| Komplex poszttraumás stressz zavar | |
|---|---|
| ICD-11 | 6B41 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A komplex poszttraumás stressz zavar ( C-PTSD vagy CPTSD ), más néven összetett traumatikus rendellenesség vagy összetett poszttraumás stressz-zavar , olyan állapot, amely hosszan tartó, ismétlődő trauma következtében alakulhat ki olyan környezetben, amelyben kevés vagy nincs esélye az embernek, hogy ne legyen többé áldozat [1] . Egy egyszerű poszttraumás rendellenesség akkor válik összetetté, amikor az egyén egyéb poszttraumás tünetek mellett önmaga leértékelődését is átéli [2] . A C-PTSD rendszerint hosszan tartó szexuális , pszichológiai vagy fizikai bántalmazással, vagy (gyermekeknél) a szülők elhanyagolásával és elhanyagolásával jár. Kialakulhat például elrablások áldozatainál, túszoknál, rabszolgaként elfogott embereknél, nehéz körülmények között dolgozni kényszerülteknél , hadifoglyoknál , koncentrációs táborok foglyainál , bentlakásos iskolákban elkövetett bántalmazások áldozatainál, magánzárkában tartott foglyoknál. hosszú ideig. Ez a rendellenesség nagyobb valószínűséggel alakul ki gyermekeknél vagy érzelmileg sebezhető felnőtteknél. Sérülés általában akkor következik be, amikor az áldozatot szándékosan bántották. Néha azonban a C-PTSD akkor is kialakul, ha a sérülést okozó személynek jó szándéka volt [3] . A komplex poszttraumás stressz zavar tünetei közé tartozik a krónikus félelem, az értéktelenség és a tehetetlenség érzése, valamint a személyes identitás szintjén jelentkező zavarok [4] . A C-PTSD hasonlóságot mutat a poszttraumás stressz-zavarral , a szomatizációs zavarral , a disszociatív identitászavarral és a borderline személyiségzavarral , de számos különbség van [4] . Ez a rendellenesség az állatoknál is előfordulhat, például a bántalmazás [5] eredményeként, vagy fiatal korban az az igény, hogy állandóan harcolni kell a táplálékért a csoport erősebb tagjaival. A rokonokkal való konfliktusok különösen traumatikusak a szervezett csoportokban élő és hosszú élettartamú állatokra, például elefántokra, cetekre és főemlősökre [6] .
A második világháború idején a hosszan tartó traumák hatásait a koncentrációs táborok egykori foglyainál találták meg . Ezt az állapotot KZ-szindrómának (KZ-szindróma, a német Konzentrationslager-szindróma szóból) nevezték el [7] .
1987-ben Gill Straker megalkotta a „folyamatos poszttraumás stressz-zavar, vagy CTSD” kifejezést, amelyet „hosszú ideig tartó poszttraumás stressz-zavarnak” is neveznek, és arra utal, hogy az emberek tartósan ki vannak téve az erőszaknak, a konfliktusoknak és a politikai elnyomásnak. Ezt a kifejezést kriminogén helyzetű embereknek való állandó kitettség esetén is használják, és az állandó életveszélyes szakmák képviselőire is vonatkozik (rendőrök, tűzoltók, mentők) [8] .
1992-ben Judith Herman pszichiáter megalkotta "komplex poszttraumás stressz-zavar" kifejezést. Herman tanulmányozta ezt a rendellenességet a gyermekkori krónikus traumatizációval (bántalmazás, elhanyagolás, elhanyagolás) kapcsolatban, és hangsúlyozta, hogy a traumás tünetek felnőttkorban is fennmaradhatnak, sok évvel azután, hogy az egyén már nem volt traumatizált. Ezt írta: „Sok gyermek abban a reményben él, hogy felnő és kiszabadul. De az a személy, aki erőszakkal kontrollált körülmények között nőtt fel, rosszul alkalmazkodik a felnőtt élethez. Az egykori áldozat olyan alapvető kérdésekkel kénytelen együtt élni, mint az alapvető bizalom, autonómia és kezdeményezőkészség. Felnőtt korában az egykori áldozat továbbra is súlyos nehézségek terhét viseli az önellátásban, ha szükséges, problémái vannak a kognitív folyamatok és a memória, a személyes identitás szintjén, valamint a stabil interperszonális kapcsolatok kialakításának képessége szintjén. . Az ember abban reménykedik, hogy új életet teremthet magának , ehelyett új traumákat él át .
A CPTSD tüneteit eredetileg a másként nem meghatározott extrém stressz zavarai (DESNOS) kategóriába sorolták. Ez a kategória nem szerepelt a DSM-IV osztályozóban , de empirikusan részletesen tanulmányozták. Később a "DESNOS" és a "Complex PTSD" kifejezéseket ugyanabban a jelentésben kezdték használni [10] .
2018-ban a CPTSD a Betegségek Nemzetközi Osztályozásának (ICD-11) 11. kiadásában külön kategóriaként szerepelt a „poszttraumás stressz zavar (PTSD)” osztályozás már meglévő kategóriájától. A PTSD három tünetcsoportján ("újratapasztalás", "elkerülés" és "fenyegetettség érzése") kívül a CPTSD három további tünetcsoportot foglal magában: érzelmi diszreguláció, negatív énkép és kapcsolati zavarok (zavar). . kapcsolatokban). Ezeket a további tüneteket egyesíti az „önszerveződés zavarai” (zavarok az önszerveződésben) [11] fogalma .
Ennek a rendellenességnek a diagnózisát javasolták beilleszteni a DSM-5 osztályozóba , de nem szerepelt, mivel a komplex poszttraumás stressz zavar megnyilvánulásai körülbelül 90%-ban összhangban vannak a poszttraumás stressz zavar klinikai képével és fő tüneteivel . [12] . Emellett a CPTSD-re jellemző érzelemszabályozási nehézségek, önészlelési és kapcsolati zavarok is jellemzőek a PTSD-re, ami lehetővé tette, hogy mindkét rendellenességet egy általános diagnosztikai kategóriába soroljuk [13] . Emiatt a DSM-5 a CPTSD-t a PTSD súlyosabb formájaként kezeli, nem pedig külön rendellenességként [14] . A CPTSD-nek a PTSD kategóriájába való felvételéhez azonban a PTSD diagnosztikai kritériumait jelentősen felülvizsgálták. A PTSD-kritériumok listája különösen tartalmazta a „Negatív változások a kognícióban és a hangulatban” kritériumot, amely magában foglalta az önszerveződési zavarok egyéni jeleit, amelyek magukban foglalták az önszerveződés zavarainak egyéni jeleit [13] . A PTSD "disszociatív" altípusa (disszociatív altípus) is hozzáadásra került, a disszociatív tünetek túlsúlyával (különösen a derealizáció és a deperszonalizáció), amely sokkal jellemzőbb a CPTSD-re, mint a PTSD más formáira [15] .
Általában poszttraumás rendellenességek akkor fordulnak elő, amikor az események rendkívül erős negatív hatással vannak az egyén pszichére . Néha a helyzet önmagában nem rendkívüli, de különféle szubjektív okokból súlyos pszichés trauma lehet egy adott személy számára [16] . Tágabb értelemben pszichés traumának tekinthető minden olyan esemény, amely a psziché szintjén blokkolva marad. Traumának minősíthető, ha érzelmek és viselkedés szintjén különböző problémákat, valamint élettani tüneteket okoz [17] . Az esemény traumatikus jellege szorosan összefügg a saját tehetetlenség érzésével: az egyén nem képes hatékonyan reagálni a történésekre [18] . A PTSD olyan személyeknél is előfordulhat, akiket erőszakra kényszerítettek, például gyilkosságban vagy kínzásban való részvétellel (lásd az agresszor traumája és Moral trauma ). Ez okozhatja a poszttraumás stressz-rendellenesség egy speciális formáját, az úgynevezett „elkövetés vagy részvétel által kiváltott traumás stresszt” (röviden PITS), amely tipikus poszttraumás zavarmintázattal (visszapillantások, rémálmok, elkerülés stb.) [19] .
A psziché traumatikus eseménye a következő további tényezőktől függ:
A disszociációs állapot megélése a trauma idején jelentős előrejelzője annak, hogy az egyénben később poszttraumás stressz-zavar alakul ki [23] .
A történtek tudatosításának folyamatában az egyén számára azok a traumatikusabb események, amelyek:
A traumatikus esemény szubjektív pszichológiai hatása összefügg azzal is, hogy az esemény milyen mértékben bontja meg az embernek a világról és önmagáról alkotott alapvető hiedelmeit, amelyeket a pszichológia gyakran „ alapillúzióknak ” nevez. Ezek az illúziók segítenek az embernek megvédeni magát a lehetséges veszélyek miatti szorongás érzéseitől:
A gyermekkorban előforduló CPTSD-t gyakran pszichológiai bántalmazás, különösen érzelmi bántalmazás és elhanyagolás okozza. Az érzelmi bántalmazás magában foglalja a megaláztatást, a családi problémák hibáztatását, az ellenségességet, a túlzott követeléseket, az idősek kiszámíthatatlan viselkedését, a megfélemlítést, a túlzott kontrollt stb. Az érzelmi bántalmazás az, amely rendkívül súlyos, hosszú távú következményekkel jár a traumatizáció egyéb típusaihoz képest (például fizikai és szexuális zaklatás). Különösen a szülők verbális bántalmazása van negatív hatással a gyermek fejlődő agyára, ami pszichopatológiai tünetek kialakulásához vezet, amelyek hasonlóak vagy még intenzívebbek, mint más típusú traumatizáció [29] . A CPTSD kialakulásának kockázata nagyobb, ha a gyermeknek nincs olyan személye (szerető szülője, rokona, idősebb testvére, szomszédja vagy tanára), akihez a gyermek vigasztalásért és védelemért fordulhat [30] . A modern, diszfunkcionális családokban a gyerekek traumatizálásának további tényezője, hogy a szülői gondozás nélkül maradt gyermek szinte minden szabadidejét televíziós műsorok nézésével tölti (és a szülők nem figyelnek arra, hogy mit néz), és ennek következtében a a gyermek folyamatosan ijesztő jeleneteket lát erőszakkal, katasztrófákkal vagy olyan programokkal, amelyek a szarkazmust, rágalmazást és zaklatást dicsőítik. Ez azt a meggyőződést kelti a gyermekben, hogy az őt körülvevő világ ellenséges és veszélyes, ami heves félelmet, állandó hiperéberséget és mindenféle veszélyről való gondolkodást okoz [31] .
A trauma pszichológiai hatása a gyermek életkorától függ. Egy csecsemő esetében a trauma összefügghet a fizikai fájdalom hatásával, a gondozótól való elszakadással vagy azzal, hogy a gondozó nem képes kielégíteni a gyermek fizikai és érzelmi szükségleteit (lásd Anyai nélkülözés ) [32] . Az 5 év alatti gyermekek számára komoly traumát jelenthet a kórházi tartózkodás, ha a gyermek kiszakadt a családból, és idegenek között találta magát. Az is traumatikus lehet a gyerek számára, hogy a szülei idegeneknek adták. 2 és 7 éves kora között a gyerek elhiszi, amit a felnőttek, főleg a szülők mondanak. Ezért a viccből vagy oktatási célú fenyegetések pszichés traumává válhatnak [33] . Kisgyermekeknél a PTSD-t hosszan tartó immobilizáció okozhatja, például orvosi célból [34] . Ami a gyermekek szexuális zaklatását illeti , a későbbiekben néha még traumatikusabbá válik, ahogy a gyermek tudatára ébred az ezzel járó szégyennek, ahogy öregszik [35] .
Ha egy traumatikus helyzetben a gyermek nem sír, nem érez fájdalmat és csendesnek tűnik, akkor ez nagy valószínűséggel védő disszociáció (a félelem és fájdalom elfojtása) előfordulását jelezheti. Ebben az esetben előfordulhat, hogy az elfojtott érzelmek sokáig nem jelentkeznek, és sokkal később, hasonló helyzetben jönnek elő. Ilyenkor előfordulhat, hogy az egyén nem ismeri fel tüneteinek kapcsolatát a gyermekkori traumákkal, sőt tudatos szinten feledésbe merülhet [36] .
A serdülők általában ugyanúgy reagálnak a traumára, mint a felnőttek. Egy tinédzser azonban elveszítheti az emberekbe vetett bizalmát, ha életének egy traumás időszakában jelentős emberek gyávaságot, együttérzés hiányát vagy önzést tanúsítottak [37] .
Becslések szerint a genetikai faktor a poszttraumás betegségekre való hajlam körülbelül 30%-ában játszik szerepet. Ugyanakkor ugyanazok a gének felelősek más pszichés problémákra való hajlamért is:
A gamma-amino-vajsav (GABA) a központi idegrendszer (CNS) legfontosabb gátló neurotranszmittere. Aktivitása nem megfelelő szintje genetikailag meghatározható, és ez az egyént érzékenyebbé teszi a stresszorokkal szemben, növelve a PTSD kockázatát [38] .
Ikervizsgálatok kimutatták, hogy összefüggés van a PTSD-tünetek súlyossága és a kisebb hippocampus között, vagyis az agy azon területe között, amely kölcsönhatásba lép az amygdalával az érzelmileg feltöltött információk (beleértve a traumás információkat is) emlékezése során. A hippokampusz részt vesz az emlékek hosszú távú memóriába való átvitelében is . Azt találták azonban, hogy a pszichoterápia, a jóga és a meditáció segít a hippocampus méretének növelésében (az éber meditáció gyakorlásával a hippokampusz növekedése körülbelül 2 hónap, jóga esetén körülbelül 6 hónap után figyelhető meg) [39 ] .
Egy tanulmány kimutatta, hogy a PTSD kockázata megnő, ha a leukocitákban megnövekszik a szteroid hormon receptorok száma [40] .
Egy másik tanulmány szerint a kortizol alacsony szintje a trauma előtti időszakban növelte a poszttraumás stressz-rendellenesség kockázatát (a kortizol szükséges a szervezet homeosztázisának helyreállításához a stresszre adott válasz után) [41] .
Becslések szerint a poszttraumás rendellenességek néhány tünete körülbelül 40%-ban genetikai tényezőnek köszönhető:
A mai napig a következő géneket azonosították, amelyek hajlamosak a poszttraumás stressz-zavarra (az alábbi lista nem teljes, a kutatások ezen a területen folyamatban vannak) [43] :
| Gén | Egy nukleotid polimorfizmus | neurobiológiai rendszer |
|---|---|---|
| RD2 (D2R, D2DR) | rs1799732, rs1801028, rs1079597, rs1800498, rs6277, rs1800497 | Dopamin |
| DRD4 (D4DR) | - | Dopamin |
| SLC6A3 (DAT1) | - | Dopamin |
| SLC6A4 (HTT, 5HTT, SERT, 5-HTTLPR) | rs4795541, rs25531, rs57098334 | szerotonin |
| HTR2 (5-HT2A) | rs6311 | szerotonin |
| FKBP5 | rs3800373, rs992105, rs9296158, rs737054, rs1360780, rs1334894, rs9470080, rs4713916 | kötő fehérje |
| BDNF | rs6265 | BDNF |
| NPY | rs16139 | Neuropeptidek ( Neuropeptid Y ) |
| GCCR (NR3C1) | rs6189, rs6190, rs56149945 | Glükokortikoidok |
| DBH | rs1611115 | Dopamin |
| CNR1 (CB1, CNR) | rs806369, rs1049353, rs806377, rs6454674 | Endokannabinoidok |
| GABRA2 | rs279836, rs279836, rs279858, rs279871 | GABA |
| COMT | rs4680 | Katekol-O-metil-transzferáz |
| APOE | rs429358 | Apolipoprotein E |
| RGS2 | rs4606 | A G-fehérjék jelátviteli aktivitását szabályozó fehérje 2 |
Tanulmányok szerint a nők pszichés traumája növelheti a poszttraumás tünetek kialakulására való hajlamot leendő gyermekeiben, beleértve a génexpresszió szintjét is [44] .
Az egyén pszichéjének sebezhetősége és traumára adott reakciójának jellemzői a pre-traumás időszakban bekövetkezett tényezőktől függenek, mint például:
Frank Ochberg pszichiáter , a poszttraumás stressz zavar koncepciójának egyik megalkotója azt javasolta, hogy a poszttraumás stressz zavar fő diagnosztikai kritériumaihoz adják hozzá az áldozattá válás további kritériumait , amelyek inkább az erőszak áldozataira jellemzőek. (CPTSD-ben az erőszak gyakrabban okozza a traumát, mint a PTSD-ben):
A CPTSD fő tünetei a következők is:
Gyakran előfordulnak a következő problémák is:
A CPTSD-ben szenvedők, különösen azok, akik gyermekkorban fordulnak elő, elveszíthetik (vagy képtelenek kifejleszteni) a következő képességeiket:
A poszttraumás betegségekben az autonóm idegrendszer krónikus túlzott izgatottságának állapota áll fenn . Ez olyan tüneteket okoz, mint alvászavar, ingerlékenység (a dühkitörésekig), fokozott éberség a potenciális fenyegetéssel szemben ( szélsőséges esetekben paranoiához hasonlít ). Az idegrendszer megnövekedett reaktivitása miatt a páciens akaratlanul is összerezzenhet, sőt ugrálhat is, ha váratlan zajt hall [53] .
A pszichopatológiai újraélmény, más néven "flashback effektus", egy traumatikus esemény hirtelen (gyakran minden látható ok nélkül) emléke, amely felbukkan az emlékezetből, és a beteg azt az érzést éli át, hogy az esemény vele történik. pillanat [54] . A gyermekkorban átélt traumákhoz kapcsolódó visszaemlékezésekben a felnőtt úgy érezheti, hogy teste kicsiny és legyengült, akár egy gyerek [55]
Ez a tünet nagyon jellegzetes (majdnem minden poszttraumás betegségben szenvedő embernek van flashbackje) [56] , ráadásul az egyik legsúlyosabb és legfélelmetesebb a poszttraumás betegségek klinikai képében. A beteg gyakran zavarban beszél visszaemlékezésekről: szégyelli, hogy az emlékek ilyen erős félelmet keltenek benne.
A visszaemlékezések látványok, hangok, szagok, érintések és ízek formájában jelenhetnek meg, amelyek a trauma idején történtek. Előfordul, hogy a páciensnek csak egyfajta visszaemlékezése van, de gyakran egyszerre fordulnak elő, teljes, nagyon reális és ijesztő képet alkotva a traumatikus eseményről. Jellemzően a visszaemlékezéseket az eseményre emlékeztető külső ingerek (vizuális, hallási, tapintási, ízlelési stb.) aktiválják (triggerek). A traumás eseményekre való emlékeztetés súlyos negatív érzelmeket vált ki a túlélőben. A szagok különösen erőteljesen kiváltják a visszaemlékezéseket [57] .
Amikor felvillanás történik, a következő külső jelek figyelhetők meg, amelyek nem fordulnak elő a hétköznapi emlékeknél:
A CPTSD jellegzetes tünete, különösen gyermekkorban, az úgynevezett „érzelmi regresszió”. Hasonlóak a flashbackekhez, de nem rendelkeznek a flashbackekre jellemző vizuális kísérettel [59] , viszont vizuális szinten az egyén láthatja az agresszor arcát [60] . Az érzelmi visszafejlődés abban nyilvánul meg, hogy egy személy a múltban hirtelen és gyakran hosszan tartó elmerülésben van az erőszak megtapasztalásának érzelmi állapotában vagy az elhagyatottság érzésében. Az érzelmi regresszió intenzitása az enyhétől az elviselhetetlenig terjed, és időtartamuk néhány másodperctől több hétig terjed. Az érzelmi regressziót intenzív félelem, szégyen, megalázottság, önbecsülés elvesztése, elidegenedés érzése, düh, kilátástalanság érzése és depressziós hangulat kísérheti. Gyakran előfordul a „küzdj vagy menekülj” stresszreakció, amelyet a szimpatikus idegrendszer aktiválódása kísér. Előfordulhat zsibbadás, elrejtőzés vagy eltűnés vágya is. Előfordulhatnak öngyilkossági gondolatok [61] . Az érzelmi reakciók aránytalanná válnak ahhoz képest, hogy mi okozta őket. Megjelenhet a dichotóm („fekete-fehér”) gondolkodás, mások heves kritikája, csak negatív vonások látszanak bennük, megszűnik a bizalom a közeli, megbízható emberek iránt is [61] Más emberekkel kapcsolatban a dichotóm gondolkodás abban nyilvánul meg, az a meggyőződés, hogy mivel az emberek mindig tökéletlenek, nem garantálható, hogy biztonságban vannak. Az egyén a visszautasítás elkerülése érdekében érzi a vágyat, hogy irányítson más embereket, ugyanakkor maga is elutasítja az intimitás lehetőségét, hogy a másik ne fedezhesse fel kiszolgáltatottságát [62] . Egyre elterjedtebbek a nem adaptív önnyugtató technikák (túlevés, figyelemelterelő tevékenység, szerhasználat) [63] . Ha a CPTSD gyermekkorban kezdődött, akkor az érzelmi regresszió állapotában egy személy kicsinek, törékenynek, tehetetlennek és tehetetlennek érezheti magát [61] .
A PTSD-t az úgynevezett triggerek megléte jellemzi. A triggerek visszaemlékezéseket, valamint egyéb poszttraumás tüneteket, például rögeszmés gondolatokat és rémálmokat válthatnak ki . Leggyakrabban a kiváltó ok a múltbeli traumás helyzetekhez kapcsolódik. Néha a kiváltó ok csak távoli kapcsolatban áll a traumás eseménnyel. Ha a rendellenesség előrehalad, a poszttraumás tüneteket akár semleges inger is aktiválhatja [64] .
Az alábbiakban felsoroljuk a leggyakoribb triggereket:
A CPTSD-t, különösen gyermekkorban, olyan kiváltó tényezők jellemzik, amelyek a múltbeli problémákhoz vagy traumás kapcsolatokhoz hasonlítanak, mint például:
A CPTSD-ben az egyén érzelmi állapotát a diszfória és az öngyilkossági gondolatok túlsúlya jellemzi. A harag szabályozása is nehézségekbe ütközik. A negatív érzelmekkel való megbirkózás érdekében az egyén alkalmazhat például önsértést, pszichoaktív szereket, kényszeres túlevést, kényszeres szexuális tevékenységet. A haraggal való megbirkózás nehézségei ahhoz vezetnek, hogy a gyermekkori interperszonális traumát szenvedő betegek gyakran abbahagyják a pszichoterápiás kezelést [76] . Ugyanakkor nemcsak a poszttraumás rendellenességekre jellemző diszregulációs megnyilvánulások figyelhetők meg (hiperexcitáció, harag, pánik, vagy éppen ellenkezőleg, hipoexcitáció izoláció, zsibbadás vagy amnézia formájában). A CPTSD esetében gyakran megfigyelhetők az érzelmek szabályozásának zavarainak kevésbé nyilvánvaló megnyilvánulásai: krónikus szorongás, ingerlékenység, tartós gyűlölet önmaga és más emberek iránt, képtelenség az érzelmi egyensúly helyreállítására a belső vagy külső környezet alacsony negatív hatásai után [77]. ] .
A CPTSD-t negatív énkép jellemzi. Az egyén tehetetlennek, hatástalannak, haszontalannak, rossznak érzi magát. Ha a CPTSD gyermekkorban alakult ki, akkor ez az önfelfogás annak a ténynek köszönhető, hogy a gyerekeket a következő gondolat jellemzi: „Ha valami elromlik, akkor én magam vagyok az okozója; Rosszul bántak velem, mert rossz vagyok” [76] .
Az interperszonális szférában a hosszan tartó traumatizáció a többi emberbe vetett bizalom elvesztéséhez vezet. Az embernek nehéz támogatást keresnie. A partnerkapcsolatokban nehezen tudja időben felismerni a veszélyjelzéseket vagy az önmagával szembeni rossz hozzáállást. Abban a helyzetben, amikor a sértetlen emberek meg tudják védeni jogaikat vagy kiléphetnek kapcsolataiból, a CPTSD-s személynek nehéz abbahagynia a rossz bánásmódot (beleértve a szociális támogatás hiányát is), ami újbóli áldozattá váláshoz vezet [78] .
A disszociatív tünetek a klasszikus PTSD-ben is megtalálhatók, de a disszociáció a CPTSD-ben a legkifejezettebb. A CPTSD-ben szenvedőknél nehéz a traumatikus információkat életrajzi narratívává konszolidálni, ami negatív hatással van az Énről és a világról alkotott kép kialakítására. A traumás élmény a tudat szintjén elszigetelt, és nem illeszthető be a mindennapi életbe. Az izolált elemek általában érzékszervi vagy észlelési jellegűek, és nem hozhatók verbális szintre. A CPTSD-ben szenvedő egyének „kieshetnek” a valós tapasztalatból, nehezen tudnak emlékezni, és gyakran nehezen tudják megőrizni a terápiás üléseken szerzett tapasztalataikat. Gyakran előfordul amnézia bizonyos eseményekre vagy egész életszakaszokra [79] .
A „disszociáció” kifejezés egy védekezési mechanizmusra (vagy annak eredményére) utal, amelynek révén cselekvések, gondolatok, attitűdök vagy érzelmek koherens halmaza elválik az egyén teljes pszichéjétől, és önállóan működik. Ugyanakkor két vagy több mentális folyamat egymástól függetlenül is létezhet egymás mellett [80] . Ennek a védekező mechanizmusnak az egyik eredménye, hogy ha a beteg disszociációs állapotba kerül, kevésbé lesz érzékeny a fájdalomra. A legtöbb átlagos PTSD-ben szenvedő betegnek nincsenek jelentős disszociatív tünetei. A kutatások szerint jelenlétük korrelál a traumatikus gyermekkori élményekkel. Azt is megfigyelték, hogy a disszociatív tünetek jelenléte az öngyilkosság magasabb kockázatához vezet a poszttraumás betegségekben [81] .
A PTSD disszociatív tünetei három csoportra oszthatók:
A disszociatív tüneteknek többféle típusa van:
1. Disszociatív amnézia : képtelenség bármilyen információ felidézésére memóriazavarok hiányában [82] .
2. Disszociatív fúga (a latin fuga - „menekülés”) - bizonyos esetekben az egyén elhagyhatja lakóhelyét, elfelejtheti korábbi életét, és más embernek tekintheti magát.
3. Derealizáció – az egyén valami különösnek, természetfelettinek vagy akár irreálisnak érzi, ami vele történik. Ennek az állapotnak az időtartama változhat. Általában intenzív stressz állapotában fordul elő, és intenzív félelmet okozhat. A derealizációval az egyén elrugaszkodottan érzékeli a valóságot, nem vált ki belőle érzelmeket. A realitásérzék elvesztésének élménye azonban annyira ijesztő lehet, hogy megerősíti az egyén szorongását. A betegek általában a következő kifejezésekkel írják le a derealizáció érzéseit:
4. Deperszonalizáció - ez a tünet hasonló a derealizációhoz, de nem az egyén külső, hanem belső világára utal. Ez a saját identitástudat elvesztésében fejeződik ki . Az ember emlékszik a vele történt eseményekre, de nincs belső érzése, hogy részt vett abban, ami történik. Néha úgy tűnik neki, hogy nem létezik a valóságban, vagy a film szereplője. Az egyén azt is érezheti, hogy nincs befolyása a viselkedésére és a kijelentéseire. Lehetséges, hogy csökkent a testi érzékenysége és a külső ingerekre adott érzelmi reakciója. A derealizációhoz hasonlóan ez az élmény is ijesztő lehet, és növelheti a személy leválását önmagától [83] . Egy kísérleti vizsgálat során, amikor egy traumatikus esemény leírását felolvasták olyan betegeknél, akiknél deperszonalizációs tünet jelentkezett, a pulzusszám nem gyorsult fel (ahogy általában a szorongás esetén), hanem lelassult. Az alanyok elmagyarázták, hogy abban a pillanatban „elszakadtak” a testüktől, hogy ne érezzenek félelmet, és úgy tűnt számukra, hogy minden álomban történik, vagy a testükön kívül vannak [81] . Egy objektív vizsgálat azonban az érzelmi aktivitás, a gondolkodási folyamat és az érzékelési képesség viszonylagos megőrzését mutatja az érzékek szintjén [80] .
Bal féltekei disszociációEbben az esetben a bal félteke (a logikáért felelős) sokkal aktívabbá válik, mint a jobb félteke (az érzelmekért felelős), ami megvédi az egyént a negatív érzelmek megélésétől. Ugyanakkor a bal agyi aktivitás megszállottság (a kellemetlen érzelmek fellépésének megelőzése) vagy tevékenységi megszállottság (hogy elvonja a figyelmet a már felmerült érzelmekről) formáját öltheti. Az egyén vagy megpróbál állandóan részt venni valamilyen tevékenységben, vagy aggódik és tevékenységeket tervez. Az izmok folyamatosan feszültek, az ellazulás nehézkes. A perfekcionizmus gyakran megfigyelhető [85] . Az egyén igyekszik mindent elemezni, megérteni, előre látni a lehetséges következményeket – a krónikus szorongás azonban torzítja a gondolkodási folyamatot [85] . Vannak apróbb problémákról való elmélkedések (rögeszmés gondolatok), bagatellizálás (a fontos problémák megoldásának elhalasztása a jelentéktelenre való koncentrálással), a tapasztalatok intellektualizálása [86] . Mivel az állandó tevékenység védekezési mechanizmus, a tevékenység kaotikussá válhat. Ezenkívül az egyén megvédheti magát a negatív érzelmektől, ha olyan rutinfeladatokkal foglalkozik, amelyeknek nincs hasznos célja; nem tudja meghatározni a prioritásait. Munkamánia alakulhat ki. Annak érdekében, hogy az egyén mindig aktív maradhasson, használhat stimuláns pszichoaktív anyagokat. Néha az egyén függővé válik saját adrenalinjától, és kockázatkerülő lehet, hogy adrenalint kapjon [85] .
Jobb féltekei disszociációEbben az esetben a jobb (érzelmi) félteke sokkal aktívabbá válik, mint a bal (logikai). Az ilyen típusú disszociáció az embert apatikussá, passzívvá, eltávolodottá, képzelete világában maradóvá teszi, ami megóvja a társas interakció során bekövetkező esetleges retraumatizálódástól. Ez a fajta disszociáció akkor jelentkezik, ha a bántalmazás áldozatának nem volt lehetősége sikeresen alkalmazni a harc, menekülés vagy megadás reakcióit. A jobb agy disszociációja egy tanult fagyás típusú védekező válasz, amelyet "álcázási válasznak" is neveznek. Ezt a fajta disszociációt a következők jellemzik: társadalmi elszigeteltség, letargia, visszahúzódás, hosszan tartó alvás, álmodozás, tévénézés, céltalan internetezés és videojátékok. Gyakran előfordul figyelemhiányos rendellenesség (ADD). Ha a perfekcionizmus a bal féltekei disszociációval rendelkező emberekre jellemző, akkor a jobb féltekei disszociációval rendelkező személy nagyobb valószínűséggel mutat igényes és kritikus attitűdöt másokkal szemben, mint önmagával szemben. A többi ember hiányosságaihoz való figyelmes hozzáállás a saját biztonságuk biztosításának vágyával jár. Súlyos esetekben a valósággal való kapcsolat megszakadhat. Ilyenkor az egyén gyakran nem szenved az állapotától, és nem próbálja meg leküzdeni a tüneteit pszichoterápia segítségével. Lehetséges, hogy ez az agyban (az opioidokhoz hasonló hatásmechanizmussal) képződő endorfinoknak köszönhető , amelyek csökkentik a kellemetlen érzelmek hatásaiból adódó kényelmetlenséget. Ha a stressz olyan intenzitást ér el, hogy az endorfinok már nem védenek meg az érzelmi fájdalomtól, akkor súlyos depresszió léphet fel, gyakran pszichoaktív anyagok (például alkohol, marihuána) függőség megjelenésével. Előfordulhat antidepresszánsoktól és anxiolitikumoktól való függőség. Az ilyen típusú betegek nehezen tudnak kapcsolatot létesíteni a terapeutával; hasznukra válhat az állatterápia és a pszichológiai szakirodalom olvasása [87] .
Strukturális disszociációEz a típusú disszociáció gyakoribb a CPTSD-ben, mint a PTSD más formáiban. A psziché különálló töredékekre való szétválásában fejeződik ki. Általában (a legsúlyosabb esetek kivételével) a psziché megőrzi viszonylagos integritását, de a következő alszemélyiségekre oszlik:
1. Az úgynevezett „látszólag normális rész”, amely mások számára „normálisnak” tűnik, és úgy működik, mintha a sérülés nem történt volna. Ezenkívül megvédi az egyén pszichéjét a trauma fájdalmas élményeitől. Elfojtó mechanizmust használ, és elszakad a poszttraumás érzelmekkel és érzésekkel való érintkezésétől. Trauma emlékei nagy részétől is elhatárolja magát. A „külsőleg normális rész” szinte folyamatosan aktív és központi helyet foglal el az elmében, kiszorítva az ijesztő gondolatokat is. Emiatt, ha valamilyen külső inger aktiválja a poszttraumás tüneteket, az egyén nem biztos, hogy tudatában van annak, hogy ebben a helyzetben melyik inger volt ilyen negatív hatással a pszichére, és miért történt ez. Még az is előfordulhat, hogy nincs tudatában, vagy "elfelejti" az ingerre adott érzelmi vagy viselkedési reakcióját. A „normálisnak tűnő rész” felelős a CPTSD tüneteiért, mint például a túlzott éberség, az elkerülés, az amnézia, a deperszonalizáció, a zsibbadás, az érzékelés elvesztése (pl. fájdalom) és a saját testtől való disszociáció.
2. Az úgynevezett "érzelmi részek" ("érzelmi részek"), amelyek megőrzik a traumatikus emlékeket és újra átélik a traumát. Felelősek a kellemetlen érzelmek és érzések, a szomatizáció (az elfojtott tartalom testi tünetek formájában történő kifejezése), a rémálmok, a visszaemlékezések, a biztonságos helyzetekben is szorongás érzése, és a gyakran előforduló érzés, hogy a trauma "itt és most" újra megtörténik. " [88] . Ezek az alszemélyiségek eltérően érzékelhetik a traumatikus eseményt, vagy eltérő attitűddel és célokkal rendelkeznek. Például az egyik alszemélyiség az agresszor megbüntetésének vágyát testesíti meg, a másik a harag kimutatásától való félelmet, a harmadik pedig a szégyent és a bűntudat elfogadását. Emellett egyes szubszemélyiségek arra törekszenek, hogy kifejezzék negatív érzelmeikat, és a „külsőleg normális rész” tiltja kifejezésüket, sőt néha nem engedi, hogy ezek az élmények a tudatosság szintjére emelkedjenek [89] .
Tudatos szinten az egyén nincs tudatában ezen részek létezésének. Ezenkívül előfordulhat, hogy a részek nincsenek tudatában egymás létezésének, és mindegyik rész olyan traumatikus emléket tárolhat, amelyről a többi rész „nem tud”. Különböző kontextusokban egyik vagy másik "érzelmi rész" aktiválható a viselkedés szintjén; emiatt az egyén úgy viselkedhet, mintha egy másik emberré változna. Általában megőrzi ennek emlékeit, de előfordulhat, hogy nem érti viselkedésének okait, ezért szégyelli magát, és egyre bizalmatlanabb önmagával szemben.
Mivel az érzelmi részek a "külsőleg normális rész" szempontjából "rosszul" viselkednek, és egyben fájdalmas érzelmek, helytelen viselkedés forrásai is, ezért a "külsőleg normális rész" ütközik velük. Idővel a konfliktus egyre élesebbé válik, mert amikor az "érzelmi rész" aktívvá válik, fájdalmas érzéseket okoz, és problémákat okoz a külvilággal való kapcsolatokban. Ez fokozza a nem kívánt emlékek és érzelmek elfojtásának mechanizmusait. Ez növeli a disszociációt azzal az érzelmi résszel is, amelyről kiderült, hogy a probléma forrása. Egyes esetekben a részek közötti konfliktus olyan magasra rúg, hogy a "külsőleg normális rész" elkezdi megsemmisíteni a problémákat okozó "érzelmi részt". Mivel a „normálisnak tűnő rész” elkülönül az „érzelmi részektől” és a saját testétől, nem veszi észre, hogy az „érzelmi részt” csak akkor tudja elpusztítani, ha elpusztítja azt a testrészt, ahol a fájdalmas érzések fennállnak (vagy az egészet). test, mint szenvedés forrása). Ebben az esetben autoagresszióról, önpusztító vagy veszélyes viselkedésről vagy öngyilkossági kísérletről van szó.
A CPTSD súlyos formáiban előfordulhat disszociatív identitászavar („split personality”), amelyet két vagy több „normálisnak tűnő rész” megléte jellemez, és figyelmen kívül hagyják egymás létezését. Ez abból adódik, hogy a traumatikus időszakban az egyénnek néha alkalmazkodnia kellett különféle helyzetekhez, de egyetlen alkalmazkodási modell sem tudta megvédeni őt minden lehetséges helyzetben. Ennek eredményeként minden „külsőleg normális rész” saját védekezési mechanizmusokat és adaptív viselkedési modelleket fejlesztett ki (gyakran kölcsönösen kizáróan). Emiatt az egyén különböző helyzetekben teljesen más emberként viselkedhet, és ezt követően nem emlékszik erre [88] .
Elidegenedés érzéseA CPTSD-ben az egyén a traumatikus disszociáció következtében tartós elidegenedés (Alienation) érzést élhet át az őt körülvevő világgal kapcsolatban, elveszíti az emberi közösséghez tartozás érzését. A külvilág az egyén számára hozzáférhetetlen dologként fogható fel. Az elidegenedés a saját testtel kapcsolatban is felmerülhet: a testet már nem önmaga élő részének tekintik, tárggyá válik. Ezt a tárgyat nem kellemes érzések és az aktív létezés lehetőségeinek forrásaként lehet érezni, hanem a szenvedés forrásaként, mint valami, ami megakadályozza, hogy jól érezze magát. Az egyén elveszíti a testébe vetett bizalmát. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a CPTSD-ben gyakran előfordulnak zavarok az agyban a testséma szintjén , valamint az agy szenzoros és motoros területei közötti kapcsolatokban [90] . A szervezet passzívvá, rosszul kontrollálttá válik, ami az egyént újabb sérülésekre hajlamosítja [91] . A legsúlyosabb esetekben az egyénnek olyan érzése van, hogy testét valamilyen külső erő irányítja, aminek akarata nem tud ellenállni [92] .
Ez a tünet gyakori poszttraumás reakció. Az egyén igyekszik elkerülni mindent, ami heves negatív érzelmeket válthat ki benne (például félelem, szomorúság vagy szégyen). Az elkerülés a következőket foglalhatja magában:
Mindez oda vezet, hogy míg az elkerülés rövid távon csökkenti a belső kényelmetlenséget, addig hosszú távon súlyosbítja a poszttraumás stressz zavarral járó problémákat. Emellett az elkerülés következménye, hogy az egyén egyre érzékenyebbé válik a stresszorokra, és ennek következtében egyre több kiváltó tényezőt kell kerülnie. Ennek eredményeként az elkerülés az egyén fő tevékenységévé válhat. Emellett az elkerülési stratégiák kialakítása érdekében az egyén kénytelen folyamatosan gondolkodni az átélt trauma aspektusain [93] .
Ezek az érzelmek meglehetősen jellemzőek a poszttraumás rendellenességekre. Néha az egyén szégyelli haragját mint érzelmet, amely erkölcsi értékei szempontjából elfogadhatatlan. A harag elfojtása különösen gyakori azokban az esetekben, amikor a poszttraumás harag nagyon erős: az egyén úgy érzi, ha szabad utat enged érzelmeinek, dühe ijesztő és pusztító formában jelenik meg, vagy mások elítélik vagy elutasítják. A harag megtartása különféle fájdalomtünetekhez és pszichoszomatikus betegségekhez vezethet. Ráadásul az egyén elkezd kerülni mindent, ami újra aktiválhatja benne a harag érzelmét, és ez súlyosbítja a fent leírt elkerülési tüneteket.
Éppen ellenkezőleg, egyes betegek a haragot érzelmi reakcióként érzékelik, amely elfogadhatóbb, mint a félelem, a szégyen, a könnyek vagy a saját gyengeségük és tehetetlenségük felismerése. Ebben az esetben hajlamosak agresszívvé válni olyan helyzetekben, amelyek bármilyen más negatív érzelmet aktiválnak [94] .
A poszttraumás szégyennek nem sok köze van a normál szégyenhez , egy olyan érzelemhez, amely segít az embernek betartani a társadalomban elfogadott erkölcsi normákat és szabályokat. A poszttraumás szégyennek nincs hasznos társadalmi funkciója. Ez a szégyen megakadályozza az egyént abban, hogy együttérzést érezzen önmaga iránt, sőt néha azt is érezteti vele, hogy már nem teljes jogú tagja az emberi közösségnek [95] . A szégyen néha a tehetetlenség érzésével szembeni pszichológiai védekezés egyik formája: az egyén önmagát hibáztatja, nem pedig a valódi bűnöst, fenntartja azt az illúziót, hogy képes volt irányítani az eseményeket . Az egyén meggyőződése, hogy ő maga a hibás a vele történt szerencsétlenségekért, szintén segít fenntartani azt a hitet, hogy a világ igazságos, és minden, ami a világban történik, ésszerű. Ezenkívül ez lehetővé teszi számára, hogy ne éljen át agresszív érzéseket a valódi tettes ellen [96] .
Az intenzív poszttraumás szégyen nagyobb valószínűséggel fordul elő ismétlődő pszichés trauma esetén, különösen gyermekkorban [97] :
A szégyen egy társadalmi típusú fenyegetettségre utal, azzal a félelemmel jár, hogy az egyén hovatartozásának csoportja elutasítja. Az ettől a típustól való félelem nagyon erős tud lenni, ösztönös és az evolúció folyamatában keletkezett – a csoport elutasítása már a közelmúltban is halált jelentett az ember számára, a csoporttagok státuszának vagy szimpátiájának elvesztése pedig csökkentette annak lehetőségét segítséget kapni a csoporttól. A szégyen az állandó félelem érzését okozza, és képtelenség biztonságban érezni magát még a traumás epizód után is. A személy akkor is úgy érzi, nem tud megbirkózni egy hasonló helyzettel vagy annak következményeivel, ha egy ilyen helyzet a jövőben újra előjön. Mindez támogatja és fokozza az egyéb poszttraumás tüneteket. Ennek eredményeként a szégyen sokféle védekező magatartást vált ki [97] .
A szégyennek 2 formája van:
Egy személy poszttraumás állapotában a szégyen mindkét fenti formája hosszú ideig együtt létezhet.
Belső szégyen esetén a következő reakciók lehetségesek:
A mások véleményével kapcsolatos szégyen esetén az önmaga kritikájától való félelem dominál. Attól is lehet tartani, hogy szoros kommunikáció esetén mások kitalálják, mi történt az illetővel, vagy nem tud megbirkózni a poszttraumás tünetekkel. Emiatt gyakran előfordul:
Mindezek a védekező magatartásformák, mivel rosszul alkalmazkodnak, még nagyobb szégyent okoznak maguknak, ami viszont növeli a védekező magatartásra való hajlamot [97] .
PTSD esetén csökkenhet a pozitív érzelmek és érzések, például a szerelem megtapasztalásának képessége. Az ilyen embereket hidegnek, érzéketlennek, nemtörődömnek nevezik. Ez a házasság felbomlásához és a magánéletben bekövetkező zavarokhoz vezethet [98] .
Fizikai egészségi szinten a CPTSD emésztési zavarokkal, krónikus fájdalom tüneteivel, légzőszervi és szív- és érrendszeri problémákkal, konverziós tünetekkel és szexuális diszfunkciókkal járhat [13] . Előfordulhat fejfájás és gyengeségérzet a test különböző részein, krónikus fájdalom a szív tájékán, a hátban, szédülés , nehézség érzése a végtagokban, zsibbadás a test különböző részein, "kóma a torokban" [99] .
Ezen a szinten a traumát megelőző világról alkotott elképzelések elveszhetnek, a krónikus reménytelenség és kétségbeesés érzésével [13] .
CPTSD-ben gyakran fordulnak elő öngyilkossági gondolatok, különösen intenzív vagy hosszan tartó érzelmi regressziók során. Az öngyilkosság megnyilvánulhat a halál vágyában, az életből való kilábalásról szóló fantáziákig vagy az öngyilkosság megszállott vágyában; ugyanakkor egy személy nem feltétlenül fogja megvalósítani ezt a vágyat [100] .
A poszttraumás stressz zavarban szenvedő személy különféle tudatos és tudatalatti megküzdési stratégiákat ( megküzdési stratégiákat ) alkalmazhat a poszttraumás tünetek intenzitásának csökkentésére. Mindezen stratégiák közül csak a problémamegoldó viselkedés adaptív . Az alább felsorolt összes többi stratégia csak rontja a beteg helyzetét, és új tünetek megjelenéséhez vezet:
Ha egy gyermek krónikus traumának van kitéve, pszichéjének fő tevékenysége a túlélésre irányul, nem pedig az életkorral összefüggő fejlődés normális feladatainak megoldására. A gyermek normális fejlődéséhez hozzátartozik az agy tevékenysége, amely egyensúlyt teremt az újra való törekvés és a meglévőhöz való alkalmazkodás között. Ha az agy túlélési üzemmódban kénytelen működni, akkor az erőforrások megtakarítása válik prioritássá. Ez a fajta működés megszokottá válik, és az egyén nem valósítja meg, mivel az adaptív folyamatok a psziché tudattalan részének szintjén jelennek meg. A korábban megszerzett szocializációs készségek elvesznek. Változások vannak a motiváció szintjén: az egyén nem keresi az örömöt; ehelyett elsősorban a fájdalmat igyekszik elkerülni. A testérzeteket veszélyforrásként érzékelik, és negatív érzelmeket (szorongás, depresszió) okoznak [103]
Gyermekeknél gyakrabban, mint felnőtteknél a poszttraumás rendellenesség pszichoszomatikus rendellenességeket okoz . Előfordulhat még regresszív viselkedés (korábbi életkorra jellemző magatartáshoz való visszatérés) és iskoláztatási nehézségek is. A trauma befolyásolhatja a gyermek fejlődését, sőt bizonyos jellemvonások kialakulását is [104] , személyiségzavar kialakulásának kockázatával (például agresszivitás vagy érzelmi függőség megnyilvánulásával). A gyermekkorban elhúzódó pszichés trauma következtében kialakulhat az úgynevezett „poszttraumás személyiségzavar”, amely borderline személyiségzavarként , szomatoform zavarként vagy disszociatív zavarként nyilvánul meg . Ezt a rendellenességet gyakran kísérik viselkedési problémák (impulzivitás, dühig tartó düh, agresszió és autoagresszió, szexuális viselkedési problémák, étkezési zavarok), érzelmi instabilitás, érzelmi elszegényedés, depresszió, pánikzavar, kognitív problémák (pl. amnézia vagy memória töredezettsége) . Gyakran megfigyelhető disszociáció. Az ilyen típusú traumák hosszan tartó terápiát igényelnek, beleértve a kommunikációs és érzelmi kontroll képességek fejlesztését (különösen a családi kapcsolatok terén), a szenvedélybetegségek kezelését, a munkavállaláshoz szükséges készségek fejlesztését. A terápia során biztonságérzetet kell teremteni a páciensben, mielőtt a terapeuta elkezdhet dolgozni a traumán [105] . A legsúlyosabb esetekben a beteg teljesen képtelen normálisan működni; állapota krónikus mentális betegségnek tűnik . Néha az ilyen betegek skizofrénia diagnózist kapnak [106] .
Minél fiatalabb volt a gyermek a trauma idején, és minél kevésbé alakult ki karaktere a trauma előtt, annál nagyobb a súlyos pszichés következmények kockázata felnőttkorban [107] .
3 éves kora előtt (preverbális fejlettségi szinten) a gyermek sírással vagy viselkedési eltérésekkel fejezi ki érzelmeit. Annak a jelenlétében, aki árt neki, sír, vagy megdermed a túlzott éberség állapotában . Ha az agresszor nem családtag, a gyermek a rokonokhoz való szorongó kötődés tüneteit mutatja (idegenek jelenlétében ragaszkodik hozzájuk, aggódik vagy mérges lesz, ha elszakad tőlük, fél, hogy egyedül marad). A gyerek is megijed az ismeretlen helyzetekben. A depresszív állapot kifejezhető hosszan tartó monoton sírással, apátiával, az emberek, játékok iránti érdeklődés elvesztésével, stb. Néha a gyermek váltakozik a hiperaktivitás (motoros izgatottság, ismétlődő sikolyok, sírás) és a hipoaktivitás (önelszigetelődés, közömbösség, lomha) időszakai között. lassú gesztusok, monoton ringató ). A mozgások koordinációja károsodhat. A fejlődési regresszió megnyilvánulhat például a szoptatáshoz való visszatérésben (amikor a gyermek már elkezdett szilárd táplálékot enni), vagy a járási vágy elvesztésével. Az autoagresszió abban nyilvánulhat meg, hogy valaki kihúzza a haját , megvakarja magát, körmét harapja vérvételig, megüti magát; a gyerek is verheti a fejét a falba. A gyermek agresszíven is viselkedhet felnőttekkel vagy más gyerekekkel szemben. A gyermek alvási problémákat mutat ( rémálmok , nem hajlandó egyedül vagy sötétben aludni, elalvási nehézségek, álmatlanság vagy gyakori éjszakai ébrenlét). Ébredéskor a gyermek sikoltozhat és sírhat, vagy némán bámulhatja a plafont (ez a tünet inkább zavaró, mint a sikítás és a sírás). A gyermek megtagadhatja az evést, vagy fordítva, túlzott mennyiségű ételt szív fel. Súlyos esetekben a fizikai fejlődés lassulása következhet be, egészen a törpeségig [108] .
Egy 3-6 éves gyermek már képes beszélni a vele történtekről és az igényeiről, de nehezen tudja kifejezni érzelmeit. A poszttraumás disszociatív tünetek a mutizmus egy formájaként nyilvánulhatnak meg . A PTSD gyermekspecifikus tünete a trauma ismétlődő játékokban vagy rajzokban való eljátszása, a képzeletbeli világba való visszahúzódás, az átmeneti tárgyakhoz való intenzív kötődés . Előfordulhatnak olyan félelmek, amelyek nem kapcsolódnak a traumás eseményhez (pl. állatoktól, szörnyektől, idegenektől való félelem). Éjszaka felébredve a gyermek fél elaludni. A regresszió megnyilvánulhat bevizelésben , hüvelykujj szívásban, beszéd helyett csecsemőkorú gügyögésben, túlzott függésben az idősektől, függetlenség elvesztésében, védelem keresésében. Az étkezési zavarok megnyilvánulhatnak az étvágy csökkenésében vagy megnövekedett étvágyban, túlzott édesség utáni sóvárgással. A gyermek pszichogén fájdalomra panaszkodhat [109] .
6 és 12 éves kor között a gyermekek ugyanazokat a tüneteket mutathatják, mint a fiatalabb gyermekek. Azonban jobban képes megérteni a történtek súlyát és előre látni a lehetséges negatív következményeket. A depressziós tünetek gyakoribbak, mint a fiatalabb gyermekeknél. Ebben a korban a gyermek is már képes felismerni az agresszorral szembeni tehetetlenségét, vagy önmagát tekinteni a történtek bűnösének, önbecsülésvesztéssel vagy bűntudattal. Gyakrabban, mint a fiatalabb gyermekeknél, van vágy, hogy bosszút álljon az agresszoron. Ez nemcsak agresszív akciókban, hanem a játék szintjén szimbolikus formában is megnyilvánulhat. A trauma hatása alatt álló gyermekek egy része gyorsabban nő fel, ami nagyobb önállóságban vagy gyorsabb intellektuális fejlődésben nyilvánul meg [110] .
A serdülőknél a poszttraumás tünetek általában ugyanazok, mint a felnőtteknél. A serdülőknél nagyobb valószínűséggel jelentkeznek depresszió és általános szorongás tünetei, mint a gyerekek . Ezenkívül a disszociáció tünetei ( disszociatív fúgák , ébrenléti érzés, személyiséghasadás érzése) gyakoribbak.[ tisztázza ] vagy a testen kívüli lét, az önmaga elkülönült megfigyelésének állapota). A regresszió az értelmi képességek csökkenésében, tanulási nehézségek megjelenésében nyilvánul meg. Ráadásul a jövővel kapcsolatos pesszimizmus csökkenti a tanulási motivációt. A tinédzser nehezen hoz döntéseket. A serdülők a felnőtteknél nagyobb valószínűséggel mutatnak agressziót, önagressziót és önkárosító magatartást (például önvágás), antiszociális vagy öngyilkos magatartást, kockázatvállalást (szerhasználat, védekezés nélküli szex, extrém sportok, veszélyes vezetés stb.) . ), provokatív viselkedés. Az alvásproblémák más korcsoportokhoz képest nagyobb valószínűséggel jelentkeznek túlzott álmosságként , ami a regresszió vagy a valóságtól való menekülés egy formája lehet . Az anorexia vagy bulimia is gyakoribb, mint más csoportokban, ami alultápláltsághoz vagy elhízáshoz vezethet . Feltételezhető, hogy a lányoknál ez néha védekező magatartásforma lehet szexuális erőszak átélése után, mert a lány fél attól, hogy szexuálisan vonzó lesz [111] .
A legtöbb esetben a poszttraumás rendellenességeket kísérő mentális zavarok kísérik, mint például: [84] :
Általában a poszttraumás stressz zavarban a szervezet krónikusan megnövekedett stressz terhelés állapotában van (lásd allosztatikus terhelés ), ami a folyamatosan megnövekedett stressznek felel meg.a stresszhormonok ( adrenalin és kortizol ) koncentrációja, és gyakran magas vérnyomáshoz, magas koleszterinszinthez és vércukorszinthez vezet, és alvásproblémákat okozhat. Növekszik a gyulladást elősegítő citokinek száma , és csökken a gyulladásgátló citokinek, az immunrendszerben részt vevő peptid információs molekulák száma .Így a poszttraumás stressz zavar a szívbetegségek , a cukorbetegség , az ízületi gyulladás stb. kockázati tényezői közé tartozhat. Egyes tanulmányok szerint a poszttraumás stressz akár DNS -szinten is negatív hatással lehet, ami a telomerek megrövidüléséhez vezethet . a kromoszómák végszakaszok , ami szintén számos betegséghez vezethet [115] .
Teljes gyógyulás esetén jelentősen csökken a szorongás, a depressziós tünetek, a düh vagy a szégyenérzet a történtek miatt. Visszatér az emberbe a világba és az emberekbe vetett bizalom, az önbizalom, az optimizmus és az energiahullám, a jövőbeli projektek felépítésének képessége, a korábbi hobbik, a munka és az interperszonális kapcsolatok iránti érdeklődés. Az esemény emlékei lényegesen kevésbé traumatikusak és már nem keltenek intenzív félelmet, beépülnek az egyén élettapasztalatába, és a múlt részeként érzékelik, anélkül, hogy az élet élvezetébe beleavatkoznának. Néha még a „poszttraumás személyes növekedés” jelensége is előfordul [116] .
Az az elképzelés, hogy a szenvedés és a nehéz tapasztalatok jobbá tehetik az embert, ősi és meglehetősen gyakori [118] . Ilyen nézetek megtalálhatók például az ókori zsidó szerzők körében, az ókori görög kultúrában , a korai kereszténységben , a hinduizmus , a buddhizmus és az iszlám egyes irányzataiban [119] .
A „ poszttraumás növekedés ” kifejezést az 1990-es évek közepén Richard G. Tedeschi és Lawrence G. Calhoun pszichológusok alkották meg [120] . Tedeschi szerint a pszichológiai traumát átélt emberek legalább 90%-a megjegyezte ennek az élménynek legalább egy pozitív aspektusát személyes fejlődése szempontjából : például az élet élvezetének megnövekedett képességét [120] . Ez nem zárja ki a poszttraumás tünetek jelenlétét, amelyek a személyes növekedés folyamatával párhuzamosan létezhetnek [121] .
Ugyanakkor feltételezik, hogy a személyes növekedés oka nem maguk a traumatikus események, hanem az egyén erőfeszítései, amelyeket a trauma következményeinek leküzdésére tesz [118] . Az átélt trauma típusa is számít. Például tanulmányok kimutatták, hogy a szexuális zaklatás áldozatai kisebb valószínűséggel számolnak be poszttraumás személyes fejlődésről, mint a természeti katasztrófák áldozatai [121] .
Ennek a koncepciónak a feltárására létrehozták a Poszttraumás növekedési leltárt. 21 kérdésből áll, és a kérdések az egyén életének 5 aspektusát érintik:
Egyes kutatók vitatják ezt az elképzelést. Úgy vélik, hogy a trauma utáni személyes növekedés gondolata az egyén illúziója, pszichológiai védekezés , amelyet azért hoz létre, hogy ne ismerje be magának, mekkora kárt okozott neki a trauma. Ugyanakkor olyan tanulmányokat végeztek, amelyek kimutatták, hogy ez a pszichológiai védelem nem hatékony. Ezzel szemben azok az egyének, akik úgy érezték, hogy a traumatikus élmény következtében belsőleg növekedtek, több poszttraumás tünetet mutattak, mint azok, akik nem tekintették a traumát személyes fejlődésük pozitív élményének [123] .
A PTSD változhat:
A fő rendellenességek a következő agyi struktúrákat érintik [125] .
A fenti agyi struktúrák közötti kölcsönhatás is megszakad:
Köztudott, hogy az állat, miután túlélt egy traumás helyzetet, amint biztonságban van, elkezdhet remegni, vagy önvédelmi vagy menekülési mozdulatokat végezni, ha a sérülés pillanatában nem tudta ezeket végrehajtani. Ez lehetővé teszi az állat számára, hogy az idegrendszer és az endokrin rendszer stresszes tevékenységét visszaállítsa a normál szintre. Egy személyben ez a természetes folyamat általában megsérül: az emberek megtiltják maguknak a félelem vagy a düh érzelmeinek teljes megnyilvánulását. Emiatt az idegrendszer a veszélyre reagálva fokozott aktivitású állapotban marad, és a stresszhormonok továbbra is keringenek a vérben [132] . Ennek eredményeként a test továbbra is abban az állapotban van, amely a sérüléskor keletkezett, és a személy továbbra is veszélyben érzi magát, mintha a külvilág fenyegetése még mindig jelen lenne. Ez az állapot túlzott éberséghez vezet: az ember arra összpontosítja a figyelmét, hogy mi okozza a félelmet. Figyelmen kívül hagyja az egyéb ingereket, amelyek arról tájékoztathatják, hogy biztonságban van. Az ellazulás képtelensége viszont stresszes állapotban tartja a szervezetet. Ily módon ördögi kör alakul ki, és a tünetek krónikussá válnak.Az agy érzelmi központjainak folyamatosan megnövekedett aktivitása gátolja az agy tudatos részének munkáját - ez megnehezíti az érzelmek irányítását, és megakadályozza, hogy az ember logikát használjon a helyzet elemzéséhez. Nem értve a belső kényelmetlenség okait, az ember más embereket tekint ennek a kényelmetlenségnek az okának (ami ingerlékenységhez vezet), vagy állapotát jellemének hiányosságaival magyarázza (ami az önbecsülés és a bűntudat elvesztéséhez vezet).
Ebben az állapotban az ember nem tud megfelelően cselekedni a későbbi stresszes helyzetekben. Ideg- és hormonrendszere egy bizonyos védekező reakcióra van hangolva,és öntudatlanul is reprodukálja azokat a védekező reakciókat, amelyek az elsődleges sérülés idején lezajlottak. Gyakran tudatalatti szinten minden új helyzetet a kezdeti traumához hasonlónak érzékel. Védekező reakciói rugalmatlanná és alkalmatlanná válnak új körülmények között, ezért általában ellentétesek. Ennek eredményeként új pszichés traumák keletkeznek, amelyek súlyosbítják a poszttraumás rendellenesség klinikai képét [133] .
A poszttraumás stressz zavar klinikai képe nagyban függ attól, hogy az idegrendszer milyen típusú védőreakciója ment végbe a sérülés időpontjában. A veszély pillanatában fellépő reakció krónikussá válhat. A polivagális elmélet szerint :
A traumás információk memóriában való rögzítésének mechanizmusa jelentősen eltér a hétköznapi eseményekétől. Ebben az esetben jelentős zavarok vannak a bejövő információ agy általi feldolgozásának normál rendszerében. Az összes bejövő információ (normál vagy veszélyhez kapcsolódó) agy általi feldolgozásának sémája a következő:
Traumatikus helyzetben a hippocampus és a frontális kéreg túlterhelt a bejövő információkkal, amelyeket nagyon gyorsan kell feldolgozni a döntés meghozatalához. Ráadásul az intenzív stresszreakció miatt nem tudnak normálisan működni. Gyakran a sérülés pillanatában az agykéreg működése annyira rendezetlen, hogy az egyén nem tud tisztán gondolkodni [138] . Ennek eredményekénta traumás helyzet emléke az amygdalában rögzítve marad anélkül, hogy meghatározná, hol és mikor történt az esemény (amint fentebb említettük, az emlék időhöz és helyhez kapcsolása a hippocampus szerepe), és anélkül, hogy felfogná (ami ebben az esetben a normál memóriát a frontális kéreg szintjén hajtják végre). agylebenyek).Ennek eredményeként a jövőben a traumatikus emlékek újraaktiválását úgy fogják fel, mint valami "itt és most" történést. Minden, ami csak távolról is hasonlít egy eseményre (trigger), automatikusan (feltételes reflex szintjén) az egész szervezet azonnali védekező reakcióját váltja ki anélkül, hogy felfogná, mi történik a tudat szintjén, és az ember saját reakcióját erre.
Az amygdala nagyon érzékeny a potenciális veszély legkisebb jeleire, és hajlamos túlreagálni őket, mivel ez a reakció a legjobb esély a túlélésre. Ennek eredményeként, ha az új információ csak távolról is hasonlít valamire, ami a múltban fennálló veszéllyel kapcsolatos, akkor az új információ kiváltó szerepet tölt be a védekező reakciók aktiválásában, gyakran a kellemetlen testi érzések újbóli átélésével. a múlt a veszély pillanatában. Emiatt az amygdalában tárolt információ szorosan összefügg az úgynevezett testmemóriával [139] . Ennek eredményeként az amygdala reakciója a veszélyre automatikus, öntudatlan és nagyon gyors lesz [137] .
A kutatások kimutatták, hogy a traumás memória a trauma idején a vér magas adrenalinszintjéhez kapcsolódik. Amint már említettük, emiatt csökken a hippocampus és a thalamus aktivitása , amelyek általában felelősek a bejövő információk memóriába való integrálásáért. Ennek eredményeként a traumatikus emlékek másképpen szerveződnek a memóriában, mint a normál emlékek. Hiányzik belőlük a logika és a szerkezet, egymáshoz nem kapcsolódó töredékekből állnak (hangok, érzetek, a tárgy egyes részeinek vizuális képei). Emiatt a beteg nehezen tudja szavakba önteni, amit átélt. Nehéz az eseményhez kapcsolódó emlékeit is összefüggő történetté rendeznie. Ugyanakkor a traumatikus esemény töredékes emlékei tisztábbak és határozottabbak , mint a hétköznapi emlékek. Ráadásul a hétköznapi emlékek idővel veszítenek tisztaságukból, eltorzulnak és végleg feledésbe merülnek, míg a traumatikus emlékek még sok évvel az esemény után is tiszták és változatlanok maradnak. Ha azonban a vér adrenalinszintje nagyon magas a sérülés pillanatában, akkor az emlékezési folyamat megszakad, és nincsenek tudatos emlékek (lásd Elfojtott memória ) a történtekről [140] . Ezenkívül általában az agy önéletrajzi emlékezetében egy eseményt időben strukturált epizódok sorozataként rögzítenek, és ennek a sorozatnak van egy vége (a fenyegetés eltűnésének pillanata). Trauma esetén ez a folyamat megzavarodik, és a traumatikus emlékezet nem olyan eseményként fogható fel, amely a múltban történt, és a jelenben már véget ért [141] .
Amikor egy traumatikus emlékről próbál beszélni, az egyén nem tudja lerövidíteni történetét, kiemelve a lényeget. Emellett egy hétköznapi emlék újramondásának általában kommunikatív célja van, és az egyén a céljától (például segítségért) és a kommunikáció kontextusától függően képes megváltoztatni narrációját. A traumatikus emlékek újramesélése során az egyén nem módosíthatja monológját igényeinek és konkrét helyzetének megfelelően [142] .
Egy tanulmány kimutatta, hogy az agy különböző típusú kinázokat használ normál vagy traumás emlékek rögzítésekor . Állatkísérletekben a kutatók blokkolták a traumatikus emlékek rögzítésében szerepet játszó kinázt, és az állat nem tapasztalt poszttraumás tüneteket [143] .
Ha a traumás memória ezt követően egy trigger hatására felébred, akkor az agy limbikus rendszere és az agytörzs (az agy azon részei, amelyek a veszélyre adott érzelmi reakciókhoz kapcsolódnak) aktiválódnak. Ez ideges izgalmi állapothoz, izomaktivációhoz és stresszhormonok felszabadulásához vezet. Ez csökkenti az agy elülső lebenyeinek aktiválódását , amelyek felelősek az önkontrollért. A múltbeli események térben és időben történő lokalizálásáért felelős agyi régiók aktivitása is csökken, és a beteg úgy érzi, hogy a traumatikus esemény itt és most történik [140] . A motoros válaszreakcióra való felkészülésért felelős kéreg alatti struktúrák aktivitása megnőhet [144] , mintha az egyén öntudatlanul olyan mozdulat végrehajtására készülne, amelyet a sérülés pillanatában nem vagy nem tudott végrehajtani (például a felelős izmok). önvédelemre önkéntelenül húzza meg) [145] . Feszültség lehet a torokban, ami megfelel annak a vágynak, hogy sikítson vagy mondjon valamit [146] . Ez azt eredményezi, hogy az egyén nem megfelelő vagy túlzott védekező válaszokat ad a mindennapi élet kisebb stresszoraira vagy traumával összefüggő triggerekre [146] . Disszociáció esetén az egyén együtt élhet "alszemélyiségekkel", amelyek kölcsönösen kizárják a motoros védekező reakciókat. Ennek eredményeként ugyanabban az időpillanatban egyes izomcsoportok önvédelemre, mások repülésre aktivizálódhatnak; ugyanakkor egyes izomcsoportok görcsössé válhatnak (fagyási reakció), míg más izmok elveszítik tónusukat és lomhává válnak (agresszornak való behódolási reakció) [147] .
Broca központjának aktivitása is csökken , ami általában lehetővé teszi, hogy érzelmeit verbális formában fejezze ki. Ugyanakkor, amikor az emlékek aktiválódnak, megnő a vizuális analizátor nukleáris zónájának (a Brodmann-féle citoarchitektonikus mezők 19. zónájának) aktivitása, amely általában felelős a külvilágból az agyba elsőként érkező képek észleléséért. idő . Normális esetben az ebbe a területre jutó vizuális információ nagyon gyorsan átirányul az agy más területeire, amelyek értelmezik azt, és az esemény kontextusához kapcsolják. Trauma esetén ez a zóna aktív marad, mintha az agy ismét látta volna a traumatikus eseményt a külvilágban [148] . Csökken a bal agyfélteke aktivitása is (lásd Interhemispheric asymmetry ), amely a logikai észlelésért felelős, és a jobb agyfélteke aktivitása nő, ami az érzelmi észleléshez kapcsolódik [149] . Végül a poszttraumás emlékekre jellemző, hogy ha egy trigger az emlékezet egyetlen töredékét aktiválja, akkor a trauma emlékének minden eleme azonnal aktiválódik utána [142] .
| Hétköznapi memória | Traumás memória [150] |
|---|---|
| az ember tetszés szerint előhívhatja emlékezetéből | a személy kívánságaitól függetlenül megjelenik, gyakran visszaemlékezések vagy rémálmok formájában |
| az ember nem gondolhat egy eseményre, ha nem akar | akarati erőfeszítéssel nem lehet abbahagyni az eseményről való gondolkodást |
| a memória megváltozhat az új információk érkezése miatt | változatlan marad akkor is, ha a személy új információkat szerez a traumás eseményről. Például az esemény idején egy személy azt gondolhatta, hogy meg fog halni. Később rájön, hogy életben van, és nincs veszélyben, de amikor a traumatikus emlék aktiválódik, ismét heves félelmet érez, mintha halállal fenyegetnék. |
Egy trigger hatására, vagy amikor egy flashback jelenik meg, a test úgy reagál, mintha egy személy valódi veszélyben lenne. Az izmok, beleértve a hasizmokat is, megfeszülnek, megakadályozva a mély légzést. A légzés gyors és felületes lesz, ami hiperventillált állapotot eredményez . Szédülés jelentkezhet ; a vér CO2 -koncentrációja csökken , ez tovább növeli az izomfeszülést, és a cselekvés képtelenségének érzését okozhatja. A hipotalamusz a szervezet mobilizált állapotára reagálva „riasztó jelzést” küld az idegrendszernek, ami felerősíti a tüneteket, az önkontroll elvesztésének érzéséhez, ennek következtében pedig még nagyobb szorongáshoz vezet. Ebben az esetben a hasi légzés csökkentheti a riasztási tüneteket [151] .
A thalamus aktivitása még a traumás emlékek újraaktiválódási időszakain kívül is elégtelen marad. Normális esetben a thalamus kiszűri a beérkező információkat a külvilágból, kiszűrve a kisebb vizuális, hallási és szenzoros ingereket. Ez lehetővé teszi az egyén számára, hogy arra összpontosítson , ami pillanatnyilag fontos számára. A poszttraumás rendellenességben a beérkező információkat nem szűrik, ami az aktuális feladatra való koncentrálás képességének megsértéséhez vezet. Ennek során az agy információs túlterhelésen megy keresztül , mivel a talamusz nem szűri ki a kisebb külső ingereket. Az érzékszervi túlterhelés állapotának megbirkózása érdekében a beteg elkezdhet pszichoaktív anyagokat használni. Az is előfordul, hogy a páciens önszántából egy rendkívül beszűkült figyelemkoncentráció állapotát hoz létre a feladatra, ez azonban a külvilágból érkező kellemes ingerek észlelésének képességének elvesztéséhez vezet [141] .
PTSD-ben fokozott aktivitás figyelhető meg a jobb agyfélteke amygdalájában . Az agyban 2 amygdala alakú test található - a jobb és a bal féltekében. Részt vesznek az érzelmek szabályozásában és a feltételes reflexek kialakításában , beleértve a félelemreflexeket is. A bal oldali amygdala az érzelmi ingerek részletesebb feldolgozásáért felelős, és jobban kölcsönhatásba lép a tudatos gondolkodási folyamattal, míg a jobb oldali amygdala (aktívabb a PTSD-ben) a gyors automatikus érzelmi reakciókban vesz részt [152] . Az amygdala aktivitása azonban a normához képest is csökkenthető ismétlődő traumás helyzetekben, amikor lehetetlen megvédeni magát az agresszortól. Ebben az esetben az agy ezen területén a csökkent aktivitás a konfliktus elkerülésére, a lefagyásra vagy az agresszornak való alávetésre irányuló stresszes reakcióknak felel meg. Feltételezhető, hogy az amygdala (amely a félelemérzetért és a küzdj vagy menekülj reakciókért felelős) csökkent aktivitása lehet a felelős a Stockholm-szindróma kialakulásáért (az agresszió egyes áldozatainak hajlama arra, hogy folytassák a kapcsolatot az agresszorral ha nem voltak tisztában az ezzel járó veszéllyel) [153] .
Poszttraumás rendellenességek esetén az agy ventromediális prefrontális kéregének , amely részt vesz az érzelmek szabályozásában [154] , és az elülső cinguláris kéregben , amely normális esetben szabályozza az amygdala érzelmi reakcióit. töltött ingerek, beleértve azokat is, amelyek félelmet okoznak [155].] (főleg a gondolatok és érzelmek kölcsönhatását koordinálja) [156] . Normális esetben a prefrontális kéreg felelős a célok elérésére irányuló motivációs folyamatokért. Az ilyen típusú tevékenység vágyat ad a cél eléréséhez, energiát, izgalmat és örömet ad a gondolattól, hogy a célt el lehet érni. Az agy azonban úgy van kialakítva, hogy a veszély elkerülésének igénye elsőbbséget élvez az önvédelemmel nem összefüggő célok elérésével szemben. A poszttraumás betegségekben a szervezet folyamatosan riasztási állapotba kerül, mintha az egyén veszélyben lenne. Emiatt a prefrontális kéreg motivációs rendszere deaktiválódik, és az egyénnek nincs sem energiája, sem vágya a célok eléréséhez. A prefrontális kéreg felelős a tervezésért, a cselekvés lehetséges következményeinek előrejelzéséért és a terv megvalósításáért. Emellett fontos szerepet játszik az érzelmek (mások és saját) felismerésében, a más emberek iránti empátia és együttérzés, valamint az önmaga iránti együttérzésben. Végül, normális esetben a prefrontális kéreg képes tompítani az amygdala által aktivált negatív érzelmeket. A prefrontális kéreg ezen funkciói nem feltétlenül jelennek meg poszttraumás rendellenességek esetén [137] .
Azt találták, hogy a poszttraumás stressz zavarban az agy reakciója egy másik személy tekintetére megváltozhat. Egészséges egyénben ebben az esetben az agykéreg azon zónái aktiválódnak (dorsomedialis prefrontális kéreg , temporo-parietalis csomópont és temporális pólus), amelyek felelősek a kommunikáció kontextusának megértéséért és a társas kontaktus kialakításának elősegítéséért. poszttraumás rendellenességek, az agytörzs zónái aktiválódhatnak , ami a támadás, a menekülés vagy a félelemtől való fagyás védekező reakcióihoz kapcsolódik, ami megnehezíti a normális társas interakciót [157] .
Az agy következő területeinek aktivitása szintén zavart szenved:
Feltételezhető, hogy a sérülés időpontjában ezeknek a zónáknak a deaktiválása védőreakció, amely lehetővé teszi a félelem vagy a fájdalom kevésbé érzetét. De ha egy ilyen állapot a jövőben is fennáll, ez ahhoz a tényhez vezet, hogy az egyén nem tudja megfelelően érzékelni a külvilágból vagy a saját testéből érkező információkat. Gyenge az „én” -érzéke is [156] .
Csökken a hippocampus, az insuláris test és az elülső cinguláris kéreg térfogata [158] .
Csökkentett koncentráció
A trijódtironin megnövekedett koncentrációja , ami növelheti a szervezet érzékenységét a katekolaminokra és más stressztényezőkre [161] .
Az agy prefrontális kéregében fokozott az adrenalin receptorok érzékenysége, ami visszaemlékezésekhez és rémálmokhoz vezethet. Ezzel párhuzamosan az adrenalin a normától eltérően nem vesz részt a környező világ észlelésének folyamatában; emiatt a visszaemlékezés pillanatában a páciens olyan érzelmeket él át, amelyek nem kapcsolódnak a jelen pillanatban fennálló biztonságos valós helyzethez [160] .
A dopamin szintje emelkedhet és csökkenthető, és ez határozza meg a poszttraumás rendellenesség klinikai képének típusát:
A poszttraumás stressz zavarban az agy a felépülési folyamat során nem tér vissza a sérülést megelőző állapotba. Különösen a sérülés pillanatában kialakult, a lehetséges veszélyhez kapcsolódó ingerekre adott kondicionált reflexek nem tűnnek el. Poszttraumás rendellenességek esetén az amygdala részt vesz ezeknek a kondicionált reflexeknek a fenntartásában. A gyógyulási folyamat azzal a ténnyel jár, hogy a prefontális kéreg képessé válik az amygdala reakcióinak szabályozására, és ez segít csökkenteni a félelmet és más negatív érzelmeket. Állatkísérletek kimutatták, hogy a prefrontális kéreg (ventromediális prefrontális kéreg és orbitofrontális kéreg ) károsodása lelassítja a PTSD gyógyulási folyamatát. Az emberek a következő mintázattal rendelkeznek: alexithymia (az érzelmek verbalizálásának nehézsége, amely a prefrontális kéreg egyik funkciója) esetén a helyreállítási folyamat nehézkes lehet. A poszttraumás betegségekben az elülső cinguláris kéregben is csökken a neuronok száma. Az antidepresszánsokkal végzett kezelés növeli az élő neuronok számát ebben a zónában [162] .
Korántsem mindig fordul elő, hogy a poszttraumás stressz-zavarban szenvedő beteg, amikor segítséget kér, megemlíti az átélt traumákat, például a bűntudat, a szégyenérzet vagy a nehéz emlékekhez való visszatérés hiánya miatt. Ezenkívül előfordulhat, hogy a páciens nem látja a kapcsolatot a tünetek és az átélt trauma között, vagy alábecsüli az átélt pszichés trauma súlyosságát. Emiatt a PTSD gyanúja esetén a pácienst tapintatosan ki kell kérdezni a múltbeli traumás eseményekről. Figyelni kell a poszttraumás rendellenességekre jellemző tünetekre is:
Ha a tesztpontszámok nagyon alacsonyak, ezt figyelembe kell venni a pszichoterápia során [165] .
Létezik egy program, amely a poszttraumás stressz zavart a páciens hangjának jellemzői alapján ismeri fel, különösen a kevésbé érthető beszéd és az „élettelen” fémes hangszín alapján . Feltételezték, hogy a poszttraumás stressz-zavar negatív változásokat okoz az agy érzelmekért és izomtónusért felelős területein, amelyek befolyásolják a hang tónusát [168] .
Főcikk : A poszttraumás stressz-zavar színlelése
A poszttraumás rendellenességek diagnosztizálása a tünetek esetleges szimulációja miatt nehézkes . Az áldozat színlelésének lehetnek például egy vágy:
Tanulmányok szerint a Minnesota Multidimensional Personality Inventory ( MMPI ), amely egy "hazugságskálát" és egy "korrekciós skálát" (a súlyosbodás azonosítása és a tünetek szimulációja) tartalmaz, kielégítő eredményeket ad a szimuláció kimutatására [172] . Figyelni kell a szimuláció alábbi lehetséges jeleire is:
A differenciáldiagnózist a következő rendellenességekkel végzik:
Ezekkel a rendellenességekkel ellentétben a poszttraumás stressz-zavar a következő fontos jellemzőkkel rendelkezik:
Az egyik fő különbség e rendellenességek között az okkal kapcsolatos. A poszttraumás stressz zavar egyetlen pszichés trauma (szituációs trauma) eredményeként jelentkezik, míg a komplex poszttraumás stressz zavar olyan helyzetekben fordul elő, amikor az egyén hosszú ideig lelki traumának van kitéve. Ez a rendellenesség nagyobb valószínűséggel fordul elő elhúzódó gyermekkori traumák esetén, ilyenkor fejlődési traumás rendellenesség is diagnosztizálható [12] .
Ismétlődő traumás helyzetekben („sorozatos traumatizáció”) a tünetek eltérnek az egyetlen sérülés tüneteitől. Általában a traumatikus események sorozatának első eseménye ugyanolyan hatással van, mint egy normál trauma. A jövőben azonban egyre jobban kiszámíthatóvá válik az áldozat számára az erőszak veszélye, és az áldozat félelmet tapasztal a trauma megismétlődésétől, miközben tehetetlenséget érez a trauma megelőzésének lehetőségével kapcsolatban. A psziché védőmechanizmusainak hatására az ilyen típusú traumák emlékeit homályosság és elmosódás jellemzi. Idővel az egyénben kialakulhatnak a poszttraumás disszociáció tünetei, hogy csökkentsék a traumatikus helyzet pszichére gyakorolt hatását. Az ilyen típusú traumák bűntudathoz és szégyenérzethez , alacsonyabb önbecsüléshez , sőt az egyén énképének megváltozásához is vezethetnek . Az előző esetnél gyakrabban fordulnak elő jogsértések a másokkal való kapcsolatokban , leválás , függőség [177] .
A fő tünetek szintjén van néhány hasonlóság a CPTSD és a BPD között [178] :
Vannak azonban jelentős különbségek is:
A poszttraumás betegségekben leginkább az SSRI csoportba tartozó antidepresszánsok hatását tanulmányozták , amelyek csökkentik a szorongást és megkönnyítik a páciens számára a pszichoterápiás folyamat megkezdését [180] . A poszttraumás betegségekben az antidepresszánsok alkalmazásának célja nemcsak a depresszió, hanem a kényszeres tünetek, a rögeszmés gondolatok és a szorongás-fóbiás élmények, a dühkitörések és az alkohol utáni sóvárgás csökkentése is. Az antidepresszánsok előnyei közé tartozik a visszaélés és a függőség alacsony kockázata, ami nagy jelentőséggel bír a poszttraumás betegségekben [181] . Ezenkívül az SSRI-csoportba tartozó antidepresszánsok nem alkalmazhatók öngyilkosságra nagy adagok bevételével. Legalább 12 hétig adják, és gyakran 12-24 hónapig használják. A tünetek kiújulásának elkerülése érdekében a gyógyszer abbahagyását fokozatosan (3 hónapon túl) kell elvégezni [182] . Ha néhány poszttraumás tünet továbbra is fennáll az SSRI antidepresszánsokkal végzett kezelés során, a következő gyógyszerek hatásosak lehetnek [182] :
| Maradék tünetek | Első választandó gyógyszerek | Második választású gyógyszerek |
|---|---|---|
| Pszichopatológiai újraélés, hiperéberség | riszperidon , valproinsav , topiramát , lamotrigin , fenitoin | kvetiapin , olanzapin , gabapentin , karbamazepin |
| A depresszió tünetei | lítiumkészítmények , mirtazapin , klomipramin , klonidin | olanzapin |
| Álmatlanság | trazodon , gabapentin , kvetiapin , prazozin | ciproheptadin , benzodiazepinek |
| rémálmok | valproesav , gabapentin , prazozin , olanzapin , topiramát | |
| Ingerlékenység, agresszivitás | valproinsav , riszperidon , topiramát , fenitoin , olanzapin | gabapentin , karbamazepin |
Ugyanakkor a nyugtatók csökkentik a szorongást, az antikonvulzív szerek és a hangulatstabilizátorok csökkentik az ideges izgalmat és a pánik szorongást (ezeket felírhatják, ha más típusú gyógyszerek nem voltak hatékonyak), az antipszichotikumok pedig segítenek csökkenteni az ideges izgatottságot és a harag érzését [180] . Azonban ezek a gyógyszerek egyike sem gyógyítja a poszttraumás stressz-zavart, a gyógyszerek csak átmenetileg segítik a tüneteket [183] .
Vannak arra utaló jelek, hogy az MDMA -val kombinált pszichoterápia hatékony lehet azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak más típusú kezelésekre , de további kutatásra van szükség ebben a kérdésben [184] [185] . Ez az anyag fokozza a tudatosság állapotát és az észlelés tisztaságát, valamint csökkenti a szorongást, lehetővé téve a páciens számára, hogy a traumatikus emlékeket aktiválja a test túlzott neuro-fiziológiai aktiválása és fájdalmas érzelmek átélése nélkül. Az MDMA azonban erős pszichoaktív anyag, és veszélyes mellékhatásai lehetnek , ha terápiás kontextuson kívül használják [186] . Azt is szem előtt kell tartani, hogy az ilyen típusú terápiában használt MDMA nem az ecstasy kábítószer analógja – ez az anyag tiszta formája, amelyet szigorú feltételek mellett állítanak elő [187] .
A propranolol gátolja a noradrenalin ( az emlékek hosszú távú memóriába való konszolidálásáért felelős neurotranszmitter ) hatását. Ismeretes, hogy egy emlék a hosszú távú memóriában újra megszilárdul néhány órán belül, miután az egyén felidézte ezt az emléket. A propranolol ezen a ponton történő bevétele csökkentheti a már meglévő emlékek negatív érzelmi hatását [188] .
A glükokortikoidok hasznosak lehetnek, ha rövid ideig adják őket a stressz hatására fellépő neurodegeneratív folyamatok megelőzésére [189] .
Az Egészségügyi Világszervezet antidepresszánsok kijelölését javasolja olyan esetekben, amikor a pszichoterápiás módszerek hatástalannak bizonyultak, vagy valamilyen okból nem alkalmazhatók. Antidepresszánsok is adhatók azoknak a betegeknek, akiknek PTSD-jét enyhe vagy súlyos depressziós tünetek kísérik. Nem javasolt antidepresszánsok felírása poszttraumás betegségekben szenvedő gyermekeknek és serdülőknek. A benzodiazepinek rövid távra és kivételes esetekben (a benzodiazepineket gyakran szükségtelenül írják fel) alvászavarok esetén is felírhatók, ha alvászavarok zavarják a normál nappali működést. A benzodiazepinek nem javasoltak gyermekek és serdülők számára álmatlanság kezelésére. Nem ajánlott benzodiazepint felírni olyan betegeknek, akik szeretteik elvesztése miatt depresszióban szenvednek [190] .
Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő kutatás a különböző pszichoterápiás megközelítések hatékonyságáról a CPTSD-ben, miközben ezt a kérdést jól tanulmányozták a PTSD-vel kapcsolatban. A komplex traumát szenvedő betegek ugyanis általában nem kerülnek be a kutatási mintákba, mert nem férnek bele az egyértelmű kutatási tervhez szükséges kategóriákba. A legtöbb vizsgálatot olyan betegek mintáin végzik, akik egyszeri traumatikus eseményen estek át. Különösen jelenleg hiányoznak olyan tanulmányok, amelyek értékelnék a különböző pszichoterápiás megközelítések hatékonyságát a CPTSD-ben az önszerveződési zavarok tüneteinek csökkentésében [191] . Emellett a komplex traumás betegek multimodális terápiás megközelítést igényelnek, míg a tanulmányok egyetlen terápiás technika hatékonyságát vizsgálják [192] .
A Poszttraumás Stressz Tanulmányok Nemzetközi Társaságának (ISTSS) szakértői csoportja konszenzusos irányelveket dolgozott ki a CPTSD kezelésére. Az irányelvek a terápia három fázisát javasolják [193] :
1. A készségek stabilizálása és fejlesztése. Ebben a szakaszban a terápia célja a biztonságérzet megteremtése és a kapcsolatokban való biztonságos viselkedéshez szükséges készségek fejlesztése. Ha nem lehet veszélyes életkörülményeket elhagyni, megbeszélik az erőforrásokat, amelyek veszély esetén felhasználhatók. Ebben a szakaszban is elméleti magyarázatot kap a kliens a sérülés következményeiről. Terápiás munkát végeznek az érzelmek szabályozásában és a stressz kezelésében való készségek fejlesztésére. Ezenkívül meditáció és a tudatosság (mindfulness) növelését célzó technikák használhatók. Az állapot stabilizálására irányuló előkészítő munka ebben a szakaszban segít megelőzni a tünetek esetleges növekedését a következő szakaszban, amikor traumás emlékekkel dolgozunk [193] .
2. Traumatikus emlékek áttekintése és újraértékelése. Ez a szakasz a klasszikus pszichoanalízis óta központi szerepet játszik a traumaterápiában. Ebben a szakaszban a traumatikus emlékeket úgy kezelik, hogy újra átélik őket a terápiás kapcsolat biztonságos kontextusában. Ez hozzájárul a traumatikus emlékek beépüléséhez az önéletrajzi emlékezet struktúrájába, ami viszont javítja a páciens énképét és javítja a más emberekkel való kapcsolat minőségét [193] .
3. Az eredmények konszolidációja. Az érzelmek szabályozásában és a kapcsolatokban való viselkedésben új készségeket tesztelnek valós körülmények között. A terapeuta úgy támogatja a klienst a változás folyamatában, hogy szükség esetén további segítséget nyújt ezen készségek továbbfejlesztéséhez [29] .
Egy másik modellt készítettek a Massachusetts állambeli Justice Resource Institute Trauma Center kutatói. Ez a modell, az úgynevezett "komponens pszichoterápia", elsősorban azon betegek terápiájára összpontosít, akik gyermekkorukban pszichológiai bántalmazáson estek át. A következő terápiás célokat tartalmazza [29] :
1. A kliens biztonságérzetének kialakítása és fenntartása a terapeutával való kapcsolatban. Azok a CPTSD-ben szenvedő kliensek, akik ismétlődő kapcsolati visszaélést tapasztalnak, rendezetlen kötődési mintával rendelkeznek. Kevés bizalmuk van más emberekben, beleértve a terapeutát is. A kliensbe vetett biztonságérzet és bizalom kialakítása érdekében a terapeutának fel kell ismernie és korrigálnia kell saját diszfunkcionális attitűdjeit és hiedelmeit, és a klienssel való találkozások során a lehető legfigyelemreméltóbbnak kell lennie, meg kell próbálnia felismerni a klienstől érkező összes jelet (testbeszéd, szemkontaktus, hangszín) ugyanakkor.figyelni saját érzelmeikre és érzéseikre [77] .
2. Az önszabályozás fejlesztése az egyén-személyes szervezet minden szintjén: szomatikus, érzelmi, kognitív és viselkedési szinten. A terapeuta célja, hogy segítse a klienst megtanulni felismerni, tolerálni és módosítani a negatív érzelmeket és a hozzájuk kapcsolódó reaktív viselkedéseket [77] .
3. Dolgozzon disszociációval. A tapasztalat és az én disszociációja és széttöredezése a gyermek általános reakciója az erőszakra és az érzelmi nélkülözésre. Ebben az esetben a terápia magában foglalhatja a „részekkel” (részekkel) való munkát – az Én aspektusait, elválasztva a tudattól [77] . A "részeket" tudatos mentális tevékenység választja el elég korán. Ellentétben a kliens személyiségével, nem „növekszik”. Három szinten dolgoznak:
A részekkel való munka fő terápiás mechanizmusa az "eljátszás" (a kliens vagy a terapeuta egy "részének" aktiválása a köztük lévő kapcsolat során), amely lehetővé teszi a kliens számára, hogy tudatosan átélje a "rész" aktiválását. először [194] .
4. Koherens narratíva kialakítása a kliens énjének különböző aspektusairól személyiségfejlődésének különböző időszakaiban és különböző helyzetekben. Például egy ügyfél beszélhet szükségleteiről, szükségleteiről és érzéseiről, amikor ezek az igények erősen frusztráltak. A narratíva létrehozásának folyamata az identitás kialakulásának öt szakaszát tükrözi:
Van azonban egy olyan álláspont is, amely szerint a CPTSD-terápia nem különbözhet szignifikánsan a PTSD-terápiától (lásd a poszttraumás stressz-zavar pszichoterápiáját ) [29] .
A poszttraumás rendellenességek kezelésére alkalmazott módszerek osztályozhatók aszerint, hogy az agy mely területeit érintik először.
1. Az alulról felfelé építkező módszerek segítenek csökkenteni az amygdala aktivitást, normalizálni az insuláris aktivitást [195] és növelik a hippocampális aktivitást [196] . Mivel ezek az agyterületek nem hozzáférhetők a tudat befolyása számára, a testtel való munkavégzés technikáit alkalmazzák: relaxáció légzéstechnikával , progresszív izomrelaxáció , autogén tréning , "szomatikus érzés" . " , tai chi, sport, jóga és a meditáció egyes típusai [197] . Az amygdala aktivitásának csökkentése csökkentheti a kiváltóokokra adott stresszválaszt,és segíthet a páciensnek kijutni a krónikus félelem, idegesség és túlzott éberség állapotából. A szigetek aktivitásának normalizálása csökkenti a túlzott reakciókra való hajlamot, például a félelmet vagy a haragot (ha az aktivitás megnőtt) vagy a disszociációt (ha az aktivitást csökkentették). A hippocampus (az emlékek időbeni rendeződésével összefüggő agyterület) aktivitásának növekedése segít a páciensnek felismerni, hogy pillanatnyilag biztonságban van. Ezáltal a páciens nyugodtabban tudja felidézni a traumát, ráébredve, hogy az a múltban maradt. Ezenkívül a félelem fokozatosan csökken a traumára emlékeztető helyzetekben, és ilyen helyzetekelkerülésére való hajlam [198] .
2. A felülről lefelé irányuló módszerek az agy tudatos területeire (prefrontális kéreg és cinguláris kéreg) hatnak, aktivitásukat fokozva, esetenként fejlődésüket elősegítve. Példák erre a megközelítésre a kognitív terápia különféle technikái (különösen a kognitív átstrukturálásvalamint az elfogadás és következetesség terápia ), a narratív terápia és a meditáció egyes típusai [195] . Az aktívabb prefrontális kéreg lehetővé teszi a páciens számára, hogy megőrizze tiszta gondolkodását stresszes helyzetekben, javítja a koncentrációs és problémamegoldó képességet, valamint javítja a szociális kommunikációs képességeket. A cingulate cortex aktívabb munkája javítja a szorongást okozó érzelmek és gondolatok feletti kontrollt [199] .
3. A „vízszintes” módszerek javítják a kommunikációt az agy különböző területei vagy a jobb és bal agyfélteke között. Ilyen módszerek például a művészetterápia és a szemmozgások deszenzitizálása és feldolgozása [195] .
A terápia során először azt javasoljuk, hogy tájékozódjunk arról, hogy a beteg ismeri-e az alulról építkező módszereket. Ha nem sajátítja el őket, ajánlatos a terápiát ezen módszerek képzésével kezdeni. Ellenkező esetben ajánlott a felülről lefelé irányuló módszerekre váltani, és azt tanácsoljuk a páciensnek, hogy folytassa a megszokott alulról felfelé irányuló módszereket. Az alulról felfelé építkező módszerek ugyanis abban segítik a pácienst, hogy megtanulja jobban azonosítani érzelmeit és érzéseit, ami szükséges a sikeres kognitív módszereket alkalmazó terápiához (top-down megközelítés). Ezen túlmenően, ha az amygdala aktivitása nem csökken, akkor az állandó szorongás csökkenti az agy tudatos területeinek aktivitását, és a páciens nem tud a trauma tudatos komponensével való munkára koncentrálni [200] .
A terápiás stratégia megválasztását befolyásolja az is, hogy a CPTSD-t gyakran kísérik viselkedési problémák (impulzivitás, dühöngő harag, agresszió és önagresszió, szexuális viselkedési problémák, étkezési zavarok), érzelmi instabilitás, érzelmi elszegényedés, depresszió, pánikbetegségek. kognitív problémák (például amnézia vagy memóriatöredezettség). Gyakran megfigyelhető disszociáció. Ez a típusú PTSD hosszú távú terápiát igényel, beleértve az érzelmi kontroll és kommunikációs készségek fejlesztését (különösen a családi kapcsolatok terén), a szenvedélybetegségek kezelését, a munkavállaláshoz szükséges készségek fejlesztését. A terápia során biztonságérzetet kell teremteni a páciensben, mielőtt a terapeuta elkezdhet dolgozni a traumán [105] .
Különösen a következő terápiás megközelítések alkalmazhatók:
Jelenleg a kognitív viselkedésterápia az egyik leghatékonyabb módszer a poszttraumás rendellenességek kezelésében. Ez a megközelítés különösen szerepel az Amerikai Pszichiátriai Társaság irányelveiben a poszttraumás stressz-zavar kezelésére [201] . A kognitív pszichoterápia részeként a pácienst olyan technikákra tanítják, amelyek csökkentik a szorongást és megszabadulnak az ismétlődő képektől , amelyek szorongást okoznak. A kognitív terápiában fontos szerepet játszik az is, hogy meghatározza és megváltoztatja azt a jelentést, amelyet a páciens a traumatikus eseményeknek tulajdonít [202] . Ez a megközelítés foglalkozik a páciens negatív hiedelmeivel és hatástalan megküzdési stratégiáival, amelyek támogatják a poszttraumás tüneteket. A terápia a következő lépéseket tartalmazza:
Ez a módszer a kognitív viselkedésterápia része. Magába foglalja:
Hosszan tartó elmélyülés a képzeletbenEz a technika segít a páciensnek elhinni, hogy képes elviselni a traumával kapcsolatos érzelmeket. Például a terapeuta megkérheti a pácienst, hogy lassan olvasson fel egy történetet a traumájáról, minden részletre odafigyelve. Házi feladatként ajánlott naponta 30 percig elolvasni az esemény leírását. Néha a "forgatókönyv-átírás" módszerét is alkalmazzák, ahol a páciens új képet alkot magáról és új befejezést. [206]
Merítés in vivoMiután a képzeletbeli elmerülés már nem okoz szorongást, a pácienst arra ösztönzik, hogy fokozatosan kezdje el a való életben azt tenni, ami intenzív félelmet és kerülést okoz. A szorongás csökkenésével a pácienst arra kérik, hogy hagyja abba a „biztonságos viselkedés” technikák használatát. Minden elmélyülés után megvitatják az új és a régi tapasztalatok hasonlóságait és különbségeit. Ez segít a páciensnek megkülönböztetni az esemény pillanatában jelenlévő ártalmatlan ingereket a valódi veszélyjelzésektől. Fokozatosan elmúlik az ártalmatlan ingerekre adott traumás reakció. [207]
Merítés a virtuális valóság segítségévelA Virtual reality fokozatos expozíciós terápia (VRGET) technikájában egy számítógépes program segítségével ijesztő helyzetek virtuális látszatát keltik. A terápiás foglalkozások terapeuta részvételével zajlanak. A forgatókönyvet aszerint választja ki, hogy a beteg milyen negatív érzelmeket képes pillanatnyilag elviselni. A módszer csökkenti a poszttraumás tüneteket és jó eredményeket ad azoknál a betegeknél, akiken a fenti merítési módszerek nem segítettek. Különösen a félelemérzet és az idegrendszer izgatottságának mértéke csökken ijesztő helyzettel való érintkezéskor. [208]
Dialektikus viselkedésterápiaEzt a technikát eredetileg a borderline személyiségzavar kezelésére hozták létre , de most a poszttraumás rendellenességek kezelésére fejlesztik ki változatát, mivel mindkét rendellenesség az érzelmek kontrollálásával és a párkapcsolati problémákkal kombinálja a nehézségeket. Tanulmányok kimutatták a módszer hatékonyságát. [209]
Stressz elleni oltásterápiaEzt a módszert eredetileg a szorongásos zavar tüneteinek csökkentésére fejlesztették ki, de jó eredményeket mutatott a poszttraumás rendellenességek kezelésében. Magában foglalja a relaxációs technikákat, a „ gondolatmegállítás ” technikát és a félelmet okozó helyzetekben való elmerülés módszerét [209] .
Elfogadás és következetesség terápiaEz a módszer a kognitív viselkedésterápia egyik fajtájához tartozik. Ebben a megközelítésben a pácienst először arra kérik, ismerje fel, hogy a traumával kapcsolatos negatív gondolatok és érzelmek elkerülésére tett kísérletei csak fokozzák a tüneteket, és megakadályozzák, hogy a jelen pillanatra összpontosítsanak. Az elkerülés helyett a tapasztalatok tudatosítása, elfogadása javasolt. [210]
A poszttraumás rendellenességek kezelésének egyik pszichoterápiás módszere a szemmozgások deszenzitizálása és feldolgozása (EMDR) [211] . Számos tudományos tanulmány bizonyítja ennek a módszernek a hatékonyságát. A metaanalízisek szerint az EPDH nem kevésbé hatékony, mint a poszttraumás stressz-rendellenesség elérhető legjobb kezelései, de úgy tűnik, hogy a legjobban tolerálható és nagyon gyorsan hat. Az EMDR alkalmazásakor a terapeuta először egy traumatikus emléket idéz fel a páciensben annak minden összetevőjével - érzelmi, vizuális, kognitív és fizikai (testérzések) [212] -, majd stimulálja az információfeldolgozó rendszert, amely öngyógyítást biztosít a betegben. pszichotraumatikus helyzetek, amelyek korábban nem dolgozták fel ezt az emléket.fájdalmas nyom [211] . Ennek a módszernek az előnyei közé tartozik a technika következő jellemzői:
A biológiai és neurológiai visszacsatolás módszerei az, hogy elektródák segítségével olvassák le a beteg állapotáról, a fiziológiai folyamatok vagy agyi aktivitás változásairól szóló információkat. Ez a tevékenység ezután valós időben, grafikus formában vagy multimédiás játékfelületként jelenik meg a számítógép képernyőjén. Ez visszajelzést ad a páciensnek agya működéséről, és lehetővé teszi számára, hogy megtanulja, hogyan irányítsa azt.
BiofeedbackJó eredményeket ér el a biofeedback módszer a szívritmus-variabilitás javítására (lásd Biofeedback ). [214]
Neurológiai visszajelzésA neurofeedback módszer az agyi aktivitás mérését használja . A megfigyelt tünetektől és az agy elektroencefalogramjának eredményeitől függően különböző neurofeedback protokollok alkalmazhatók a poszttraumás stressz-zavar kezelésére. Például:
Azok az emberek, akik lelki traumán estek át, gyakran szenvednek állandó idegi feszültségtől. Ez túlzott éberségi állapotot, ingerlékenységet, alvási problémákat okozhat, ami viszont fáradtsághoz vezet, és súlyosbítja a szorongásos-depressziós tüneteket. Ilyenkor nem elég a tudati szintű terápia, hasznosak lehetnek a relaxációs technikák. Ezek a technikák nemcsak javítják a beteg állapotát, hanem lehetővé teszik számára, hogy leküzdje a tüneteivel kapcsolatos tehetetlenség érzését: a beteg rájön, hogy képes megbirkózni szorongásos állapotával. [216]
A relaxációs technikák alkalmazása a pszichoterápiás foglalkozás elején is hasznos. Lehetővé teszik a beteg számára, hogy könnyebben elviselje a kellemetlen gondolatokat és érzelmeket (félelem, szomorúság, tehetetlenség érzése), anélkül, hogy elfojtásukhoz folyamodna. Ennek köszönhetően a beteg könnyebben tisztában van zavaró gondolataival, érzelmi állapotával, és egy pszichoterápiás kezelés során tud azokon dolgozni. [217]
Poszttraumás rendellenességek esetén a relaxációs edzés néha bizonyos nehézségekkel jár. Folyamatosan tudat alatt attól tart, hogy ismét traumatikus helyzetbe kerül, a beteg fél attól, hogy ellazítsa az izmokat és csökkentse a tudatkontrollját. Az izomlazulás állapota tudat alatt nagyobb sérülékenységgel járhat. Néha a beteg fél becsukni a szemét. Azt is fontos szem előtt tartani, hogy néha a páciens úgy érzékelheti a relaxációs edzést, mint amiben sikeresnek kell lennie, mégpedig gyorsan. Ez növelheti szorongását és stresszes állapotát. E nehézségek leküzdése azonban fontos terápiás hatást fejthet ki: a beteg meg van győződve arról, hogy állapotát hatékonyan tudja kontrollálni, és a relaxált állapot nem teszi őt sebezhetőbbé. [218]
Relaxáció légzéstechnikákkalHasi légzés
A hasi légzés, más néven diafragmatikus légzés , célja a hiperventiláció állapotának és következményeinek leküzdése. A helyzet az, hogy stresszes állapotban vagy kiváltó hatásnak kitéve a páciens légzése gyakoribbá és felületesebbé válik. Erre azért van szükség, hogy a szív és az izmok több oxigént kapjanak az ösztönös „ harcolj vagy menekülj ” védekezési reakcióhoz. De a legtöbb esetben az ember passzív marad, a szervezet nem tudja felhasználni a felesleges oxigént, és felborul az oxigén és a szén-dioxid koncentrációja a vérben. Ez az egyensúlyhiány számos kellemetlen tünethez vezet: szívdobogásérzés, fulladásérzés, szédülés, eszméletvesztéstől való félelem, látászavarok stb. Ez az állapot még nagyobb félelmet okoz a betegben. A hasi légzés lassítja a légzési ritmust, helyreállítja az egyensúlyt a vér oxigén- és szén-dioxid-koncentrációja között, csökkenti a pulzusszámot, általános pihenésérzet jelentkezik [219] .
A hasi légzés a vagus idegre is hatással van . A hasi belégzés során a rekeszizom leereszkedik és kissé összenyomja a hasüregben elhelyezkedő szerveket. A vagus ideg ágai e szervek között haladnak át; a rájuk gyakorolt nyomás aktiválja a vagus ideget, ami a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenéséhez, a paraszimpatikus idegrendszer aktivitásának növekedéséhez, ennek eredményeként ellazultsághoz, pihenéshez és az idegrendszer csökkenéséhez vezet. válasz a stresszorokra [220]
A technika használatakor nem szabad felfújni a gyomrot, csak lazítania kell a hasizmokat, hagyni, hogy a légzés mélyebbé váljon, és a be- és kilégzéskor az érzésekre kell összpontosítani. Fontos elmagyarázni a páciensnek, hogy ez a technika nem garantálja a szorongás megszűnését, de segít a szorongásos állapot könnyebb elviselésében, és nem engedi, hogy a félelem még erősebbé váljon.
A technika elsajátítása időbe telik, mert kezdetben, még az ilyen légzési képesség mellett is, a páciens önkéntelenül visszatér a felszínes légzéshez, amikor félelemérzés van. A terápia során a páciens általában először nyugodt környezetben tanulja meg a hasi légzést. Ahogy elsajátítja a technikát, fokozatosan elkezdi használni olyan helyzetekben, amelyek szorongást okoznak. [219]
Légzésszabályozási technikaEz a technika azon az elgondoláson alapul, hogy a kilégzési fázis relaxációs állapotot idéz elő a testben. A pácienst megtanítják lassan lélegezni, anélkül, hogy sok levegőt lélegezne be, meg kell hosszabbítani a kilégzési időt, és minden kilégzés után 4-ig szünetet tartani. Kilégzés közben lassan kiejtheti például a "relaxáció" szót. Ez a technika különösen hasznos a szexuális zaklatás túlélői számára, akik szoronganak attól, hogy az alsó hasban lévő érzésekre összpontosítsanak (ami a fent leírt hasi légzéstechnika része). [221]
Progresszív izomlazításEnnél a módszernél megtanítják a pácienst különféle izomcsoportok megfeszítésére, majd ellazítására. A módszer azon alapul, hogy egy erős feszültség időszaka után bármely izom automatikusan mélyen ellazul. Fontos elmagyarázni a betegnek, hogy az izomlazítást nem szabad lassan és fokozatosan végezni. Az izmot ellazítva el kell képzelnie, hogy elvágja a kötelet, ami mozgásba hozza a bábut, és az izom feszültsége azonnal megszűnik. Egy izomcsoporttal végzett munka során az is fontos, hogy az összes többi izomcsoport ellazuljon (a test izmai természetes hajlamosak megfeszülni, ha valamelyik izom megfeszül). Ez a technika kiegészíthető a fent ismertetett légzőgyakorlatokkal: az izomrelaxációs szakaszban a beteg alkalmazhatja a hasi légzésmódot. Ez fokozza a relaxációs állapotot, és kondicionált reflexet hoz létre a mély légzés és az izomlazulás között. Így a jövőben a hasi légzés alkalmazása izomlazulást okoz. [222]
A terapeuta gyakran hangformátumban rögzíti az utasításokat, és megkéri a pácienst, hogy használja a kazettát az otthoni napi relaxációs edzéshez. Ennek a módszernek az előnyei a következők:
Ezenkívül a PTSD-betegek gyakran nehezen tudnak ellazulni, ha a relaxációról készült hangfelvételeket képzeletben hallgatják (pl. „képzelje el a tenger hullámainak hangját”). Ebben az esetben a tudat "lebegővé" válik, és a traumatikus emlékek spontán előfordulásának valószínűsége magas. A progresszív relaxációs módszer alkalmazásakor a betegnek hallgatnia kell a világos utasításokat és követnie kell bizonyos parancsokat, ami csökkenti a más témákról való gondolkodás képességét. [224]
Autogén tréningEz a módszer segít enyhíteni az érzelmi stresszt és az ezzel járó ingerlékenységet és szorongást, javítja az alvás minőségét. A poszttraumás rendellenességek gyakran szomatikus tünetekkel járnak, és az autogén tréning jelentős előnyökkel járhat, például a fájdalom és kellemetlen érzés enyhítésében, a szívritmus és a légzés normalizálásában. Az autogén tréning aktiváló gyakorlatai csökkenthetik a traumával járó ingerek elkerülését, javíthatják a koncentrációt, megszüntethetik a depresszió, a kilátástalanság, az értéktelenség érzését, az energiacsökkenés, az érdeklődés hiányát, a motiváció hiányát [163] .
A meditáció gyakorlása csökkenti a poszttraumás rendellenességekre jellemző túlzott idegi izgatottságot. Ez csökkenti a behatolások, az elkerülés, a düh és a depresszió tüneteit, miközben növeli az önbecsülést, az energiát és az ellazulást, valamint emeli a fájdalomküszöböt. [225] A módszer előnye a könnyű tanulás és a csoportterápiában való alkalmazás lehetősége. A kutatások szerint a pszichopatológiai újraélés (flashback) és a belső zsibbadás, amely a poszttraumás rendellenességekre jellemző, kevésbé javítható meditáció közben, mint más poszttraumás tünetek. [226] Ezenkívül fennáll annak a veszélye, hogy a trauma újbóli átélése megjelenik a meditáció folyamatában. Emiatt ajánlatos a meditáció idejét 3-6 percre korlátozni, és azt terapeuta felügyelete mellett lefolytatni [227] .
Mindfulness meditációA Mindfulness meditáció arról szól, hogy megfigyeljük, mi történik itt és most, beleértve a saját érzelmeinket és érzéseinket. Ugyanakkor a meditáló tartózkodik a megfigyeltekkel kapcsolatos minden ítélettől. Ez a technika keleti eredetű. Az 1980-as évek óta Nyugaton egyre gyakrabban alkalmazzák a pszichoterápiában. A mindennapos mindfulness gyakorlás fokozatosan növeli az egyén azon képességét, hogy tudatosan irányítsa figyelmének fókuszát az adott pillanat biztonságos környezetére, így kevesebb figyelmet fordít a traumák emlékeire, és kevésbé zavarják olyan ingerek, amelyek korábban poszttraumás tüneteket váltottak ki.
A kutatások szerint az „itt és most” történésekre való összpontosítás képességének elsajátításával a páciens számos poszttraumás tünetet, például szorongást és rögeszmés gondolatokat csökkent. Az érzetek és érzelmek megfigyelésének képessége, miközben semleges nyugodt állapotban marad, csökkenti a negatív érzelmek (pl. szégyen) intenzitását, a disszociatív tüneteket és a mobilizációs reakciókat, hogy védekezzenek egy elképzelt fenyegetés ellen. Ahogy a páciens tudatára ébred, hogy biztonságosan átélheti negatív érzelmeit és érzéseit, csökken a megküzdési stratégiák és az elkerülő magatartás iránti igény. Végül csökken az egyén személyiségének disszociatív töredezettsége, erősödik a személyes integritás- és identitástudat.
Tanulmányok kimutatták, hogy a poszttraumás stressz zavart gyakran az érzelmek megnyilvánulása feletti elégtelen vagy túlzott kontroll jellemzi (a két folyamat párhuzamosan is létezhet). A mindfulness meditáció gyakorlása növeli a prefrontális kéreg aktivitását a traumával kapcsolatos negatív képek megjelenése idején az elmében (az agykéreg különösen az érzelmek tudatos és adaptív kontrolljában vesz részt). Ezzel párhuzamosan csökken a kontrollálatlan érzelmi reakciókért felelős limbikus rendszer (például az amygdala ) aktivitása. Az agy szigetes lebenye megnövekszik , ami különösen csökkenti az alexitímia tüneteit, és javítja a páciens azon képességét, hogy megértse érzelmi állapotát. Ez a képesség gyakran csökken a PTSD-ben, és gyakran párhuzamosan jelentkezik az érzelmek túlszabályozására való hajlammal. Így a mindfulness gyakorlása lehetővé teszi, hogy érzelmeit optimális és alkalmazkodó módon irányítsa.
A jó eredmények ellenére ez a technika óvatosságot igényel, mivel az érzelmekre és érzésekre való összpontosítás destabilizálódáshoz vagy retraumatizálódáshoz vezethet egyes betegeknél, akiknek könnyen vannak trauma emlékei, valamint nagyszámú visszaemlékezés és tolakodó gondolat. A módszert nehéz lehet elsajátítani azoknak a betegeknek is, akik nem rendelkeznek kellő készségekkel a negatív érzelmek kontrollálásához és az érzelmek átélésének képességéhez. Végül, a testi érzésekre való odafigyelés disszociációs tüneteket okozhat a szexuális zaklatás áldozatainál [228] .
Az együttérzés és az ön-együttérzés meditációjaEnnek a meditációnak az a célja, hogy azt kívánjuk, hogy a meditáló és mások megszabaduljanak a szenvedéstől. [229] A meditáció három elemből áll:
Ugyanakkor a figyelem fókusza a problémákról a pillanatnyi biztonságérzetre helyeződik át. [229]
Ez a meditációs technika csökkenti a poszttraumás stressz-zavarra jellemző szégyenérzetet, félelmet és haragot, valamint a depressziót, a diszfóriát és az anhedóniát. A pozitív érzések intenzívebbé válnak, mint például az önelfogadás, a remény, a motiváció, az élet értelmének érzése és az életminőséggel való elégedettség. Jobb kapcsolatok az emberekkel, stresszállóság és a személyes fejlődés képessége. [231] A kutatások kimutatták, hogy ez a technika aktiválja az agy azon területeit, amelyek felelősek a pozitív érzelmekért és az empátiáért, és javítja kapcsolatukat a bal agykéreggel. [232] Növekszik az oxitocin és az endorfin szintje , amelyek pozitív érzelmekkel és biztonságérzettel járnak együtt. [229]
A pszichodinamikus megközelítés célja annak a konfliktusnak a feloldása, amely a páciens világképének és a páciens értékeinek a traumatikus helyzet valóságával való összeegyeztethetetlensége miatt merült fel. A terápiás korrekció e konfliktusok feltárásából és a bennük rejlő pusztító energia kreatív energiává alakításából áll. Különösen a tudatalatti konfliktusok kerülnek a tudatalatti szintjére, és érzelmi reakciójukat hajtják végre . Ehhez többek között projektív technikákat alkalmaznak . A terápia célja továbbá az „én” integritásának helyreállítása , az önbecsülés , az önkontroll és a személyes felelősségtudat fejlesztése [163] .
Ennek a módszernek az egyik alapkövetelménye Simgund Freud gondolata, miszerint a pszichológiai trauma hatására az egyénnek a szenvedést a tudatalattiba kell kiszorítania , különféle pszichológiai védekezések segítségével . Ez elkerülési tünetekhez és a traumaemlékek torzulásához vezet. Ezen túlmenően ezek a pszichológiai védelmek blokkolják az ego azon képességét , hogy legyőzze a trauma következményeit, és különféle viselkedésbeli eltérésekhez vezethet. . [233] Freud azt is feltételezte, hogy az egyén vágya, hogy elkerülje a kellemetlen élményeket, ahhoz a vágyhoz vezet, hogy megsemmisítsen minden káros, külső és belső stimulációt, még akkor is, ha az magáról az életről való feladást jelenti (a halálhajtás vagy mortido ). [234]
Jelenleg a klasszikus freudi pszichoanalízist ritkán alkalmazzák, mivel ez a folyamat hosszadalmas (akár több évig is). A modern pszichodinamikai módszerek általában nem olyan költségesek az idő szempontjából. Ráadásul nem használják Freudnak a szexualitásról alkotott elképzeléseit. A PTSD-ben a legtöbb esetben a terapeuta és a kliens az ego megerősítésén dolgozik, így a kliens fokozatosan elnyeri a traumatikus élmény integrálásának képességét. [233] A megnövekedett ego-erő az intraperszonális egységre és a stresszel való megbirkózás képességére utal. A pszichodinamikus pszichoterápia célja az önmagunk megértésének javítása is. A terápia során a normális alkalmazkodási mechanizmusok aktiválódnak a tudattalan megszólításával, folyamatainak fokozatos tudatosításával.
A pszichodinamikus pszichoterápia indikációi a következők:
A fenti tulajdonságok hiányában, valamint érzelmi instabilitás vagy életválság idején célszerű támogató pszichodinamikus pszichoterápia végzése. A szupportív pszichoterápia folyamatában a terapeuta általában aktívabb, nem annyira értelmez, mint inkább támogatja a páciens mentális védekezését, kombinálja azokat azokkal a megküzdési stratégiákkal, amelyeket a beteg maga is hasznosnak talál. Emellett a terapeuta erősíti a páciens önbecsülését. A terapeuta kisebb mértékben törekszik a tudattalan konfliktusok feltárására, nagyobb mértékben a páciens intrapszichés egyensúlyának megőrzésére. A problémákat a jelen pillanatának kontextusában oldják meg, nem pedig a személyes történelem és az intrapszichés struktúra mélyreható feltárásával.
A pszichodinamikus pszichoterápia rövid távú formája is létezik (12-20 alkalom). A jelzések rá a következők:
Rövid távú terápia esetén szükséges, hogy a beteg és a terapeuta azonnal megegyezzen a terápiás munka céljában. A poszttraumás rendellenességek pszichodinamikus pszichoterápiájában különösen fontos a terapeuta helyettes traumatizálása, aki kénytelen meghallgatni a páciens történeteit az átélt traumáról. Ezenkívül a PTSD-betegek ellentranszferálása (lásd Transzfer (pszichológia) ) mélyreható és zavaró lehet. A terapeuta erős ellentét relatív ellenjavallata lehet a terápia megkezdésének vagy folytatásának. Ezért az ilyen típusú betegekkel való munka során különösen fontos, hogy a terapeuta önmagán dolgozzon (megfelelő képzés, folyamatos reflexió, kollégák támogatása, állandó felügyelet és személyes pszichoterápia). A pszichodinamikus terápia természetéből adódóan a legtöbb pszichodinamikai vizsgálat alacsony pontszámot kap a megbízhatósági szint osztályozásában. Ezenkívül a kutatás többnyire rövid távú terápiára irányul, nem pedig hosszú távú vagy fenntartó terápiára. A pszichodinamikai irodalom azonban nagyban hozzájárult a pszichés trauma pszichológiai hatásának jobb megértéséhez. [234]
Általában a Gestalt terápiát csoportterápia formájában alkalmazzák , de poszttraumás rendellenességek esetén az egyéni megközelítés hatékonyabb. A Gestalt terápia a következő tünetek esetén alkalmazható:
A terápiás munka célja az önszabályozási folyamatok belső támogatási forrásának megteremtése és optimalizálása révén a traumák miatt kialakult dugulások megszüntetése, az emberi fejlődés folyamatának serkentése. Nagy figyelmet fordítanak a különböző, a múltban megrögzött pszichológiai attitűdök, magatartás- és gondolkodásmódok tudatosítására. A terapeuta segít megérteni a jelenkori jelentésüket és szerepüket. A Gestalt terápiában a probléma egyik fő forrása az, hogy az egyén nem tudja pszichológiai szinten befejezni a traumatikus helyzetet. Ennek eredményeként az egyén nem tud teljes mértékben kapcsolatba lépni a környezettel és önmagával. A Gestalt megközelítésben az érintkezés megszakításának 5 fő mechanizmusát veszik figyelembe:
A poszttraumás rendellenességek kezelésére a klasszikus „két szék” technika is alkalmazható, amely abból áll, hogy a páciens befejezetlen traumás helyzeteket játszik el. Ebben az esetben a páciens különféle szerepekben tevékenykedik, különböző székekre ültetve át. Például lehetővé teszi, hogy rémálmokkal dolgozzon, amelyek gyakran előfordulnak poszttraumás rendellenességeknél. A Gestalt-terápia során az alvás különféle elemeit az álmodó személyiségének egyes részeinek kivetülésének tekintik. Az álmot üzenetnek tekintik, amellyel az alvó önmagához szól. A pácienst arra kérik, hogy következetesen azonosuljon az álom különböző elemeivel, és rendelje vissza kivetüléseit. Fontos, hogy az álmot minden nézőpontból reprodukáljuk, vagyis az álom minden szereplőjének szerepében legyünk, beleértve az élettelen tárgyakat is. Ily módon a beteg megélheti, megvalósíthatja és integrálhatja személyiségének azokat a részeit, amelyeket elutasít [163] .
Az ilyen irányú pszichológusok szempontjából más irányzatok terapeutái (különösen a pszichodinamikus megközelítés és a kognitív viselkedésterápia képviselői) elsősorban arra törekszenek, hogy az egyén képes legyen kontrollálni a poszttraumás tüneteket és normálisan működjön a mindennapi életben. . Azonban nem fordítanak kellő figyelmet azokra a fontos kérdésekre, amelyeket az emberek egy-egy trauma után feltesznek maguknak (például: „Miért történt ez velem?”), valamint az ember halállal kapcsolatos gondolataira, identitására, érzéseire. az emberekkel szembeni elidegenedés stb., ami gyakran traumatikus élmény után következik be. A humanisztikus és egzisztenciális terápiában ezekre a kérdésekre a válaszkeresés a klienssel közösen az elsődleges. A terapeuta abban is segít, hogy a kliens megtalálja magában a rejtett belső erősségeket, és képessé váljon önmaga lenni – és nem az, aminek, korábbi meggyőződései szerint „kell lennie”. Nagy figyelmet fordítanak a kliens tapasztalatainak spirituális vonatkozásaira, olykor vallási meggyőződésével összefüggésben , mivel a trauma gyakran éppen ezeket a szempontokat veszélyezteti a személy mentális életében [235] .
Különösen, mivel ennek az áramlatnak az egyik iránya, a logoterápia az, hogy értelmet találjunk a történtekben. Ha megtaláltuk a jelentést, a felépülés nagyon gyorsan jöhet. A kulturális és vallási meggyőződések (például a karma tana vagy a szenvedés vallási jelentése) fontos szerepet játszanak itt [165] .
A módszert 1989-90-ben alkották meg. Jelenleg egyre inkább elterjedt, többek között a posztszovjet térben is [236] . Az American Psychological Association feltételesen ajánlja ezt a módszert poszttraumás rendellenességek kezelésére, különösen összetett vagy többszörös pszichés traumák kezelésére. A módszer egyénileg és csoportos (kiscsoportos) terápiában is alkalmazható, és általában 4-10 alkalomból áll [237] . A narratív gyakorlatot hatékonyan alkalmazzák bármilyen traumát átélt emberekkel és közösségekkel végzett munka során, például: „forró pontokon”, megszállás, népirtás áldozataival, menekülttáborokban stb. A munka marginalizált csoportjaival is történik. a lakosság, a börtönben elítéltekkel vagy olyanokkal, akik számára kulturális vagy vallási okok miatt nem elérhető a hagyományos pszichoterápia [236] .
A módszer abból áll, hogy a terapeuta felkéri a klienst, hogy írja le kronologikus beszámolóját életéről, a traumatikus eseményekre összpontosítva, de megemlítse a pozitív eseményeket is. Részletesen le kell írni érzelmeit, gondolatait, érzéseit és az eseményekre adott élettani reakcióit. Ugyanakkor tartania kell a kapcsolatot a jelen pillanattal. Ehhez állandó emlékeztetőket használnak, hogy az érzelmek és a fiziológiai reakciók egy adott helyhez és a múlt egy adott pillanatához kapcsolódnak [237] . Azt is rögzíti, hogy az illető mit csinált (például a jó hangulat fenntartásának, mások segítésének bizonyos módjai, a múlt emlékei, amelyek segítettek a túlélésben stb.), hogyan használta képességeit, hogyan kapcsolódott az értékrendjéhez, ahol az értékek bejött az életébe, és hogyan befolyásolták azt. A narratív megközelítésben ezt "kettős leírásnak" vagy "kétoldali leírásnak" nevezik [238] .
A záróülésen a terapeuta átadja a kliensnek a terápia során írt önéletrajzát. Úgy gondolják, hogy a narratív módszer hozzájárul a traumatikus emlékek rendezéséhez és kontextualizálásához. Ismeretes, hogy a poszttraumás betegségekben a traumatikus emlékek töredezettek, és nem épülnek be az önéletrajzi emlékezetbe. Ennek eredményeként a traumatikus emléket nem érzékelik olyan eseményként, amely a múltban történt, és mára már sikeresen befejeződött (lásd : A traumatikus emlékek kialakulásának mechanizmusa poszttraumás stressz-zavarban ). A narratív módszer lehetővé teszi, hogy a töredezett traumatikus emlékeket koherens önéletrajzi emlékekké alakítsa, és integrálja őket élettapasztalatába. Segít abban is, hogy a kliens megértse az élmények viselkedési mintáira gyakorolt hatását. Emellett erősödik a személyes identitástudat, erősödik az emberi méltóság és a jogok tudata. Ennél a módszernél fontos, hogy a terapeuta megmutassa az aktív meghallgatás, az együttérzés és a feltétel nélküli pozitív észlelés képességét a kliens felé [237] .
A narratív terápia feltételezi, hogy a kliens saját tapasztalatának és életének szakértője; ő maga jobban tudja, hogyan írja le, mi történik vele. A terapeuta pozíciója decentralizált, középpontjában a kliens tapasztalata és véleménye áll. A terapeuta irányadó kérdéseket tesz fel, és felelős azért, hogy a terápia ne vezessen a kliens retraumatizálásához, hanem lehetőséget nyisson a személyes tapasztalatok új megértésére. A narratív gyakorlatban nincs „ kliens ellenállás ” fogalma , mivel ellenállás csak akkor jöhet létre, ha a terapeuta megpróbálja a klienst egy bizonyos beszélgetési irányra kényszeríteni. Ha a kliens nem válaszol a terapeuta kérdésére, akkor a kérdés a proximális fejlődés zónáján kívül esik (azaz az ismert és ismerős, illetve a pillanatnyilag megvalósítható téren kívül). Ebben az esetben a terapeuta újrafogalmazza a kérdést, és technikák segítségével olyan „keretet” épít fel, amely lehetővé teszi a kliens számára, hogy az újratraumatizáció veszélye nélkül haladjon előre [236] .
Az is gyakori, hogy egy személy szégyent, bűntudatot vagy kisebbrendűségi érzést érez, mert személyiségében és viselkedésében valami nem fér bele a társadalmi sztereotípiákba (lásd Szégyen és bűntudat a poszttraumás stressz-zavarban ). A narratív terapeuta segíthet ezeknek a sztereotípiáknak a tudatosításában és a negatív érzelmek támogatásában betöltött szerepük megértésében, majd a kliens olyan alternatív normák felé fordulhat, amelyek jelenleg nem dominálnak a kultúrájában [239] .
A módszer egyik fontos technikája az úgynevezett "externalizáció" (szó szerint - "kihelyezés"), amely a narratív megközelítés kulcsgondolatán alapul: "A probléma nem az emberben van, a probléma a problémában van. ." A helyzet az, hogy ha valaki azt hiszi, hogy a probléma benne van, az szégyent és önváddal jár a már meglévő szenvedéshez. A narratív megközelítésben a terapeuta elválasztja a problémát a személytől, a problémát olyan entitásként mutatja be, amely a narratív metafora keretein belül ellenfélként lép fel a történet hősével kapcsolatban [236] .
A narratív gyakorlat egyik legsajátosabb technikája a speciális önazonosítási ceremóniák megtartása, ahol a résztvevők (lehetőleg a narrátorral közös élményt megosztó személyek) tanús válaszokat adnak a narrátor történetére. Szokásos az is, hogy a terapeuta elmondja a kliensnek, hogy ő maga mit kap a vele való munka során (például a terapeuta hangsúlyozza, hogy a klienssel való beszélgetés segít a terapeutának új szemmel nézni valamit). Egy traumát túlélő számára nagyon értékes lehet, hogy története bizonyos hatást gyakorolt mások életére, hogy tapasztalata nem volt hiábavaló, kiderült, hogy valaki számára fontos és hasznos [236] . Különösen hozzájárulhat az úgynevezett poszttraumás személyes növekedéshez [240] .
A módszer gyerekeknél is alkalmazható, rajzok és játékok segítségével [239] .
A csoportos pszichoterápia a poszttraumás rendellenességek gyakran alkalmazott terápiás módszere, gyakran az egyéni terápiával párhuzamosan. Az ilyen csoportok következő típusai vannak:
A csoportos megközelítés előnyei:
Ez a megközelítés azon a tényen alapul, hogy súlyosabb poszttraumás tünetek jelentkeznek azoknál az embereknél, akik az esemény időpontjában nem tudtak aktívan működni. Ha az embert passzívra kényszerítik, a stresszhormonokat a szervezet nem használja fel cselekvésre, és a harcolj vagy menekülj állapot krónikussá válik. A testorientált terápia során a páciens képessé válik olyan cselekvések elvégzésére, amelyeket a trauma idején nem tudott végrehajtani (például sztrájkolni), ami a poszttraumás tünetek csökkenéséhez vezet [241] .
Ezenkívül a sérülés pillanatában a tudat kivonja magát a test érzéseiből ( disszociáció ), hogy ne érezzen fájdalmat és félelmet a testi biztonsága miatt. De gyakran a sérülés utáni időszakban a disszociáció állapota továbbra is fennáll. Az ember elveszíti azt a képességét, hogy spontán legyen, élve érezze magát, hogy megtapasztalja az örömöt. Ugyanakkor az elfojtott testi érzések visszatérnek neurotikus tünetek formájában (szorongás, izomgörcsök, fejfájás, pszichoszomatikus betegségek). A poszttraumás rendellenességek súlyos formáiban a derealizáció és a deperszonalizáció tünetei jelentkezhetnek . A testorientált terápia számos módszere létezik a tudat és a test kapcsolatának helyreállítására és a krónikus izomfeszültség enyhítésére. Ilyenek például:
Tanulmányok kimutatták, hogy a testorientált megközelítés javítja a traumatikus események tolakodó emlékeit, az elkerülést , az érzelmi izgalmat, a szorongást, a depressziós tüneteket és a haragot . A stressztűrő képesség javulása is megfigyelhető. [226] Ez a megközelítés különösen hatékony a gyermekkori CPTSD esetében, különösen akkor, ha a problémák a kötődés szintjén merülnek fel. Ebben az esetben a traumás helyzet negatív hatással van a gyermek idegrendszerének fejlődésére, a traumához való alkalmazkodás kóros mechanizmusait fejleszti, beleértve a test fiziológiai reakcióinak szintjét is. Gyakran (különösen, ha a trauma kora gyermekkorban történt) a kliens nem érti ezeknek a reakcióknak az okait, esetleg nem is emlékszik tudatosan azokra a traumákra, amelyek az ilyen reakciók kialakulásához vezettek. Emlékeit, élményeit ezért nem tudja verbális formában kifejezni a terápia során. A testorientált megközelítés lehetővé teszi, hogy a kliens tudatosítsa ezeket a válaszokat, majd fokozatosan helyettesítse őket egészségesebb válaszokkal [243] .
A psziché alszemélyiségeire való hivatkozás akkor hasznos, ha belső konfliktus , identitászavar vagy strukturális disszociáció áll fenn egy poszttraumás stressz-zavarban szenvedő személyben. A szubszemélyiségekkel való munka lehetővé teszi a páciens számára, hogy helyreállítsa pszichéjének integritását [89] . Az ilyen típusú módszerek közé tartozik például:
Önállapot-terápiaA módszer célja, hogy csökkentse a határok merevségét a különböző énállapotok között, hogy azok együttműködhessenek a beteg érdekében. Ez a megközelítés különösen ajánlott súlyos traumát (fizikai vagy szexuális bántalmazást, korai anyai deprivációt ) átélt betegeknek, valamint szenvedélybetegeknek és étkezési zavarokban (anorexia, bulimia) szenvedőknek. Ez a módszer a hipnotikus transz állapotában való elmerülést alkalmazza. A terapeuta ezután párbeszédet alakít ki a különböző én-állapotokkal. Az úgynevezett SARI modellt használják
1995-ben Richard Schwartz megalkotta az "Internal Family Systems" (Internal Family Systems vagy röviden IFS) koncepcióján alapuló terápiás módszert. A kliens „belső családja” a traumatikus disszociáció eredményeként létrejövő alszemélyiségek összességére utal (más néven részek vagy ego-állapotok). Ez a modell azt feltételezi, hogy a személyiség központi része (Én) még súlyos sérülés esetén is egészséges és képes a mentális folyamatok irányítására, ha ehhez kedvező feltételek születnek. A terápia célja az Én belső vezetésének fejlesztése és a konfliktusban lévő alszemélyiségek megbékélése.
Schwartz létrehozta a traumatikus disszociáció eredményeként létrejövő szubszemélyiségek osztályozását:
A terapeuta mindenekelőtt segít a kliensnek felfedezni az egyes szubszemélyiségeket, és felismerni annak elkülönülését a psziché központi részétől (én). Az egyén ezután képzeletbeli párbeszédet folytat a „menedzserekkel”, megkérdezve a „menedzsereket” félelmeikről. Például a „menedzsernek” feltehető a kérdés: mi veszélyes dolog történhet, ha felhagy az egyén védelmére vonatkozó feladatának ellátásával? Milyen kiszolgáltatott alszemélyiséget véd a „menedzser”? A „menedzserrel” folytatott képzeletbeli párbeszéd során az egyén együttérzését és háláját fejezi ki a gondoskodásért és védelemért, és biztosítja a „menedzser”-t, hogy nem fogja magát veszélybe sodorni. Általában ezt követően a „menedzser” kevésbé szorong, szigorú és irányító, és lehetővé teszi az egyén számára, hogy párbeszédet folytasson a „menedzser” által védett „kiközösítettel”. Ha szükséges, ugyanezt a megközelítést alkalmazzák a "tűzoltó" alszemélyiségre is. Ez lehetőséget ad az egyénnek, hogy kapcsolatba lépjen a „kiközösítettel”. Egy képzeletbeli párbeszédben az egyén arra kéri a „kiközösítettet”, hogy fejezze ki azokat a traumatikus emlékeket, amelyek hordozója. Ez lehetővé teszi, hogy a "kiközösített" végre megszabaduljon a traumatikus emlékek terhétől, amelyeket viselni kényszerült. Az egyén az "elutasítottat" is megnyugtatja, hogy a veszély megszűnt [246] .
A 19. század vége és a 20. század közepe között a hipnózis volt a pszichológiai traumák kezelésének fő módszere [247] , de eddig még nem sok tudományos kutatás foglalkozott a hatékonyságával [248] . Azt találták azonban, hogy az ismétlődő traumatizáción átesett személyeknél a hipnotizálhatóság (vagyis a hipnózisra való hajlam) megnő. Ennek az lehet az oka, hogy a CPTSD disszociációs tünetet okoz, vagyis a hipnotikus transzhoz hasonló módosult tudatállapotot (lásd Transz- zavar ). Feltételezhető, hogy néha az egyén tudatosan használja a disszociációt, hogy megvédje magát a nehéz tapasztalatoktól. Ez a trauma következtében kialakult transzdisszociációs képesség a hipnoterápia során célirányosan alkalmazható [249] . Fontos, hogy a PTSD-ben a traumás helyzet emléke blokkolva marad az agy amygdalájában , és nincs utalás arra, hogy hol, mikor vagy miért történt az esemény (lásd : A traumatikus memória kialakulásának mechanizmusa a PTSD-ben ). A poszttraumás stressz zavarnak ez a tulajdonsága hasznos lehet a hipnózis és önhipnózis technikák alkalmazásában, mivel az amygdala nem tud különbséget tenni valós és elképzelt helyzetek között. Így, ha a páciens kellemes vagy biztonságos helyzetbe képzeli magát, az amygdala riasztó aktivitása csökken, és ez elősegítheti a gyógyulást [250] .
A következő sémát gyakran használják a hipnoterápiában:
Első szakasz : a beteg állapotának stabilizálása, a tünetek intenzitásának csökkenése, a tünetek feletti önkontroll fokozása . Ebben a szakaszban a hipnózist relaxációra használják, hogy a páciens képessé váljon a béke és a biztonság állapotának megérezésére, valamint az önhipnózis segítségével fenntartani ezt az állapotot a mindennapi életében. A hipnotikus javaslatok olyan poszttraumás tünetekre irányulhatnak, mint a szorongás, a fizikai fájdalom és az alvászavarok. Alkalmazható a "Biztonságos hely" technika [251] (megtanulja elképzelni magát egy olyan helyen, amely ellazulás és nyugalom állapotával jár [252] ) és az "egó megerősítésére" szolgáló technikák. [251]
Második szakasz : a traumatikus emlékek kezelése (különösen az életkori regresszió technikáját alkalmazzák néha ). Ebbe a szakaszba azután kerül sor, hogy a pácienssel bizalmi kapcsolat alakult ki, és elegendő személyes erőforrás keletkezett a páciensben ahhoz, hogy biztonságban érezze magát, és meg tudjon birkózni az emlékekkel kapcsolatos érzelmekkel. [253] Ennek a szakasznak a célja a traumatikus élmény minden aspektusának (érzések, gondolatok, érzelmek) biztonságos kontextusban történő feldolgozása és integrálása. [254] A pácienst megkérhetik, hogy vetítse ki a traumatikus képeket, érzéseket és gondolatokat egy képzeletbeli képernyőre (pl. televízió vagy számítógép képernyőjére, nyugodt tó felszínére, tükörre vagy kék égre). Ez a technika segít elkülöníteni az emlékeket a fizikailag fájdalmas érzésektől. A páciensnek azt is fel lehet ajánlani, hogy egy képzeletbeli képernyőn tudja szabályozni, mi történik (színek, hangerő, mozgási sebesség megváltoztatása). [252] . Arra is kérheti a pácienst, hogy képzelje el a traumatikus eseményt a képernyő bal oldalán, a jobb oldalon pedig tegyen egy képet arról, hogy mit tett a helyzet megbirkózása érdekében, hogy megvédje magát vagy valaki mást (ez segít a páciensnek felismerni, a tehetetlenség és a megaláztatás csak egy volt a sokféle fejlemény közül). [255] A hipnoterapeuta a következő technikákat is használhatja:
Ezeknek a módszereknek a hatása az úgynevezett Zeigarnik-effektushoz kapcsolódik : egy művelet, amelyet a múltban nem fejeztek be, több memóriaterületet foglal el, és továbbra is zavarja az elmét. Pozitív terápiás hatása van annak a képességnek, hogy képzeletben is végrehajtson egy cselekvést. [257]
A harmadik szakasz : az önfejlesztés képességének megteremtése, és nem fagyás a traumatikus élményekben. Az egyén az önhipnózis segítségével képessé válik saját maga korrigálni állapotát. Egyes technikák, például az időbeli előrehaladás, segíthetnek legyőzni a jövővel kapcsolatos tehetetlenség érzését, és reális célokat tűzni ki a jövőre nézve. [258]
A művészettel végzett művészetterápia minden típusa alkalmazható egyénileg és egymással kombinálva is (ebben az esetben a módszert expresszív polimodális vagy intermodális művészetterápiának nevezzük) [259] . Ez a módszer egyéni és csoportterápiában [260] , valamint családterápiában is alkalmazható [259] . A művészetterápiás módszerek kiegészítő módszerként alkalmazhatók a kognitív-viselkedési, pszichodinamikai és más típusú terápiákban [261] . A művészetterápia szerepel azon pszichoterápiás módszerek listáján, amelyeket a pszichoterapeuták hivatalosan is engedélyezettek a kezelés céljára. A nemzetközi definíció (European Consortium for Arts Therapies Education) szerint a művészetterápia (művészeti terápiák) a kifejező modalitások (vizuális művészetek, zene, színház és tánc) terápiás és korrekciós módszereinek csoportja, amelyeket megfelelő klinikai képzettséggel rendelkező szakemberek alkalmaznak. :
Számos országban (például az USA-ban, Nagy-Britanniában) a művészetterápia olyan paramedikális szakterületnek számít, amely szakmai felkészültséget igényel (2-3 év posztgraduális vagy mesterképzés). Az Orosz Föderációban még nem szabályozták a művészetterápiás módszerek művészet általi alkalmazásának jogi és szakmai környezetét. [262]
A művészetterápia lehetővé teszi az egyén számára, hogy biztonságos kontextusban ismerje fel és fejezze ki traumatikus élményeit. Kutatások kimutatták, hogy a traumás emlékek a nem domináns (jobbkezeseknél jobb) agyféltekében tárolódnak. Ugyanez az agyrész erősen aktivizálódik különféle kreatív tevékenységek során, mint például a festés, a szobrászat, a tánc stb. Az is ismert, hogy a poszttraumás érzelmek általában non-verbális formában fejeződnek ki. Ez a művészetterápia egyik előnye a pszichés traumák kezelésében, különösen gyermekeknél. Ennek a módszernek az eredménye különösen az érzelmi szabályozás javulása [261] . Emellett az önkifejezés szimbolikus eszközei nagyobb hozzáférést biztosítanak a nem verbális, implicit, rejtett memóriaterületekhez és a vizuális-kinesztetikus emlékekhez, amelyeket általában a nem domináns agyfélteke dolgoz fel. Feltételezések szerint ezekben a formákban meg lehet őrizni a traumatikus élményt és a hozzá kapcsolódó mentális folyamatok torz sémáit.
Ugyanakkor az alkotási folyamatban részt vesz a domináns (általában bal) agyfélteke is, amely a lineáris és fogalmi gondolkodásért, valamint a verbális önkifejezésért felelős. Ennek köszönhetően a kreativitás mindkét félteke tevékenységének együttes aktiválásával hozzájárul a traumatikus élmények integrálásához. Ez biztosítja az események emlékeinek koherens képbe kapcsolódását vizuális és verbális narráció formájában. A traumatikus tapasztalatok fokozatos korrelációt mutatnak az egyén életének sajátos körülményeivel. [263]
Projektív eszközök (pl. rajzok, tárgyak) használata:
A művészetterápia fő pszichológiai mechanizmusai, amelyek biztosítják az érzelmi stressz levezetését, a traumatikus élmény kifejezését és feldolgozását, valamint a valóság érzékelési rendszerének átstrukturálását:
A decentralizáció, az externalizáció és a szimbolizáció szorosan összefügg azzal a képességgel, hogy többféle hipotézissel operáljunk, és új, szokatlan asszociációkat alakítsunk ki (szemben a bináris gondolkodással, amely csak két, egymást kizáró hipotézis vagy egy probléma két megoldásán alapul). Ez a három mechanizmus segíti az egyént a maladaptív védekező válaszok (például érzelmi zsibbadás és disszociáció) leküzdésében is, ami segít a belső egyensúly helyreállításában és a valóság érzékelési rendszerének újjáépítésében. Ez gyakran együtt jár az élmények mély értelmének jobb megértésével, az önmegértés és az önelfogadás növekedésével. Az érzések szimbolikus képeken keresztüli kifejezése katarzishoz vezethet, még akkor is, ha a vizuális produkció tartalmát és az élmények jelentését annak létrejötte során nem ismeri fel az ember. [263]
A művészetterápiát minden típusú sérülés esetén alkalmazzák. [268] A leghasznosabb lehet:
Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő tanulmány, amely megerősítené a művészetterápia hatékonyságát a poszttraumás betegségekben. [270] Ennek oka nagyrészt a képzett művészetterapeuták hiánya és az ezen a területen zajló magas szintű képzési programok viszonylag kis száma. A külföldi publikációk túlnyomórészt leíró jellegűek, statisztikai adatelemzési módszerek alkalmazása nélkül [270] . A klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy a művészetterápia jó eredményeket hoz, a kliensek jól fogadják, és nincs kockázati tényezője vagy mellékhatása, ha jól képzett terapeuták alkalmazzák. [271]
Vannak tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy az álomkezelési technikák elsajátítása csökkenti a rémálmok gyakoriságát és súlyosságát a poszttraumás stressz-zavarban. A tréning 4-6 hétig (hetente egyszer) zajlik, miközben a pácienst arra kérik, hogy minden nap írja le álmait. A módszer magában foglalja a „párbeszédbe” vagy „fizikai érintkezésbe” való képességet ijesztő álomszereplőkkel. Ez csökkenti a rémület és a tehetetlenség érzését, mivel a páciens ráébred, hogy uralni tudja a trauma okozta rémálomképeket. [272]
Ez a fajta terápia (általában kutyákkal – kaniszterápia vagy lovak – hippoterápia ) olyan betegek számára hasznos, akik trauma következtében túlságosan szoronganak vagy bizalmatlanok voltak ahhoz, hogy kommunikáljanak az emberekkel [273] .
A poszttraumás stressz zavarban gyakran a családi vagy párkapcsolati problémák kerülnek előtérbe. [274] Előfordulhat a beteg családtagjainak helyettes traumatizálása is. [275] Emiatt a PTSD egyéni kezelésével egyidejűleg vagy közvetlenül azt követően javasolt a házassági vagy családi terápia alkalmazása. A házastársi vagy családterápia lefolytatása során javasolt, hogy fő célja a családi kommunikáció javítása és a családtagok közötti konfliktusok csökkentése legyen. [274] Kétféle házastársi és családterápia létezik a poszttraumás stressz-zavarban szenvedők számára:
A fizikai aktivitás, beleértve a sportot is (ha nincs orvosi ellenjavallat), segít a betegnek elterelni a figyelmét a negatív tapasztalatokról, helyreállítani az önbecsülést és a kontroll érzését [277] . A küzdősportok (pl. aikido , jiu-jitsu , taekwondo ) és a versenyszerű csapatsportok gyakorlása segít a harag elfogadható módon történő kifejezésében. A jóga , a tai chi és a qigong relaxációs ászanái a mozgás közbeni relaxáció módszerei [278] .
Néha a poszttraumás stressz-zavarban szenvedők a következő okok miatt nem fejezik ki azt a vágyat, hogy pszichológiai segítséget kapjanak:
Emiatt a kezelési javaslatokat gyakran a kezdeti szakaszban elutasítják. Előfordul, hogy a beteg később kér segítséget, például a poszttraumás zavar alapján kialakult depresszió miatt. [279] Néha a terapeutának el kell magyaráznia a páciensnek, hogy a poszttraumás tüneteket pszichoterápiával vagy gyógyszeres kezeléssel kell kezelni, ahelyett, hogy addiktív viselkedést alkalmazna vagy a traumát "eljátszaná". [280]
A poszttraumás betegségekre jellemző a terápia megszakításának magas aránya (2-3 találkozás után a kliens nem jön el terápiára). Ennek oka a következő okok:
Ennek alapján a pszichoterapeutának már az első találkozáskor törekednie kell a klienssel bizalmi kapcsolat kialakítására, tájékoztatást adni a terápia általi állapotjavítás lehetőségeiről. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az emberekbe vetett bizalom elvesztése esetén (különösen az erőszak áldozatai körében) a terápia kezdetén sor kerülhet „teszteli magatartásra”: a kliens értékeli, hogy a terapeuta mennyire reagál adekvát módon a történetére. traumatikus események. A bizalom fokozatos kiépítéséhez a terapeutának tudomásul kell vennie a kliens által tapasztalt nehézségeket. Súlyos szorongás esetén a kliensek gyakran speciális rituálékot alkalmaznak a félelem leküzdésére (például az ajtókat és ablakokat mindig nyitva kell tartani); a terapeutának ezt tisztelettel és megértéssel kell kezelnie.
Pszichológiai nehézségek a terapeuta számáraA poszttraumás rendellenességek terápiáját a pszichoterapeuta által tapasztalt pszichés nehézségek jellemzik. A terapeutának a páciens helyzetére adott válaszában két szélsőség létezik:
Könyvek
Cikkek
Könyvek
Cikkek