| Méhnyakrák | |
|---|---|
| Az adenokarcinóma szövettani képe korai stádiumban | |
| ICD-11 | 2C77 |
| ICD-10 | C53 |
| MKB-10-KM | C53,9 és C53 |
| ICD-9 | 180 |
| MKB-9-KM | 180,9 [1] és 180 [1] |
| OMIM | 603956 |
| BetegségekDB | 2278 |
| Medline Plus | 000893 |
| eMedicine | med/324 rádió/140 |
| Háló | D002583 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A méhnyakrák egy rosszindulatú daganat , amely a méhnyak területén fordul elő . Szövettanilag két fő fajtáját különböztetjük meg: az adenokarcinómát és a laphámsejtes karcinómát . Jelenleg bizonyított kapcsolatnak tekintik a humán papillomavírus előfordulása és a méhnyakrák kialakulásának kockázata között. [2]
A méhnyakrák előfordulási gyakoriságára vonatkozó tanulmányokat még a 19. században végezték , és az eredmények összefüggést mutattak ki a szexuális aktivitás és a rák előfordulása között . A modern kutatások megerősítik ezeket az adatokat, összefüggés van a szexuális partnerváltás gyakorisága és a méhnyakrák kockázata között. [3] Oroszországban 2002 - ben 12 285 méhnyakrákos esetet regisztráltak. [4] Ez a betegség leggyakrabban középkorú nőknél (35-55 év) fordul elő, az esetek 20%-ában 65 év felett, fiatal korban viszonylag ritka. A méhnyakrák előfordulási gyakorisága jelentősen meghaladja a női reproduktív rendszer egyéb daganatainak előfordulását. [4] A 21. század elején megnövekedett az előrehaladott méhnyakrákos betegek száma: a IV. stádiumú daganatos megbetegedések aránya különböző források szerint 37,1-47,3%. [2] [5]
A méhnyakrák osztályozása során a rosszindulatú daganatok standard TNM osztályozását használják. [6]
Jelenleg olyan tényezőket azonosítottak, amelyek növelik a méhnyakrák kockázatát. Ezek közé tartozik [2] [7] :
A legtöbb esetben a rák kockázati tényezője a humán papillomavírus 16 és 18 szerotípusa . Az ilyen szerotípusú vírusok a méhnyakrák eseteinek 65-75%-áért felelősek. A humán papillomavírussal való fertőzés túlnyomórészt szexuális érintkezés útján történik, és a barrier fogamzásgátlók gyakran nem elég hatékonyak a HPV-fertőzés elleni védelemben. [7]
Annak ellenére, hogy a HPV hordozóval való szexuális érintkezés útján történő fertőzés eléri a 75%-ot, az esetek 90% -ában a vírust az immunrendszer gyorsan elpusztítja , és csak ha a vírusnak sikerül legyőznie az immunvédelmet, a betegség tartós lefolyása. alakul ki, a méhnyak hámjában bekövetkező változások kíséretében. [7]
A WHO tanulmányai kimutatták, hogy egy olyan nőnél, akinek élete során több mint 10 szexuális partnere volt, háromszor nagyobb a méhnyakrák kialakulásának kockázata. Ezenkívül a HPV-fertőzött nők rendszeres szexuális partnerei 5-ször nagyobb valószínűséggel rendelkeznek több mint 20 szexuális partnerrel, mint a férfiak. [7]
A rosszindulatú daganatok az apoptózis mechanizmusának károsodása következtében alakulnak ki . Méhnyakrák esetén a p53 Rb gének anti-onkogén aktivitást mutatnak. Perzisztáló humán papillomavírus fertőzés esetén ezeket az anti-onkogéneket az E5 és E6 vírusgének által termelt fehérjék blokkolják. Az E6 gén által szintetizált fehérje inaktiválja a tumorszuppresszort, ami beindítja a kontrollálhatatlanul szaporodó sejtek sejthalálának mechanizmusát. Ezenkívül ez a fehérje aktiválja a telomerázt , ami növeli a halhatatlan sejtklónok megjelenésének esélyét, és ennek eredményeként a rosszindulatú daganatok kialakulását. Az E6 gén által szintetizált fehérje inaktív az E7 gén által szintetizált fehérje hiányában. Az E7 gén által termelt fehérje önállóan képes a sejtek tumortranszformációját indukálni, de hatása jelentősen fokozódik az E6 által szintetizált fehérje jelenlétében. Az E7 blokk blokkolja a ciklinfüggő p21 és p26 kinázokat, ami lehetővé teszi a sérült sejt osztódásának megkezdését. Így azt látjuk, hogy a humán papillomavírus létfontosságú tevékenysége következtében károsítja a sejt daganatellenes védekezését, jelentősen növelve a rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázatát. [7] [8]
A tünetek a korai stádiumban hiányozhatnak, vagy nehezen megkülönböztethető kényelmetlenségként nyilvánulhatnak meg. A betegség kialakulásának későbbi szakaszaiban a következő klinikai tünetek jelentkezhetnek. [9]
A fenti klinikai tünetek mindegyike nem specifikus. Ezenkívül a méhnyakrák kialakulását szisztémás hatások kísérhetik, például:
A jellegzetes klinikai tünetek hiánya és a panaszok hiánya a betegség kezdetén jelentősen megnehezíti a korai diagnózist, rendszeres nőgyógyászati vizsgálat hiányában pedig a betegség késői diagnosztizálásához vezet, ami jelentősen rontja a gyógyulási prognózist.
A klinikai megnyilvánulások összemosódása és a specifikus klinika hiánya miatt a leghatékonyabb diagnosztikai módszer a rendszeres nőgyógyászati vizsgálatok, amelyek célja a rosszindulatú daganatok korai stádiumának azonosítása. [2]
A méhnyakrák különböző fejlődési szakaszokban történő kimutatását lehetővé tevő szűrési módszer a citológiai vizsgálat. Az összehasonlító elemzési adatok azt mutatják, hogy a hatékonyság és a munkaerőköltség szempontjából a legjobb a 2-3 évente egyszeri felmérés. Az éves vizsgálatok 3-szorosára növelik a munkaerőköltségeket, a daganatok kimutatásának gyakorisága pedig mindössze 2%-kal. Sokszor maguk a betegek hibáztatják a késői diagnózist, amikor a tünetmentes aktuális méhnyakrák észlelésekor nem kezdik meg időben a kezelést, és a későbbi szakaszokban fordulnak orvoshoz, amikor a terápia hatékonysága sokszoros. alacsonyabb, mint a kezdeti szakaszban. [2]
A fő diagnosztikai módszer a kolposzkópia , amelyet szükség esetén különféle további manipulációkkal bővítenek. Tehát szűrés esetén a lenyomatok keneteinek citológiai vizsgálatát végzik el. Ezenkívül a méhnyak ecetsavval kezelhető a lapos szemölcsök kimutatására, amelyek eltérő színű foltokként jelennek meg a normál méhnyak felszínén. Atipikus sejtek jelenlétének gyanúja esetén kolposzkópiát végeznek biopsziával. A rákmegelőző állapot jele a citológiai vizsgálat során észlelt poikilocytosis . A rákmegelőző állapotok nem mindig vezetnek rosszindulatú daganatok kialakulásához, de jelenlétük rossz prognosztikai jel a méhnyakrák kockázatával kapcsolatban. [2]
A méhnyakrák diagnózisa olyan vizsgálatokat tartalmaz, mint:
Ezenkívül a kezelés megkezdése előtt az orvos utasítása szerint olyan vizsgálatokat kell végezni, mint:
A méhnyakrák kezelése összetett, és magában foglalhatja a műtétet, a sugárterápiát és a kemoterápiát. [10] Korábban azt hitték, hogy a méhnyakrák leghatékonyabb kezelése a műtét és a sugárterápia kombinációja. Számos, 1999-2000 között végzett tanulmány kimutatta, hogy a kemoterápia kiegészítése jelentősen növelte a sugárterápia hatékonyságát. [11] A 2005-2020 közötti időszakban a méhnyakrák kezelésének taktikáját dolgozták ki, amely a radikális műtét előtti neoadjuváns kemoterápia alkalmazásán alapult.
Azt is érdemes megjegyezni, hogy Nyugat-Európában a méhnyakrákos betegek kezelésének gyakorlata műtét + neoadjuváns vagy adjuváns kemoterápia alkalmazásán alapul, míg az USA-ban a kemoradioterápiát veszik alapul, amit ott már az első szakasztól alkalmaznak. a betegségről.
A regionális metasztázisok minden esetben kombinált kezelés javasolt.
Számos prominens szerző úgy véli, hogy a méhnyakrák-terápia jövője az egyes betegek kezelésének személyre szabott megközelítésében rejlik. 2016 óta folynak klinikai vizsgálatok a célzott gyógyszerek alkalmazásával és az immunterápiával kapcsolatban, különös tekintettel a műtéti anyagok immunhisztológiai vizsgálatának eredményére. Oroszországban egyre inkább személyre szabott megközelítést alkalmaznak a méhnyakrákos betegek kezelésében.
A méhnyakrák gyakori invazív formáinál a Wertheim-Meigs módszer szerint kiterjesztett méheltávolítást alkalmaznak , melynek lényege a kismedencei szövet egyidejű kimetszése a benne lévő nyirokcsomókkal, a méh eltávolítása függelékekkel, ill. a hüvelycső legalább egyharmada. Egyes esetekben kismedencei exenterációt is végeznek, de jelenleg viszonylag ritkán alkalmazzák ezt a módszert a beteget érintő nagy trauma és a méheltávolítást kissé meghaladó hatékonysága miatt. [tíz]
Számos országban olyan műtétet is alkalmaznak, mint a teljes mezometrectomia - amikor a regionális nyirokcsomók terápiás eltávolítását végzik, és a mezometriumot szükségszerűen teljesen kivágják - a méh széles szalagját, amely áthalad a végbélen (M. német professzor Hockel jó túlélési arányt ért el mesometrectomiával).
A sugárterápia a méhnyakrák kezelésének vezető módszere, és gyakran a kemoterápiával kombinálva a sebészeti beavatkozás lehetetlensége miatt a 3-4. stádiumban az egyetlen lehetséges kezelés. Távoli gamma terápiát alkalmaznak. Az érintett területre alkalmazott egyszeri adag 2 Gy. Általános szabály, hogy a távoli gamma-terápiát a méhnyak intracavitáris besugárzásával kombinálják. [tíz]
Sugárterápiával kombinálva polikemoterápiát végeznek több citosztatikus gyógyszerrel. Ez a terápia egyrészt lehetővé teszi a sugárterápia hatékonyságának növelését, a sugárdózis csökkentését és a radioindukált daganatok kialakulásának esélyének csökkentését. Másrészt a kemoterápia és a sugárterápia kombinációját a betegek rosszul tolerálják, és ez fokozott mellékhatásokhoz vezet. Számos szakértő azon a véleményen van, hogy a polikemoterápia sugárterápiával kombinálva hatástalan, sőt veszélyes.
Azonban sok szakértő egyetért abban, hogy a citosztatikumokkal végzett regionális intraartériás kemoterápia kívánatos a sugárterápia során, a vizsgálatok azt mutatták, hogy az ilyen kombinációban részesülő betegek túlélése nőtt. [tíz]
Bizonyítottnak tekinthető a platinakészítmények ( ciszplatin ) bevezetésének hatékonysága a sugárterápia hátterében. [10] Egyes szerzők a ciszplatin/karboplatin + radikális sugárterápiát (távsugárzás + brachyterápia) hatékonyabbnak tartják a méhnyakrák lokálisan előrehaladott formáinak kezelésében.
Az elmúlt években ígéretes irány mutatkozott a méhnyakrák neoadjuváns és adjuváns kemoterápia alkalmazásával történő kezelésében.
A neoadjuváns kemoterápiát lokálisan előrehaladott stádiumban (IB, IIA, IIB esetenként IIIB) végezzük a daganat méretének és az esetleges metasztázisgócok (paraméterekben és nyirokcsomókban) csökkentése érdekében, ami lehetővé teszi a megfelelő radikális műtétet. az abláció szabályaival . Számos onkológiai centrumban és klinika osztályán a műtét során a nyirokcsomók sürgős szövettani vizsgálatát végzik, amely alapján kismedencei és paraortális nyirokcsomó-disszekciót végzünk parametria reszekcióval. Nem ritkán a műtét során a műtéti terület belső kezelését citosztatikumokkal végzik. Ez akkor fordul elő, ha a klinikai (rektális-vaginális vizsgálat) és a radiológiai diagnosztikai módszerek nem tükrözték a folyamat prevalenciájának mértékét, és szükséges a műtét során megállapított kedvezőtlen prognózis tényezőinek egyenlítése. Ebben az esetben a műtét után gyakran adjuváns kemoterápiát vagy kemoradioterápiát írnak elő.
Adjuváns kemoterápiára műtét után kerül sor, amikor a műtéti anyag szövettani vizsgálata során azonosítják a betegség progressziójának kockázatát (lympovascularis invázió, pozitív reszekciós határ, metasztázisok jelenléte a regionális nyirokcsomókban) és sugárkezelést követően (a műtét hatékonyságának növelése érdekében). RT és a kemoradioterápia kiegészítéseként, a beteg kockázati csoportjától függően).
Jelenleg aktívan tanulmányozzák az immunitás fenntartásának kérdését a sugárzás és a kemoterápia során annak érdekében, hogy a szervezet képes legyen használni saját daganatellenes mechanizmusait. Úgy gondolják, hogy az interferonok bevezetése viszonylag hatékony; A tudományos közösségben aktív viták folynak a gyógyszerek adagolásával kapcsolatban, és jelenleg nincs egységes konszenzusos vélemény. [tíz]
2015 és 2020 között többfázisú klinikai vizsgálatok folynak a méhnyakrák immunterápiájával kapcsolatban , amelyek reményt adnak új, hatékony kezelési módok megjelenésére a betegek számára.
Nők számára 30 éves kortól szűrés javasolt a méhnyakrák rákmegelőző állapotának és aktív onkológiai folyamatának kimutatására. A rendszeres szűrés lehetővé teszi a méhnyak epitéliumának rákmegelőző változásainak kimutatását és a megelőző terápia időben történő elvégzését (a degeneráló sejtek eltávolítására kriokoagulációt, elektrokoagulációt vagy más módszert alkalmaznak) [12] .
A HPV oltást a méhnyakrák megelőzésére is használják . 2020-ra három vakcina létezik, az egyik csak a méhnyakrák eseteinek 70%-át okozó HPV16 és HPV18 ellen, a második a szemölcsöket okozó HPV6 és HPV11 ellen is hatásos, a harmadik pedig hétféle onkogén HPV ellen irányul. (kivéve a 16 és 18, további öt ismert HPV típust, amelyek az ismert méhnyakrák esetek mintegy 20%-át okozzák) és két condylomogen HPV. A 9 és 14 év közötti lányok oltása a szexuális élet megkezdése előtt a leghatékonyabb – az ilyen védőoltás megelőzi a HPV-betegséget és az általa kiváltott méhnyakrákot [13] .
A HPV elleni védőoltás nem jelenti azt, hogy a szűrésre már nincs szükség. Az oltásvédelem kiegészíti a szűrést, amely segít azonosítani azokat az eseteket is, amelyek ellen a védőoltás nem nyújtott védelmet [13] .
A humán papillomavírus fertőzés megelőzése fontos szerepet játszik a méhnyakrák megelőzésében. Jelenleg Oroszországban a 13-15 éves lányok számára ajánlott a papillomavírus fertőzés elleni vakcinázás. Néhány országban a pubertás előtti fiúkat is beoltják, hogy csökkentsék a papillomavírus keringését. A vakcinázást Gardasil vakcinákkal 0-2-6 intervallumban vagy Cervarix -szal 0-1-6 intervallumban végezzük. Egyes szerzők vitatják a vakcinázás szerepét a méhnyakrák kialakulásának megelőzésében. Abban alapvetően mindenki egyetért, hogy fontos a méhnyakrák rendszeres szűrése (PAP-teszt, kolposzkópia stb.), egészséges életmód (dohányzás és alkohol elhagyása, mozgás, stb.).
A méhnyakrák előfordulásának problémája Oroszországban aktuálisabb, mint valaha. A betegség egyre fiatalabb, egyre gyakrabban észlelik a 25-35 éves nőknél. Jelentősen nőtt az előfordulás is.
V. M. Mirabisvili professzor 1987-ben a Szovjetunió Onkológusainak Kongresszusán kijelentette, hogy 1995-re a méhnyakrák előfordulása az országban semmivé válik. E kongresszus után számos változás történt az országban, gondok voltak a szűréssel, a lakosság rendszeres orvosi vizsgálatával. Ez oda vezetett, hogy a méhnyakrák előfordulása és terápiája Oroszországban a fejlődő országok szintjén mutatkozik, ahol ezt a betegséget gyakran kedvezőtlen prognosztikai stádiumban észlelik. 2013-ban a méhnyakrák előfordulása Oroszországban visszatért az 1970-es szintre. Összehasonlításképpen, Ausztráliában a vakcinázás és a lakosság szűrése gyakorlatilag megszüntette a betegséget [14] .
Megjegyzendő, hogy a méhnyakrák már a helyi körzeti konzultációk szintjén is könnyen hozzáférhető diagnózisra. A méhnyakrák kialakulásának megelőzésében a fő a nőgyógyász és a beteg onkológiai ébersége. A nőnek tisztában kell lennie azzal, hogy rendszeresen fel kell keresnie a nőgyógyászt, hogy citológiai maszkot vegyen, mivel a tükrökben a méhnyakrák már előrehaladott stádiumban észrevehetővé válik (amikor a hám vaszkularizációja szemmel látható, a méhnyak hordóvá válik -alakú, exofitikus képződmények láthatók), amikor a szervmegőrző műveletek gyakran elérhetetlenné válnak. Egy nőnek nem szabad figyelmen kívül hagynia az olyan riasztó tüneteket, mint a kontakt vérzés (például közösülés után), a hüvelyből való vérzés a székletürítés közbeni megerőltetéskor, a korábban nem jellemző váladékok (nyálkás, józan) megjelenése - gyakran ezek tartós vizes sárga váladékok. Főleg, ha rendszertelen ciklus, fáradtság, gyakori hangulatingadozás kíséri.
A prognózis feltételesen kedvező, és attól függ, hogy a betegséget milyen szakaszban észlelték. Oroszországban a relatív ötéves túlélési arány a korai szakaszban körülbelül 92%. A teljes túlélés, beleértve a betegség késői szakaszait is, 72%. [4] Más források szerint az 5 éves túlélési arány az első szakaszban 78,1%, a másodikban 57%, a harmadikban - 31%, a negyedikben - 7,8%. [5] Ugyanakkor a kezelés hatékonysága függ a beteg hozzáállásától, a rossz szokások elutasításától, a kompetens diagnosztika elvégzésétől, a sebész / sugárterapeuta / kemoterapeuta professzionalizmusától és az egészségügyi intézmény ellátásától. a szükséges felszerelést.
| Szexuális úton terjedő betegségek | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Vírusok |
| ||||||||||||
| baktériumok |
| ||||||||||||
| Protozoa |
| ||||||||||||
| paraziták |
| ||||||||||||
| gyulladás |
| ||||||||||||