Stroke

Stroke

Egy szélütésben meghalt személy agyának egy szelete
ICD-11 8B20
ICD-10 Én 60 - én 64
ICD-9 434,91
OMIM 601367
BetegségekDB 2247
Medline Plus 000726
eMedicine neuro/9 
Háló D020521
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

Stroke ( lat.  insultus "támadás, támadás, ütés"), elavult.  apoplexia ( más görögül ἀποπληξία " bénulás " [1] ) az agy vérellátásának akut megsértése (akut cerebrovaszkuláris baleset, stroke ) [2] , amelyet hirtelen (néhány percen, órán belül) gócos és / vagy agyi neurológiai tünetek , amelyek 24 óránál tovább fennállnak , vagy cerebrovascularis betegség miatt rövidebb időn belül a beteg halálához vezetnek .

A szélütések közé tartozik az agyi infarktus , az agyvérzés és a subarachnoidális vérzés [3] , amelyek etiopatogenetikai és klinikai különbségekkel rendelkeznek.

Figyelembe véve a neurológiai deficit regressziójának idejét, különösen megkülönböztethetők a tranziens cerebrovascularis balesetek (a neurológiai deficit 24 órán belül visszafejlődik, ellentétben magával a stroke-tal) és a kisméretű stroke (a neurológiai deficit a betegség kezdete után három héten belül visszafejlődik) .

Az agy érrendszeri megbetegedései a szívkoszorúér-betegség után a második helyet foglalják el a keringési rendszer betegségei miatti halálozás szerkezetében [4] [5] [6] .

Történelmi információk

Az agyvérzés első említése Hippokratész Kr.e. 467-ben írt leírása. e. , ami agyi betegség következtében fellépő eszméletvesztésre utal .

Később Galenus leírta a hirtelen eszméletvesztéssel kezdődő tüneteket, és a ἀποπληξία , "ütés" kifejezéssel jelölte meg őket. Azóta az "apoplexia" kifejezés határozottan és hosszú ideig bekerült az orvostudományba, mind az agyi keringés akut megsértését, mind a gyorsan fejlődő vérzést más szervekben ( petefészek apoplexia , mellékvese apoplexia stb.).

William Harvey 1628 - ban tanulmányozta, hogyan mozog a vér a testben, és a szív funkcióját pumpálásként határozta meg, leírva a vérkeringés folyamatát . Ez a tudás alapozta meg a stroke okainak és az erek szerepének tanulmányozását ebben a folyamatban.

Rudolf Virchow jelentősen hozzájárult a stroke patogenezisének megértéséhez . Javasolta a „ trombózis ” és „ embólia ” kifejezéseket. Ezek a kifejezések továbbra is kulcsfontosságúak a stroke diagnózisában, kezelésében és megelőzésében. Később azt is megállapította, hogy az artériás trombózist nem gyulladás, hanem az érfal zsíros degenerációja okozza, és az érelmeszesedéssel hozta összefüggésbe [7] .

Epidemiológia

A stroke valamennyi típusa között az ischaemiás agyi elváltozások dominálnak. Bár a mindennapi beszédben a stroke-ot gyakran agyvérzésnek nevezik , a valóságban a vérzések - a stroke vérzéses típusa - csak az esetek 20-25%-át teszik ki. Az ischaemiás stroke az esetek 70-85% -át, a nem traumás szubarachnoidális vérzések - az esetek 5% -át teszik ki.

A stroke manapság a neurológia egyik fő szocio-orvosi problémája .

2013-ban megközelítőleg 6,9 millió embernek volt ischaemiás stroke-ja, és 3,4 millió embernek volt vérzéses stroke-ja [8] . Különösen Oroszországban évente több mint 450 ezer ember szenved ettől a patológiától, vagyis minden 1,5 percben az egyik orosznál alakul ki ez a betegség. Oroszország nagyvárosaiban az akut szélütések száma napi 100 és 120 között mozog.

A szélütés jelenleg a rokkantság egyik fő oka a lakosság körében. A stroke-túlélők 70-80%-a fogyatékossá válik, körülbelül 20-30%-uk állandó gondozásra szorul. .

Az Orosz Föderációban a stroke-túlélők súlyos fogyatékosságát elősegíti a sürgősen kórházi betegek kis száma (nem haladja meg a 15-30%), valamint az intenzív osztályok hiánya számos kórház neurológiai osztályán. A betegek aktív rehabilitációjának szükségességét nem veszik kellőképpen figyelembe (a stroke-túlélők mindössze 15-20%-a kerül rehabilitációs osztályokra, központokra).

A stroke-ban szenvedő betegek mortalitása nagymértékben függ az akut periódus kezelési feltételeitől. A stroke utáni korai 30 napos mortalitás 35%. A kórházakban a halálozás 24%, az otthon kezelteknél pedig 43% (Vilensky B.S., 1995). A betegek körülbelül 50%-a egy éven belül meghal. A férfiak halálozási aránya magasabb, mint a nőknél.

A stroke a második leggyakoribb halálok a világon 2011-ben (a szívkoszorúér-betegség gyakoribb [4] [10] ). Évente körülbelül 6,2 millió ember hal meg agyvérzésben (az összes halálozás körülbelül 11%-a) [4] . 2010-ben körülbelül 17 millió ember szenvedett agyvérzést. Körülbelül 33 millió ember volt korábban stroke-on, és 2010-ben még életben volt [11] . 1990 és 2010 között a szélütések száma a fejlett országokban mintegy 10%-kal csökkent, míg a fejlődő országokban 10%-kal nőtt [11] . A dél-ázsiaiakban fokozott a stroke okozta halálozás kockázata, ők teszik ki a stroke okozta halálozások mintegy 40%-át [12] .

2015-ben a stroke volt a második vezető halálok a szívkoszorúér-betegség után, 6,3 millió halálesettel (az összes halálozás 11%-a). [13] Az Egyesült Államokban a stroke a rokkantság vezető oka, és a negyedik vezető halálok volt a 2010-es évek elején [14] .

A stroke incidenciája jelentősen növekszik az életkorral, 30 éves kortól kezdve [15] . Az idős kor a stroke legjelentősebb kockázati tényezője. A stroke-ok 95%-a 45 éves kor felett következik be, 2/3-a 65 év felett [11] [16] [17] .

A stroke típusai

ICD besorolás

Stroke ICD-9 ICD-10
agyi infarktus 433, 434 I63
intracerebrális vérzés 431 I61
SAH (subarachnoidális vérzés) 430 I60
nem meghatározott 436 I64

A stroke-nak három fő típusa van: ischaemiás stroke, intracerebrális és subarachnoidális vérzés [3] . Az intracerebrális és (nem minden osztályozásban) nem traumás intratekális vérzések a hemorrhagiás stroke -nak minősülnek . Nemzetközi multicentrikus vizsgálatok szerint az ischaemiás és hemorrhagiás stroke aránya átlagosan 4:1-5:1 (80-85% és 15-20%) [18] .

Ischaemiás stroke

Az ischaemiás stroke vagy agyi infarktus leggyakrabban olyan 60 év feletti betegeknél fordul elő, akiknek kórtörténetében szívinfarktus , reumás szívbetegség , szívritmus- és vezetési zavarok, valamint diabetes mellitus szerepel . Az ischaemiás stroke kialakulásában fontos szerepet játszik a vér reológiai tulajdonságainak megsértése, a fő artériák patológiája . A betegség jellegzetes kialakulása éjszaka eszméletvesztés nélkül [19] .

Etiopatogenezis

Az ischaemiás stroke leggyakrabban akkor alakul ki, amikor az agyat ellátó artériák beszűkülnek vagy elzáródnak . Az agysejtek elpusztulnak anélkül, hogy megkapnák a szükséges oxigént és tápanyagokat. Az ischaemiás stroke atherothromboticus, cardioemboliás, hemodinamikai, lacunáris és hemorheológiai mikrookklúziós stroke -ra oszlik [20] .

  • Az aterotrombózisos stroke általában a nagy vagy közepes kaliberű agyi artériák ateroszklerózisának hátterében fordul elő . Az ateroszklerotikus plakk szűkíti az ér lumenét és elősegíti a trombózist . Lehetséges artériás embólia . Az ilyen típusú stroke szakaszosan fejlődik ki, a tünetek több órán vagy napon keresztül fokozódnak, gyakran álomban debütálnak. Az atherothromboticus stroke-ot gyakran átmeneti ischaemiás rohamok előzik meg . Az ischaemiás károsodás fókuszának mérete változó [20] .
  • Kardioembóliás stroke akkor fordul elő, ha az agyi artériát teljesen vagy részben elzárja az embólia. A stroke leggyakoribb okai a szívbillentyű-betegséggel járó kardiogén embólia, a visszatérő reumás és bakteriális endocarditis , valamint egyéb szívelváltozások, amelyeket a falüregekben kialakuló parietális trombusok kísérnek . Az embóliás stroke gyakran paroxizmus és pitvarfibrilláció következtében alakul ki . A kardioembóliás stroke általában hirtelen kezdődik, miközben a beteg ébren van. A betegség kezdetén a neurológiai hiány a legkifejezettebb. Gyakrabban a stroke a középső agyi artéria vérellátásának területén lokalizálódik, az ischaemiás károsodás fókuszának mérete közepes vagy nagy, és jellemző a vérzéses komponens. Más szervek esetleges thromboemboliájának története [ 20] .
  • A hemodinamikai stroke -ot hemodinamikai tényezők okozzák - a vérnyomás csökkenése (fiziológiás, például alvás közben; ortosztatikus, iatrogén artériás hipotenzió , hipovolémia ) vagy a perctérfogat csökkenése ( miokardiális ischaemia , súlyos bradycardia stb. miatt). A hemodinamikai stroke kialakulása lehet hirtelen vagy lépcsőzetesen, nyugalomban vagy a beteg aktív állapotában. A szívrohamok mérete eltérő, lokalizációja általában a szomszédos vérellátás területén (kortikális, periventrikuláris stb.). A hemodinamikai stroke-ok az extra- és/vagy intracranialis artériák patológiájának hátterében fordulnak elő (atherosclerosis, artériák septalis szűkületei, agyi érrendszeri rendellenességek) [20] .
  • A lacunar stroke -ot a kis perforáló artériák károsodása okozza. Általában a magas vérnyomás hátterében, fokozatosan, több órán keresztül fordul elő. A lacunáris stroke szubkortikális struktúrákban lokalizálódik (subkortikális magok, belső kapszula , szemiovális centrum fehérállománya, híd alapja), a gócok mérete nem haladja meg az 1,5 cm-t. Nincs agyi és meningealis tünet, van egy jellegzetes fokális szimptomatológia (tisztán motoros vagy tisztán szenzitív lacunaris szindróma, ataktikus hemiparesis, dysarthria vagy monoparesis) [20] [21] .
  • A hemorheológiai mikroelzáródás típusú stroke akkor fordul elő, ha nincs megállapított etiológiájú vaszkuláris vagy hematológiai betegség. A stroke oka a hemorheológiai változások, a hemosztázis és a fibrinolízis rendszerének zavarai . Jellemzője a gyenge neurológiai tünetek és jelentős hemorheológiai rendellenességek [20] .

Hemorrhagiás stroke

A tudományos irodalomban a "hemorrhagiás stroke" és a "nem traumás intracerebrális vérzés" kifejezéseket vagy szinonimákként használják [22] [23] , vagy a hemorrhagiás stroke az intracerebrális mellett a nem traumás szubarachnoidális vérzést is magában foglalja [24] [ 24]. 25] [26] .

Intracerebralis vérzés

Az intracerebrális vérzés  a vérzéses stroke leggyakoribb típusa, leggyakrabban 45 és 60 éves kor között fordul elő. Az ilyen betegek anamnézisében magas vérnyomás , agyi érelmeszesedés , vagy ezek kombinációja, artériás tüneti magas vérnyomás , vérbetegség stb. szerepel. A betegség előhírnökei (hőérzet , fokozott fejfájás , látásromlás ) ritkák. Általában a stroke hirtelen, napközben alakul ki, érzelmi vagy fizikai túlterhelés hátterében [27] .

Etiopatogenezis

Az agyvérzés leggyakoribb oka a magas vérnyomás ( az esetek 80-85 %-ában). Ritkábban a vérzést érelmeszesedés , vérbetegségek, az agyi erek gyulladásos elváltozásai, mérgezés , beriberi és egyéb okok okozzák. Az agy vérzése előfordulhat diapedesis vagy az ér szakadása következtében. Mindkét esetben az általános és különösen a regionális agyi keringés funkcionális és dinamikus angiodystoniás rendellenességei képezik az alapját a vérnek az érrendszerből való kilépésének. A vérzés fő patogenetikai tényezője az artériás magas vérnyomás és a hipertóniás krízisek , amelyekben az agyi artériák és arteriolák görcsei vagy bénulásai lépnek fel. Az ischaemia fókuszában fellépő anyagcserezavarok hozzájárulnak az erek falának dezorganizációjához, amelyek ilyen körülmények között átjárhatóvá válnak a plazma és a vörösvértestek számára. Tehát diapedézissel vérzés van. Számos vaszkuláris ág görcsének egyidejű kialakulása a vérnek a medullába való behatolásával kombinálva kiterjedt vérzési fókusz kialakulásához, és néha többszörös vérzéses gócokhoz vezethet. A hipertóniás krízis alapja az artériák éles tágulása lehet az agyi véráramlás fokozódásával, ami az önszabályozás megzavarása miatt magas vérnyomás esetén következik be. Ilyen körülmények között az artériák elveszítik szűkületi és passzív tágulási képességüket. Megnövekedett nyomás alatt a vér nemcsak az artériákat, hanem a kapillárisokat és a vénákat is kitölti. Ez növeli az erek permeabilitását, ami a vérplazma és az eritrociták diapedéziséhez vezet. A diapedetikus vérzés előfordulási mechanizmusában bizonyos jelentőséget tulajdonítanak a koagulációs és antikoaguláns vérrendszerek közötti kapcsolat megsértésének. Az érrepedés patogenezisében az értónus funkcionális és dinamikus zavarai is szerepet játszanak. A kis agyi erek falának bénulása az érfalak permeabilitásának akut növekedéséhez és plazmorrhagiához vezet [28] .

Subarachnoidális vérzés

Subarachnoidális vérzés ( vérzés a subarachnoidális térbe). A leggyakoribb vérzés 30-60 éves korban jelentkezik. A szubarachnoidális vérzés kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a dohányzás, a krónikus alkoholizmus és az egyszeri nagy mennyiségű alkoholfogyasztás, az artériás magas vérnyomás, a túlsúly [29] .

Etiopatogenezis

Előfordulhat spontán módon, általában artériás aneurizma szakadása következtében (különböző források szerint az esetek 50-85%-ában), vagy traumás agysérülés következtében . Vérzések más kóros elváltozások (arteriovenosus malformációk, gerincvelői érbetegségek, daganatba történő bevérzés) miatt is előfordulhatnak [30] . Ezenkívül az SAH okai között szerepel a kokainfüggőség , a sarlósejtes vérszegénység (általában gyermekeknél); ritkábban - véralvadásgátló szerek szedése , véralvadási rendszer rendellenességei és agyalapi mirigy stroke [31] . A subarachnoidális vérzés lokalizációja az ér szakadásának helyétől függ. Leggyakrabban akkor fordul elő, amikor az agy artériás körének erei az agy alsó felületén megrepednek. A vér felhalmozódása az agy lábainak alapfelszínén, a hídon, a medulla oblongata és a temporális lebenyeken található. Ritkábban a fókusz az agy felső oldalsó felületén helyezkedik el; a legintenzívebb vérzések ezekben az esetekben a nagy barázdák mentén követhetők [28] .

Kockázati tényezők

A kockázati tényezők különböző klinikai, biokémiai, viselkedési és egyéb jellemzők, amelyek egy adott betegség kialakulásának fokozott valószínűségét jelzik. A prevenciós munka minden területe a kockázati tényezők ellenőrzésére, azok korrekciójára irányul mind konkrét személyeknél, mind a lakosság egészében.

A népességben sok embernek egyszerre több rizikófaktora is van, amelyek mindegyike mérsékelten kifejezhető. Vannak olyan skálák, amelyek lehetővé teszik a stroke egyéni kockázatának felmérését (százalékban) a következő 10 évre vonatkozóan, és összehasonlítják az ugyanebben az időszakban fennálló átlagos lakossági kockázattal. A leghíresebb a Framingham-skála .

Göteborgi tudósok azt találták, hogy a FoxF2 gén közelében lévő rs12204590 mutáció a stroke fokozott kockázatával jár [34] [35] [36] .

Tünetek

Ha akut cerebrovaszkuláris baleset tünetei jelentkeznek, azonnal hívnia kell a sürgősségi ellátást a kezelés mielőbbi megkezdése érdekében [37] .

A stroke agyi és fokális neurológiai tünetekkel járhat [38] .

  • A stroke általános tünetei eltérőek. Ez a tünet tudatzavar, kábultság, álmosság, vagy éppen ellenkezőleg, izgalom formájában jelentkezhet, és előfordulhat rövid távú, több perces eszméletvesztés is. Az erős fejfájást hányinger vagy hányás kísérheti. Néha szédülés jelentkezik. A személy időben és térben zavartnak érezheti magát. Vegetatív tünetek lehetségesek: hőérzet, izzadás, szívdobogásérzés, szájszárazság [38] .
  • A stroke agyi tüneteinek hátterében az agykárosodás fokális tünetei jelennek meg. A klinikai képet az határozza meg, hogy az agy melyik része sérült meg az azt ellátó vér károsodása miatt [38] . Ha az agy egy része biztosítja a mozgás funkcióját, akkor a karban vagy a lábban gyengeség alakul ki , egészen a bénulásig . A végtagok erővesztését az érzékenység csökkenése, beszéd-, látászavar kísérheti. A stroke hasonló fokális tünetei főként a nyaki artéria által biztosított agyterület károsodásával járnak . Jellemzőek az izomgyengeség ( hemiparesis ), beszéd- és kiejtési zavarok, az egyik szem látásromlása és a nyaki verőér pulzálása a lézió oldalán. Időnként bizonytalan járás, egyensúlyvesztés, csillapíthatatlan hányás, szédülés jelentkezik, különösen azokban az esetekben, amikor a mozgások koordinálásáért és a testhelyzet érzetéért felelős agyi területeket vérrel ellátó erek érintettek. A kisagyon, a nyakszirti lebenyeken és a mélystruktúrákon és az agytörzsön "foltos ischaemia" van. Bármilyen irányban szédülési rohamok lépnek fel, amikor tárgyak keringenek egy személy körül. Ennek hátterében látási és okulomotoros rendellenességek (strabismus, kettős látás, csökkent látómezők), bizonytalanság és instabilitás, beszéd-, mozgás- és érzékenységromlás léphetnek fel [38] .

Diagnosztika

A számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) a stroke legfontosabb diagnosztikai vizsgálata. A CT a legtöbb esetben lehetővé teszi a "friss" agyvérzés egyértelmű megkülönböztetését más típusú stroke-októl, az MRI előnyösebb az ischaemiás területek azonosítására, az ischaemiás károsodás mértékének és a penumbra felmérésére. Ezen vizsgálatok segítségével primer és áttétes daganatok, agytályogok és szubdurális hematómák is kimutathatók . Ha a nyaki merevség fennáll, de a papillaödéma hiányzik, a lumbálpunkció a legtöbb esetben gyorsan felállítja az agyvérzés diagnózisát, bár továbbra is fennáll az agysérv szindróma kis kockázata. Abban az esetben, ha embólia gyanúja merül fel, véralvadásgátló szerek alkalmazása esetén lumbálpunkcióra van szükség. A lumbálpunkció a sclerosis multiplex diagnosztizálásában is fontos, emellett diagnosztikai értékkel bírhat neurovaszkuláris szifilisz és agytályog esetén [39] . Ha nem áll rendelkezésre CT vagy MRI, echoencephalográfiát és lumbálpunkciót kell végezni.

Differenciáldiagnózis

A stroke differenciáldiagnosztikai jellemzői [40]
Tünetek Ischaemiás agyi infarktus Vérzés az agyban subarachnoidális vérzés
Korábbi átmeneti ischaemiás rohamok Gyakran Ritkán Hiányzó
Rajt Lassabban Gyors (percek vagy órák) Hirtelen (1-2 perc)
Fejfájás Gyenge vagy hiányzik Nagyon erős Nagyon erős
Hányás Nem jellemző, kivéve az agytörzs érintettségét Gyakran Gyakran
magas vérnyomás Gyakran Szinte mindig van Ritkán
Öntudat Rövid időre elveszhet Általában hosszú távú veszteség Előfordulhat átmeneti veszteség
Merev nyaki izmok Hiányzó Gyakran Mindig
Hemiparesis ( monoparézis ) Gyakran a betegség kezdetétől Gyakran a betegség kezdetétől Ritkán, nem a betegség kezdetétől
beszédzavar ( afázia , dysarthria ) _ Gyakran Gyakran Nagyon ritkán
Alkohol (korai elemzés) Általában színtelen Gyakran véres Mindig véres
Retina vérzés _ Hiányzó Ritkán Lehet

Helyén

A szélütés a helyszínen, azonnal felismerhető; Ehhez három fő technikát alkalmaznak a stroke tüneteinek felismerésére, az úgynevezett " USP -t ". Ehhez kérdezze meg az áldozatot:

  • U  - mosoly . Egy stroke esetén a mosoly görbe lehet, az egyik oldalon az ajkak sarka lefelé, nem felfelé irányulhat.
  • Z  - beszélj . Mondjon egy egyszerű mondatot, például: "A nap süt az ablakon kívül." A stroke esetén gyakran (de nem mindig!) a kiejtés sérül.
  • P  - emelje fel mindkét kezét. Ha a karok nem egyformán emelkednek fel, az agyvérzés jele lehet.

További diagnosztikai módszerek:

  • Kérje meg az áldozatot, hogy nyújtsa ki a nyelvét. Ha a nyelv ívelt vagy szabálytalan alakú, és egyik vagy másik oldalra süllyed, akkor ez is a stroke jele.
  • Kérje meg az áldozatot, hogy tenyérrel felfelé nyújtsa előre a karját, és csukja be a szemét. Ha egyikük önkéntelenül oldalra és lefelé kezd „elhagyni”, ez a stroke jele.

Ha az áldozat nehezen tudja elvégezni ezeket a feladatokat, azonnal hívjon mentőt , és írja le a tüneteket a helyszínre érkező orvosoknak. Még akkor is, ha a tünetek megszűntek ( átmeneti cerebrovaszkuláris baleset ), a taktikának ugyanaznak kell lennie - mentővel történő kórházi kezelés; előrehaladott életkor, kóma nem ellenjavallat a kórházi kezelésnek.

Van egy másik emlékező szabály a stroke diagnosztizálására: U.D.A.R. [41] :

  • U  - Smile . A szélütés után a mosoly ferdén, aszimmetrikusan jelenik meg.
  • D  - Mozgás . Emelje fel mindkét karját és mindkét lábát egyszerre - az egyik páros végtag lassabban és lejjebb fog emelkedni.
  • A  - Artikuláció . Mondja ki az „artikuláció” szót vagy néhány kifejezést – agyvérzés után a dikció megzavarodik, a beszéd lassan vagy furcsán hangzik.
  • R  - Megoldás . Ha legalább az egyik pontban megsértést talál (a normál állapothoz képest) - itt az ideje, hogy döntést hozzon és mentőt hívjon. El kell mondani a diszpécsernek, hogy milyen stroke-ra utaló jeleket (IMPACT) észleltek, és egy speciális újraélesztési csoportot küldenek.

Kezelés

A stroke-kezelés a sürgősségi ellátást és a hosszú felépülési időszakot (rehabilitációt) magában foglalja, szakaszosan végrehajtva [42] .

A stroke kezelésének szabványait különböző orvosi társaságok dokumentumai ismertetik. E dokumentumok közül a leghitelesebbek az American Stroke and Heart Associations ( American Stroke Association , American Heart Association ( AHA / ASA )) és az Európai Stroke Organisation ( European Stroke Organization ) irányelvei. Eltérések vannak a stroke kezelésének nemzetközi irányelvekben leírt szabályai és az Orosz Egészségügyi Minisztérium által jóváhagyott, a stroke-ban szenvedő betegek orvosi ellátásának szabványai között . Ezek az eltérések mindenekelőtt az úgynevezett neuroprotektorokat („neuroprotektív gyógyszerek”) érintik. Az európai irányelvek szerint „jelenleg nincsenek ajánlások az akut ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek neuroprotektív szerekkel történő kezelésére”, az AHA / ASA irányelvek pedig kijelentik, hogy „jelenleg nincsenek olyan beavatkozások feltételezett neuroprotektív hatással, amelyek hatékonyan javíthatnák az eredményeket. stroke után, ezért egyik sem ajánlható” [43] .

Az Orosz Föderációban azonban a stroke-ban szenvedő betegek és azt követően az orvosok általában különféle neuroprotektorokat írnak fel, amelyek közül az egyik leggyakrabban használt gyógyszer az etil-metil-hidroxi-piridin- szukcinátot tartalmazó gyógyszerek (például Mexidol). Eközben nincs meggyőző bizonyíték az ezt a hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek alkalmazásának hatékonyságára. Az etil-metil-hidroxi-piridin-szukcinát stroke-ban történő alkalmazásával kapcsolatos legtöbb tanulmányt kis mintaméret, vagy a résztvevők és kezeléseik rossz jellemzése, vagy módszertani hibák, vagy a következtetések nem megfelelő érvényessége (vagy ezek kombinációja) jellemzi. Egyik tanulmány sem igazolta az etil-metil-hidroxipiridin-szukcinát hatását a stroke utáni mortalitás csökkentésére [43] .

Elsősegélynyújtás stroke esetén

Sztrók esetén a legfontosabb, hogy az érintettet mielőbb szakkórházba szállítsák, lehetőleg a tünetek megjelenését követő első órán belül. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy nem minden kórház, hanem csak néhány speciális központ alkalmas a stroke megfelelő modern ellátására. Ezért gyakran eredménytelenek azok a kísérletek, amelyek a stroke-os beteget a legközelebbi kórházba szállítják, és az első lépés az, hogy fel kell hívni a sürgősségi szolgálatot az orvosi szállítás érdekében . [44] [45] [46]

A mentők kiérkezése előtt fontos, hogy ne adjunk enni és inni a betegnek, mert a nyelőszervek lebénulhatnak, majd a légutakba kerülő étel fulladást okozhat. A hányás első jeleinél a beteg fejét oldalra kell fordítani, hogy a hányás ne kerüljön a légutakba. Jobb, ha lefektetjük a pácienst, párnákat helyezve a fej és a vállak alá, hogy a nyak és a fej egyetlen vonalat képezzenek, és ez a vonal körülbelül 30 ° -os szöget zár be a vízszintessel. A betegnek kerülnie kell a hirtelen és intenzív mozgásokat. A beteg szoros, zavaró ruházatát kioldja, a nyakkendőt lazítsa meg, gondoskodjon kényelméről.

Hiányzó vagy agonis légzéssel járó eszméletvesztés esetén azonnal megkezdődik a kardiopulmonális újraélesztés . Használata nagymértékben növeli a beteg túlélési esélyeit. A pulzus hiányának megállapítása ma már nem feltétele az újraélesztés megkezdésének, elegendő az eszméletvesztés és a ritmikus légzés hiánya. [47] A hordozható defibrillátorok használata tovább növeli a túlélési arányt : nyilvános helyen (kávézó, repülőtér stb.) az elsősegélynyújtóknak meg kell kérdezniük a személyzetet, hogy van-e vagy a közelben van-e defibrillátor.

Sürgősségi szakmai segítség

Az orvosi ellátás prehospitális szakaszában fel kell mérni a beteg hemodinamikai paramétereit, ha a vérnyomás kifejezett emelkedése (több mint 220/120 Hgmm) van, intézkedéseket kell tenni a fokozatos csökkentésére. A nyomás gyors csökkenése a beteg állapotának romlásához és az agyi perfúzió elvesztéséhez vezet.

Sztrók esetén a legfontosabb, hogy az érintettet mielőbb, lehetőleg a tünetek megjelenését követő első órán belül kórházba szállítsák.

Újraélesztés

A helyes diagnózis felállítása és a stroke pontos helyének megtalálása, valamint a sérült szövetek térfogatára vonatkozó adatok lehetővé teszik a megfelelő kezelési taktika kiválasztását és a súlyosabb következmények elkerülését. A beteg kihallgatása és vizsgálata mellett speciális[ mi? ] mind az agy, mind a szív és az erek vizsgálata.

Az újraélesztési intézkedéseknek a megfelelő hemodinamika és oxigénellátás fenntartására kell irányulniuk .

Farmakoterápia

A stroke-os betegeknek a gyógyszereket az ellátási előírásoknak megfelelően és a kezelőorvos döntése alapján írják fel.

Oroszországban a neurológusoknak a következő farmakoterápiás csoportok gyógyszereinek alkalmazása javasolt a stroke-os betegek orvosi ellátására: nem kábító fájdalomcsillapítók és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek ( acetilszalicilsav ), vérlemezke-gátló szerek ( klopidogrél , tiklopidin ), véralvadásgátlók ( warfarin ). ), izomrelaxánsok ( botulinum toxin ), antidepresszánsok és normotikus hatású gyógyszerek ( fluoxetin ) és a központi idegrendszerre ható gyógyszerek ( cerebrolizin ) [48] .

A betegellátás jellemzői

A tüdőgyulladás és a felfekvés gyakran társul agyvérzéshez , ami állandó gondozást igényel, egyik oldalról a másikra fordulás, nedves ágynemű csere, etetés, béltisztítás, mellkas vibromasszázs .

Stroke utáni rehabilitáció

A stroke utáni rehabilitációs kezelés világgyakorlatában a vezető helyet az interdiszciplináris megközelítés foglalja el, amely alapján a kezelés (terápia) folyamatát több szakember irányítja, elsősorban gyógytornász, ergoterapeuta, logopédus. .

  • A gyógytornász a motoros funkciók helyreállításával foglalkozik.
  • Az ergoterapeuta a stroke utáni ember mindennapi élethez való alkalmazkodásával foglalkozik.
  • A logopédus a beszéd és a nyelés helyreállításával foglalkozik (ha a betegnek afáziája és dysphagiája van).

Az emberi agynak van egy bizonyos természetes képessége a helyreállításra, köszönhetően az egészséges neuronok közötti új kapcsolatok létrehozásának és az új információs áramkörök kialakulásának. Az agynak ezt a tulajdonságát neuroplaszticitásnak nevezik, és a rehabilitáció során stimulálható. Minden rehabilitációs program hatékonyságának egyik kulcstényezője a gondosan megszervezett, egyénileg kiválasztott gyakorlatsor rendszeres elvégzése – vagyis az az általános elv, hogy egy személyt új készségekre tanítsunk [49] .

A rehabilitáció új módszerei közé tartoznak a robotkezelések, például a HAL - terápia [50] , amely a mozdulatok ismételt, célirányos ismétlésével hozzájárul a neuroplaszticitási mechanizmus aktiválásához. [51]

A stroke utáni rehabilitáció során különféle segédmódszereket alkalmaznak, elsősorban gyógyszeres, terápiás gyakorlatokat, biofeedback gyakorlatokat (különböző reakciókra, beleértve az EEG -t , EKG -t , légzést, mozgásokat és támogató reakciókat [52]). );

2016-ban orosz tudósok bejelentették, hogy sikerült kifejleszteniük egy olyan fogászati ​​eszközt, amely segít helyreállítani a stroke-on átesett páciens beszédét [53] .

A stroke utáni időszakban magas a poszt-stroke depresszió (PD) kockázata. Negatív hatással van a rehabilitációs folyamatra, az életminőségre, a testi egészségre, és hozzájárul az egyidejű mentális betegségek (elsősorban a szorongásos zavarok ) megnyilvánulásához. A PD jelentősen rontja a túlélési prognózist. Tehát a PD-ben szenvedő betegek átlagosan 3,5-szer gyakrabban halnak meg a stroke után 10 éven belül, mint a depressziós tünetekkel nem rendelkező betegek. A statisztikák szerint a PD prevalenciája 33%, átlagosan minden harmadik stroke-on átesett beteget érint.

A stroke utáni depresszió kialakulását befolyásoló mentális tényezők között a premobil személyiségjegyek, a beteg betegségéhez való viszonyulása szerepel. A stroke utáni depresszióhoz kapcsolódó tényezők közé tartoznak a beszédproblémák, a társadalmi elszigeteltség és a rossz működés. A PD szerves eredetű is lehet, és az agyi elváltozás lokalizációja határozza meg. Úgy gondolják, hogy a depresszió súlyossága nagyobb, ha a stroke a bal félteke homloklebenyében és bazális ganglionjaiban lokalizálódik. A depresszió a gyógyszeres kezelésre adott válasz is lehet.

A PD kezelését antidepresszánsok , pszichostimulánsok , elektrokonvulzív terápia (különösen gyógyszer-intolerancia és kezelésre nem képes súlyos depresszió esetén), koponyán keresztüli mágneses stimuláció , kognitív viselkedési pszichoterápia segítségével végzik . [54]

Számok és tények

  • Oroszországban évente több mint 400 000 stroke-ot regisztrálnak, a halálozási arány 2008-ról 2018-ra 78,6%-ról 31,8%-ra csökkent [55] . A 2017-ben agyvérzésben elhunyt 136 ezer ember közül 21 193 ember volt munkaképes (4 ezer nőnél 54 éves korig, közel 17 ezer férfinál 59 éves korig). Évről évre 0,5%-kal növekszik az ezzel a diagnózissal rendelkező fiatalok száma, még 17 év alatti gyermekeknél is előfordul a stroke (2017-ben 84 eset).
  • Az oroszok mindössze 18%-a és a moszkoviták 24%-a hív mentőt a stroke első jelére, ami elhanyagolható az időben történő kezelés szempontjából, ami kritikus fontosságú az érbalesetet követő első órákban [55] .
  • A kiújuló stroke általános kockázata az első stroke utáni első 2 évben 4-14%.
  • A kálium táplálékkal (burgonya, marhahús, banán) történő növelésével a vérnyomás jelentős csökkenése figyelhető meg azoknál az egyéneknél, akiknél mérsékelten emelkedett, 11,4/5,1 Hgmm-rel. Művészet.
  • Azoknál a betegeknél, akik hosszú ideig diuretikumokat (diuretikumokat) kaptak, hipokalémia alakul ki (3,5 mmol / l alatti káliumkoncentrációnál diagnosztizálják), és megnő a szív- és érrendszeri szövődmények gyakorisága.
  • A napi káliumbevitel 10 mmol-os növelésével (például a kálium- és magnézium-aszpartát gyógyszer szedése esetén) a halálos stroke kialakulásának kockázata 40% -kal csökken. [56]

Lásd még

Jegyzetek

  1. ↑ Apoplexia  // Nagy Szovjet Enciklopédia  : [66 kötetben]  / ch. szerk. O. Yu. Schmidt . - 1. kiadás - M .  : Szovjet enciklopédia , 1926-1947.
  2. ↑ Stroke // Kazahsztán. Nemzeti Enciklopédia . - Almati: Kazah enciklopédiák , 2005. - T. II. — ISBN 9965-9746-3-2 .  (CC BY SA 3.0)
  3. ↑ 1 2 Verescsagin N. V., Piradov M. A. , Suslina Z. A. Nemzeti Stroke Center - Terminology . Letöltve: 2009. május 21. Az eredetiből archiválva : 2011. szeptember 19.. (“ A betegek diagnosztizálásának és kezelésének alapelvei a stroke akut periódusában . 2016. március 5-i archivált másolat a Wayback Machine -n ” // Consilium Medicum, 2001, 3. kötet, 5. szám, 221-225.
  4. ↑ 1 2 3 A 10 leggyakoribb halálok a világon Archiválva : 2015. július 17., a Wayback Machine , WHO, 2012. A 10 leggyakoribb halálok . KI. Letöltve: 2015. augusztus 5. Az eredetiből archiválva : 2013. december 2.
  5. ↑ Cardiovascular Diseases Archivált : 2015. július 22., a Wayback Machine , WHO 317. számú adatlap, 2015. január
  6. ↑ Visszavágni a globális járványra – Interjú V. I. Skvorcovával Archiválva : 2011. május 10.
  7. ↑ Stroke. Ischaemiás stroke. A stroke megelőzése és kezelése. Rehabilitáció stroke után. Mikrolöket (elérhetetlen link) . www.proinsult.ru Archiválva az eredetiből 2012. január 4-én. 
  8. ↑ Globális, regionális és országos incidencia, prevalencia és rokkantsággal eltöltött évek 301 akut és krónikus betegség és sérülés esetében 188 országban, 1990–2013: szisztematikus elemzés a Global Burden of Disease Study  2013-hoz  The// . — London, Anglia: Elsevier , 2015.08.22. — Vol. 386 , iss. 9995 . - P. 743-800 . — ISSN 0140-6736 . - doi : 10.1016/S0140-6736(15)60692-4 . Archiválva az eredetiből: 2019. szeptember 22.
  9. ↑ A WHO betegség- és sérülési országra vonatkozó becslései . Egészségügyi Világszervezet (2009). Letöltve: 2009. november 11. Az eredetiből archiválva : 2009. november 11..
  10. ↑ Donnan G. A., Fisher M., Macleod M., Davis S. M. Stroke  //  The Lancet . - Elsevier , 2008. - május ( 371. köt. , 9624. sz.). - P. 1612-1623 . - doi : 10.1016/S0140-6736(08)60694-7 . — PMID 18468545 .
  11. ↑ 1 2 3 Feigin V. L., Forouzanfar M. H., Krishnamurthi R., Mensah G. A., Connor M., Bennett D. A., Moran A. E., Sacco R. L., Anderson L., Truelsen T., O'Donnell M., Barkerbramani-Venketas Collo S., Lawes C. M., Wang W., Shinohara Y., Witt E., Ezzati M., Naghavi M., Murray C. A stroke globális és regionális terhe 1990-2010-ben: a Global Burden of Disease Study 2010 eredményei  (angol)  // The Lancet  : folyóirat. — Elsevier , 2014. — 20. évf. 383. sz . 9913 . - P. 245-254 . - doi : 10.1016/S0140-6736(13)61953-4 . — PMID 24449944 .
  12. ↑ Miért dél-ázsiaiak? Archiválva : 2015. május 18., a Wayback Machine Indian Heart Association, 2015. május 8.
  13. ↑ Globális, regionális és országos várható élettartam, minden ok miatti halálozás és ok-specifikus mortalitás 249 halálozási ok esetében, 1980–2015: szisztematikus elemzés a Globális betegségteher-tanulmányhoz, 2015  //  The Lancet . — London, Anglia: Elsevier , 2016-10-08. — Vol. 388 , iss. 10053 . - P. 1459-1544 . — ISSN 0140-6736 . - doi : 10.1016/S0140-6736(16)31012-1 . Az eredetiből archiválva : 2019. november 18.
  14. ↑ Towfighi A., Saver J. L. A stroke a harmadikról a negyedikre csökkent a halálozási okok között az Egyesült Államokban: történelmi perspektíva és  előttünk álló kihívások //  Stroke : folyóirat. Lippincott Williams & Wilkins, 2011. - augusztus ( 42. köt. , 8. sz.). - P. 2351-2355 . - doi : 10.1161/STROKEAHA.111.621904 . — PMID 21778445 .
  15. ↑ Ellekjaer H., Holmen J., Indredavik B., Terent A. Epidemiology of Stroke in Innherred, Norvégia, 1994-1996: Incidence and 30-Day Case-Fatality Rate  //  Stroke : folyóirat. Lippincott Williams & Wilkins, 1997. - november 1. ( 28. évf. , 11. sz.). - P. 2180-2184 . - doi : 10.1161/01.STR.28.11.2180 . — PMID 9368561 . Az eredetiből archiválva : 2011. május 11.
  16. ↑ National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Stroke: Hope Through Research . National Institutes of Health (1999). Letöltve: 2015. augusztus 5. Az eredetiből archiválva : 2015. október 4..
  17. ↑ Senelick Richard C., Rossi, Peter W., Dougherty, Karla. Élet stroke-kal: Útmutató családoknak . - Contemporary Books, Chicago, 1994. - ISBN 0-8092-2607-3 .
  18. ↑ Gusev E. I., Skvortsova V. I.  - Modern ötletek az akut agyi stroke kezeléséről 2017. január 16-i archív másolat a Wayback Machine / Consilium Medicum 2. kötetében / N 2 / 2000
  19. ↑ Ischaemiás stroke . EUROLAB.UA . Archiválva az eredetiből 2012. február 9-én.
  20. ↑ 1 2 3 4 5 6 Suslina Z. A., Vereshchagin N. V., Piradov M. A. Az ischaemiás cerebrovascularis balesetek altípusai: diagnózis és kezelés Archív másolat 2017. március 19-én a Wayback Machine -nél . Consilium Medicum , 3. kötet, 5. szám, 2001.
  21. ↑ Lacunar stroke ( Archiválva 2016. augusztus 22-én a Wayback Machine -nél ). Útmutató könyvek. 2000 betegség, MMA őket. I. M. Sechenov.
  22. ↑ Kadykov A. S., Shakhparonova N. V.  - Vascularis katasztrófa Archív másolat 2016. március 5-én a Wayback Machine / Consilium Medicum , 2007. évi 2. sz.
  23. ↑ Klinikai osztályozás és a diagnózis megfogalmazása Archivált 2010. február  12. a Wayback  Machine - n
  24. ↑ Merck Manuals - Hemorrhagic Stroke Az eredetiből archiválva 2010. január 31-én.
  25. ↑ Protokoll a betegek kezeléséhez "Stroke" . Hozzáférés dátuma: 2010. január 27. Az eredetiből archiválva : 2013. január 13.
  26. ↑ Avakyan A.N.  – Hemorrhagiás stroke A Wayback Machine 2009. június 3-i archív példánya / Kezelőorvosi szám, 1998.06.
  27. ↑ Hemorrhagiás stroke . EUROLAB.UA. Letöltve: 2019. augusztus 5 .. Archiválva az eredetiből: 2019. augusztus 5.
  28. ↑ 1 2 Yarosh A. A., Krivoruchko I. F. Idegbetegségek . - "Vishcha iskola" , 1985. - S. 462.
  29. ↑ Az RNCH Idegsebészeti Osztálya - Subarachnoidális vérzés Archív másolat 2010. december 31-én a Wayback Machine -n , RUSIAN SCIENTIFIC CENTER OF SURGERY RAMS
  30. ↑ van Gijn J., Kerr RS, Rinkel GJ Subarachnoid haemorrhage  //  The Lancet . — Elsevier , 2007. — 20. évf. 369. sz . 9558 . - P. 306-318 . - doi : 10.1016/S0140-6736(07)60153-6 . — PMID 17258671 .  (Angol)
  31. ↑ Warrell, David A; Timothy M. Cox és mtsai . Oxford Textbook of Medicine, negyedik kiadás,  3. kötet . - Oxford, 2003. - P. 1032-1034. — ISBN 0-19-857013-9 .  (Angol)
  32. ↑ Varakin Jurij Jakovlevics. Mi a stroke és hogyan lehet legyőzni: A stroke megelőzése. Orvosi absztrakt . inzultus.ru . Letöltve: 2009. május 7. Az eredetiből archiválva : 2012. február 3..
  33. ↑ Sims K. et al. Fabry-betegségben a stroke gyakran a diagnózis előtt és egyéb klinikai események hiányában fordul elő: a Fabry-regiszterből származó természetrajzi adatok (2009). Letöltve: 2017. október 3. Az eredetiből archiválva : 2017. október 6..
  34. ↑ A tudósok stroke gént fedeztek fel . Archiválva : 2016. április 14. a Wayback Machine -nél . RIA Novosti, 2016.04.14.
  35. ↑ Stroke gént fedeztek fel Archiválva : 2016. augusztus 24. a Wayback Machine -nél . InoSMI, 2016.04.14. Eredeti:  Här är genen som kan ge stroke Archiválva : 2022. március 4. a Wayback Machine -nél  (svéd) . Göteborgs-Posten, 2016. április 8.
  36. ↑ A stroke és a kisérbetegség további kockázati lókuszainak azonosítása: a genomra kiterjedő asszociációs vizsgálatok metaanalízise . A Lancet Neurology. 15. évfolyam, sz. 7. o. 695-707. 2016. június.  doi : 10.1016/S1474-4422(16)00102-2 .
  37. ↑ Patronage.ru: Mi a teendő a stroke első óráiban. Elsősegélynyújtás stroke esetén. . Archiválva : 2020. október 1.
  38. ↑ 1 2 3 4 Patronage.ru: Mik a stroke jelei? A stroke tünetei. . Archiválva : 2020. október 27.
  39. ↑ Collins R. D. Idegbetegségek diagnosztizálása. - "Gyógyászat" , 1986. - S. 240.
  40. ↑ Mikheev V.V., Melnichuk P.V. Idegbetegségek . - "Gyógyászat" , 1981. - S. 543.
  41. ↑ Mnemonikus szabály a stroke diagnosztizálására - BLOW Archiválva : 2022. február 9. a Wayback Machine -nél , blog, 2012-04-26.
  42. ↑ Betegkezelési protokoll. Löket // GOST R 52600.5. – 2008.
  43. ↑ 1 2 Erlikh A. D., Gratsiansky N. A. Az etil-metil-hidroxi-piridin-szukcinátot tartalmazó gyógyszerek alkalmazására vonatkozó bizonyítékok tanulmányozása stroke-ban szenvedő betegeknél és annak következményei  / Klinikai Kardiológiai Laboratórium, Fiziko-kémiai Orvostudományi Kutatóintézet, Oroszország Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynöksége, Moszkva // Racionális farmakoterápia a kardiológiában : folyóirat. - 2014. - V. 10., 4. sz. - S. 448–456.
  44. ↑ Stroke: First Response Archivált : 2015. szeptember 24. a Wayback Machine -nél / ÁPOLÁSI TOVÁBBI OKTATÁS, Wild Iris Medical  Education
  45. ↑ Stroke archiválva : 2015. augusztus 1., a Wayback Machine / NHS Choises 
  46. ↑ Szívinfarktus és stroke megelőzése. Ne légy áldozat Védje meg magát Archiválva : 2012. július 9., a Wayback Machine /WHO, 2005, ISBN 978 92 4 254672 7 , 18. o. "4. Mik a stroke jelei és mit kell tenni?
  47. ↑ Szívleállás tünetei A szívmegállás tünetei archiválva : 2013. március 29., a Wayback Machine / About.com, 2014. április 29  .
  48. ↑ Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 2004. november 22-i 236. számú rendelete "A stroke-os betegek orvosi ellátásának szabványának jóváhagyásáról" . JSC Kodeks // docs.cntd.ru. Letöltve: 2021. május 6. Az eredetiből archiválva : 2021. május 6.
  49. ↑ James A. Young, Margarita Tolentino. A neuroplaszticitás és alkalmazásai a rehabilitációban  // American Journal of Therapeutics. — 2011-01-01. - T. 18 , sz. 1 . - S. 70-80 . — ISSN 1536-3686 . - doi : 10.1097/MJT.0b013e3181e0f1a4 . Archiválva az eredetiből 2017. október 23-án.
  50. ↑ Rocco Salvatore Calabrò, Alberto Cacciola, Francesco Berté, Alfredo Manuli, Antonino Leo. Robot járásrehabilitációs és helyettesítő eszközök neurológiai betegségekben: hol vagyunk most?  // Neurológiai tudományok: Az Olasz Neurológiai Társaság és az Olasz Klinikai Neurofiziológiai Társaság Hivatalos Lapja. — 2016-01-18. — ISSN 1590-3478 . - doi : 10.1007/s10072-016-2474-4 . Archiválva az eredetiből 2017. május 20-án.
  51. ↑ Andreas R. Luft, Richard F. Macko, Larry W. Forrester, Federico Villagra, Fred Ivey. A futópad gyakorlat aktiválja a kéreg alatti neurális hálózatokat és javítja a stroke utáni gyaloglást: randomizált, kontrollált vizsgálat  // Stroke; a Journal of Cerebral Circulation. — 2008-12-01. - T. 39 , sz. 12 . - S. 3341-3350 . — ISSN 1524-4628 . - doi : 10.1161/STROKEAHA.108.527531 . Az eredetiből archiválva: 2016. szeptember 20.
  52. ↑ Kubryak O.V., Grokhovsky S.S. Gyakorlati stabilometria. Statikus motoros-kognitív tesztek biofeedbackkel a támogató reakcióra . - M. : Maszk, 2012. - 88 p. - ISBN 978-5-91146-686-2 .
  53. ↑ TASS: Tudomány – A rjazani tudósok feltaláltak egy eszközt a beszéd helyreállítására agyvérzés után . Letöltve: 2016. április 29. Az eredetiből archiválva : 2016. május 1..
  54. ↑ A stroke utáni depresszió . Letöltve: 2018. március 6. Az eredetiből archiválva : 2018. március 6..
  55. ↑ 1 2 Stroke Oroszországban – morbiditás és mortalitás . TASS (2018. november 8.). Letöltve: 2019. december 5. Az eredetiből archiválva : 2019. december 7..
  56. ↑ Kotova O. V. Stroke megelőzés: fel nem használt lehetőségek . Archivált : 2013. május 28., a Wayback Machine  - Khaw K.-T., Barret-Connor E. Dietary potassium and stroke-associated mortality // N. Engl. J. Med. - 1987. - 1. évf. 316. - P. 235-240.

Irodalom

  • Klinikai neurológia az orvosi és szociális szakértelem alapjaival. Szentpétervár: Medline-Media LLC, 2006.

Linkek

  Ugrás a Wikidata elemre  Szótárak és enciklopédiák