A TNM ( a tumor, n odus és metastasis rövidítése ) a rosszindulatú daganatok stádiumainak nemzetközi osztályozása .
A rosszindulatú daganatok osztályozására szolgáló TNM rendszert Pierre Denoix ( Franciaország ) fejlesztette ki 1943-1952 között. [egy]
1950- ben a Nemzetközi Rákellenes Unió keretein belül megalakult a Tumorok Nómenklatúrájával és Statisztikájával foglalkozó Bizottság . A betegségek klinikai stádiumainak osztályozásának alapjául a rosszindulatú daganatok lokális prevalenciájának meghatározását vettük alapul. Ezeket a meghatározásokat az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Ráknyilvántartási Albizottsága javasolta, és korábban is hivatkoztak rájuk a WHO statisztikai jelentéseiben. [2]
1953-ban a Nemzetközi Radiológiai Kongresszus keretében a Tumorok Nómenklatúra és Statisztikai Bizottsága és a Rosszindulatú daganatok kezelésének stádiumát és kimenetelét vizsgáló nemzetközi bizottság közös ülését tartották. Ezen az ülésen megállapodás született a daganatok TNM rendszerrel történő osztályozásának fő módszereiről.
A Nemzetközi Rákszövetség Tanulmányi Bizottsága 1954-ben külön bizottságot szervezett a Klinikai Stádiumok Osztályozásával és Alkalmazott Statisztikájával (a továbbiakban: bizottság) azzal a céllal, hogy „folytassák az ilyen irányú kutatásokat és kiegészítsék a rosszindulatú daganatok osztályozásának általános elveit. különböző lokalizációjú daganatok."
1958-ban a bizottság közzétette az első ajánlásokat az emlő és a gége rosszindulatú daganatai klinikai stádiumainak osztályozására , valamint munkájuk egyéb eredményeit. [3]
Egy második, 1959-ben kiadott kiadvány felülvizsgált javaslatokat mutatott be az emlődaganatok klinikai felhasználásra és értékelésére a következő öt évben (1960-1964) [4].
1960 és 1967 között a bizottság kilenc brosúrát adott ki a neoplazmák osztályozásának alapelveiről 23 helyen. Javasolták továbbá a javasolt elvek prospektív és retrospektív ötéves tanulmányainak elvégzését minden egyes lokalizáció esetében.
1968-ban mind a kilenc brosúrát könyvbe foglalták [5] , amelyet a Livre de Poche adott ki, majd egy évvel később megjelent egy további kiadás [6] , amely részletes ajánlásokat tartalmaz a gyakorlati kutatás elvégzéséhez, a végső eredmények elkészítéséhez, valamint a fogalmak meghatározásához. és a rosszindulatú daganatok túlélési együtthatójának kiszámítása. Később ezt a kiadást 11 nyelvre fordították le.
1974-ben és 1978-ban megjelent a könyv második [7] és harmadik kiadása, amelyek az új lokalizációjú daganatok osztályozását, valamint néhány javítást tartalmaztak. A harmadik kiadást 1982-ben kibővítették és felülvizsgálták [8] , hogy belefoglalják egyes gyermekek daganatainak új osztályozását. Az ezen osztályozásokkal kapcsolatos munkát a Nemzetközi Gyermekonkológiai Társasággal (La Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique, SIOP) együttműködve végezték. 1985- ben külön publikálták a szemdaganatok osztályozását .
A TNM rendszer alkalmazása során számos új lehetőség és szabály került kidolgozásra és bevezetésre bizonyos lokalizációjú daganatok osztályozására. E változtatások kijavítása és egyszerűsítése érdekében a nemzeti TNM-bizottságok 1982-ben megállapodtak egy egységes TNM-rendszer bevezetésében. A meglévő osztályozások egységesítésére, aktualizálására, valamint újak kidolgozására számos konferenciát tartottak, melynek eredményeként megjelent a TNM osztályozás negyedik kiadása. [9]
1993-ban megjelent a "TNM Osztályozás melléklete". [10] A melléklet részletes magyarázatokat tartalmazott a TNM rendszer használatának szabályairól gyakorlati példákkal, valamint javaslatokat új besorolásokra és részletes információkat a kiválasztott kategóriákra vonatkozóan. A Kiegészítés második [11] és harmadik [12] kiadása 2001-ben, illetve 2003-ban jelent meg.
1995-ben megjelent a Prognostic Factors for Cancer [13] című könyv , amely a rosszindulatú daganatok különböző prognosztikai tényezőit (anatómiai és nem anatómiai) kombinálja a test minden régiójában. 2001-ben a kiadást bővítették, kiegészítették [14] , kiemelt figyelmet fordítottak az egyes tényezők jelentőségére. A 2006-ban megjelent harmadik kiadásban [15] mindegyik tényezőt a bizonyítékok elvei alapján értékelték.
Jelenleg aktuális a TNM osztályozás [16] 2017-ben megjelent nyolcadik kiadása, amely az American Joint Committee on Cancer (AJCC) rákmeghatározási iránymutatásainak 2009-ben kiadott hetedik kiadásában bemutatotthoz hasonló osztályozási és szakaszolási szabályokat tartalmaz. [17] Ezt az útmutatót a TNM valamennyi nemzeti bizottsága elfogadja. A Nemzetközi Rákszövetség felismeri, hogy meg kell őrizni a TNM rendszer stabilitását, miközben új, ésszerű időn belül megfelelően gyűjtött adatokat kell felhalmozni. Így a TNM Osztályozás jelenlegi változatának változatlannak kell maradnia mindaddig, amíg az adott lokalizációjú daganatok diagnosztizálásának és kezelésének új technológiái nem teszik szükségessé a jelenlegi osztályozás felülvizsgálatát.
A vele szemben támasztott minden követelménynek megfelelő rendszer kialakítása és karbantartása csak sok nemzeti és nemzetközi bizottság szoros együttműködése esetén lehetséges. Csak így lesz képes minden onkológus „ugyanazt a nyelvet beszélni”, összehasonlítani a klinikai adatokat és értékelni a kezelési eredményeket. Bár a besorolások publikált adatokon alapulnak, vita esetén javasolt a nemzetközi egyezmények eredményeire hagyatkozni. A Nemzetközi Rákszövetség fontos célja , hogy megegyezés szülessen a betegség anatómiai eloszlásának osztályozásáról.
A rosszindulatú daganatok stádiumok szerinti csoportosításának gyakorlata azon alapul, hogy a betegek túlélése magasabb volt azokban az esetekben, amikor a kialakulás helyi volt, és a daganat nem terjedt túl az érintett szerven. Ezeket a csoportokat gyakran "korai eseteknek" és "késői eseteknek" is nevezik, mivel a betegség időben viszonylag egyenletesen halad előre. Valójában a betegség diagnóziskori stádiuma nemcsak a formáció növekedésének és terjedésének sebességét, hanem a daganat típusát, valamint a daganat és a szervezet közötti kölcsönhatás jellemzőit is tükrözheti.
A daganatok elterjedtségük szerint csoportokra bontása egyfajta tisztelgés a hagyomány előtt, emellett a különböző betegcsoportok elemzéséhez szükséges. A Nemzetközi Rákszövetség szükségesnek tartja, hogy teljes egyetértésre jussanak egy adott lokalizációjú daganat előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatok elszámolásában, mivel a rosszindulatú daganatokra vonatkozó pontos klinikai és szövettani adatok a következő célokat szolgálják:
A rosszindulatú daganatok rendszerezéséről szóló nemzetközi egyezmény fő célja a különböző kutatók közötti információcsere lehetőségének megteremtése azok torzítása nélkül.
A daganatokat számos elv alapján osztályozhatjuk: lokalizáció, lefolyás, prevalencia, bizonyos tünetek időtartama, a betegek neme és életkora, szövettani típusa és stádiuma. Mindezek az elvek sajátos változók, amelyek befolyásolják a betegség kimenetelét. A daganatok TNM rendszer szerinti osztályozása elsősorban a daganat klinikai és szövettani jellemzői alapján meghatározott anatómiai terjedésének leírására szolgál.
A klinikusnak mindig olyan feladattal kell szembenéznie, amely korai megoldást igényel - a betegség prognózisát és a leghatékonyabb kezelési mód kiválasztását. Megoldása megköveteli többek között a daganatok előfordulásának objektív felmérését. Ezenkívül a közelmúltban a neoplazma leírásánál eltértek a szakaszok elvétől az értelmezhető leírások javára az általánosítás egyik vagy másik formájával.
Ezért az osztályozást úgy kell kialakítani, hogy:
1) fő elvei alkalmazhatók bármilyen lokalizációjú daganatra, az alkalmazott kezeléstől függetlenül;
2) a jövőben kiegészíthető a műtéti beavatkozás és a szövettani vizsgálat eredményeivel.
A TNM rendszer megfelel ezeknek a követelményeknek.
A neoplazma anatómiai kiterjedésének leírására szolgáló TNM rendszer 3 komponensen alapul:
A komponens melletti szám a rosszindulatú daganat mértékét jelzi:
Így a TNM rendszer egy tömör útmutató az egyes rosszindulatú daganatok előfordulásának leírásához.
A bármely lokalizációjú daganatok osztályozásának alapvető szabályai
Megjegyzések: A korábban használt MX kategóriát (nincs bizonyíték távoli áttétre) a TNM osztályozás legutóbbi felülvizsgálata alkalmatlannak ítélte, mivel a távoli áttétek becslése csak fizikális vizsgálati adatokon alapulhat (az MX kategória nem határozható meg).
Az M1 kategória a következő lokalizációkkal összhangban adható tovább:
| lokalizáció | kijelölés |
|---|---|
| Tüdő | PUL (C34) |
| Csontok | OSS (C40, 41) |
| Máj | HEP(C22) |
| Agy | B.R.A. (C71) |
| A nyirokcsomók | LYM (C77) |
| Csontvelő | MARC (C42.1) |
| Mellhártya | PLE (C38.4) |
| Hashártya | PER (C48.1, 2) |
| mellékvesék | ADR (C74) |
| Bőr | SÍ (C44) |
| Egyéb szervek | OTH |
Alkategóriák a TNM osztályozásban
Néhány fő kategória alkategóriáit akkor használják, ha további pontosításra van szükség (pl. T1a, T1b vagy N2a, N2b).
Megjegyzések:
Megjegyzések:
Az őrnyirokcsomó az első nyirokcsomó, amely nyirokot kap az elsődleges daganattól . Ha ennek a csomópontnak a szövetében vannak tumorsejtek, akkor más nyirokcsomókban is lehetnek. Ha az őrcsomóban nincsenek tumorsejtek, akkor valószínűleg más nyirokcsomókban hiányoznak (ritkán több őrnyirokcsomó is van).
Az "őrszem" nyirokcsomó állapotát figyelembe véve a következő megnevezéseket használják:
Az izolált tumorsejtek (ITC) olyan egyedi tumorsejtek vagy klasztereik, amelyek maximális mérete nem haladja meg a 0,2 cm-t, és amelyek rutin szövettani ( hematoxilinnel és eozinnal festve ) vagy immunhisztokémiai vizsgálattal kimutathatók . Az IKO-csoportba való felvétel további feltétele, hogy egy szövettani metszetben legfeljebb 200 tumorsejt jelenléte legyen. Tipikus esetekben az IVF nem mutat metasztatikus aktivitás jeleit (például proliferáció vagy stroma reakció), és nem hatol át az érfalon vagy a nyiroküregeken. Azokat a megfigyeléseket, amelyekben a PCB-k a nyirokcsomókban vagy az elsődleges daganattól távolabb találhatók, N0 és M0 osztályba kell sorolni. Ugyanez vonatkozik a tumorsejtek vagy azok komponenseinek kimutatására nem morfológiai módszerekkel (áramlási citometria vagy DNS-analízis). Az ilyen megfigyeléseket külön kell elemezni. Az alábbiak szerint vannak besorolva:
| kategória | állapot |
|---|---|
| pN0 | A szövettani vizsgálat nem tárt fel metasztázisokat a regionális nyirokcsomókban, IKO jelenlétére vonatkozó vizsgálatot nem végeztek |
| pN0(i-) | A szövettani vizsgálat nem mutatott ki áttétet a regionális nyirokcsomókban; |
| pN0(i+) | A szövettani vizsgálat a regionális nyirokcsomókban nem mutatott áttétet, a szövettani vizsgálat IKO-t mutatott ki |
| pN0(mol-) | A szövettani vizsgálat nem mutatott ki áttétet a regionális nyirokcsomókban; |
| pN0(mol+) | A szövettani vizsgálat a regionális nyirokcsomókban nem mutatott áttétet, a PPI nem morfológiai módszerekkel kimutatható |
Azokat a megfigyeléseket, amelyekben az „őrszem” nyirokcsomót a PKO vizsgálatnak vetették alá, a következők szerint osztályozzák:
| kategória | állapot |
|---|---|
| pN0(i-)(sn) | A szövettani vizsgálat nem mutatott ki áttétet az "őrszem" nyirokcsomóban; |
| pN0(i+)(sn) | A szövettani vizsgálat az "őrszem" nyirokcsomóban nem mutatott ki áttétet; a szövettani vizsgálat FSI-t mutatott ki |
| pN0(mol-)(sn) | A szövettani vizsgálat nem mutatott ki áttétet az "őrszem" nyirokcsomóban; |
| pN0(mol+)(sn) | A szövettani vizsgálat nem mutatott ki áttétet az "őrszem" nyirokcsomóban, az FCI-t nem morfológiai módszerekkel mutatták ki. |
A rosszindulatú daganatok szövettani fokozata (G fokozat) a legtöbb lokalizációjú neoplazma esetében az alábbiak szerint van feltüntetve:
Megjegyzés: Bizonyos körülmények között a G3 és a G4 kategóriák kombinálhatók G3-4-ként, azaz "rosszul differenciált - differenciálatlan daganat". A csont- és lágyrész-szarkómák osztályozásában a "magas fokozat" és az "alacsony fokozat" kifejezéseket használják. Az emlő, a méhtest, a prosztata és a máj daganataira speciális rendszereket fejlesztettek ki a rosszindulatú daganatok mértékének felmérésére.
Egyes speciális esetekben a TNM és a pTNM rendszerek további feltételekkel rendelkeznek, amelyeket "m", "y", "r" és "a" szimbólumok jelölnek. Alkalmazásuk ugyan nem változtat a betegség megállapított stádiumán, de olyan eseteket jeleznek, amelyek külön további elemzést igényelnek.
Az "m" szimbólum több primer daganat jelenlétét jelzi ugyanazon a területen (lásd a TNM rendszer általános szabályait).
Az "y" szimbólumot olyan esetekben használják, amikor a daganatot komplex kezelés alatt vagy közvetlenül azt követően értékelik, míg a cTNM vagy pTNM kategóriák értékeit az "y" előtag kíséri. Az ycTNM vagy ypTNM értékek jellemzik a daganat prevalenciáját a vizsgálat időpontjában. Az "y" előtag figyelembe veszi a daganat prevalenciáját a komplex kezelés megkezdése előtt.
Az "r" szimbólumot előtagként használják a visszatérő daganatok értékelésére egy relapszusmentes időszak után.
Az előtagként használt "a" szimbólum azt jelzi, hogy a daganatot boncolás után osztályozták .
A C-faktor, vagy a bizonyossági tényező az alkalmazott diagnosztikai módszerektől függően az osztályozás megbízhatóságát és érvényességét tükrözi. Használata opcionális. C-faktor definíciók:
| kategória | állapot |
|---|---|
| C1 | A besorolás standard diagnosztikai eljárások (vizsgálat, tapintás, rutin radiográfia és az üreges szervek lumenének endoszkópos vizsgálata egyes szervekben daganatok kimutatása érdekében) eredményein alapul. |
| C2 | Az osztályozás speciális diagnosztikai vizsgálatok (radiográfia speciális vetületekben, tomográfia, komputertomográfia, ultrahang, limfo- és angiográfia, szcintigráfia, mágneses rezonancia képalkotás, endoszkópia, citológiai és szövettani vizsgálatok) eredményein alapul. |
| C3 | Az osztályozás a biopsziával és citológiával végzett feltáró műtétek eredményein alapul. |
| C4 | A folyamat elterjedtségére vonatkozó adatok teljes körű sebészeti beavatkozást követően, a távoli képződmény szövettani vizsgálatával történtek. |
| C5 | Osztályozás boncolási adatok alapján |
Megjegyzések:
Így a cTNM klinikai besorolása általában a C1, C2 és C3 bizonyossági faktornak, míg a pTNM patológiás besorolása általában a C4 értéknek felel meg.
A kezelés után visszamaradt daganat jelenléte vagy hiánya az R kategóriában van feltüntetve.
Megjegyzések:
Általában a TNM és pTNM besorolást használva írják le a daganat anatómiai kiterjedését anélkül, hogy figyelembe vennék az elvégzett kezelést. Ezek a besorolások kiegészíthetők az R kategóriával, amely a daganat kezelés utáni állapotát írja le. Ez tükrözi a terápia hatékonyságát, a további kezelések hatását a betegség kimenetelére, emellett prognosztikai tényező.
R kategória értékei:
A TNM rendszert a betegség anatómiai kiterjedésének leírására és dokumentálására használják. Az adatok kombinálása és elemzése céljából a kategóriák szakaszokba csoportosíthatók. A TNM rendszer az in situ carcinomát 0. stádiumként határozza meg. Azok a daganatok, amelyek nem nyúlnak túl azon a szerven, amelyből származnak, a legtöbb esetben az I. és II. stádiumba sorolhatók. A lokálisan előrehaladott és a regionális nyirokcsomókat érintő daganatok a III. stádiumba, a távoli áttétekkel rendelkező daganatok a IV. stádiumba sorolhatók. A stádiumokat úgy állítják be, hogy amennyire lehetséges, az eredményül kapott csoportok mindegyike többé-kevésbé homogén legyen a túlélés tekintetében, és hogy a különböző helyeken lévő daganatok csoportonkénti túlélési aránya eltérő legyen.
A pTNM patológiai osztályozással szakaszokba csoportosítva azokban az esetekben, amikor a kérdéses szövetet patológiai vizsgálat céljából eltávolították a T és N kategória maximális értékének meghatározása érdekében, az M kategória lehet klinikai (cM1) vagy patoanatómiai (pM1) ). A távoli metasztázisok szövettani megerősítése esetén a pM1 kategória és stádiumai patológiásan igazolódnak.
Bár a tumor kiterjedése, amint azt a TNM osztályozás leírja, a rák jelentős előrejelzője, sok más tényező is erősen befolyásolja a betegség kimenetelét. Ezek egy része csoportosított betegségi stádiumokban szerepel, mint például a fokozat (lágyszöveti szarkóma esetén) és a betegek életkora (pajzsmirigyrák esetén). Ezek a besorolások változatlanok maradnak a TNM osztályozás hetedik kiadásában. A nyelőcső- és prosztatarák újonnan felülvizsgált osztályozásában megmarad a daganat prevalencia elvén alapuló stádium szerinti csoportosítás, és bekerült a prognózis szerinti csoportosítási rendszer, amely számos prognosztikai tényezőt tartalmaz.