Traumás agysérülés

Az oldal jelenlegi verzióját még nem ellenőrizték tapasztalt közreműködők, és jelentősen eltérhet a 2020. május 21-én felülvizsgált verziótól ; az ellenőrzések 9 szerkesztést igényelnek .
Traumás agysérülés
ICD-11 NA07
ICD-10 S06 _
ICD-9 800,0 - 801,9 , 803,0 - 804,9 , 850,0 - 854,1
BetegségekDB 5671
Medline Plus 000028
eMedicine med/2820  neuro/153 ped/929
Háló D001930
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

A traumás agysérülés (TBI) kontaktsérülések (az arc és a fej lágy szövetei, a koponya csontjai és az arcváz) és a koponyán belüli sérülések (az agy anyagának és membránjainak károsodása), amelyek egyetlen mechanizmussal rendelkeznek. és a kialakulás kora.

Osztályozás

Az elváltozás súlyossága szerint enyhe, közepes és súlyos TBI-t különböztetnek meg [1] . A súlyosság meghatározására a Glasgow Coma Scale -t használják . Ebben az esetben a beteg a tudatzavar mértékétől függően 3-15 pontot kap , amelyet a szem kinyitásával , a beszéddel és az ingerekre adott motoros reakciókkal értékelnek [2] . Az enyhe TBI becslése 13-15 pont, a közepes - 9-12, a súlyos - 3-8 [3] [4] [5] .

Vannak izolált, kombinált (a traumát más szervek károsodása kíséri) és kombinált (különféle traumás tényezők hatnak a testre) TBI is.

A TBI zárt és nyitott. Nyílt craniocerebralis sérülés esetén a bőr, az aponeurosis sérül, a seb alja csont vagy mélyebb szövetek. Sőt, ha a dura mater megsérül , akkor a nyílt seb áthatónak minősül. A behatoló traumák speciális esete a koponyaalap csonttörése következtében a cerebrospinális folyadék kiáramlása az orrból vagy a fülből . Zárt craniocerebralis sérülés esetén az aponeurosis nem sérül, bár a bőr károsodhat.

A TBI klinikai formái:

Kombináció

Ugyanakkor a traumás agysérülések különféle kombinációi figyelhetők meg: hematoma által okozott zúzódás és kompresszió, zúzódás és subarachnoidális vérzés, diffúz axonkárosodás és zúzódás, agyi zúzódás hematómával és subarachnoidális vérzéssel.

Tünetek

Klinikai kép [7]

Kórélettan a gyermekgyógyászatban [7]

A kitüremkedő nyakszirt, a megnövekedett fej-test arány, a gyenge nyaki izmok és a magasabb súlypont hajlamosítja a gyerekeket a fejsérülésekre. A koponya vékonyabb csontjai és a kevésbé myelinizált agy súlyosabb fejsérüléseket, intraparenchymalis elváltozásokra való hajlamot okoznak. Ezért, ha egy felnőttnek gyakran fokális intracranialis hematómája van egy gyermeknél, megnő a diffúz agyi ödéma valószínűsége .

Normális esetben a keringést autoreguláció tartja állandó szinten (lásd Hemodinamika#Agy ). Súlyos traumás agysérülés esetén az autoreguláció károsodik, és az agyba irányuló véráramlást az agyi perfúziós nyomás kezdi meghatározni, amely egyenlő az átlagos artériás nyomás mínusz a koponyaűri nyomással . Így az agyi véráramlás zavart okoz, ha az artériás középnyomás túl alacsony (hipotónia esetén), vagy ha a koponyaűri nyomás túl magas (agyödéma esetén). A traumás agysérülésben szenvedő gyermekek kezelési technikái közül egyesek az átlagos artériás nyomás fenntartását és a koponyaűri nyomás csökkentését hangsúlyozzák, azonban az agyi perfúziós nyomás szabályozása traumák esetén nehéz lehet. A gyerekeknek nagyobb esélyük van a felépülésre, mint a felnőtteknél, különösen az újszülötteknél és a kisgyermekeknél, akiknél a koponya és a fontanel nyitott varratai lehetővé teszik a koponya duzzanattal vagy vérzéssel történő kitágulását.

A fejsérülés elsődleges és másodlagos agykárosodásra oszlik. Az elsődleges károsodás a koponya és annak tartalmának szerkezeti károsodása, amely a sérülés időpontjában következik be. A másodlagos károsodás az agyszövet sérülése, amely sérülés után következik be. Az ilyen károsodást hipoxia , alulperfúzió, hypercapnia , hipertermia , valamint a glükóz- és nátrium-anyagcsere-változások okozhatják. A kezelésnek elsősorban a másodlagos károsodások megelőzésére kell irányulnia.

Gyermekek fizikális vizsgálata [7]

A magas vérnyomás, a bradycardia és a szabálytalan légzés ( Cushing- triász ) jelentős koponyaűri károsodást jelez, amelyet megnövekedett koponyaűri nyomás kísér . A másodlagos vizsgálat magában foglalja a tapintást és a fejbőr vizsgálatát lágy szövetek duzzanata, elmozdulása, szakadása, a fontanel duzzanata szempontjából. Meg kell vizsgálni az arckoponya stabilitását és deformációit. Javasoljuk, hogy ellenőrizze a traumás agysérülés egyéb jeleit is - orrsövény-hematómák , vér- vagy folyadékszivárgás az orrból és a fülekből, fogászati ​​​​trauma , helytelen elzáródás . A dobhártyákat meg kell vizsgálni hemotympanum (középfülbe vérzés) vagy cerebrospinalis otorrhoea szempontjából , amelyek a fülkagyló mögötti zúzódásokkal , szemkörnyéki ecchymosis (vérzéssel) ( szemüvegjel ), koponya-idegbénulással együtt koponyaalaptörést jelezhetnek . Szemészeti vizsgálatra lehet szükség a megnövekedett koponyaűri nyomással vagy a retina vérzésével járó látóideg ödéma kimutatására.

A másodlagos vizsgálat fontos eleme a neurológiai vizsgálat. Tartalmazza a mentális állapot felmérését, az agyideg vizsgálatát, az ínreflex jelenlétének és minőségének elemzését, az izomtónust, az izomerőt, a kisagyi funkció érzékenységét. A Glasgow Coma Skála a tudatszint felmérésére szolgál .

Műszeres vizsgálat [7]

Átható és tompa traumás agysérülések esetén gyakrabban alkalmazzák a nem kontrasztos CT -t . Elegendő érzékenységgel rendelkezik az akut vérzés és koponyatörések észlelésére. A CT azt is lehetővé teszi, hogy felmérje a sérülés súlyosságát a megnövekedett koponyaűri nyomás, agyödéma, agyi diszlokáció szempontjából . A következő CT adatok jelezhetik a sérülés fenyegető jellegét: a medián szerkezet elmozdulása, a barázda kisimulása, megnagyobbodott vagy összenyomott kamrák , a szürke- és fehérállomány normál differenciálódásának elvesztése . Minden tudatzavarban szenvedő, 14 alatti Glasgow-i kóma-skála pontszámú , átható traumában szenvedő, gócos neurológiai hiányos gyermeket azonnal komputertomográfiás vizsgálatnak kell alávetni. A fejsérülések olyan eseteinek értékelésére, amelyek nem nyilvánvalóak a gyermekeknél a CT indikációja szempontjából, a traumás agysérülés alacsony kockázatának kritériumait használják.

2 éves korig Életkor 2 év felett
  • normális mentális állapot
  • A fejbőr hematómák hiánya, kivéve az elülső részt
  • Nincs eszméletvesztés vagy 5 másodpercnél rövidebb eszméletvesztés
  • Nem súlyos sérülési mechanizmus
  • A koponyatörés nem tapintható
  • A viselkedés a szülők szerint nem változott
  • normális mentális állapot
  • Nincs eszméletvesztés
  • Nincs hányás
  • Nem súlyos sérülési mechanizmus
  • Nincs bizonyíték koponyatörésre
  • Nincs erős fejfájás

Ha ezek a kritériumok teljesülnek, a gyermeknek általában nincs szüksége kórházi kezelésre és CT-re.

A röntgen tájékoztató jellegű a koponyatörések azonosítása szempontjából, de nem ad információt a gyermekeknél és koponyatörések hiányában előforduló koponyaűri sérülésekről.

Fontos figyelembe venni a nyaki gerinc sérülésének lehetőségét . Bár a nyaki gerinc sérülése viszonylag ritka gyermekeknél, súlyos fejsérülést szenvedett gyermekeknél figyelembe kell venni, különösen, ha nem rögzített helyzetű gépjárműbaleset okozta. Megváltozott mentális állapotú gyermekek; súlyos, fájdalmas sérülések; károsodott kommunikációs képességgel; fokális neurológiai elégtelenség; lokális fájdalom, duzzanat, ecchymosis a nyaki gerinc régiójában gondos vizsgálatot és a nyaki gerinc diagnosztikai képalkotását igényli. A 8 év alatti gyermekeknél megnövekedett a nyakszirt-test arány, és ennélfogva magasabb a súlypontja is, így a legtöbb nyaki gerincsérülés ebben a korcsoportban nagyobb valószínűséggel fordul elő magasabb szinten (C1, C2, C3). A rugalmasság és az éretlen csontosodás miatt a gyermekek nagyobb kockázatnak vannak kitéve az ínszalag sérülésének, ha nincs csontsérülés.

Laboratóriumi kutatás

Craniocerebrális sérülésekkel általános vérvizsgálatot , elektrolit elemzést végeznek. Eszméletzavarral küzdő gyermekeknél a glükózszintet ellenőrizni kell. Intrakraniális vérzésben szenvedő betegeknél koagulogramot ( protrombin idő , aktivált parciális tromboplasztin idő ) kell végezni .

Kezelés

A súlyos sérülés vizsgálatát és kezelését egyidejűleg kell elvégezni. A traumás agysérülés kezelése 2 szakaszra osztható. Az elsősegélynyújtás szakasza és a szakképzett orvosi ellátás szakasza a kórházban.

A kezdeti vizsgálat során különös figyelmet fordítanak a légutakra, a légzésre, a nyaki gerinc immobilizálására.

Eszméletvesztéssel járó epizód jelenlétében a beteget, függetlenül aktuális állapotától, kórházba kell szállítani. Ez annak köszönhető, hogy fennáll a súlyos, életveszélyes szövődmények kialakulásának kockázata.

A kórházi felvételt követően a beteg klinikai kivizsgáláson esik át, lehetőség szerint anamnézist gyűjt, és vele vagy a kísérőkkel tisztázza a sérülés jellegét. Ezután egy sor diagnosztikai intézkedést hajtanak végre, amelyek célja a koponya csontvázának integritásának, valamint az intrakraniális hematómák és az agyszövetek egyéb károsodásának ellenőrzése.

Miután a vizsgálat során megállapították a traumás agysérülés típusát, az idegsebész , a klinikán való távollétében a traumatológus dönt a sebészeti beavatkozás szükségességéről és a koponyaűri nyomás szabályozásáról. A kezelés elsődleges szakaszainak célja a másodlagos agykárosodás megelőzése az oxigénellátás és a gázcsere maximalizálása, a vérkeringés fenntartása az agyi perfúzió maximalizálása érdekében, a megnövekedett koponyaűri nyomás csökkentése és az agy anyagcsere - szükségleteinek csökkentése.

A jelentős koponyaűri sérülésben szenvedő betegeknél gyakran intubálásra van szükség a légutak védelme érdekében. Az ilyen betegeknek, akiknek Glasgow kóma skála pontszáma 8 vagy kevesebb, gyors sorozatos intubáción kell átesni a légutak szabályozására.

Egyes esetekben az agyszövet károsodásának megelőzése, valamint a normál koponyaűri nyomás fenntartása és az agykéreg hipoxia elleni védelme érdekében trepanációkat és koponyán belüli hematómák elvezetését hajtják végre . A koponyaüregbe történő vérzés hiányában a betegeket általában konzervatív terápiával kezelik. A premedikáció magában foglalhatja az etomidátot , egy nyugtatót, amely semleges a szív- és érrendszerre nézve, és minimális hatással van a vérnyomásra. A legtöbb más nyugtató hipotenziót , következésképpen az átlagos artériás nyomás és az agyi perfúziós nyomás csökkenését eredményezi. A nem nyilvánvaló hatás ellenére a lidokain mérsékelheti a koponyaűri nyomás átmeneti növekedését, amely az orotrachealis intubációt kíséri .

Korábban úgy gondolták, hogy a koponyaűri nyomás csökkentése érdekében hiperventilációra van szükség . A hiperventiláció csökkenti a szén-dioxid artériás parciális nyomását , és érszűkülethez és csökkent agyi véráramláshoz vezet, ami végső soron a koponyaűri nyomás csökkenéséhez vezet. Ennek a gyakorlatnak azonban nemkívánatos következményei vannak - valószínű az agyi anyagcsere megsértése és az ischaemia súlyosbodása . A modern kezelési gyakorlatban a normál gázcsere (szellőztetés) javasolt az artériás szén-dioxid parciális nyomás legalább 34 Hgmm szinten tartásához. Művészet.

A keringési és artériás középnyomás agresszív, folyadékkal történő támogatása szükséges az agy alulperfúziójának megelőzése érdekében. A hipovolémia és hipotenzió okai egyéb károsodások is lehetnek. Ezért más sérülések jelenlétének alapos vizsgálata szükséges. A centrális vénás nyomás monitorozása szükséges a kiszáradás mértékének felméréséhez . Vazopresszorokra lehet szükség az átlagos artériás nyomás fenntartásához normovolémiás betegekben.

A koponyaűri nyomás növekedése akadályozza az agyi véráramlást, és súlyosbítja az ischaemiás károsodást. A megnövekedett koponyaűri nyomás, különösen az agyi diszlokáció jelei esetén hipertóniás oldatok alkalmazása javasolt . A mannittal ellentétben a hipertóniás sóoldat (3%) az első vonalbeli gyógyszer . Ezenkívül a koponyaűri nyomás csökkentésének módszere lehet a fej 30 fokkal az ágy fölé történő emelése, ami elősegíti a vénás kiáramlást. A mannit és más diuretikumok alkalmazása ellenjavallt artériás határnyomásban szenvedő betegeknél, mivel ezek artériás hipotenziót okozhatnak, ami az artériás átlagnyomás csökkenéséhez és az agy perfúziójának romlásához vezet. Izomlazítókra, nyugtatókra és fájdalomcsillapítókra is szükség lehet az izgalom megelőzésére, ami megnövekedett koponyaűri nyomáshoz és fokozott anyagcsere-szükséglethez vezethet . A fájdalmas eljárásoknál (pl. szívás) megfelelő premedikációt kell végezni nyugtatókkal és fájdalomcsillapítókkal. Az intrakraniális nyomás katéter fontos a koponyaűri nyomás szabályozásában. Használható agy-gerincvelői folyadék elvezetésére is, hogy csökkentse a koponyaűri nyomást.

A hipertermia és görcsrohamok agresszív kezelésére van szükség, mivel ezek növelik az anyagcsere igényeket. Hipertermia esetén lázcsillapítókat használnak, és aktív hűtési eljárásokat is alkalmaznak. Gyermekeknél görcsoldó profilaxisra lehet szükség az első 7 napban. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a görcsös tevékenységet nehéz meghatározni, ha a gyermek bénult.

Szükséges az elektrolitkezelés és a diabetes insipidus állapotának ellenőrzése gyermekeknél vagy az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciójának szindróma .

A nagy epidurális és szubdurális hematómában szenvedő betegek műtétet igényelnek az eltávolításukhoz. A depressziós koponyafrakciókban szenvedő betegeknek műtétre van szükségük, hogy kiemeljék őket az agyból. A jelentős behatoló fejsérülésben szenvedő betegeknél antibiotikus profilaxist és antiepileptikus profilaxist adnak be, és angiográfiára lehet szükség az érelváltozások értékeléséhez.

Kisebb fejsérüléssel ( glasgow-i kóma pontszám 14-15) eszméletvesztés nélkül vagy rövid ideig tartó eszméletvesztéssel, neurológiai vizsgálat során észlelt gócos rendellenességek nélkül, koponyatörés nélkül, tartós hányás nélkül, pozitív dinamikával és a betegség megnyilvánulásával A normál mentális állapot 4-6 órás megfigyelés után a szülők megfelelő felügyelete mellett elbocsátható. Azokat a gyermekeket, akiknél nincs javulás, tartós hányinger, még kisebb elváltozások is vannak, és a normál CT-vizsgálatokat megfigyelés alatt kell tartani.

A közepesen súlyos fejsérülésben szenvedő gyermekek (a kezdeti Glasgow-kóma skála pontszáma 9-12) hosszabb követési időszakot és idegsebészeti konzultációt igényel. A súlyos fejsérülések (GCS-pontszám <8) aktív stabilizációs intézkedéseket igényelnek.

Az agyrázkódásban szenvedő betegeket monitorozni kell. A sporttevékenység folytatása előtt ismételt vizsgálatot kell végezni, mivel az ismételt agyrázkódás hosszan tartó rendellenességeket okozhat.

Tranexámsav

2019 októberében a The Lancet arról számolt be, hogy a tranexámsav radikálisan javítja a TBI-s betegek állapotát. A terápiás hatás azon alapul, hogy megszűnik a vérzés a koponyadobozon belüli elszakadt erekből . A pozitív hatás érdekében a gyógyszert a baleset után a lehető leghamarabb intravénásan kell beadni. A gyógyszer célja, hogy megakadályozza a vérzés veszélyes mértékű kialakulását [8] .

Előrejelzés

A betegség prognózisa nagymértékben függ a sérülés természetétől és súlyosságától. Kisebb sérülésekkel a prognózis feltételesen kedvező, egyes esetekben orvosi ellátás nélkül teljes gyógyulás következik be. Súlyos sérüléseknél a prognózis kedvezőtlen, azonnali megfelelő orvosi ellátás nélkül a beteg meghal.

A fiatalabb gyermekek esetében általában kedvezőbb prognózis várható. A fejes sebek, a legtöbb koponyatörés és agyrázkódás alacsony kockázatú sérülések. A koponyán belüli vérzés, bizonyos típusú koponyatörések, másodlagos agysérülések, diffúz agyödémával járó sérülések nagy kockázatú sérülésnek minősülnek. Az orvosi ellátás elmulasztása nagy kockázatú sérülések esetén az agy elmozdulása miatti halálhoz vezethet .

A súlyos fejsérüléssel járó szövődmények közé tartoznak a poszttraumás rohamok, amelyek egész életen át tartó görcsoldó alkalmazást igényelnek ; ventriculoperitonealis shunt katéter használatát igénylő hydrocephalus ; vegetatív vagy zavart mentális állapot. A behatoló trauma fertőzésekhez ( meningitis , tályog ) és érkárosodáshoz ( aneurizma , arteriovenosus malformatio ) vezethet. A kisebb fejsérülések következményei lehetnek szédülés , fejfájás , ingerlékenység, memóriazavar, viselkedési zavarok, szellemi fejlődési zavarok. Az ilyen hatások hónapokon belül megfigyelhetők, de visszafordíthatatlanok lehetnek.

Jegyzetek

  1. ↑ Saatman KE; Duhaime AC Workshop tudományos csoport tanácsadó testületének tagjai; Bullock, Ross; Maas, Andrew IR; Valadka, Alex; Manley, Geoffrey T.; Műhely tudományos csoport tanácsadó testületének tagjai. A traumás agysérülés osztályozása a célzott terápiákhoz  //  Journal of Neurotrauma : folyóirat. - 2008. - Vol. 25 , sz. 7 . - P. 719-738 . - doi : 10.1089/neu.2008.0586 . — PMID 18627252 .
  2. ↑ Marion DW Bevezetés // Traumás agysérülés  (neopr.) / Marion DW. - Stuttgart: Thieme, 1999. - ISBN 0-86577-727-6 .
  3. ↑ Valadka AB Koponyasérülés // Trauma ( meghatározatlan ) / Moore EJ, Feliciano DV, Mattox KL. – New York: McGraw-Hill, Medical Pub. osztály, 2004. - S. 385-406. — ISBN 0-07-137069-2 . 
  4. ↑ Parikh S., Koch M., Narayan RK Traumás agysérülés  (undefined)  // Int Anesthesiol Clin. - 2007. - T. 45 , 3. sz . - S. 119-135 . - doi : 10.1097/AIA.0b013e318078cfe7 . — PMID 17622833 .  (nem elérhető link)
  5. ↑ Jennett B. A fejsérülés epidemiológiája  //  Archives of Disease in Childhood. - 1998. - május ( 78. köt. , 5. sz.). - P. 403-406 . — PMID 9659083 .
  6. ↑ Az idegrendszer betegségei. Útmutató orvosoknak, szerk. prof. N. N. Yakhno, prof. D. R. Shtulman. 2 kötetben. M: Orvostudomány, 2001. o. 711
  7. ↑ 1 2 3 4 Berkowitz gyermekgyógyászata: Az alapellátás megközelítése, 5. kiadás Copyright © 2014 American Academy of Pediatrics p.399
  8. ↑ Fejsérülések : Az olcsó drog „évente több ezer életet menthet meg” , BBC, 2019.10.15.

Lásd még

Linkek

  Ugrás a Wikidata elemre  Szótárak és enciklopédiák
Bibliográfiai katalógusokban