Az antipszichotikus extrapiramidális rendellenességek neurológiai szövődmények komplexuma, amelyek a neuroleptikus szerek (antipszichotikumok) használatához kapcsolódó motoros rendellenességekben nyilvánulnak meg. A "gyógyszeres extrapiramidális rendellenességek" kifejezés magában foglalja azokat a rendellenességeket is, amelyeket más, dopaminerg aktivitást megváltoztató gyógyszerek szedése okoz: például antidepresszánsok , antiaritmiás szerek , kolinomimetikumok [1] , lítium [2] , parkinson-kór elleni szerek, görcsoldók [3] .
Az antipszichotikumok az extrapiramidális rendellenességek szinte teljes spektrumát okozhatják : parkinsonizmus , dystonia , tremor , chorea , athetosis , akathisia , tics , myoclonus , sztereotípiák [4] . Az amerikai DSM-IV besorolásnak megfelelően az antipszichotikumok alkalmazásával összefüggő összes extrapiramidális mozgászavar parkinsonizmusra, akut dystoniara, akut akatíziára és tardív diszkinéziára osztható [5] . Az extrapiramidális rendellenességek közé tartozik a malignus neuroleptikus szindróma is [5] [6] .
Az extrapiramidális rendellenességekhez általában bizonyos mentális zavarok társulnak, amint arra J. Dele és P. Deniker 1961-ben rámutatott [7] .
Az antipszichotikus extrapiramidális rendellenességeket általában két nagy csoportra osztják: korai és késői. A korai tünetek az antipszichotikumok szedésének megkezdését követő első napokban vagy hetekben jelentkeznek, vagy annak dózisának növelése miatt, általában röviddel a gyógyszer abbahagyása után, vagy amikor a beteget atípusos antipszichotikumra helyezik át. A későiek az antipszichotikumok hosszan tartó (több hónapon vagy több éven belüli) szedése következtében alakulnak ki, néha röviddel a megvonása után, tartósak vagy akár visszafordíthatatlanok [6] . A korai extrapiramidális rendellenességek kialakulása kockázati tényező a késői extrapiramidális rendellenességek ( tardív dyskinesia ) későbbi kialakulásában [8] .
Az extrapiramidális rendellenességek csökkentik a betegek életminőségét, vajúdásukat és szociális aktivitásukat, és kognitív károsodáshoz vezetnek [9] [10] [11] . Bonyolítják az alapbetegség lefolyását, fokozzák a negatív, kognitív és affektív zavarok súlyosságát, és a betegek további társadalmi megbélyegzéséhez vezetnek [12] . Egyes esetekben a pszichopatológiai megnyilvánulások (nagy szorongás, negatív tünetek és kognitív zavarok), amelyeket általában skizofrénia tüneteiként értelmeznek, a neuroleptikumok szedése során fellépő extrapiramidális tünetek (például akatisia) következményei lehetnek [13] . Az extrapiramidális rendellenességek neurológiai megnyilvánulásait olyan megnyilvánulások is kísérhetik, mint a depresszió , az ingerlékenységgel járó izgatottság , az ingerlékenység, a gondolkodás kitartása , a psziché " hiszterizációjának " jelenségei stb. [14]
Az extrapiramidális rendellenességek patogenezise nem teljesen világos, de az antipszichotikumok farmakológiai tulajdonságai arra utalnak, hogy ezek a rendellenességek a dopaminreceptorok blokádján, a dopamin szintézisének és felszabadulásának kompenzációs növekedésén (valamint a blokád miatti dopaminfelszabadulás növekedésén) alapulnak. preszinaptikus D 2 receptorok ), valamint a glutamát felszabadulás növekedése a glutamáterg corticostriatalis terminálisok aktivitását szabályozó dopamin receptorok blokkolása, a glutamát GABAerg neuronokra gyakorolt excitotoxikus hatása és a glutamáterg subthalamicus neuronok túlzott aktivitása miatt . A glutamát túlzott aktivitása következtében egyensúlyhiány alakul ki a neurotranszmitter rendszerben, aktiválódnak az oxidatív stressz folyamatai , ami az egyik fő tényező, amely hozzájárul a bazális ganglionok neuronjainak károsodásához . Az antipszichotikumok lipofilitásuk miatt képesek beépülni a sejtmembránokba , és megzavarják a neuronok energiaanyagcseréjét [6] .
A parkinsonizmus kialakulása a muszkarin kolinerg receptorokra gyakorolt közvetett hatással is összefügg . A neuroleptikumok antikolinerg és dopaminblokkoló hatása általában kölcsönös [1. megjegyzés] : a nigrostriális régióban a D 2 receptorok gátolják az acetilkolin felszabadulását, a D 2 receptorok több mint 70%-ának blokkolásával a kolinerg rendszer túlzott aktiválódása következik be. [15] .
Az extrapiramidális rendellenességek előfordulásához a D 2 receptorok 75%-os és afeletti kötődési szintje szükséges [16] . Az extrapiramidális rendellenességek kockázata kisebb-nagyobb mértékben minden antipszichotikum esetén fennáll, bár néhány extrapiramidális rendellenesség (pl. tardív dyskinesia) gyakrabban fordul elő tipikus neuroleptikumok esetén. Másrészt úgy tűnik, hogy az akathisia és a neuroleptikus malignus szindróma azonos gyakorisággal fordul elő mind a tipikus antipszichotikumokkal, mind az atípusos antipszichotikumokkal : risperidon (Rispolept), olanzapin (Zyprexa), kvetiapin (Seroquel), aripiprazol (Abilify) stb. [17] ]
A jelentős antikolinerg aktivitással rendelkező antipszichotikumok esetében általában viszonylag kisebb mellékhatások figyelhetők meg; Megállapítást nyert, hogy a tipikus antipszichotikumok extrapiramidális rendellenességeket okozó képessége bizonyos mintázattal növekszik az alifástól a fenotiazin piperazin-származékaiig és a butirofenonokig [4] , azaz a kifejezett antikolinerg hatású antipszichotikumoktól a dopaminreceptorokat erősen blokkoló antipszichotikumokig. gyengén blokkolja az acetilkolin receptorokat.
Az extrapiramidális tünetek kezelésében gyakran alkalmaznak korrekciós szereket, de ezek alkalmazása csak akut rendellenességek esetén javasolt, és az ilyen gyógyszerekkel végzett hosszú távú kezelés előnyei kétségesek, mivel egyéb idegrendszeri mellékhatásokat okoznak [18] . Például az antikolinerg szerek standard klinikai dózisban ronthatják a betegek kognitív funkcióit, valamint az antipszichotikumok antipszichotikus hatásának csökkenéséhez vezethetnek [6] [19] ; emellett használatuk szorongásoldó (szorongásoldó) tulajdonságuk és eufóriát okozó képességük miatt visszaéléshez vezethet [6] . Egyes kutatók szerint az antikolinerg szerek tardív dyskinesia kialakulását idézik elő [6] . Teljesen elfogadhatatlan az antikolinerg szerek és a neuroleptikumok egyidejű kijelölése az extrapiramidális rendellenességek megelőzésére; csak indikáció szerint írhatók fel - a már kialakult neuroleptikus extrapiramidális rendellenességek kezelésére [19] [20] .
Extrapiramidális rendellenességekről számoltak be olyan újszülötteknél, akiknek anyja antipszichotikumot szedett a terhesség harmadik trimeszterében [21] .
Parkinsonizmus az esetek 15-60%-ában fordul elő antipszichotikumok szedése során [22] , ami a nigrostriatális útvonal dopaminszintjének csökkenése [23] , valamint a glutamát- és acetilkolin -szint ezzel összefüggő növekedése [6] következménye .
Ez a szindróma általában a kezelés első napjaiban vagy heteiben jelentkezik, és leggyakrabban időseknél, nőknél, Parkinson-kórban szenvedő rokonainál fordul elő , olyan esetekben, amikor korábban mozgászavart észleltek [1] , és/ vagy nagy potenciájú antipszichotikumokat szedő betegeknél. Ezenkívül a kognitív károsodásban szenvedő betegeknél nagy a parkinsonizmus kockázata [24] . A rizikófaktorok közé tartozik még a diabetes mellitus jelenléte, a háttérben előforduló szerves agykárosodás, az anamnézisben szereplő traumás agysérülés , a dohányzás [11] , a HIV-fertőzés jelenléte [25] . A kábítószer-indukált parkinsonizmus különösen gyakran tipikus antipszichotikumokkal, elsősorban szerotonin- és kolinerg receptorokhoz ( haloperidol , fluorfenazin , triftazin stb.) gyenge affinitással rendelkező antipszichotikumokkal végzett terápia során alakul ki [11] . Az atípusos antipszichotikumok alkalmazásával csökken a parkinsonizmus kialakulásának valószínűsége, de az atípusos antipszichotikumok, mint a riszperidon , olanzapin , ziprasidon , aripiprazol továbbra is okozhatják. Az atipikus antipszichotikumok, a kvetiapin és a klozapin a parkinsonizmus kialakulásának legalacsonyabb kockázatával járnak, ezért alkalmazhatók már parkinsonizmusban szenvedő betegek pszichózisának kezelésére [25] .
A tünetek közé tartozik a bradykinesia [26] (lassú mozgás, a kezdeti mozdulatok nehézsége, a fordulási nehézség [26] , a barátságos mozdulatok elvesztése [2. megjegyzés] , a finom kézmozgások károsodása, a mikrográfia [3. megjegyzés] [25] ), az izommerevség ( merevség, izomfeszülés), fogaskerekű tünet (kontinuitás, léptető mozgások), végtagremegés , maszkszerű arc, nyálfolyás [26] . Ha ezek a tünetek kifejezett mértéket érnek el , kialakulhat a katatóniától megkülönböztethetetlen akinézia [26] . Súlyos esetekben mutizmus és dysphagia is előfordulhat [27] .
A neuroleptikus parkinsonizmus jellemzői, amelyek megkülönböztetik a más eredetű parkinsonizmustól: szubakut fejlődés, megnyilvánulások szimmetriája, kombináció gyógyszer által kiváltott diszkinéziákkal (dystonia vagy akatisia), endokrin rendellenességek (emelkedett prolaktinszint ), nem progresszív lefolyás [26] , enyhe ( a legtöbb esetben) a testtartási instabilitás súlyossága [4. megjegyzés] és a súlyos testtartási zavarok hiánya [11] . A Parkinson-kórra jellemző tipikus nyugalmi tremor („tablettaforgatás”) ritka a neuroleptikus parkinsonizmusban, de gyakori a durva generalizált tremor, amely nyugalomban és mozgás közben is előfordul [27] , amely érinti a végtagokat, az alsó állkapcsot, az ajkakat és a nyelvet . 6] . Néha csak a periorális régiót (az arc periorális részét) érintő remegés jelentkezik, amely nyulak rágómozgásához hasonlít ("nyúl szindróma") [25] .
A parkinsonizmus szindróma általában a mentális szférában is tükröződik: jellemzőek az ún. mentális parkinsonizmus vagy "zombi-szindróma", amely magában foglalja az érzelmi (érzelmi közömbösség, anhedonia , a tevékenységekből származó öröm hiánya), a kognitív (gondolkodási retardáció, koncentrálási nehézség, "üres a fejben") és a szociális (kezdeményezésvesztés, energiacsökkenés) , társadalmi kapcsolatok elvesztése) parkinsonizmus. Egyes esetekben a pszichofarmakoterápia mellékhatásaként jelentkező másodlagos negatív tünetek ( aboulia , anhedonia, affektusok ellaposodása , érzelmi elszigeteltség, beszédszegénység) nehezen megkülönböztethetők a skizofrénia spektrum zavaraira jellemző elsődleges negatív tünetektől ; ráadásul a kábítószer-indukálta parkinsonizmus pszichoemotikus megnyilvánulásait nem mindig kísérik észrevehető neurológiai rendellenességek [28] [29] .
Szükséges a parkinsonizmus kialakulását okozó gyógyszer megszüntetése [11] [27] , az adag csökkentése vagy enyhébb, ritkábban extrapiramidális rendellenességeket okozó antipszichotikumra való helyettesítése [11] [27] [28] . Ezzel párhuzamosan az antikolinerg szerek csoportjába tartozó parkinson-ellenes gyógyszert írnak fel legalább 2-3 hónapos időtartamra [26] [27] : trihexifenidilt (parcopan, cyclodol) vagy biperident .(akineton), vagy benztropin (cogentin) [26] . Más szerzők kívánatosnak tartják az amantadin felírását , amely nem kevésbé hatékony és kisebb valószínűséggel okoz súlyos mellékhatásokat [11] . A betegek jelentős részében néhány hónapon belül tolerancia alakul ki az antipszichotikum extrapiramidális hatásával szemben, így meg lehet próbálni a Parkinson-ellenes gyógyszer fokozatos visszavonását; ha a parkinsonizmus tünetei a gyógyszer abbahagyása után újra jelentkeznek, akkor azt hosszú ideig kell folytatni [26] [27] . Egyes források megemlítik a B6-vitamin felírásának kívánatosságát is [6] .
Az antipszichotikum megszüntetésével vagy dózisának csökkentésével a parkinsonizmus megnyilvánulásai általában néhány héten belül visszafejlődnek, azonban egyes betegeknél a mozgászavarok vagy azok stacionárius lefolyásának lassabb csökkenése figyelhető meg [11] . Egyes orosz szerzők az extrapiramidális tünetek elhúzódó lefolyása esetén reziduális agyi szervi elégtelenségben szenvedő betegeknél [5. megjegyzés] ( I. Ya. Gurovich szerint "elhúzódó extrapiramidális szindróma" ) azt javasolják, hogy nagy dózisú antiparkinson korrektorokat írjanak fel nootrópiákkal kombinálva , ezzel párhuzamosan csökkentve a kezelést. a szedett neuroleptikumok adagja vagy minimális extrapiramidális aktivitású gyógyszerek felírása; javasolt a testen kívüli méregtelenítési módszerek – plazmaferézis és hemoszorpció – elvégzése is [5] .
Az akut dystonia (korai dyskinesia) az antipszichotikus terápia legkorábbi extrapiramidális szövődménye [6] , amely általában a kezelés legelején, az első néhány napban jelentkezik [6] [28] [30] , amely önkéntelen mozgásokban nyilvánul meg. egyes izomcsoportok görcsös összehúzódásai az egész testben [31] . Jellemzője a lassú (tónusos, azaz elhúzódó izomfeszüléssel társuló) vagy ismétlődő gyors, klónikus-tónusos [6. megjegyzés] mozgás, amely a törzs és a végtagok elfordulását, hajlítását vagy nyújtását okozza, kóros testhelyzetek kialakításával [6] .
Az akut dystonia kialakulásának kockázati tényezői a fiatal életkor (30 év alatt), a férfi nem, a kórelőzményben szereplő akut dystonia , szerves agykárosodás, hipokalcémia , alkoholizmus [6] [26] , hypothyreosis és hypoparathyreosis [31] , kokainhasználat [32 ] ] . Akut dystonia kialakulhat az első 5 napon belül az antipszichotikumok megkezdését vagy annak dózisának növelését követően [6] . A legtöbb eset az első 48 órán belül alakul ki (a "48 órás szindróma") [33] . Néha dystonia lép fel az antikolinerg korrektor megszüntetésével vagy az antipszichotikum orális adagolásáról parenterálisra való átállással összefüggésben . Az intramuszkulárisan beadott depó készítmények [7. megjegyzés] sokkal nagyobb valószínűséggel okozzák ezt a szövődményt, mint az orális szerek [6] ; a nagy dózisok is kockázati tényezőt jelentenek [28] . A tipikus, a dopaminreceptorokhoz nagy affinitású neuroleptikumok különösen gyakran okoznak akut disztóniát [28] (fiatal, fizikailag egészséges egyéneknél, különösen fiatal férfiaknál ez a mellékhatás már ezeknek a gyógyszereknek az egyszeri adagja után is felléphet [34] ), sokkal ritkábban tipikus antipszichotikumait, amelyek alacsony affinitással rendelkeznek a dopamin receptorokhoz, és nagyon ritkán atípusos antipszichotikumokat [28] .
Az akut dystonia klinikai képét a fej és a nyak izmainak dystoniás görcseinek hirtelen kialakulása jellemzi . Váratlanul triszmus vagy kényszernyitás a szájban, a nyelv kiemelkedése, heves grimaszok, torticollis a fej hátrafordításával vagy hátradobásával, stridor (fütyülő, zajos légzés) [6] . Lehetséges pharyngospasmus (a garat izmainak görcsös összehúzódása) [33] , laryngospasmus [28] , akut légúti elzáródás [35] . Számos betegnél vannak szemészeti krízisek , amelyek a szemgolyó erőszakos baráti elrablásával nyilvánulnak meg , és néhány perctől több óráig tartanak. Egyes betegeknél blefarospasmus vagy kitágult szemrepedés (pop-eye jelenség) van. A törzsizmok érintettségével opisthotonus , lumbális hyperlordosis [8. megjegyzés] , scoliosis [6] alakulhat ki . Egyes esetekben a pisai ferde torony szindróma [6] figyelhető meg - a test hajlítása az egyik oldalra a test tengelyirányú elforgatásával [36] . A végtagok ritkán érintettek [37] .
A motoros megbetegedések lehetnek lokálisak és előfordulhatnak jellemző területeken, izolált izomcsoportot érintve, vagy generalizáltak, általános motoros izgalom kíséretében félelem, szorongás, tudatszűkület és autonóm rendellenességek (erős izzadás, fokozott nyálzás , könnyezés, vazomotoros reakciók, stb.) [26 ] .
A disztóniás görcsök visszataszítónak tűnnek, és rendkívül nehezen tolerálhatók [28] . Gyakran fájdalmasak [38] . Némelyikük (például gégegörcs – a gégeizmok disztóniája ) életveszélyes [28] . Az izomgörcsök néha annyira kifejezettek, hogy az ízületek elmozdulását okozhatják [39] , lehetségesek olyan szövődmények, mint például törött fogak, súlyos nyelvsérülések [40] .
Nyugati szerzők antikolinerg szerek, például benztropin [34] [39] , prociklidin használatát javasolják akut dystonia esetén.[41] (hasonló gyógyszerek az orosz piacon a cyclodol és az akineton[39] ), amelyek intravénás vagy intramuszkuláris adagolása éles javuláshoz vezet [34] [39] . Különösen hatékony azakineton parenterális adagolása [39] . Ezen szereken kívül szájon át adható prociklidin, benztropin, benzohexol (a ciklodollal analóg) vagy orfenadrin .[41] . Ha a dystonia két injekció után nem javul, benzodiazepint (pl. lorazepámot ) is meg lehet próbálni. Ha a dystonia kiújul folyamatos antipszichotikus terápia mellett, fix dózisú antikolinerg gyógyszert kell beadni 2 hétig [39] .
Az orosz szerzők a következő lehetőségek használatát javasolják az akut dystonia kezelésére:
Egyes orosz és nyugati források szerint súlyos esetekben intravénás antihisztaminok ( difenhidramin ), koffein-nátrium-benzoát [16] [26] [37] , benzodiazepinek (diazepam, lorazepam ) [38] vagy barbiturátok [16] beadása javasolt .
Az antipszichotikum hirtelen elhagyásával járó dystonia újbóli kinevezését igényli, amíg a hiperkinézia csökken, vagy teljesen eltűnik, majd fokozatosan csökkentik a gyógyszer adagját [26] .
Az Akathisia az antipszichotikus terápia egyik leggyakoribb és legszorongatóbb mellékhatása [43] , egy olyan állapot, amelyet a belső nyugtalanság és kényelmetlenség érzésének csökkentése érdekében elsöprő mozgásigény és testtartásváltás jellemez [4] .
Az akut és a késői akathizia kiosztása. Az akut akatízia a betegek 3-50%-ánál fordul elő az első héten az antipszichotikumok kezelésének megkezdése vagy adagjának emelése után, a gyógyszer dózisától függ, és fokozatosan visszafejlődik, ha az antipszichotikum adagját megszüntetik vagy csökkentik. A tardív akatízia az antipszichotikumokat szedő betegek 25-30%-ánál alakul ki stabil dózisú gyógyszerrel végzett legalább három hónapos kezelés után (átlagosan egy évvel a kezelés megkezdése után); néha az antipszichotikum dózisának csökkentésével vagy akár annak megvonásával összefüggésben nyilvánul meg, és közvetlenül az antipszichotikus terápia folytatása vagy a gyógyszer dózisának növelése után csökken [6] . A késői akatízia hosszú ideig - hónapokig vagy évekig, sőt néha élethosszig - fennáll az azt okozó antipszichotikum visszavonása után is, és ha a megvonás után idővel csökken, akkor általában lassan [44] .
Akathisia túlnyomórészt azoknál a betegeknél alakul ki, akik tipikus antipszichotikumokat szednek, amelyek nagy affinitással rendelkeznek a dopaminreceptorokhoz; kockázati tényező a nagy dózisok, a gyors dózisemelés [43] , a hosszú hatású antipszichotikumok [38] . Az atípusos antipszichotikumok is okozhatnak akatiziát (a riszperidon , ziprasidon és aripiprazol a legnagyobb kockázatot jelent, az olanzapin közepes , a kvetiapin [43] és az iloperidon [44] pedig a legalacsonyabb ). Affektív zavarokban (elsősorban bipoláris depresszióban ) [43] , valamint szorongásos rendellenességekben [44] szenvedő betegeknél fokozott a kockázata ennek a mellékhatásnak [43] [44] . A kockázati tényezők közé tartozik még a női nem, a középkor [27] (más források szerint az idős és szenilis kor, vagy fordítva, a gyermek- és serdülőkor [44] ), a vashiány [45] [46] , a magnéziumhiány , a terhesség és a onkológiai betegségek jelenléte [44] , szerves agyi elváltozások jelenléte, alkoholfogyasztás [47] .
Az akatiziát szubjektíven a nyugtalanság intenzív kellemetlen érzéseként, mozgásigényként élik meg, ami különösen az alsó végtagokban jelentkezik [39] . A betegek izgulnak, lábról lábra mozognak, állandóan járniuk kell, hogy enyhítsék a szorongást, és nem tudnak néhány percig mozdulatlanul ülni vagy állni [5] .
Az akathisia klinikai képe szenzoros és motoros komponenseket tartalmaz. Az érzékszervi komponens magában foglalja a kellemetlen belső érzéseket is – a betegek tisztában vannak azzal, hogy ezek az érzések állandó mozgásra késztetik őket, de gyakran nehezen tudnak konkrét leírást adni róluk. Ezek az érzések lehetnek általános [6] (szorongás, belső feszültség, ingerlékenység [6] , félelem, ellazulási képtelenség, álmatlanság , „ki akarsz ugrani a bőrödből” [44] ) vagy szomatikusak (nehézség vagy dysesthesia [ 44]). 9. megjegyzés ] a lábakban [6] , „bizsergés a lábakban”, az ízületek vagy izmok „csavarodása” vagy „csavarodása”, homályos „égés” vagy „viszketés” a lábakban [44] ). Az akathizia szenzoros komponensére jellemző érzeteket gyakran nagyon nehéz formalizálni és adekvát módon leírni, szavakkal átadni, ezért a betegek panaszai gyakran homályosak, nem specifikusak és az orvos számára érthetetlenek [44] . Az akathisia motoros komponensét sztereotip jellegű mozgások képviselik: a betegek például mozoghatnak a székben, állandóan változtathatják a testhelyzetüket, lendíthetik a törzsüket, keresztbe tehetik a lábukat, hadonászhatnak és ütögethetik a lábukat, ütögethetik az ujjaikat, megérinthetik őket. , vakarják a fejüket, simogatják az arcukat, oldják ki és rögzítsék a gombokat. Állás közben a betegek gyakran egyik lábról a másikra mozognak, vagy a helyükön masíroznak [6] . Az ágyban fekve gyakran mozgathatják a lábukat, mocoroghatnak, megfordulhatnak és felborulhatnak az ágyban, hajlíthatják és kihajthatják a lábukat [44] .
Enyhe akathisia esetén a sztereotip, monoton mozgások kifelé finomak lehetnek vagy hiányozhatnak, a mozdulatok értelmesnek tűnhetnek. A nem túl kifejezett akathiziát elsősorban a sztereotip értelmetlen lábmozgások jellemzik; súlyos akathisia esetén kevésbé észrevehetővé válik az a tendencia, hogy túlnyomórészt az alsó végtagokat érinti, és a súlyos akathisia szinte az egész testet érintheti. Ennek eredményeként a súlyos akathiziában szenvedő beteg folyamatosan csavaroghat-fordulhat, vonaglik, ringathat vagy ringatózhat ide-oda, vagy egyik oldalról a másikra az egész törzsével, sőt az egész testével, néha furcsa testhelyzeteket vesz fel, néha még bohóckodáshoz, ugráláshoz is folyamodik. , futás vagy hirtelen felugrás. ágyból vagy székből, "kikelni" a párzásból a megkönnyebbülés érdekében (ezt tévesen "bolond hebefrén vagy katatón izgalomként" lehet felfogni ) [44] .
Az akathisia szubjektív komponense az objektív motoros megnyilvánulásoktól elkülönítve is megfigyelhető (hiányában), különösen enyhe akathizia esetén. Sok esetben, különösen enyhe akathizia esetén, a páciens akaraterőfeszítéssel képes teljesen vagy részben elnyomni külső motoros megnyilvánulásait, elrejteni vagy aktívan disszimulálni (például attól tartva, hogy ezt az állapotot a pszichiáter félreértelmezi. „izgalom” vagy „a pszichózis súlyosbodása”, és ennek eredményeként az antipszichotikum adagja megemelkedik a beteg számára) [44] .
Az Akathisia gyakran a fő oka annak, hogy a betegek nem tartják be a gyógyszeres kezelést, és megtagadják a kezelést. Az állandó kényelmetlenség fokozhatja a beteg reménytelenségének érzését, és az öngyilkossági gondolatok egyik oka [39] . Már az enyhe akatízia is rendkívül kellemetlen a beteg számára, gyakran a kezelés megtagadását okozza, előrehaladott esetekben pedig depressziót is okozhat [28] . Bizonyíték van arra, hogy az akatízia súlyosbíthatja a páciens már meglévő pszichopatológiai tüneteit, öngyilkossághoz és erőszakos cselekményekhez vezethet [28] [48] . Az Akathisia képes fokozni a pszichózis megnyilvánulásait, különösen az izgatottságot, a szorongást, a gondolkodás és a viselkedés dezorganizációját, a hallucinációs és téveszmés jelenségeket, az affektív tüneteket ( depressziós vagy mániás ) [44] .
Az akathisia jelenléte és súlyossága objektíven mérhető a Burns akathisia skála segítségével.[49] [50] [51] .
Az akatíziára jellemző szorongás és belső feszültség összetéveszthető pszichózis vagy depressziós állapot megnyilvánulásával [52] . Az akathiziát gyakran nem ismerik fel vagy rosszul diagnosztizálják, ami a bevett neuroleptikum adagjának emeléséhez vezet, ami súlyosbítja az akathizia tüneteit, vagy olyan szorongásoldó (szorongásoldó) szerek téves alkalmazásához, amelyek elfedik ezeket a tüneteket [53] . Az akathisia-ban rejlő nyugtalanság tévesen diszkinéziának vagy más neurológiai rendellenességnek, például nyugtalan láb szindrómának és paresztetikus meralgiának is nevezhető [10. megjegyzés] [52] .
Az akathisia (akut vagy késői) megjelenésekor abba kell hagyni az azt okozó gyógyszert, vagy csökkenteni kell az adagot, vagy a gyógyszert más antipszichotikummal kell helyettesíteni, amely ritkán okoz extrapiramidális rendellenességeket [38] .
Az akut akatízia kezelésében két fő stratégia létezik: a hagyományos megközelítés szerint csökkentik a bevett antipszichotikum adagját, vagy a beteget alacsony hatásfokú vagy atipikus antipszichotikumra váltják [52] ; egy másik stratégia bizonyos gyógyszerek alkalmazása, amelyek hatékonyak az akatiziában. Ezek közül a legszélesebb körben használt béta-blokkolók , antikolinerg szerek, klonidin , benzodiazepinek [54] .
Bár az antikolinerg szerek hatásosnak bizonyultak neuroleptikus parkinsonizmusban és dystonia kezelésében, klinikai hasznosságuk akatiziában továbbra sem bizonyított [43] ; előnyben részesíthetők olyan esetekben, amikor a betegeknél az akathizia és a parkinsonizmus tünetei egyaránt jelentkeznek [55] . A lipofil béta-blokkolók, mint például a propranolol , az akatízia kezelésében a leghatékonyabb szerek közé tartoznak [55] . A benzodiazepinek valamelyest hatásosnak is tűnnek, feltehetően nem specifikus szorongáscsökkentő és nyugtató tulajdonságaik miatt [43] [55] . Antihisztaminok [31] , valproátok [56] [57] , pregabalin , gabapentin , karbamazepin , baklofen , α1 - blokkolók, dopaminerg gyógyszerek [44] , 5-HT2 receptor blokkolók ( különösen ciproheptadin ), ritanserin, az antidepresszánsok , a mianserin [38] és alacsony dózisban a mirtazapin ) [43] .
Ezek a gyógyszerek főként első vonalbeli gyógyszerek az akatízia kezelésében. Nagyon kevés RCT adat áll rendelkezésre az akatízia kezelésére az "első vonalon kívül" [44] , azonban ha a fenti gyógyszerek hatástalanok vagy nem elég hatékonyak egy adott esetben, akkor amantadin , buspiron , amitriptilin [54] , B6-vitamin is alkalmazható. használt [58] , antioxidánsok ( E- és C - vitamin ), omega-3 zsírsavak , tizanidin , memantin , tesztoszteron , pregnenolon , dehidroepiandroszteron , ösztrogénpótló terápia posztmenopauzás nőknél [44] ; kodein és más opioidok [38] .
A tardív akathizia ellen választott gyógyszerek a szimpatolitikumok ( rezerpin , tetrabenazin ), az opioidok is hatásosak. Vashiány esetén annak pótlása szükséges. Rezisztens esetekben az elektrokonvulzív terápia néha hatásos [38] .
A neuroleptikus terápia egyik legsúlyosabb szövődménye, amely a nyelv, az állkapocs, a törzs, a végtagok [5] stb. akaratlan mozgásában nyilvánul meg (a kifejezés szűk értelmében - a nyelv, az ajkak, az arcizmok akaratlan mozgása [59] ] : úgynevezett choreiform hyperkinesis ), és főleg az antipszichotikumok hosszú távú használatából ered [27] . A tardív diszkinézia kezelése nehéz, ezért ennek a rendellenességnek a megelőzésére különös figyelmet kell fordítani [59] .
A tardív diszkinézia kialakulásának kockázata fiatal betegeknél egyes adatok szerint 4, 8 és 11%, egy év, két és három év tipikus antipszichotikumok szedése után, idős betegeknél eléri a 26, 52 és 60% -ot . 60] .
A tardív dyskinesia leggyakrabban a hagyományos, "tipikus" antipszichotikumok (különösen a striatumban lévő D 2 receptorokhoz nagy affinitással rendelkező potensek [6] , például haloperidol , triftazin ) alkalmazása következtében alakul ki. A diszkinézia sokkal ritkábban fordul elő atípusos antipszichotikumok esetén [5] , bár a riszperidon és aktív metabolitja, a paliperidon (Invega) nagy dózisai a tardív diszkinézia viszonylag magas kockázatát hordozhatják más atípusos antipszichotikumokhoz képest. [61]
Ezenkívül a tardív diszkinézia kialakulásának kockázati tényezői a következők:
A diszkinézia általában több hónapos antipszichotikum szedése után alakul ki, de előfordulhat 1-3 hónapos kezelés után is [27] . Néha egy antipszichotikum eltörlése után jelentkezik, amely bizonyos pontig képes „elfedni” megnyilvánulásait [27] ; az antipszichotikumok abbahagyása a tardív dyskinesia súlyosságának fokozódásához vagy új diszkinetikus tünetek megjelenéséhez is vezethet [6] . Léteznek reverzibilis és irreverzibilis , vagy perzisztens tardív diszkinéziák: reverzibilis diszkinéziában szenvedő betegeknél a gyógyulás a gyógyszer abbahagyása után figyelhető meg: a megvonás először a diszkinézia fokozódásához vezet, amely ezt követően fokozatosan csökken a teljes eltűnésig [6] . A gyógyulás valószínűbb a gyógyszer abbahagyását követő első 2 évben, de lehetséges hosszabb időn belül is - 5 év vagy több év után [38] .
A tardív diszkinézia leggyakrabban koreo jellegű akaratlan mozgások formájában nyilvánul meg , amelyek érintik a szájat, az arct és a nyelvet [6] : előfordulnak olyan mozdulatok, mint a „lökés”, a nyelvből való kilógás; ajkak nyalogatása, csapkodása; szívó és rágó mozgások; szájnyílás; az arc puffadása; grimaszolva. Néha előfordul blefarospasmus , a szemöldök mozgása, a szemgolyók elrablása is. Amikor a légzőizmok érintettek, tachypnoe epizódok , nem ritmikus szaggatott légzés vagy szokatlan hangok [11. megjegyzés] (légzési diszkinézia) lépnek fel; súlyos esetekben a gége és a garat izmai érintettek beszéd- és nyelési zavarral [26] .
A diszkinézia koreószerű természete akkor válik nyilvánvalóvá, ha általánosítja és érinti a végtagok és a törzs izmait. A beteg ringató vagy csavaró mozgásokat végezhet a törzsön, amit néha jellegzetes medencemozgások kísérnek ( kopulációs diszkinézia) [26] . A végtagok mozgása lehet két- vagy egyoldali, a betegek ritmikusan hajlítják és nyújtják a kezet, ritmikusan ütögetik a lábujjakat vagy a sarkukat a padlón, hajlítják és hajlítják a nagylábujjakat. A séta furcsaságát az alsó végtagok ismétlődő choreoid rándulásai, a térdízületek szabálytalan hajlítása és nyújtása, erőltetett és abszurdnak tűnő kézmozdulatok, váratlan széles lépésre való átállás adhatja. [38]
A tardív dyskinesia megnyilvánulhat dystonia ( tardív dystonia ), myoclonus ( tardív myoclonus ), motoros és vokális tic ( tardív tic ), akathisia ( tardív akathia ) formájában. Gyakran a diszkinéziák különféle változatait kombinálják egymással, valamint sztereotípiákkal (viszonylag összetett, céltudatos cselekvésekre, motoros cselekedetekre emlékeztető - például kéz- vagy fejdörzsölés, ruhagombok rögzítése és kigombolása) vagy remegéssel (nyugalmi remegés vagy testtartási remegés ). - késői tremor) [27] .
A tardív dyskinesia tünetei a legtöbb esetben nem haladnak előre, és meglehetősen mérsékelten jelentkeznek, de egyes betegeknél olyan hangsúlyosak lehetnek, hogy a beteg rokkantságához vezet [16] . Súlyos formában súlyos alkalmazkodási rendellenességek figyelhetők meg, amelyeket étkezési, artikulációs, mozgási és légzési nehézségek kísérnek [65] .
A neurológiai elváltozások mellett a tardív dyskinesia tartós változásai a mentális szférában is előfordulnak: ezek kombinációját a pszichofarmakotoxikus encephalopathia megnyilvánulásaként írják le . Ezeket a változásokat a betegek passzivitása, fokozott pszichofizikai kimerültség, affektív instabilitás, az intellektuális folyamatok lelassulása [5] , memória- és figyelemzavarok, spontánság, késztetések csökkenése [14] , impulzus, valamint a „hisztériás” jelenségek jellemzik. psziché, amely a meglévő diszkinéziák demonstratív növekedésére hajlamos [5] .
A tardív diszkinéziára jellemző akaratlan testmozgások jelentős pszichoszociális következményekkel járhatnak a betegségben szenvedő betegeknél. A betegek stigmát , szégyent, bűntudatot, szorongást és haragot tapasztalhatnak; a tardív dyskinesia egyik következménye a depresszió [63] , valamint az öngyilkosság kockázata [66] .
A tardív dyskinesia megelőzésének ki kell terjednie az antipszichotikumok szükségtelen és hosszan tartó használatának elkerülésére a beteg rendszeres vizsgálata és a diszkinézia korai felismerése nélkül [59] . Az antipszichotikumok alkalmazását azokra a helyzetekre kell korlátozni, ahol ténylegesen javallott. [39] [61]
A hosszú távú antipszichotikus kezelés megkezdése előtt alternatív kezelési lehetőségeket kell mérlegelni [61] [67] . Különösen a hangulati , szorongásos vagy személyiségzavarban szenvedő betegek nem szedhetnek hosszú távon tipikus antipszichotikumokat, hacsak nincs abszolút bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a klinikai előnyök meghaladják a tardív diszkinézia kialakulásának lehetséges kockázatát. [39] Kerülni kell a tipikus antipszichotikumok hosszú távú alkalmazását a mentális retardációban szenvedő betegek , szerves szindrómák, valamint idősek kezelésében, mivel ezekben a betegcsoportokban nagy a késői hiperkinézis kockázata. [39] Óvatosan kell eljárni, ha antipszichotikumokat alkalmaznak olyan betegeknél, akik hajlamosak akut extrapiramidális hiperkinézisre (akut dystonia, akathisia). [tizennégy]
Ha antipszichotikumok alkalmazására van szükség, a beteg kezelésében hatásos legkisebb dózist kell alkalmazni, különösen időseknél. [61] Ha lehetséges, a klasszikus antipszichotikumok helyett atípusos antipszichotikumokat kell adni. [68]
Tardív diszkinézia esetén a következő lehetőségek egyikét kell választani:
Ezen lehetőségek bármelyike a diszkinézia lassú, spontán regresszióját okozhatja több hét, hónap vagy év alatt, de a betegek jelentős részében a diszkinézia változatlan marad. [27]
Jelenleg nem létezik egyetlen, egyértelműen megfogalmazott formalizált algoritmus a tardív dyskinesia kezelésére [31] . A betegség kezelésére használt számos gyógyszer hatékonysága nem vagy nem kellően bizonyított [28] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] . Vannak azonban bizonyítékok a levodopa , az oxipertin mellett, nátrium-valproát , tiaprid , E-vitamin [76] , melatonin , nagy dózisú vitaminok , különféle antioxidánsok [77] , tetrabenazin [78] . A valbenazint az Egyesült Államokban engedélyezték a tardív dyskinesia kezelésére [79] ; a tetrabenazin deuterált formája, a deutetrabenazin a második, a tardív diszkinézia kezelésére engedélyezett gyógyszer [80] . Tardív dystoniában szenvedő betegeknél antikolinerg szerek és botulinum toxin alkalmazása kívánatos [81] .
Orosz szerzők bizonyos gyógyszerek ( GABA -agonisták , rezerpin , szulpirid vagy olanzapin , karbamazepin , kalcium-antagonisták , kolinerg transzmissziót fokozó szerek, antikolinerg szerek, béta-blokkolók stb.) használatát javasolják, attól függően, hogy a tardív klinikai képében milyen hiperkinézis uralkodik. diszkinézia . [5] [27] Ajánlott még nootróp , általános erősítő és fizioterápiás módszerek [5] [26] , akineton , lítium , lecitin , fizosztigmin [26] , amantadin szulfát , klonazepam [6] , antioxidáns gyógyszerek ( E vitamin ) alkalmazása. és egyéb antioxidánsok ) [26] [59] .
Viszonylag ritka, de életveszélyes rendellenesség. Bármikor kialakulhat a kezelés megkezdése vagy az antipszichotikum adagjának emelése után (több órától napokig, hónapokig, évekig), de a szindróma legjellemzőbb előfordulása az első 24-72 órában. 2/3 eset - a kezelés első hetében. [82]
Szinte minden neuroleptikum, beleértve az atípusosakat is , okozhat neuroleptikus malignus szindrómát (NMS) [82] [83] , de leggyakrabban a haloperidolt, a flufenazint (moditen) és a klórpromazint (klórpromazin) [82] említik az NMS okaként .
A szindróma kockázati tényezői közé tartoznak az antipszichotikumok nagy dózisai, az adagok gyors emelése, a meghosszabbító gyógyszerek alkalmazása, az intramuszkuláris beadás, a hajlamosító gyógyszerek (pl. lítium , antikolinerg szerek, egyes antidepresszánsok) egyidejű alkalmazása, a Parkinson-kór elleni szerek abbahagyása, a kórtörténetben szereplő elektrokonvulzív terápia , gyenge egyéb extrapiramidális szindrómák, a környezet magas hőmérséklete és páratartalma, kiszáradás, fizikai kimerültség, alkoholizmus , vashiány, agyi elégtelenséggel járó organikus agyi betegségek ( traumatikus agysérülés és poszttraumás encephalopathia , demencia stb.) [82] , szerves agyvelőbántalmak ellenőrzése múltbeli elváltozások, allergiás reakciók anamnézisében [84] , katatónia , pszichomotoros izgatottság , szülés utáni időszak [82] , interkurrens fertőzés, folyadék- és elektrolit egyensúlyhiány, pajzsmirigy diszfunkció [6] .
Ezen túlmenően egyes kutatók a zavartság és a delírium állapotát, az affektív pszichózis diagnózisát , a férfi nemet és az előrehaladott életkort kockázati tényezőként említik. Más kutatók megjegyzik, hogy ez a szövődmény leggyakrabban fiatal és középkorúakat érint - 20 és 40 (vagy legfeljebb 50) év között. Egyes szerzők az NMS esetek aszimmetrikus bipoláris megoszlásáról beszélnek a betegek életkora szerint: az első csúcs a 20-40 éves periódusban, a második csúcs a 70 év felettieknél jelentkezik. [82]
A klinikai képet a neurológiai, mentális és szomatikus szféra rendellenességei jellemzik. Az NMS fő klinikai megnyilvánulásai: izommerevség, láz ( hipertermia ), vegetatív változások, mentális zavarok. [82] Néha a bullosus dermatitist [12. megjegyzés] az NMS megnyilvánulásaként is említik, amelyet más szerzők az antipszichotikus terápia független súlyos szövődményének tekintenek, nem a neuroleptikus malignus szindróma keretében [84] .
Izommerevség és egyéb neurológiai tünetekA progresszív izommerevség [13. megjegyzés] a neuroleptikus malignus szindróma egyik legjelentősebb jellemzője. Ez a betegség első és korai tünete, a legtöbb betegnél láz előtt áll, bár néha mindkét tünet súlyossága egyszerre fokozódik. Az izommerevség súlyossága változó – az izmok hipertóniásától (fokozott tónusától) a „lead pipe” tünetig, amikor rendkívüli ellenállás (immunitás) van a passzív mozgásokkal szemben [14. megjegyzés] [82] .
Ezenkívül a következő extrapiramidális rendellenességek figyelhetők meg NMS-ben: brady [15. megjegyzés] és akinézia , a "fogaskerék" (szakaszos mozgások) tünete, myoclonus [16. megjegyzés] , tremor , chorea , opisthotonus , dysarthria , aphonia , dysphagia , akathisia , dystonia ( trismus , blepharospasmus , oculogirikus krízis ), epileptiform rohamok [17. megjegyzés] , hyperreflexia , stop clonus , nystagmus és opsoclonus [18. megjegyzés] , koordinációs zavar. A neurológiai hatások néha hónapokig vagy évekig fennmaradnak a neuroleptikus malignus szindrómából való felépülés után. [82]
HipertermiaAz NMS második fő tünete az izommerevség közvetlen következménye. A hőmérséklet leggyakrabban lázas : 38,5-42 ° C. [82] A láz rendszertelen típusa jellemző, gyakran a hőmérsékleti görbe megfordításával, amikor a reggeli hőmérséklet magasabb, mint az esti [85] :19 .
Vegetatív eltolódásokA neuroleptikus malignus szindróma szomatikus rendellenességei az autonóm idegrendszer diszfunkciója miatt változatosak: tachycardia és egyéb szívritmuszavarok (ritmuszavarok), a vérnyomás labilitása (instabilitása) , tachypnoe , bőrsápadtság, izzadás, nyálfolyás, vizelet inkontinencia. A kiszáradás tünetei figyelhetők meg: száraz nyálkahártya , beesett szemek, csökkent bőrturgor (rugalmasság), bevonatos nyelv. [82]
Mentális zavarokA malignus neuroleptikus szindróma egyik korai és nagyon gyakori megnyilvánulása; közvetlenül az izommerevség és/vagy láz kialakulása után jelentkeznek. Az NMS mentális változásai változatosak: a szorongástól, zavartságtól, izgatottságtól vagy delíriumtól az idegrendszeri és amentális tudatzavarig , súlyos katatóniáig , akinetikus mutizmusig [19. megjegyzés] , kábultságig és kómáig . Gyakran megfigyelhető a tudatzavar szintjének ingadozása. Az NMS-ben kialakuló mutizmussal járó kábulat gyakran halálos katatóniához hasonlít [20. megjegyzés] [82] .
A malignus neuroleptikus szindróma következő szövődményei a legveszélyesebbek:
Szerotonin szindróma , rosszindulatú hipertermia , lázas (letális) katatónia [85] :159 [87] és antikolinerg szindróma [85] :159 okozzák a legnagyobb nehézséget az NMS differenciáldiagnózisában . Az NMS-t meg kell különböztetni a fertőző betegségektől ( meningitis , encephalitis , veszettség , tetanusz , szepszis ), hőguta , autoimmun betegségek , más gyógyszerekkel és anyagokkal való mérgezés, elvonási tünetek , súlyos dystonia , status epilepticus , központi idegrendszeri daganatok [87] , központi idegrendszeri vaszkuláris daganatok. elváltozások [84] (beleértve az agyi infarktust is ) [87] , Parkinson-kór , hypothyreosis , tetania , kompresszió következményei, hosszan tartó immobilizáció következményei [23. megjegyzés] [33] .
Gyakran nehéz differenciáldiagnózist felállítani az alapbetegség mentális megnyilvánulásai között, amelyre antipszichotikus terápiát végeztek, és az MNS kialakulása által okozott rendellenességek között. [82]
A kezelést speciális kórházban (intenzív osztály, intenzív osztály ) kell végezni, és teljesnek kell lennie, egészen az összes mutató normalizálásáig és a tünetek teljes eltűnéséig. Az első és legfontosabb lépés a szindróma kialakulását okozó neuroleptikumok megszüntetése. [87]
Támogató (tüneti) terápiaTartalmazhatja a kiszáradás kezelését [87] , az elektrolit helyreállítását [84] , a méregtelenítő terápiát [85] : 36–37 , a láz csökkentését , az aspiráció megelőzését [24. megjegyzés] , a mély trombózis és a tüdőembólia megelőzését, a hipotenzió és a magas vérnyomás kezelését , a szív munkájának monitorozása [87] , a szív- és érrendszer működésének fenntartása [88] , az agyödéma kezelése vagy megelőzése [88] [85] :35-36 , az NMS extrapiramidális megnyilvánulásainak enyhítése, a hipoxia leküzdése légzési elégtelenségben, bőr trofikus rendellenességek megelőzése [85] :34-38 , pszichomotoros izgatottság szabályozása, szedáció és alvás helyreállítása (nyugtatók vagy érzéstelenítők ) [88] , veseelégtelenség megelőzése vagy kezelése [87] , szükség esetén parenterális vagy szondás táplálás [85] ] :39 , szükség esetén teljes izommerevség életveszélyes hipertermiával - érzéstelenítés és általános izomlazítás [39] . Figyelembe kell venni a beteg egyéb betegségeit is, és ha szükséges, kezelni kell őket (NMS esetén pl . ketoacidózis kialakulása cukorbetegeknél ) [85] :39 .
Gyógyszeres (specifikus) kezelésA leghatékonyabbak a bromokriptin , az amantadin és a dantrolen . A dantrolén és a bromokriptin nemkívánatos specifikus hatások nélkül kombinálva alkalmazható, ez a kombináció különösen súlyos, hosszan tartó vagy terápiarezisztens NMS esetek kezelésére ajánlott . A benzodiazepinek is használhatók [87] (a fenti specifikus kezeléssel szembeni rezisztencia esetén, és különösen súlyos izommerevség és súlyos katatónia esetén; azonban a benzodiazepinek NMS-ben való alkalmazása kérdéses, egyes szerzők még a gyulladás szempontjából potenciálisan veszélyes gyógyszerek közé sorolják őket. az NMS [85] :45 ), levodopa + karbidopa kialakulásaa hipertermia leküzdésére, vaskiegészítők vashiányos betegeknél [87] .
Elektrokonvulzív terápiaSúlyos, gyógyszerrezisztens esetekben alkalmazzák. Különösen ajánlott magas hőmérséklet, tudatzavar és erős izzadás esetén, valamint súlyos katatóniás tünetek esetén. A javulás általában több alkalom (6-10) után következik be. [87]