Insulinoma

insulinoma

A pancreas insulinoma kórszövettani képe.
ICD-10 C 25,4 , D 13,7
ICD-9 157,4 , 211,7
ICD-O M 8151/1
BetegségekDB 6830
Medline Plus 000387
eMedicine med/2677 
Háló D007340
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

Insulinoma (a lat.  inzulin szóból  - a Langerhans és lat. oma szigeteinek béta-sejtjei által termelt peptidhormon  - daganat, képződés) - jóindulatú (ritkábban rosszindulatú) daganat (gyakrabban a hasnyálmirigy -szigetek béta-sejtjeiből) ), kontrollálhatatlanul inzulint választanak ki a véráramba , ami hipoglikémiás tünetegyüttes kialakulásához vezet, és gyakrabban éhomi hipoglikémiás szindrómában nyilvánul meg. Sokkal kevésbé gyakoriak az inzulint kiválasztó APUDomák ( apudómák ) - a paraendokrin sejtekből származó daganatok (nem a Langerhans-szigetek béta-sejtjei), amelyek lokalizációját rendkívül nehéz megállapítani. Beszámoltak arról, hogy a bélben lévő enterochromaffin sejtekből származó inzulinómák alakultak ki [1] . A rosszindulatú insulinomák 10-15%-át teszik ki, ennek egyharmada metasztatizál. A betegek 4-14%-ában az insulinomák többszörösek, a daganatok körülbelül 2%-a a hasnyálmirigyen kívül helyezkedik el. Az újszülöttektől az idősekig minden korcsoportban leírtak inzulin-kiválasztó daganatot , de gyakrabban a legtehetősebb korban, 30-55 éves korban jelentkezik. A betegek teljes számában a gyermekek körülbelül 5%-át teszik ki. [2]  

Onkológiai aspektus

1929-ben Graham volt az első, aki sikeresen eltávolított egy inzulintermelő daganatot [3] . Azóta a világirodalomban mintegy 2000 működő béta-sejtes neoplazmában szenvedő betegről számoltak be [2] .

A 2-3 cm-nél nagyobb átmérőjű daganatok általában rosszindulatúak. Az esetek 10...15%-ában az inzulinómák többszörösek, 1%-ban ektopikusan helyezkednek el ( lép , máj , nyombélfal kapui ). Az új esetek gyakorisága évente 1/1 millió ember. Az esetek 85-90%-ában az insulinomák jóindulatúak. [4] A hasnyálmirigy inzulinóma általában jóindulatú, szilárd, magányos. Gyermekeknél az insulinomát néha béta-sejtes hiperplázia vagy nesidioblastosis kíséri . Az inzulinóma gyakran (a betegek több mint 50%-ánál) az I-es típusú MEN-szindróma ( többszörös endokrin neoplázia ) ( Wermer -szindróma ) összetevője. [egy]

Etiológia

A tüneteket a szabályozatlan túlzott inzulinszekréció okozta hipoglikémia okozza . [egy]

Miután Banting és Best 1921-ben felfedezte az inzulint, ismertté váltak az inzulin túladagolásának jelei a kereskedelmi forgalomban lévő készítmények klinikai alkalmazása során cukorbeteg betegeknél . Ez lehetővé tette Harrisnak, hogy megfogalmazza a spontán hipoglikémia fogalmát, amelyet e hormon fokozott szekréciója okoz [2] .

Patogenezis

A hiperinzulinizmus a fő patogenetikai mechanizmus, amelytől a betegség teljes tünetegyüttese függ. Az inzulin állandó szekréciója, amely nem engedelmeskedik a szénhidrát-anyagcserét szabályozó fiziológiai mechanizmusoknak, hipoglikémia kialakulásához vezet . Az idegrendszer a vérben keringő glükóz (az agy fő energiaforrása) mintegy 20%-át fogyasztja el [5] . A központi idegrendszer hipoglikémiára való nagy érzékenysége azzal magyarázható, hogy a test más szöveteivel ellentétben az agy nem rendelkezik szénhidráttartalékokkal, és nem képes a keringő szabad zsírsavakat energiaforrásként felhasználni. [2] A glikémia szintjének csökkenése olyan mechanizmusokat indít el, amelyek célja a vérplazma energiaforrásainak pótlása : glikogenolízis , glükoneogenezis , szabad zsírsavak mobilizálása, ketontestek termelése . Ezeket a folyamatokat a kontra-insuláris hormonok „irányítják”: a noradrenalin , a glukagon , a kortizol és a növekedési hormon . A klinikai megnyilvánulások főként a hyperadrenaemia és a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitásának tulajdoníthatók [2] .

Klinika

A neuropszichiátriai rendellenességek jelenléte és a betegség alacsony prevalenciája diagnosztikai hibákhoz vezet - az inzulinómás betegek háromnegyedét sokféle diagnózissal kezelik ( epilepszia  - 34%, agydaganat és cerebrovaszkuláris baleset  - egyenként 15%, VVD  ) 11%, diencephalicus szindróma  - 9%, pszichózis  - 5%, idegfertőzés és neuraszténia maradványhatásai  - egyenként 3%, intoxikáció  - 2%, mérgezés és egyéb diagnózisok - 3%. [2]

Az insulinoma klinikai képét nagymértékben meghatározza hormonális aktivitása.

Az akut hipoglikémia időszaka az elleninzulin faktorok elégtelensége és a központi idegrendszer adaptív tulajdonságainak megzavarása következtében alakul ki . A klinikai képet éhgyomorra kialakuló hipoglikémiás szindróma jellemzi, tipikus adrenerg és neuroglukopéniás tünetekkel, amelyek jelenléte és súlyossága egyedi esetekben jelentősen eltér. [4] A roham leggyakrabban a kora reggeli órákban, hosszú (éjszakai) étkezési szünet után alakul ki. Általában a betegek nem tudnak „felébredni”: hosszú ideig tájékozatlanok maradnak, szükségtelenül ismétlődő mozdulatokat produkálnak, és a legegyszerűbb kérdésekre egyszótagosan válaszolnak. Ez már nem álom, hanem különböző mélységű tudatzavar, amely felváltja. [2] Az insulinomában szenvedő betegek hipoglikémiás állapotait pszichomotoros izgatottság rohamai kísérhetik: egyesek rohannak, kiabálnak, megfenyegetnek valakit; mások énekelnek, táncolnak, érdem nélkül válaszolnak kérdésekre, mámor benyomását keltik. [2] A tipikus epileptiform rohamok [4] hosszabb időtartamban, hiperkinézisben és bőséges neurovegetatív tünetekben különböznek az epilepsziától . A betegség hosszú lefolyása azonban nem vezet az epilepsziában leírt jellegzetes személyiségváltozásokhoz. Az insulinomában a hypoglykaemia megnyilvánulhat egy álomszerű állapot fellépésekor: a betegek távoznak, vagy határozatlan irányba mennek, majd nem tudják megmagyarázni, hogyan kerültek oda. A roham előrehaladása leggyakrabban mély tudatzavarral végződik, amelyből glükóz adásával szabadulnak ki a betegek . Ha nem nyújtanak segítséget, akkor a tudatzavar több órától több napig is eltarthat. A betegek nem tudják elmondani, mi történt, mert nem emlékeznek - retrográd amnézia . [2]

Az interiktális periódusban a krónikus hipoglikémia központi és autonóm idegrendszerre gyakorolt ​​káros hatását tükröző tünetek, amelyek a centrális típusú VII és IX agyidegpárok elégtelenségében , az ín- és periostealis reflexek aszimmetriájában nyilvánulnak meg . A vizsgálat során néha Babinsky , Rossolimo kóros reflexei észlelhetők . A magasabb idegi aktivitás megsértése az interiktális időszakban a memória és a szellemi munkaképesség csökkenésében, a környező valóság iránti közömbösségben, a szakmai készségek elvesztésében fejeződik ki, ami gyakran arra kényszeríti a betegeket, hogy kevésbé képzett munkát végezzenek. [6]

További, a rosszindulatú insulinomákra jellemző tünetek: fogyás, hasmenés , hasi fájdalom, parézis . [négy]

Diagnosztika

Anamnézis

Az anamnézis gyűjtése során azonosítható a roham kezdetének időpontja, kapcsolata a táplálékfelvétellel. A hipoglikémia kialakulása reggel, valamint a következő étkezés kihagyásakor, fizikai és mentális stressz esetén a nőknél a menstruáció előestéjén az insulinoma mellett szól.

Objektív vizsgálat

Az insulinoma diagnózisában a fizikai kutatási módszerek nem játszanak különösebb szerepet a daganatok kis mérete miatt.

A funkcionális diagnosztika módszerei

1938-ban Wipple azt feltételezte, hogy ha a betegnek éhgyomorra hipoglikémiás epizódjai vannak, a glikémia szintje 2,7 mmol / l (50 mg%) alá esik, és magát a rohamot glükóz intravénás beadásával leállítják, akkor inzulint kell adni. olyan betegnél várható.kiválasztó daganat. [7] A klasszikus Wipple-triász a legtöbb betegnél 12-16 órával a koplalás kezdete után következik be. [2] Nagyon ritkán az éhgyomri teszt nem igazolja a Wipple-triád jelenlétét annak ellenére, hogy egy morfológiailag igazolt hasnyálmirigy-daganat van. [nyolc]

Laboratóriumi diagnosztika

Határozza meg az inzulin szintjét a vérplazmában radioimmunoassay (RIA) segítségével. Az inzulin leginformatívabb meghatározása hipoglikémia támadása során. A diagnózis nem kétséges, ha < 1,7 mmol/l vércukor koncentrációnál a plazma inzulinszintje > 72 pmol/l. Az inzulin szintje általában meghaladja a 144 pmol/l-t. [1] A kérdés további tanulmányozása kimutatta, hogy a proinzulin szekréció [9] és a C-peptid mutatói értékesebbek. [tíz]

Helyi diagnózis

Jelenleg három módszert alkalmaznak elsősorban: angiográfiás, portális rendszerű katéterezést és a hasnyálmirigy számítógépes tomográfiájának módszerét . [2]

A lokális diagnosztika modern módszerei lehetővé teszik a daganatos folyamat lokalizációjának, méretének, prevalenciájának és rosszindulatúságának (metasztázisok jelenlétének) megállapítását az inzulinómás betegek 80-95%-ában a műtét előtt. [2]

Differenciáldiagnózis

Az inzulinnal végzett differenciáldiagnózis szempontjából a nem hasnyálmirigy-daganatok, a nesidioblastosis és a mesterségesen előidézett hipoglikémia a legérdekesebbek . [2] Ezenkívül a differenciáldiagnosztikai keresések körébe tartozik a hipoglikémiás szindróma, az epilepszia, a mentális betegségek, a hisztéria , az inzulin és más hipoglikémiás gyógyszerek exogén beadása, valamint egyéb hasnyálmirigy-daganatok . [négy]

A hipoglikémiával járó nem hasnyálmirigy-daganatok mérete eltérő. [13] A glikémia klinikai képe és jellege ezekben az esetekben szinte megegyezik az insulinomában szenvedő betegek klinikai képével. Leggyakrabban májdaganatok alakulnak ki  - Nadler-Wolf-Eliott szindróma, a mellékvesekéreg daganatai - Anderson-szindróma és különféle mesenchymomák - Doege-Petter szindróma. Az ilyen méretű daganatok fizikális vizsgálati módszerekkel vagy hagyományos radiológiai módszerekkel könnyen kimutathatók. [2]

Az insulinoma differenciáldiagnózisában különleges helyet foglal el a gyermekek hipoglikémiája, a hasnyálmirigy és a béta-sejtek duktális epitéliumának teljes átalakulása miatt . Ezt a jelenséget nesidioblastosisnak nevezték . [14] Ez utóbbi csak morfológiailag állapítható meg. Klinikailag súlyos, nehezen korrigálható hipoglikémiaként nyilvánul meg , ami sürgős intézkedések meghozatalát kényszeríti a hasnyálmirigy-szövet tömegének csökkentésére. [15] A műtét általánosan elfogadott mennyisége a hasnyálmirigy részleges reszekciója (80…95%).

Az inzulinóma diagnosztizálásának nehézségei adódhatnak az inzulinkészítmények titkos exogén, betegek általi felhasználásával . A mesterségesen előidézett hipoglikémia indítékai a legtöbb esetben még a pszichiáterrel való konzultáció után is tisztázatlanok. A fő bizonyíték a C-peptid alacsony tartalma magas immunreaktív inzulinnal (IRI). Az inzulin és a C-peptid endogén szekréciója mindig ekvimoláris, mivel a szervezetben lévő inzulin hormon a szervezetben úgy jön létre, hogy az aminosav-szekvenciát (C-peptid) elválasztja a proinzulin molekulától, így két polipeptid lánc jön létre, amelyeket diszulfid hidak kötnek össze [16]. ] (lásd még Inzulin ).

A vérplazma C-peptid szintjének meghatározása nemcsak az inzulinkészítmények exogén adagolásának kizárására használható, hanem hipoglikémiás szindróma, epilepszia, mentális betegségek, hisztéria differenciáldiagnózisára is – minden esetben a C-szint meghatározására is. peptid a normál tartományon belül lesz (vagy akár csökkentett is).

Kezelés

A radikális kezelés a daganat műtéti eltávolítása. A műtéttől tartózkodni kell, ha maga a beteg elutasítja, vagy súlyos egyidejű szomatikus megnyilvánulások vannak. [2]

Amikor az insulinoma a hasnyálmirigy farkában található ( a Langerhans -szigetek lokalizációja ), a farok eltávolításra kerül. Abban az esetben, ha a jóindulatú insulinoma a testben vagy a mirigy fejében lokalizálódik, enukleációt alkalmaznak . Ha a daganat rosszindulatú, többszörös áttétet ad és nem távolítható el teljesen, akkor diazoxiddal (proglikém, hipersztát) vagy oktreotiddal (sandostatin) végzett gyógyszeres kezelést kell alkalmazni. Ezek a gyógyszerek elnyomják az inzulinszekréciót és csökkentik a hipoglikémia súlyosságát. Glükokortikoidokat is használnak (kontra-szigetes hatásuk van). [1] Ez utóbbi pozitív hatása azonban általában cushingoid megnyilvánulásokat okozó dózisoknál érhető el . [2]

Az inzulinóma konzervatív terápiája a következőket tartalmazza:

Ha a sebészeti beavatkozás nem lehetséges, valamint rosszindulatú, áttétes inzulinómák esetén tüneti terápia javasolt, beleértve a gyakori szénhidrátbevitelt, egyes esetekben a diazoxid (100-600 mg / nap 3-4 adagban) hatásos kapszulákban. 50 és 100 mg. Egyes betegeknél az oktreotid hatékonyan megakadályozza a hipoglikémia kialakulását, amely a hasnyálmirigy és a belek egyéb endokrin daganataihoz ( apudomach ) hasonlóan kifejezett antiproliferatív hatással rendelkezik. Ha az insulinoma növekedését és a glikémia szintjét oktreotiddal és diazoxiddal történő kombinációjával nem lehet stabilizálni, a beteget kemoterápiára (sztreptozotocin [17] ), majd polikemoterápiára (sztreptozotocin + doxorubicin + 5-fluorouracil) helyezik át. [négy]

Előrejelzés

Jóindulatú inzulinómák esetén (a Langerhans-szigetek béta-sejtjeiből) a gyógyulás a műtéti kezelés után következik be. Paraendokrin lokalizáció esetén a konzervatív kezelést sikeresen alkalmazzák.

Malignus insulinomák esetén a prognózis komoly, és nemcsak a daganat helyétől, hanem az áttétek jelenlététől is függ. A kemoterápiás gyógyszerek sikere ennél a betegnél elengedhetetlen (a betegek körülbelül 60%-a érzékeny a streptozotocinra) [17] . A streptozotocinnal szembeni daganatérzékenység esetén az adriamicin alkalmazható [18] .

Jegyzetek

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinológia. Szerk. N. Lavina. Per. angol nyelvből - M., Practice, 1999. - 1128 p. ISBN 5-89816-018-3
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Klinikai endokrinológia: útmutató (3. kiadás) / Szerk. N. T. Starkova. - Szentpétervár: Péter, 2002. - 576 p. - ("Orvos társa" sorozat). ISBN 5-272-00314-4
  3. ↑ Graham E., Womack N. A műtét alkalmazása hasnyálmirigy szigetdaganat okozta hypoglykaemiás állapotra és egyéb állapotokra//Surg. Gynec. Obstet. - 1933. - Vol. 56, 4. sz. - P. 728-734.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinológia (gyors hivatkozás) / Szerk. I. I. Dedova. - M., Rus. orvos, 1998. - 95 p. ISBN 5-7724-0014-2
  5. ↑ Kasatkina E.P. Diabetes mellitus gyermekeknél. — M.: Orvostudomány, 1990. — 272 p. ISBN 5-225-01165-9
  6. ↑ Nikolaev O.V., Weinberg E.G. Insuloma.- M.: Medicina, 1968.- 200 p.
  7. ↑ Wipple A.O. A hiperinzulinizmus sebészeti kezelése//J. Int. Chir. - 1938. - Vol. 3. - P. 237-276.
  8. ↑ Jordan RM, Kammer H. Insulinoma éhomi hipoglikémia nélkül//Amer. J. Med. Sci.- 1976.-Vol. 272., 2. sz. - 205-209.
  9. ↑ Staroseltseva L. K. et al. A hypoglykaemia patogeneziséről insulinomában // Endokrinol problémái - 1977. - T. 23, No. 2. - P. 11-15.
  10. ↑ Ohneda A., Sakai T., Goto Y. C-peptid inzulinómás betegben // Excerpta Medica. ICS—1979.—2. 468.—P. 380-385.
  11. ↑ Mouroux D., Amino R., Brsndone H., Nicolino J. Detection echographique per-operatorie d'un insulinome // Presse med.- 1984.- Vol. 13., 32. sz.- 1963. o.
  12. ↑ Kinoshita Y., Nonaka H., Suzuki S. et al. Az insulinoma pontos lokalizációja perkután transzhepatikus portális vénás mintavétel segítségével a plazma inzulin- és glukagonszintek egyidejű mérésének hasznossága // Clin. Endokr.- 1985.- évf. 23., 5. sz.- P. 587-595.
  13. ↑ Papaioannow AN Hipoglikémiával kapcsolatos inzulinómáktól eltérő daganatok // Surg. Gynec. Obstet. - 1966. - Vol. 123., 5. sz. - P. 149-168.
  14. ↑ Knight J., Garvin PJ, Danis RK et al. Nesidioblastosis gyermekeknél // Arch. Surg.- 1980.-Vol. 115., 7. sz. - P. 880-882.
  15. ↑ Martin LW, Ryckman FC, Sheldon CA Tapasztalat 95%-os pancreatectomiával és lépmentéssel újszülöttkori nesidioblastosis esetén // Ann. Surg.- 1984.- Vol. 200, 3. sz. - P. 355-362.
  16. ↑ Efimov A. S., Skrobonskaya N. A. Klinikai diabetológia.- K .: Egészség, 1998.- 320 p. ISBN 5-311-00917-9
  17. ↑ 1 2 Broder LE, Carter SK Pancreas szigetsejt karcinóma. A Streptozotocinum terápia eredményei 52 betegnél // Ann. Gyakornok. Med. - 1973. - Vol. 79, 4. sz. - P. 108-118.
  18. ↑ Eastman RS, Come SE, Strewler GJ et al. Adriamycin terápia előrehaladott insulinoma kezelésére // J. clin. Endokr.- 1977.- évf. 44, 1. sz. - P. 142-148.

Lásd még

Linkek