specifikus IgE-vizsgálattal megerősítve [5] .

β 2 -adrenerg agonisták

Hormonális gyógyszerekkel való kombináció nélkül (monoterápiában) az FDA szakértői javasolták az összes hosszan tartó hatású adrenerg agonista kizárását az asztma kezelési protokolljából a mellékhatások miatt! [47] .

A hosszú hatású β2 - agonisták jelenleg a következők:

A SMART tanulmány szerint a formoterol- és szalmeterol-csoportban kismértékben, de statisztikailag szignifikánsan nőtt a halálozások száma a formoterol- és szalmeterol-csoportban a légúti szövődményekkel összefüggő COPD kezelésében [48] (24 a placebo-csoport 11-hez képest; relatív kockázat [RR] = 2, 16; 95%-os konfidenciaintervallum [CI] 1,06-4,41 volt, asztmával összefüggő halálozások (13 vs. 3 placebo; RR = 4,37; 95% CI 1,25-15, 34), valamint az asztmával összefüggő kombinált halálozások (37 vs. 22 placebo; RR = 1,71; 95% CI 1,01–2,89) [49] . Ugyanakkor számos tanulmány, amelyben formoterol vett részt, igazolta a formoterol biztonságosságát 24 μg-ig terjedő napi dózisban mind a légzőszervi, mind a kardiovaszkuláris szövődmények tekintetében [50] . Az Oxys-szal végzett FACET-vizsgálatban a formoterol-kiegészítés csökkentette az enyhe és súlyos asztmás rohamok előfordulását mind alacsony budezonid dózisok (26% súlyos rohamok és 40% enyhe rohamok esetén), mind nagy dózisok (nagy dózisú budezonid) esetén. formoterol nélkül a súlyos rohamok gyakorisága 49%-kal, az enyhe rohamok gyakorisága 39%-kal csökkent, a formoterol pedig 63%-kal, illetve 62%-kal [51] .

β 2 -adrenerg agonisták rövid hatású

A rövid hatású β 2 -agonisták körét a következő gyógyszerek képviselik:

A létező hörgőtágítók közül a leghatékonyabbak , ezért minden életkorban az első helyet foglalják el az akut asztmás tünetek enyhítésére szolgáló gyógyszerek között. Előnyös az inhalációs beadási mód, mivel alacsonyabb dózis mellett gyorsabb hatást és kevesebb mellékhatást biztosít. A β 2 -agonista belélegzése kifejezett védelmet nyújt a hörgőgörcs ellen a fizikai aktivitás és más provokáló tényezők hátterében 0,5-2 órán keresztül [5] .

Xanthines

A xantinok közé tartozik az aminofillin , amelyet a rohamok sürgősségi enyhítésére használnak, és a hosszú hatású teofillin , szájon át szedve. Ezeket a gyógyszereket a β2 - adrenerg agonisták előtt használták, és jelenleg is alkalmazzák bizonyos helyzetekben. A teofillin hatékonynak bizonyult monoterápiaként és az ICS vagy akár SGCS mellett 5 évesnél idősebb gyermekeknél. Hatékonyabb a placebónál, enyhíti a nappali és éjszakai tüneteket és javítja a tüdő működését, fenntartó terápiája pedig védő hatást biztosít edzés közben. Teofillin hozzáadása súlyos asztmában szenvedő gyermekeknél javíthatja a kontrollt és csökkentheti a kortikoszteroidok adagját. Előnyben részesítik a késleltetett hatóanyag-leadású készítményeket , amelyek felszívódása és teljes biológiai hasznosulása a táplálékfelvételtől függetlenül vizsgált (Teopec, Teotard). Jelenleg a xantin-származékokkal végzett terápia másodlagos jelentőségű, mint a rohamok alacsony hatékonyságú megállításának módszere, vagy más gyógyszercsoportok hiánya [5] .

Más csoportok előkészületei

A köptetők javítják a köpet elválasztását . Különösen porlasztón keresztül alkalmazva csökkentik a köpet viszkozitását , segítik a nyálkahártya-dugók fellazítását és lassítják képződésüket. A viszkózus köpet hatásának fokozása érdekében napi 3-4 liter folyadék fogyasztása javasolt. Hatását köptető szerek szedése után fejti ki porlasztóval, testtartási drenázssal , ütős és vibrációs mellmasszázzsal . Fő köptető szerekként jódkészítményeket , guaifenezint , N-acetilciszteint , ambroxolt használnak .

Antibiotikumokat akkor alkalmaznak, ha az asztmát bakteriális fertőzések , leggyakrabban arcüreggyulladás , hörghurut és tüdőgyulladás bonyolítja . Az 5 év alatti gyermekeknél az asztmát gyakrabban bonyolítja vírusfertőzés, ezekben az esetekben nem írnak fel antibiotikumot. 5 és 30 éves kor között mycoplasma tüdőgyulladás fordulhat elő, és tetraciklint vagy eritromicint írnak fel. A 30 év felettiek tüdőgyulladásának leggyakoribb kórokozója a Streptococcus pneumoniae , amely ellen a penicillinek és a cefalosporinok hatékonyak . Tüdőgyulladás gyanúja esetén Gram-festett köpetkenet-mikroszkópiátés tenyésztést kell végezni [21] .

Allergén-specifikus immunterápia (ASIT)

A bronchiális asztma kezelésének egyik hagyományos módja, amely befolyásolja annak immunológiai természetét. Az ASIT olyan terápiás hatással rendelkezik, amely az allergiás folyamat minden szakaszára kiterjed, és hiányzik az ismert farmakológiai készítményekből. Az ASIT hatása lefedi magát az immunológiai fázist, és az immunválasz Th 2 típusról Th 1 típusra való átváltásához vezet, gátolja az IgE által közvetített allergiás reakció korai és késői fázisát, gátolja az allergiás reakció sejtes képét. gyulladás és nem specifikus szöveti hiperreaktivitás. 5 és 50 év közötti, exogén bronchiális asztmában szenvedő betegeknél végzik. Bizonyos időközönként az allergént szubkután injektálják , fokozatosan növelve az adagot. A tanfolyam időtartama legalább 3 hónap. Az ASIT a háziatka allergénekkel a leghatékonyabb, míg az ASIT a házipor allergénekkel hatástalan. Legfeljebb 3 típusú allergén egyidejű alkalmazása megengedett, legalább 30 perces időközönként.

Az allergének mellett hisztoglobulin injekciókat is alkalmaznak a bronchiális asztma kezelésére. Az elmúlt évtizedben a gyakorlatba bevezették az allergének nazális és szublingvális bejuttatásának módszereit. A mai napig Oroszországban többféle orális allergént regisztráltak ASIT-re ( fa pollen , gombák , atkák ) [52] [53] .

Porlasztók használata

A bronchiális asztmában a sikeres terápia megvalósításának fontos pontja a gyógyszer bejuttatása a hörgőkben lévő gyulladás fókuszába, ennek az eredménynek az eléréséhez egy adott diszperzió aeroszolt kell előállítani. Ehhez speciális eszközöket, úgynevezett nebulizátorokat használnak , amelyek lényegében egy inhalátor , amely adott méretű részecskékkel aeroszolt állít elő. A készülék általános működési elve, hogy a bejuttatott anyagból finoman eloszlatott aeroszolt hoz létre, amely a kis részecskeméret miatt mélyen behatol a főként elzáródástól szenvedő kis hörgőkbe.

Oroszországban kétféle porlasztó a leggyakoribb - ultrahangos és kompresszoros. Mindegyiknek megvannak a maga előnyei és hátrányai is.

Ultrahangos, kompaktabb és halkabb, magával hordható, olajos oldatok befecskendezésére használhatók. A légszivattyú miatt a kompresszorállomások viszonylag nagyok, a váltakozó áramú hálózatról stacioner áramot igényelnek, ugyanazon kompresszor működése miatt elég zajosak, de van egy fontos előnyük, felfüggesztések bevezetésére, ill. mintegy 40-50%-kal olcsóbbak, mint a hasonló ultrahangos modellek [54] .

Kockázati tényezők kiküszöbölése

A rizikófaktorok megszüntetése (megszüntetése) jelentősen javíthatja a betegség lefolyását. Az allergiás asztmában szenvedő betegeknél az allergén eltávolítása elsődleges fontosságú. Bizonyíték van arra, hogy a városi területeken az atópiás bronchiális asztmában szenvedő gyermekeknél az allergének otthoni eltávolítására irányuló egyéni komplex intézkedések a bronchiális asztma súlyosságának csökkenéséhez vezettek. Az allergének és szennyező anyagok (toxikus anyagok) hosszú távú eltávolítása az emberek egészségének megőrzésének, erősítésének, az asztma megelőzésének és kezelésének szükséges feltétele. A városokban a fő antropoid légszennyezés, amely súlyosbítja a betegség lefolyását, a lebegő por, nitrogén-oxidok NO , NO2 , kén-oxidok SO2, ózon O3, atomoxigén O, fenol , formaldehid , benzopirén , szén-monoxid CO.

Az asztma kezelése az allergének és szennyező anyagok eltávolításával csendes szűrős légtisztítók segítségével történik, olcsó HEPA és szénszűrőkkel (időszakos havi cserével). A kis molekulatömegű mérgező gázok (NO2, SO2, O3, fenol, formaldehid) eltávolítása ezekben a tisztítókban történik a légáram vízzel való kölcsönhatása következtében. Az allergiás krízisek kizártak, az asztmás fulladásos rohamok gyakorisága 60-90%-kal csökken.

A házi atkák a ház különböző részein élnek és szaporodnak, így teljes elpusztításuk lehetetlen. Egy tanulmány kimutatta, hogy a matrac használata enyhén csökkenti a hörgők hiperreaktivitását gyermekeknél. Bebizonyosodott, hogy a burkolatok használata, a por eltávolítása és a kullancsok élőhelyeinek felszámolása csökkenti a tünetek gyakoriságát az árvaházi gyermekek populációiban.

Háziállatok . Az állati szőrre való fokozott reakciókészség esetén az állatokat el kell távolítani a házból, azonban az állati allergénekkel való érintkezést nem lehet teljesen elkerülni. Az allergének sok helyre eljutnak, beleértve az iskolákat, járműveket és olyan épületeket, ahol soha nem tartottak állatokat.

dohányzás . A passzív dohányzás növeli a tünetek gyakoriságát és súlyosságát a gyermekeknél, ezért szükséges a dohányzás teljes megszüntetése azokban a helyiségekben, ahol gyermekek tartózkodnak. Amellett, hogy az asztmás tünetek súlyosbodnak és hosszú távon romlik a tüdőfunkció, az aktív dohányzás az ICS hatékonyságának csökkenésével jár, ezért minden dohányosnak nyomatékosan javasolni kell a dohányzás abbahagyását.

Influenza és egyéb fertőzések . Az influenza elleni védőoltást lehetőség szerint el kell végezniAz inaktivált influenza elleni vakcinákat ritkán bonyolítják mellékhatások, és általában biztonságosak a 3 évnél idősebb asztmában szenvedőknél, még nehezen kezelhető asztmában is. A betegeknek más fertőzésektől is védekezniük kell ( nátha , arcüreggyulladás ), különösen a hideg évszakban.

Gyógyszerek . Az aszpirin asztmában szenvedő betegeknek óvakodniuk kell az aszpirin és az NSAID-ok szedésétől. Szintén nem kívánatos a β-blokkolók szedése, különösen a nem szelektív [5] .

Ablakszűrők . Jelenleg vannak olyan ablakkeretbe szerelhető szerkezetek, amelyek az utcáról beáramló levegőt szűrik a helyiségbe, miközben maga az ablak zárva marad. Az ilyen kialakítások egyszerű porszűrővel és ezen felül szénszűrővel vannak felszerelve, amely elnyeli a káros kibocsátásokat. A szűrők rendszeres cseréje a lakás elhelyezkedésétől függően javasolt.

Nem gyógyszeres

A fizikoterápiás órák csökkentik a simaizmok tónusát és a hörgők nyálkahártyájának duzzadását [55] .

A gyógymasszázs olyan reflexet serkent, amely elősegíti a hörgők tágulását. A gyulladásos folyamat enyhülésének időszakában végzik [56] .

Légzőgyakorlatok , mint például a Papworth -módszer és a Buteyko-módszer . A Papworth-módszer, amelyet az azonos nevű angliai klinikán fejlesztettek ki, bizonyos légzési minták alkalmazását foglalja magában, amelyek kizárják a hipo- és hiperventillációt, és ennek eredményeként a CO 2 -szint növekedését . Ennek célja a hypocapnia és az asztma exacerbációjához kapcsolódó egyéb tünetek hatásainak csökkentése . A Buteyko légzőgyakorlatok hasonlóak az előző módszerhez. A módszer magában foglalja a légzőgyakorlatok alkalmazását, amelyek célja az alveoláris hiperventiláció és/vagy az adagolt fizikai aktivitás csökkentése. A légzőgyakorlatok során a pácienst arra kérik, hogy fokozatosan csökkentse a belégzés mélységét a normál értékre különféle légzési technikák segítségével [57] [58] . Klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy az asztma elleni légzőgyakorlatok általában biztonságosak. Egyes tanulmányok pozitív hatásokat mutatnak ki asztmás betegeknél, de ezeknek a vizsgálatoknak a módszereinek hiányosságai nem engednek következtetni az asztma kezelésében való hatékonyságukra [58] .

A barlangterápia ( görögül speleon "barlang") a természetes karsztbarlangok , barlangok, sóbányák, mesterségesen átjárt fémbányák, só- és hamuzsírbányák  egyfajta mikroklímájában való hosszan tartó kezelési módszer . Az éles exacerbáció fázisán kívüli bronchiális asztmára, valamint a külső légzés elégtelensége esetén I. és II. fokozatnál nem magasabb [59] . A rendelkezésre álló kísérleti munkák azonban hiányosságaik miatt nem teszik lehetővé, hogy következtetéseket vonjunk le a speleoterápia hatékonyságáról és hosszú távú hatásairól asztmás betegek esetében [60]

A haloterápia  egy olyan módszer, amely a sóbarlangok mesterségesen kialakított mikroklímájában való tartózkodáson alapul, ahol a fő aktív tényező a nagy diszperziójú száraz sóaeroszol (haloaeroszol). A sók aeroszoljai gátolják a légutak mikroflórájának reprodukcióját, megakadályozva a gyulladásos folyamat kialakulását. A bronchiális asztmában szenvedő betegeknél a haloterápia segít meghosszabbítani a remissziós időszakot és a beteg enyhébb súlyosságra való átállását, ami lehetővé teszi az alacsonyabb dózisokra való átállást és az alapvető gyógyszeres kezelés takarékosabb eszközeit [61] .

Előrejelzés

A betegség természetét és hosszú távú prognózisát a betegség előfordulásának kora határozza meg. Az allergiás asztmában szenvedő gyermekek túlnyomó többségénél a betegség viszonylag könnyen lezajlik, azonban a bronchiális asztma súlyos formái, súlyos asztmás állapotok és akár halálozás is előfordulhat, különösen az alapterápia elégtelen dózisa mellett. A gyermekkorban kezdődő bronchiális asztma hosszú távú prognózisa kedvező. Általában a pubertás korukra a gyerekek „kinövik” az asztmát, azonban továbbra is számos tüdőfunkciós zavar, hörgők hiperreaktivitása és immunállapotbeli eltéréseik vannak. Leírják a serdülőkorban kezdődött bronchiális asztma kedvezőtlen lefolyásának eseteit .

Ha a betegség felnőttkorban és idős korban kezdődött, akkor a fejlődés természete és prognózisa kiszámíthatóbb. A betegség lefolyásának súlyosságát mindenekelőtt annak formája határozza meg. Az allergiás asztma enyhébb és prognosztikailag kedvezőbb. A „pollen” asztma általában enyhébb, mint a „por” asztma. Idős betegeknél kezdetben súlyos lefolyás figyelhető meg, különösen az aszpirin bronchiális asztmában szenvedő betegeknél .

Általánosságban elmondható, hogy a betegség krónikus és lassan progresszív, megfelelő kezeléssel a tünetek teljesen megszűnhetnek, de előfordulásuk okát nem befolyásolja. Az élet- és munkaképesség prognózisa megfelelő terápia mellett feltételesen kedvező. A remissziós időszakok több évig is eltarthatnak [62] .

Az Asthma Control Test (ACT) segítségével felmérhető, hogy az asztma kontroll alatt van-e. Oroszországban ezt a tesztet az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság, az Orosz Gyermekgyógyászok Szövetsége, az Orosz Allergológusok és Klinikai Immunológusok Szövetsége hagyta jóvá. A teszt célja az állapot rendszeres felmérése annak ellenőrzése érdekében, hogy szükség van-e szakorvosi tanácsra és terápiaváltásra. A tesztnek van felnőtt (12 éves kortól) és gyermek verziója is (4-11 éves korig). Több kérdésből áll, a választól függően, hogy mely pontokat adják, ezek összege jelzi a betegség elleni védekezés szintjét [63] .

Alternatív gyógyászat és új kutatások

Higiéniai hipotézis

Ezt a hipotézist 1989-ben fogalmazta meg a Strachan DP (szénanátha, higiénia és háztartás mérete). A higiénés hipotézis szerint a bakteriális antigénekkel való érintkezés csökkenése csökkenti annak lehetőségét, hogy a terhesség előtti és újszülött időszakban kialakult Th2-sejtes immunválasz túlsúlya a Th1 -sejtes válaszreakcióval szemben a kiegyensúlyozott Th1-arány irányába forduljon . és Th2-válaszok, ami hozzájárul az allergiás válasz fennmaradásához. A kevésbé fejlett országokban kevesebb az asztma, mint a nyugati világban, mert kevesebb a higiénia és több a fertőzés . Ezzel szemben a nyugati világban a tisztaság iránti általános aggodalom a gyermekek kórokozóknak való kitettségének csökkenéséhez vezet, és immunrendszerüknek nem kell megküzdenie a lehetséges fertőzésekkel [64] [65] .

Genetikai hipotézis

Egy tanulmány kimutatta, hogy több mint száz gén társul az asztma kialakulására [66] . 2005 végén hat vagy több populációban 25 gént mutattak ki az asztmával kapcsolatban [66] . Ide tartoznak például a 4-es, 10-es, 13- as interleukinok génjei; tumor nekrózis faktor és mások. Ezek közül sok az immunrendszer fehérjéit kódolja vagy modulálja a gyulladást . A vizsgálatok eredményei azonban még ezeknél a géneknél sem reprodukálhatók kellőképpen az összes vizsgált populáció között. Ez azt jelzi, hogy ezek a gének nem minden körülmények között kapcsolódnak az asztma kialakulásához. Van egy hipotézis, hogy az asztma több különböző betegség, és különböző gének játszanak szerepet a különböző típusokban. Például kimutatták, hogy az egyik genetikai különbség ( egy nukleotid polimorfizmusa 17q21) összefüggésbe hozható a gyermekkori asztmával [67] .

Kezelés görcsoldó szerekkel

Az antiepileptikumok , például a karbamazepin és a valproát hosszú távú alkalmazása bizonyítottan megelőzi az asztmás rohamokat [68] [69] . Ezzel kapcsolatban egy Merab Lomia vezette grúz kutatócsoport elméletet terjeszt elő az asztma és a paroxizmális rendellenességek (epilepszia, trigeminus neuralgia és migrén) patogenezisének hasonlóságáról [70] , és javasolja e gyógyszerek alkalmazását a betegek fenntartó kezelésére. asztma.

Jegyzetek

  1. ↑ 1 2 Betegség ontológiai adatbázis  (eng.) - 2016.
  2. ↑ Adrianov N.V., Zlydnikov D.M., Zonis Ya.M., Ivanov S.M., Kodolova I.M.,  Korkushko O.V. , Petrov V.I. ,  Treshchinsky A.I. , Tyurin N. A. , Sheina A. N. Bronchialis asthma 0 kötet  // s szerk. B. V. Petrovszkij . - 3. kiadás - M .  : Szovjet Enciklopédia , 1976. - T. 3: Beklemisev - Validol. - S. 414-428. — 584 p. : ill.
  3. ↑ Asztma .  . Egészségügyi Világszervezet . Letöltve: 2020. május 20.
  4. ↑ Shah R. , Saltoun CA 14. fejezet: Akut súlyos asztma (status asthmaticus).  (angol)  // Allergia és asztma eljárások : a regionális és állami allergiatársaságok hivatalos lapja. - 2012. - Kt. 33 Melléklet 1. - P. 47-50. - doi : 10.2500/aap.2012.33.3547 . — PMID 22794687 .
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Globális stratégia az asztma kezelésére és megelőzésére = Global Initiative for Asthma. - 2006. - 106 p. Archivált másolat (nem elérhető link) . Letöltve: 2008. november 25. Az eredetiből archiválva : 2014. szeptember 21.. 
  6. ↑ Hippokratész. Aforizmák III.26
  7. ↑ Hippokratész. De Morbo Sacro 9  (nem elérhető link)
  8. ↑ De Medicina, Liber IV, 8
  9. ↑ De causis et signis diuturnorum morborum, I.XI
  10. ↑ Jackson, Mark. Asztma: életrajz  (angolul) . - Oxford University Press , 2009. - ISBN 9780199237951 .
  11. ↑ Doig R. L. Epinefrin; különösen az asztmában  (angolul)  // Western Journal of Medicine. - 1905. - február ( 3. köt . 2. sz .). - P. 54-5 . — PMID 18733372 .
  12. ↑ Levelező tag RAMS G.B., Fedoseev. A bronchiális asztma osztályozása. A. D. Ado akadémikus és P. K. Bulatov professzor hozzájárulása a bronchiális asztmával kapcsolatos elképzelések kialakításához. . Szentpétervári Állami Orvostudományi Egyetem. akad. I. P. Pavlova. Letöltve: 2013. március 17. Az eredetiből archiválva : 2013. március 21..
  13. ↑ Crompton G. Az inhalációs asztmaterápia rövid története az elmúlt ötven évben.  (angol)  // Primary care légzési folyóirat : a General Practice Airways Group folyóirata. - 2006. - Vol. 15, sz. 6 . - P. 326-331. - doi : 10.1016/j.pcrj.2006.09.002 . — PMID 17092772 .
  14. ↑ von Mutius E. , Drazen JM . Egy asztmás beteg orvosi tanácsot kér 1828-ban, 1928-ban és 2012-ben.  (Eng.)  // The New England Journal of Medicine. - 2012. - Kt. 366. sz. 9 . - P. 827-834. - doi : 10.1056/NEJMra1102783 . — PMID 22375974 .
  15. ↑ 1 2 3 Ovcharenko S. I. Bronchiális asztma: diagnózis és kezelés . - RMJ, 2002. - T. 10 , 17. sz . Az eredetiből archiválva : 2008. november 9.
  16. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Chuchalin A. G. Bronchiális asztma . – 1985.
  17. ↑ 1 2 M. Masoli, D. Fabian, S. Holt, R. Beasley. Az asztma globális terhe . - 2003. - 20 p. Archivált másolat (nem elérhető link) . Letöltve: 2008. november 26. Az eredetiből archiválva : 2009. január 31.. 
  18. ↑ B. A. Csernyak, I. I. Vorzseva. A béta2-adrenerg receptorok agonistái a bronchiális asztma kezelésében: a hatékonyság és a biztonság kérdései  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , 10. sz . Az eredetiből archiválva : 2022. november 3.
  19. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Bronchialis asztma - problémák és eredmények. A European Respiratory Society 15. éves kongresszusának anyagai alapján  // Clinical Immunology. Allergológia. Infektológia". "Ukrajna egészsége" kiadó. - 2005. - 1. sz . Az eredetiből archiválva : 2022. november 3.
  20. ↑ Gyermekkori elhízás és asztma . www.buildbody.org.ua. Letöltve: 2016. augusztus 14.
  21. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 G. Lawlor, Jr., D. Teshkin. Klinikai immunológia és allergológia. 7. fejezet Bronchialis asztma. . A Tveri régió immunológiai szolgálatának hivatalos honlapja. Letöltve: 2008. november 24.
  22. ↑ V. E. Nonikov. Antibakteriális terápia a fertőzéstől függő bronchiális asztmához  // Consilium Medicum. - 2002. - T. 4 , 9. sz . Az eredetiből archiválva : 2022. november 3.
  23. ↑ 1 2 3 4 5 N. P. Knyazheskaya, M. O. Potapova. Glükokortikoszteroid terápia bronchiális asztmában  // Consilium-Medicum. - 2003. - V. 5 , 4. sz . Az eredetiből archiválva : 2022. november 3.
  24. ↑ 1 2 T. V. Baranovskaya. A bronchiális asztma súlyosbodásának kezelése . Letöltve: 2008. november 27. Az eredetiből archiválva : 2011. augusztus 18..
  25. ↑ Sontag SJ Gastroesophagealis reflux betegség és asztma. J. Clin. Gastroenterol. 2000 ápr. 30. (3. melléklet): p. 9-30. (Angol)
  26. ↑ Beituganova I. M., Chuchalin A. G. Reflux által kiváltott bronchiális asztma  // Kr. e. - 1998. - V. 6 , 17. sz .
  27. ↑ G. B. Fedosejev. A bronchiális asztma osztályozása. A. D. Ado akadémikus és P. K. Bulatov professzor hozzájárulása a bronchiális asztmával kapcsolatos elképzelések kialakításához . Letöltve: 2008. december 4. Az eredetiből archiválva : 2011. augusztus 18..
  28. ↑ Yu. I. Feshchenko. A bronchiális asztma modern kezelésének alapelvei .
  29. ↑ IGCS - inhalációs glükokortikoszteroidok.
  30. ↑ S. Yu. Tereshchenko, N. A. Smirnov, S. V. Bychkovskaya, S. N. Buynova, T. G. Golosova, I. V. Petrova. A fenntartó gyulladáscsökkentő terápia különböző módjainak hatékonysága enyhe/közepes fokú bronchiális asztmában gyermekeknél. A kadétokon végzett prospektív multicentrikus randomizált vizsgálat eredményei (kontrollált asztma gyermekeknél) // Allergológia. - 2006. - 2. sz .
  31. ↑ A béta-agonista inhalátorok több mint kétszeres halálozási kockázatot jelentenek COPD -ben  (  2006. július 10.). Letöltve: 2018. február 18.
  32. ↑ https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/copd-medicines.pdf .
  33. ↑ AEROSOL KÉSZÜLÉKEK ÉS ASTMA KEZELÉS . www.provisor.com.ua Letöltve: 2018. február 18.
  34. ↑ A legkorszerűbb szárazpor-inhalátorok (DPI) . silver-pharm.ru Letöltve: 2018. február 18.
  35. ↑ Shelley R. Salpeter, Nicholas S. Buckley, Thomas M. Ormiston, Edwin E. Salpeter. Meta-analízis: A hosszan tartó β-agonisták hatása a súlyos asztma súlyosbodására és az asztmával összefüggő halálesetekre  //  Annals of Internal Medicine. — 2006-06-20. — Vol. 144 , iss. 12 . — 904. o . — ISSN 0003-4819 . - doi : 10.7326/0003-4819-144-12-200606200-00126 .
  36. ↑ A. N. Coj, V. V. Arhipov. Bronchiális asztma. A bronchiális asztma kombinált terápiája: a gyógyszer rugalmas adagolásának kilátásai  // Consilium-Medicum. - 2004. - T. 6 , 10. sz . Az eredetiből archiválva : 2022. november 3.
  37. ↑ A Foster hatékonyságának és biztonságosságának értékelése a bronchiális asztmában szenvedő betegek klinikai gyakorlatában (absztrakt). .  (nem elérhető link) . Consilium Medicum, 12. kötet, 11. szám, 67-71. oldal, ISSN 2075-1753 . Az eredetiből archiválva: 2014. október 20. 
  38. ↑ 1 2 Global Initiative for Asthma  , Global Initiative for Asthma - GINA . Letöltve: 2018. május 20.
  39. ↑ Chapman, KR, Barnes, NC, Greening, AP, Jones, PW és Pedersen. Az asztma egyszeri fenntartó és enyhítő terápiája (SMART): kritikus értékelés  (angol)  // Thorax. - 2010. - Nem. 65 . - P. 747-752 .
  40. ↑ 1 2 Czarnecka, K. & Chapman, KR Az egyszeri inhalátoros terápia klinikai hatása asztmában // Clin. Exp. Allergia. - 2012. - 42. sz . - S. 1006-1013 .
  41. ↑ Pavord ID Légúti gyulladás asztmás betegeknél magasan rögzített vagy alacsonyan rögzített plusz szükség szerint budezonid/formoterol//J // All Clin Imunnol. - 2009. - 123. (5) bek . - S. 1083-1089 .
  42. ↑ DiSantostefano RL Az egyszeri fenntartó és enyhítő terápiás utasítások gyakorisága és betartása asztmában: leíró elemzés  //  NPJ Prim Care Respir Med. - 2016. - július 21.
  43. ↑ Morenko M. A. A glicirrizinsav-készítmények alkalmazásának célszerűségének alátámasztása a bronchiális asztma komplex terápiájában gyermekeknél  // Orvostudomány és ökológia. - 2010. - 2. sz . - S. 97-100 .
  44. ↑ Princely N.P. Aszpirin bronchiális asztma és leukotrién antagonisták  // BC. - 2000. - T. 8 , 12. sz . Az eredetiből archiválva: 2008. október 10.
  45. ↑ Az asztmatabletta ugyanolyan hatékony, mint az inhalátorok, és könnyebben használható
  46. ↑ Gandhi NA; Bennett BL; Graham NMH; Pirozzi G.; Stahl N.; Yancopoulos GD A 2-es típusú gyulladás kulcsfontosságú proximális hajtóerei megcélzása betegségben   // Nat . Fordulat. Drug Discov.. - 2016. - Vol. 15 , sz. 1 . - P. 35-50 . - doi : 10.1038/nrd4624 .
  47. ↑ Harris, Gardiner . Az FDA testülete az asztmagyógyszerek betiltására szavaz  (angol) , The New York Times  (2008. december 11.). Letöltve: 2018. február 20.
  48. ↑ A béta-agonista inhalátorok több mint kétszeres halálozási kockázatot jelentenek COPD -ben  (  2006. július 10.). Letöltve: 2018. február 20.
  49. ↑ Harold S. Nelson, MD; Scott T. Weiss, MD, MS; Eugene R. Bleecker, MD; Steven W. Yancey, MS; Paul M. Dorinsky, MD; a SMART Study Group. A Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial  // Mellkas. - 2006. Archiválva : 2022. november 3.
  50. ↑ N. P. Knyazheskaya, M. O. Potapova. Hosszan tartó béta2-agonista formoterol (Foradil) a bronchiális asztma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség kezelésében  // Medlinks.ru.
  51. ↑ Pauwels RA, Löfdahl CG, Postma DS et al. A formoterol és a kortikoszteroidok megalapozó terápiája (FACET) nemzetközi tanulmányi csoportja. Az inhalált formoterol és a budezonid hatása az asztma exacerbációira // N Engl J Med. – 1997; 337:1405-11.
  52. ↑ Allergén-specifikus immunterápia . Medlinks.ru. Letöltve: 2008. december 3.
  53. ↑ M. M. Markatun. Allergén-specifikus immunterápia allergia és asztma kezelésére (elérhetetlen link) . Allergologist.ru - Allergia és asztma. Letöltve: 2008. december 3. Az eredetiből archiválva : 2011. augusztus 25.. 
  54. ↑ Porlasztóterápia (elérhetetlen link) . Letöltve: 2008. december 3. Az eredetiből archiválva : 2009. november 17.. 
  55. ↑ Terápiás fizikai kultúra / Szerk. S.N. Popov. — Tankönyv tanulóknak. felsőoktatási intézmények oktatás. - M . : "Akadémia" Kiadói Központ, 2014. - S. 100. - 416 p.
  56. ↑ Birjukov A.A. Maszoterápia. — Tankönyv tanulóknak. felsőoktatási intézmények oktatás. - M . : "Akadémia" Kiadói Központ, 2015. - S. 298. - 368 p.
  57. ↑ A. E. Novozsilov. A Buteyko-módszer leírása (elérhetetlen link) . Buteyko klinika. Letöltve: 2008. december 4. Az eredetiből archiválva : 2011. augusztus 16.. 
  58. ↑ 1 2 Freitas, DA, Holloway, EA, Bruno, SS, Chaves, GS, Fregonezi, GA és Mendonça, KM (2013). Légzőgyakorlatok asztmás felnőtteknek. A Cochrane Könyvtár.
  59. ↑ Ulashchik V.S. Speleoterápia // Fizioterápia. Univerzális orvosi enciklopédia. - Mn. : Könyvház, 2008. - S. 456-457. — 640 p.
  60. ↑ Beamon, SP, Falkenbach, A., Fainburg, G., & Linde, K. (2001). Speleoterápia asztma kezelésére. A Cochrane Könyvtár.
  61. ↑ Ulashchik V.S. Haloterápia // Fizioterápia. Univerzális orvosi enciklopédia. - Mn. : Könyvház, 2008. - S. 148-150. — 640 p.
  62. ↑ G. B. Fedosejev, M. A. Petrova. Bronchiális asztma. Kortárs nézetek . Az orvostudomány világa. Letöltve: 2008. december 3.
  63. ↑ Asztma kontroll teszt .
  64. ↑ Asztma. Asztma kezelés (elérhetetlen link) . Kijev Városi Allergia Központ. Archiválva az eredetiből 2008. augusztus 2-án. 
  65. ↑ A kisgyermekkorban elszenvedett fertőző betegségek nem akadályozzák meg az allergia kialakulását . Antibiotic.ru.
  66. ↑ 1 2 Ober C., Hoffjan S. Asthma genetics 2006: the long and looking road to gene discovery  (angol)  // Genes Immun : Journal. - 2006. - Vol. 7 , sz. 2 . - P. 95-100 . - doi : 10.1038/sj.gene.6364284 . — PMID 16395390 .
  67. ↑ Bouzigon E., Corda E., Aschard H. et al . A 17q21 változatok és a dohányzás hatása korai asztmában  //  The New England Journal of Medicine  : folyóirat. - 2008. - október. - doi : 10.1056/NEJMoa0806604 . — PMID 18923164 .
  68. ↑ A bronchiális asztma, mint neurogén paroxizmális gyulladásos betegség: randomizált vizsgálat karbamazepin Respiratory Medicine 100. kötet, 11. szám, 1988-1996. oldal, 2006. november
  69. ↑ A bronchiális asztma, mint neurogén paroxizmális gyulladásos betegség: Vannak-e egyes antiepileptikumok antiasztmatikus tulajdonságokkal? Orvosi hipotézisek 69. kötet, 4. szám, 858-859. oldal, 2007
  70. ↑ A bronchiális asztma, mint neurogén gyulladásos paroxizmális betegség: elmélet és gyakorlat

Irodalom

  • Isaev Yu., Moysyuk L. Bronchiális asztma: Hagyományos és nem hagyományos kezelési módszerek. — M. : KUDITS-PRESS, 2008. — 168 p. - ISBN 978-5-91136-044-3 .
  • Globális stratégia a bronchiális asztma kezelésére és megelőzésére / szerk. A. G. Chuchalina. - M . : Atmoszféra, 2007. - 104 p.
  • Solopov V. N. Asztma. A betegség valódi oka. - M . : Europoligraphic, 2006. - 160 p. — ISBN 5-902728-03-7 .
  • Fadeev P. A. Bronchiális asztma . — M. : Oniks, Mir i Obrazovanie, 2010. — 160 p. - (Hogyan győzzük le a betegséget). — ISBN 978-5-488-02586-8 , ISBN 978-5-94666-591-9 .
  • Chuchalin A.G. Bronchiális asztma . — M .: Orvostudomány , 1985. — 160 p. - (B-ka gyakorló. orvos). — 100.000 példány. [egy]
  • Chuchalin A.G. Bronchiális asztma . - M . : Rus. orvos, 2001. - 144 p. - (Gyakorló). — ISBN 5-7724-0035-5 .

Linkek

  Ugrás a Wikidata elemre  Szótárak és enciklopédiák
 Túlérzékenység és autoimmun betegségek
I. típusú / allergia / atópia
( IgE )
külföldi
Autoimmun
  • Eosinophil oesophagitis
II Típus / ACC
külföldi
  • Újszülöttek hemolitikus sárgasága
    • Autoimmun
    Citotoxikus
    " V típus " / receptor
    III. típus
    ( immunkomplex )
    külföldi
    Autoimmun
    IV típusú / sejtközvetített
    ( T-limfociták )
    külföldi
    Autoimmun
    GVHD
    • Transzfúzióval kapcsolatos graft-versus-host betegség
    Ismeretlen/
    többszörös
    külföldi
    Autoimmun