Nelson szindróma

A Nelson-szindróma olyan betegség, amelyet krónikus mellékvese-elégtelenség, a bőr, a nyálkahártyák hiperpigmentációja és az agyalapi mirigy daganat jelenléte jellemez [1] . Ez a szindróma egyfajta szövődménynek tekinthető a Cushing-kór kétoldali mellékvese eltávolításával vagy hosszan tartó chloditán -kezeléssel [2] .

Történelem

A betegség nevét DH Nelson tudósról kapta, aki először 1958-ban írt le társszerzőivel egy pácienst, akinél 3 évvel a Cushing-kór miatti kétoldali mellékvese eltávolítása után nagy kromofób agyalapi mirigy adenoma alakult ki [3] .

A jelenség leírását ismét az amerikai endokrinológus , Dr. Don Nelson és munkatársai publikálták 1960-ban [4] .

Epidemiológia

A Nelson-szindróma Cushing-kórban szenvedő betegeknél különböző időközönként alakul ki teljes (kétoldali, kétoldali) mellékvese eltávolítása után, több hónaptól 20 évig. Általában a szindróma fiatal korban, a műtét után 6 éven belül jelentkezik [1] .

Az utóbbi években a betegség ritkábban fordul elő, mivel a kétoldali mellékvese eltávolítását csak extrém helyzetekben alkalmazzák [5] .

Etiológia

A Nelson-szindróma kialakulását a Cushing-kórban kezdetben jelenlévő hipofízis adenoma növekedése okozza, és a kortikoszteroidok adenohipofízis kortikotrófokra kifejtett gátló hatásának elvesztése váltja ki a kétoldali adrenalectomia vagy az egyoldali mellékvese eltávolítása hosszú távú kombinációja következtében. terápia orto-para-DDT-vel ( chloditan , lysodren ) [6] .

Patogenezis

Ennek a szindrómának a patogenezise a növekedés újraindulásának és az agyalapi mirigy adenoma gyors progressziójának köszönhető, amely Cushing-kórban szenvedő betegeknél jelen volt, amit a kortizol kortikotropokra gyakorolt ​​hiánya vagy elégtelen gátló hatása váltott ki . Ez a tulajdonság alapvető fontosságú a szindróma kialakulása szempontjából, mivel ilyen adenomák kialakulása Addison-kórban a klinikai gyakorlatban nem figyelhető meg [2] .

A mellékvesék eltávolítása után a hypothalamus-hipofízis rendszer (a szekréció napi ritmusa és a visszacsatolási mechanizmus) tönkreteszi a mellékvese működésének fiziológiás szabályozó láncát, ami a Nelson-szindrómás betegeknél magasabb ACTH -szinthez vezet, mint Cushing-kórban, ill. monoton egész nap, és a nagy dózisú dexametazon bevezetése nem vezet az ACTH-szint normalizálódásához [1] .

Nelson-szindrómában makroadenómák képződnek, kifejezett sejt- és nukleáris polimorfizmus, sok mitózis figyelhető meg , ami gyors és agresszív növekedést okoz. A Nelson-szindróma kialakulása még a kortikoszteroid - pótló terápia hátterében is megfigyelhető , olyan esetekben, amikor a kapott gyógyszeradagok nem elegendőek a kortikotrófok elnyomásához [2] .

Klinikai kép

A Cushing-kór miatt kezelt betegeknél a hiperkortizolizmus külső jelei továbbra is fennállnak , és súlyos primer krónikus mellékvese-elégtelenség jelei (fogyás, gyengeség) jelentkeznek [2] . A szindróma egyik korai megnyilvánulása a bőr és a nyálkahártyák kifejezett hiperpigmentációja [7] , akárcsak az Addison-kór súlyos formáiban .

A Nelson-szindróma klinikai megnyilvánulásai a következő tünetekből állnak [1] :

• a bőr progresszív hiperpigmentációja;
• krónikus mellékvese-elégtelenség;
• ACTH-termelő agyalapi mirigy daganat ( kortikotropinóma );
• szemészeti és neurológiai rendellenességek.

Diagnosztika

Cushing - kór miatti jellegzetes klinikai megnyilvánulások és korábbi kétoldali mellékveseeltávolítás kórtörténete alapján [2] .

A laboratóriumi és műszeres diagnosztikát az ACTH szintjének vizsgálata és az agyalapi mirigy mikro- vagy makroadenoma jelenlétének megerősítése, növekedésének jellemzői, az adenoma növekedési dinamikájának értékelése alapján végzik . összehasonlítás a betegség kialakulása előtti kétoldali mellékveseeltávolítás utáni időszakkal. Az eltávolított mellékvese állapotában a corticotropinomát az ACTH szintjének 200 pg / ml-nél nagyobb emelkedése, valamint a szekréció cirkadián ritmusának hiánya jellemzi. Az ACTH érték az adenoma aktivitását tükrözi, és megfelel a hiperpigmentáció súlyosságának. Gyorsan növekvő, infiltratív növekedéssel és kifejezett hiperpigmentációval járó adenomák esetén az AKGT szintje elérheti a 3000 pg/ml-t vagy többet. [nyolc]

Differenciáldiagnózis

Addison - kórral (Cushing-kór a kórtörténetben, corticotropinoma hiánya) végezték [2] .

Nelson- szindrómában ki kell zárni a Cushing-szindrómát , amelyet egy méhen kívüli ACTH -t termelő daganat okoz . Az ektópiás daganatok (mind az endokrin, mind a nem endokrin) gyakran olyan kicsik, hogy nehezen lokalizálhatók, de mindegyik ACTH-t termel, ami mellékvese hiperpláziához és Cushing-szindrómához vezet. Így az ektopiás daganatos Cushing-szindrómát a bőr hiperpigmentációja kíséri, és a hiperkortizolizmus élénk klinikai tüneteivel jár. Műtét ( adrenalectomia ) után a betegek állapota javul, de az ektópiás daganat növekedése előrehalad, az ACTH-tartalom magas marad, és a hiperpigmentáció előrehalad [1] .

Kezelés

Célja a krónikus mellékvese-elégtelenség kompenzálása és a hipotalamusz-hipofízis rendszerre gyakorolt ​​hatása . Különféle módszereket alkalmaznak (gyógyszeres terápia, az agyalapi mirigy sugárterhelése és a daganat műtéti eltávolítása), amelyek elnyomják az ACTH szekrécióját és megakadályozzák a kortikotropinoma növekedését és fejlődését . Gyógyszeres és sugárterápiát olyan daganatok esetén alkalmaznak , amelyek nem nyúlnak túl a török ​​nyeregen , illetve a műtéti kezelést követő kiújulás vagy részleges terápiás hatás esetén [1] .

Orvosi terápia

Az ACTH szekrécióját elsöprő mértékben befolyásolja [1] :

• szerotonin blokkoló - ciproheptadin ;
• dopamin szekréciót serkentő - bromokriptin ;
• a GABA (gamma-amino-vajsav) szintézisének stimulátora a hipotalamuszban - convulex (nátrium-valproát).

Sugárkezelések

A sugárkezelések közül többféle besugárzást alkalmaznak: távoli (gamma-sugárzás, protonsugár) és intersticiális ( 90 Y vagy 198 Au izotópok közvetlenül az agyalapi mirigy szövetébe történő bevitele) [1] .

A sella turcica területének protonsugárral történő besugárzása a pigmentáció csökkenéséhez és az ACTH szekréció csökkenéséhez vezetett [9] .

A 90 Y vagy 198 Au bejuttatása a török ​​nyereg üregébe mind a nyolc betegnél pozitív eredményt hozott [10] .

Sebészeti kezelés

A corticotropinoma műtétét mind mikroadenómák, mind nagy daganatok esetén alkalmazzák. Az utóbbi időben a klinikai gyakorlatban széles körben elterjedt a transzsfenoidális megközelítésű sebészeti beavatkozás módszere. Ezt a technikát a növekvő daganatok kezelésére használják. Nelson-szindrómás betegek nagy invazív, felfelé növő hipofízis-adenomája esetén transzfrontális megközelítést alkalmaznak. A kisméretű daganatok sebészi kezelésének eredményei jobbak, mint a széles körben elterjedt adenomák esetében. A mikrosebészeti technika a legtöbb esetben biztosítja a daganat teljes eltávolítását, azonban a sebészi kezelési módszer alkalmazása után a betegség visszaesése következik be [1] .

A Cushing-kór sebészeti beavatkozása egy- vagy kétoldali mellékvese eltávolításból áll, esetleg a mellékvese autotranszplantációjával kombinálva – egy 10,0x1,5 mm-es transzplantátumot ültetnek be a bőr alatti zsírba [11] .

Krioterápia

A hipofízis adenoma pusztulása a besugárzás mellett alacsony hőmérsékletnek való kitettséggel ( kriosebészet ) valósul meg – a folyékony nitrogént sztereotaxiás módszerrel, transznazális-transzfenoidális hozzáférésen keresztül juttatják az agyalapi mirigy adenoma régiójába [11] .

Kombinált terápia

A Nelson-szindróma kezelésében gyakran kombinált módszereket kell alkalmazni. A sugárterápia után a betegség remissziójának hiányában ciprogentadint , parlodelt , convulexet írnak fel . Az agyalapi mirigy daganat nem radikális műtéti eltávolítása esetén agyalapi mirigy besugárzást vagy ACTH szekréciót elnyomó gyógyszereket alkalmaznak [1] .

Előrejelzés

Az agyalapi mirigy adenoma kialakulásának dinamikájától és a mellékvese-elégtelenség kompenzációjának mértékétől függ - a daganat növekedésének lassú progressziója és a mellékvese-elégtelenség kompenzációja esetén a betegek állapota hosszú ideig kielégítő marad.

A munkaképesség szinte minden klinikai esetben korlátozott. Endokrinológus , neurológus , szemész diszpanziós felügyelete szükséges .

Megelőzés

A legtöbb szerző elismeri, hogy könnyebb megelőzni a Nelson-szindróma és a nagy agyalapi mirigy daganatok kialakulását, mint a corticotropinomát kezelni, ha a folyamat a török ​​nyergen túlra terjed . A legtöbb szerző szerint a sella turcica profilaktikus sugárkezelése Cushing-kórban szenvedő betegeknél nem akadályozza meg a szindróma kialakulását [1] .

Kétoldali (totális, bilaterális) mellékveseműtétet követően évente röntgenvizsgálatra van szükség a sella turcica, a látómezők és a vérplazma ACTH szintjének vizsgálatára [1] .

Lásd még

• Itsenko-Cushing-kór
• Addison-kór
• Kortikotropinóma
• hipofízis adenoma

Jegyzetek

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Klinikai endokrinológia. Útmutató / Szerk. N. T. Starkova. - 3. kiadás, átdolgozva. és további - Szentpétervár. : Péter, 2002. - S. 81-88. — 576 p. — („Orvos társa”). - 4000 példány.  - ISBN 5-272-00314-4 .
2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Egy endokrinológus kisenciklopédiája / Szerk. A. S. Efimova. - 1. kiadás - K . : Medkniga, DSG Ltd, Kijev, 2007. - S. 325-326. — 360 s. — („Gyakorló könyvtára”). - 5000 példány.  — ISBN 966-7013-23-5 .
3. ↑ Nelson DH, Meakin JW, Dealy JD et al. Az agyalapi mirigy ACTH-termelő daganata // New Engl. J. Med. - 1958. - 1. évf. 259. - P. 161-169.
4. ↑ Nelson D., Meakin J., Thorn G.  ACTH - t termelő agyalapi mirigy daganatok Cushing-szindróma mellékvese eltávolítását követően  // Annals of Internal Medicine : folyóirat. - 1960. - 1. évf. 52 . - P. 560-569 . — PMID 14426442 .
5. ↑ Kelly PA, Samandouras G., Grossman AB, Afshar F., Besser GM, Jenkins PJ A Nelson-szindróma idegsebészeti kezelése  // The  Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. - 2002. - December ( 87. évf. , 12. sz.). - P. 5465-5469 . - doi : 10.1210/jc.2002-020299 . — PMID 12466338 . Az eredetiből archiválva : 2019. december 13.
6. ↑ Endokrinológia (gyors hivatkozás) / Szerk. I. I. Dedova. - 1. kiadás - M . : Rus. orvos, 1998. - S. 48. - 95 p. — ISBN 5-7724-0014-2 .
7. ↑ Endokrinológia / Szerk. N. Lavina. - 2. kiadás Per. angolról. - M . : Gyakorlat, 1999. - S. 92. - 1128 p. — 10.000 példány.  — ISBN 5-89816-018-3 .
8. ↑ Nelson-szindróma . Letöltve: 2018. március 6. Az eredetiből archiválva : 2017. május 5.. (határozatlan)
9. ↑ Kjullberg RN, Kliman B., Swisher BJ Radiosurgery for pituitary adenoma with bragg peak proton beam // Pituitary adenoma. Franciaország: Asclepios Publishers, 1980.
10. ↑ Cassar J., Doyle FH, Lewis PD et al. Nelson-szindróma kezelése ittrium-90 vagy arany-198 agyalapi mirigy beültetésével // Brit. med. J. - 1976. - 1. évf. 2 - 269-272.
11. ↑ 1 2 Balabolkin M. I. Endokrinológia. - 2. kiadás, átdolgozva. és további - M . : "Universum Publishing", 1998. - S. 174-175. — 582 p. — 10.000 példány.  — ISBN 5-7736-0018-8 .

Linkek