Kóma

Az oldal jelenlegi verzióját még nem ellenőrizték tapasztalt közreműködők, és jelentősen eltérhet a 2021. április 29-én felülvizsgált verziótól ; az ellenőrzések 15 szerkesztést igényelnek .
Kóma
ICD-11 MB20.1
ICD-10 R40,2 _
ICD-9 780.01
MKB-9-KM 780.01
BetegségekDB 16940
Háló D003128
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

A kóma ( más görög κῶμα "mély" alvás) egy életet veszélyeztető állapot élet és halál között , amelyet a külső ingerekre adott éles gyengülés vagy válasz hiánya, a reflexek kihalása, amíg teljesen eltűnnek, a mélység és a mélység megsértése jellemez. a légzés gyakorisága , az erek tónusának megváltozása, a szívfrekvencia növekedése vagy lelassulása , a hőmérsékletszabályozás megsértése . Az agyi vérkeringés károsodása és (vagy) a központi idegrendszer sejtjeinek mérgező károsodása okozza. A kómában kialakuló légzési és keringési zavarok a beteg halálához vezethetnek.

A kóma az agykéreg elülső részének mély gátlása következtében alakul ki, átterjedve a kéreg alatti részekre és a központi idegrendszer mögöttes részeire, akut agyi keringési zavarok, fejsérülések, gyulladások ( encephalitis , agyhártyagyulladás , malária ) következtében, pl. mérgezés ( barbiturátokkal , szén-monoxiddal stb.), diabetes mellitus , urémia , hepatitis (urémiás, májkóma) következtében. Ebben az esetben az idegszövet sav-bázis egyensúlyának megsértése, oxigénéhezés , ioncsere-zavarok és az idegsejtek energiaéhezése lép fel. A kómát prekóma előzi meg, amely során ezek a tünetek kialakulnak.

Kezelés: a kómát okozó ok megszüntetése; a sav-bázis egyensúly helyreállítását, az összeomlás megszüntetését, a légzés helyreállítását, az oxigénéhezés leküzdését célzó intézkedések.

Elsősegélynyújtás: meg kell szabadítani a beteget a korlátozó ruházattól, vízszintes helyzetbe kell helyezni, ki kell venni a kivehető fogsorokat, hogy azok ne kerüljenek a légutakba. Ebben az időszakban sürgősen mentőt kell hívnia.

A kómában lévő betegeknél (átmenetileg vagy tartósan) szomatikus jellegű kognitív elváltozások alakulhatnak ki az agykéregben, amelyek hozzájárulnak a gondolkodás torzulásához (hibás időszámlálás, hallucinációk, tudatremeg, anterográd) a rövid távú memória zavarai ) és a világérzékelés . A tudatos tevékenység kissé megváltozik, vagy változatlan marad.

Általános információk

A klinikai gyakorlatban a „kóma” fogalmát fenyegető patológiás állapotként tartják nyilván, amelynek kialakulása gyakran bizonyos stádiumban van, és ilyen esetekben sürgős diagnózist és terápiát igényel a központi idegrendszeri diszfunkció lehető legkorábbi szakaszában, ha gátlásuk nem sikerült. mégis elérte a határértéket. Ezért a kóma klinikai diagnózisát nemcsak az összes jellemző jel jelenlétében állapítják meg, hanem a központi idegrendszer funkcióinak részleges gátlásának tüneteivel is (például a megértés elvesztésével a reflexek megőrzésével ). ha a kóma kialakulásának szakaszának tekintjük.

A kezdeti vagy mérsékelt központi idegrendszeri depresszió megnyilvánulásainak értékelésének alapja a kóma általános fejlődési mintáinak ismerete, valamint azon betegségek és kóros folyamatok ismerete, amelyekben a kóma jellegzetes szövődmény, amely kifejezetten az alapbetegség patogeneziséhez kapcsolódik, meghatározza annak létfontosságú prognózisát, ami egyben a sürgősségi taktika bizonyos sajátosságait is magában foglalja. Ilyen esetekben a kóma diagnózisa független jelentőségű, és tükröződik a megfogalmazott diagnózisban (például barbiturátmérgezés , III. fokozatú kóma). Általában a kómát nem különböztetik meg a diagnózisban, ha más kóros állapotot jelez, amelyben az eszméletvesztés a megnyilvánulások összetevője (például anafilaxiás sokk , klinikai halál ).

Etiológia

A kóma nem önálló betegség; vagy számos betegség szövődményeként fordul elő, amelyet a központi idegrendszer működési feltételeinek jelentős változásai kísérnek, vagy az agyi struktúrák elsődleges károsodásának megnyilvánulásaként (például súlyos traumás agysérülés esetén ). Ugyanakkor a patológia különböző formáiban a kóma a patogenezis és a megnyilvánulások egyes elemeiben különbözik, ami szintén meghatározza a különböző eredetű kómák differenciált terápiás taktikáját.

Osztályozás

A kóma etiológiai elven alapuló osztályozásában több mint 30 típusát írják le, amelyek közül néhány nem az egyes betegségekhez, hanem betegségek vagy szindrómák csoportjaihoz tartozik .

Elsődleges agyi kóma

Az ilyen típusú kóma középpontjában a központi idegrendszer funkcióinak depressziója áll az agy elsődleges elváltozásával összefüggésben.

Endokrin kóma

A hormonok elégtelen szintézise, ​​túlzott termelése vagy a hormonális gyógyszerek túladagolása miatti anyagcserezavarok okozta kóma.

Kóma hormonhiány miatt A leggyakoribb kóma differenciáldiagnózisa [1]
Klinikai jellemzők diabéteszes kóma Hipoglikémiás kóma urémiás kóma klórhidropeniás kóma Májkóma Acetonémiás kóma
alapbetegség Cukorbetegség Cukorbetegség, mellékvese daganatok krónikus vesebetegség Bármilyen betegség, amelyet tartós hányás kísér Botkin-kór, májcirrhosis, hepatocholangitis Cukorbetegség
Rajt Lassú (gyerekeknél gyorsabb, mint felnőtteknél) hirtelen fokozatos Lassú fokozatos fokozatos
Öntudat Fokozatosan elveszett (lelki depresszió előzheti meg) Gyors veszteség (izgalom, delírium előzheti meg) Fokozatosan elveszett (feledékenység, álmosság, kábulat, kóma) Fokozatosan elveszett A kóma, a hallucinációk és a delírium fokozatos kialakulása Fokozatosan elveszett (feledékenység, álmosság, kábulat, kóma)
Izomtónus, reflexek Izmos hipotenzió, ínreflexek letargiája, néha hiányuk Hipertónia , izommerevség, kóros reflexek Mioklónusos rándulások a test különböző részein. Az ínreflexek fokozódnak Adinamia , tetánia , fibrilláris rángatózás, hiperreflexia, katalepszia Nyugtalanság, görcsök, meningeális jelenségek A hipotenzió, a reflexek csökkennek
görcsök Hiányzó Van. A végtagok gyakori remegése A végső szakaszban Ritkán Ritkán Ritkán
Bőr Sápadt, száraz (kiszáradás). Az orcák vörösek Sápadt, nedves Száraz, viszkető bőr, karcolás nyomai, ritkán duzzanat A szárazság, a turgor és a rugalmasság csökken Száraz, égető, karcoló, pontos vérzések Száraz, sápadt
Lehelet Kussmaul . Az aceton szaga a kilélegzett levegőben felszínes Mély, néha Cheyne-Stokes vagy Kussmaul, ammónia (vizelet) szag Felületes, gyors, rossz lehelet Kussmaul Mély, mérgező, acetonos lélegzet
A szív- és érrendszer A szívhangok süketek, artériás hipotenzió, gyakori pulzus, rossz telődés, összeomlás A szívhangok tiszták, a vérnyomás labilis, a pulzus normális, de előfordulhat bradycardia , ritkábban tachycardia Hangsúly az aortán, artériás magas vérnyomás, szívburok dörzsölés hallható, a pulzus kemény, feszült A szívhangok tompaak, artériás hipotenzió, a pulzus gyors, lágy, néha aritmiás Elfojtott szívhangok, artériás hipotenzió, tachycardia vagy bradycardia, gyenge töltőpulzus Elfojtott szívhangok, artériás hipotenzió, tachycardia, gyenge telődés pulzusa
Emésztési zavarok Nincs étvágy, hányinger, hányás, száraz nyelv Fokozott étvágy, nincs hányás, nedves a nyelv Hányinger, hányás, néha hasmenés Étvágytalanság, hányás és hasmenés Nincs étvágy, hányás, hasmenés Teljes étvágytalanság, fékezhetetlen, bőséges hányás
Máj Megnövekedett Fokozott cukorbetegeknél és normál testalkatú, spontán hipoglikémiás betegeknél Nagyítható Az alapbetegségtől függően növelhető csökkent Megnagyobbodott, fájdalmas
Szemek A szemgolyó tónusa csökken A szemgolyó tónusa normális Pupillák beszűkültek, homályos látás A pupillák kitágulnak A pupillák kitágulnak Jellemzők nélkül
Vér Hiperglikémia, hiperketonémia, leukocitózis Hipoglikémia, enyhe leukocitózis Acidózis , azotémia , vérszegénység Hipoklorémia, leukocitózis , alkalózis Hiperbilirubinémia, gyakran azotemia Hipoklorémia, nincs hiperglikémia
Vizelet Glycosuria , acetonuria , nagy relatív sűrűség Nincs cukor vagy aceton Polyuria , hypoisostenuria, fehérje jelenléte, kevés vizelet üledék Oligouria , anuria Epe pigmentek, urobilin , leucin és tirozin kristályok Aceton, acetoecetsav, nincs glikozuria
A hormonális gyógyszerek túladagolása okozta kóma

Mérgező kóma

A toxikus kóma (coma toxicum) magában foglalja az exogén méregnek való kitettség vagy az endogén mérgezés által okozott májelégtelenséget vagy veseelégtelenséget , toxikus fertőzéseket, hasnyálmirigy -gyulladást és különféle fertőző betegségeket .

Hipoxiás kóma

Hipoxiás kóma (lat. coma hypoxicum ) - kóma, amelyet a sejtlégzés gátlása okoz a szövetek elégtelen oxigénellátása vagy a légzési enzimek blokkolása miatt. Szinonimája: anoxikus kóma (coma anoxicum). Megkülönböztetni:

  • Hipoxémiás kóma - kóma, amely kívülről elégtelen oxigénellátással (hipobárikus hipoxémia, fulladás) vagy a vér oxigénszállításának megsértésével jár vérszegénység, súlyos akut keringési rendellenességek esetén
    • Anémiás kóma (lat. coma anaemicum ) - súlyos vérszegénység által okozott hipoxiás kóma.
    • Asztmás kóma (lat. coma asthmaticum ) - kóma, amely bronchiális asztma rohama során vagy asztmás állapot következtében alakul ki .
  • Légúti kóma (lat. coma respiratorium ) - hipoxiás kóma, amelyet a külső légzés elégtelensége okoz. Légzési elégtelenséggel alakul ki a tüdőben a gázcsere jelentős zavarai miatt, nemcsak a hipoxia, hanem a hypercapnia miatti dekompenzált acidózis miatt is . Szinonimák: légúti-acidotikus kóma (lat. coma respiratorium acidoticum ), légúti-agyi kóma (lat. coma respiratorium cerebrale ).

Elektrolit-, víz- és energiavesztéssel járó kóma

  • Éhes kóma (lat. coma famelicum ) - kóma, amely kifejezett táplálkozási dystrophiával alakul ki. Szinonimája: alimentáris-dystrophiás kóma (lat. coma alimentodystrophicum ).
  • A hemolitikus kóma (latinul coma haemolyticum ) akut masszív hemolízis által okozott kóma.
    • A maláriás kóma (latinul coma malariale ) egy hemolitikus kóma maláriában, amely malária paroxizmusa során alakul ki.
  • Chlorpenic kóma (lat. coma chlorpenicum ) - kóma, amelyet például a szervezet jelentős kloridvesztesége okoz. fékezhetetlen hányással, hasmenéssel. Szinonimák: hipokloremiás kóma (lat. coma hypochloraemicum ), klórhidropeniás kóma (lat. coma chlorhydropenicum ), kloroprivális kóma (lat. coma chloroprivum ).

Termikus kóma

  • Hipertermiás kóma (lat. coma hyperthermicum ) - kóma, amelyet a test túlmelegedése okoz. Szinonimája a hőguta .

Patogenezis

A kéreg, a kéreg alatti képződmények és az agytörzs funkcióinak gátlása, amely a kóma kialakulását jellemzi, anyagcserezavarokkal és a központi idegrendszer szerkezeti változásaival jár együtt, amelyek aránya a kóma egyes típusaiban eltérő.

A strukturális rendellenességek elsődlegesek és vezető szerepet játszanak az agy mechanikai károsodása által okozott kóma patogenezisében traumás agysérülések, cerebrovaszkuláris balesetek, daganatos folyamatok a koponyaüregben, valamint kómában gyulladásos agyi és agyi elváltozások esetén. membránjai ( agyvelőgyulladással , agyhártyagyulladással ), amikor a fertőző mérgezés miatti sejtanyagcsere-zavarok is elengedhetetlenek.

Az agy másodlagos szerkezeti károsodásának patogenetikai szerepe, valamint a kómában a koponyaűri képződmények fizikai tulajdonságaiban bekövetkezett változások, elsősorban az anyagcserezavarok (mérgezés, endokrin és belső betegségek) következtében, kétségtelen. Az esetek többségében az agy duzzanatának jelei, membránjainak duzzanata, megnövekedett folyadék mennyisége a subarachnoidális térben (különösen eklampszis, urémiás kóma esetén), a perivaszkuláris terek kitágulása, az agy egyenetlen vértel való feltöltődése, gyakran megvilágosodott területekkel. a kéregben a vérzések, a kromatolízis , a vakuolizáció, az agykéreg és a kisagy sejtjeinek piknózisa . Ezek az agyban és membránjaiban bekövetkező változások, a megnövekedett koponyaűri nyomás, a liquorodinamikai zavarok súlyosbítják az idegsejtek anyagcserezavarait és fiziológiai aktivitásuk gátlását.

Az elsősorban a központi idegrendszer anyagcserezavarai miatt kialakuló kóma patogenezisét nagymértékben meghatározzák az alapbetegség vagy kóros folyamat jellemzői (például az exogén méreg toxikokinetikája és toxikodinamikája mérgezés esetén, acidózis kialakulása, ill. vér hiperozmolaritása diabéteszes kóma változatokban ), de vannak olyan minták is, amelyek a kóma patogenezisének számos típusára jellemzőek. Ide tartozik mindenekelőtt az idegsejtek működésének elégtelen energia- és képlékeny ellátottsága (a glükóz és egyéb anyagok felszívódásának hiánya vagy zavara, hipoxia kialakulása miatt ), a neurociták víz-elektrolit homeosztázisának zavara. és membránjaik működése a központi idegrendszer szinapszisaiban zajló mediátor folyamatok megsértésével.

Az energiaanyagok hiánya vagy felhasználásuk gátlása áll az éhes kóma, hipoglikémiás kóma patogenezisének hátterében, és fontos láncszem számos más típusú kóma patogenezisében, különösen az endokrin betegségekben, amikor az anyagcsere sebessége összességében jelentősen megváltozik.

A sejtlégzési rendellenességek az agyi energiahiány egyik vezető okának tekinthetők minden primer dysmetaboliás eredetű kómában, amit az agysejtekben az akut hypoxia során észleltnek megfelelő változások bizonyítanak. A neurocitákban akut duzzanat és dystrophia, citolízis jelei találhatók; csomós intracelluláris zárványokat, piknózist , hiperkromatózist , kromatolízist a riboszómák számának csökkenésével és a citoplazma fokozott vakuolizációjával határozzák meg; disztrófikusan megváltozott gliasejtek. A sejtlégzési rendellenességek hátterében a légúti enzimek citotoxikus mérgek általi blokkolása (toxikus kómával), vérszegénység (különösen akut hemolízis esetén), hipoxémia, acidózis (légzési, diabéteszes, urémiás és néhány más típusú kómával), a légzés abbahagyása vagy korlátozása lehet. a fej vérellátása az agyba külön területeken (szélütéssel) vagy általában (például akut szív- és érrendszeri elégtelenség esetén), de főként az agy vérellátásának diffúz zavarai a mikrokeringési zavarok miatt. Ez utóbbiak szinte minden típusú kómában megtalálhatók, amelyek halálos kimenetelűek. A kapillárisok kitágulása, a bennük lévő vér pangása, a plazma impregnálása és az érfalak nekrobiotikus változásai, a perivascularis ödéma, a petechiális vérzések teljesen természetes módon határozódnak meg a mikrocirkulációs ágyban. Hipoxiás körülmények között a trikarbonsavak körforgása, a glükóz oxidációja megzavarodik, az agysejtek ATP-tartalma csökken, az ADP -tartalom nő , az anaerob anyagcsere uralkodóvá válik a tejsav és az ammónia felhalmozódásával az agy-gerincvelői folyadékban, acidózis kialakulása, amely élesen megzavarja az elektrolit-anyagcserét és a sejtmembránok funkcionális állapotát.

A neurociták víz-elektrolit homeosztázisának zavarai elsősorban a sejtpotenciálok kialakulását, valamint a membránok polarizációs és depolarizációs folyamatait érintik, ami a mediátorok képződésének és felszabadulásának megzavarásához, a receptorok blokkolásához és a neuronok közötti szinaptikus kapcsolat meghibásodásához vezet. a kóros folyamatban részt vevő központi idegrendszeri struktúrák működésének gátlásában vagy elvesztésében nyilvánul meg. E rendellenességek növekedése a sejtek fizikai tulajdonságainak jelentős változásával és a szubcelluláris struktúrák lebomlásával jár együtt. Dismetabolikus genezis kómája esetén a víz-elektrolit egyensúlyhiány gyakrabban hipoxia és acidózis eredménye, amely a kóma patogenezisének egyik végső láncszemévé válik (például légúti, ketoacidotikus, hypothyreoid kómában ).

A kóma egyes típusai, mint az urémiás, klórhidropeniás, májkóma azonban már a gyakran jelentős víz- és elektrolit-egyensúlyi zavarok hátterében alakulnak ki, amelyek a kóma kezdetétől vagy viszonylag korai szakaszában a kóma kialakulásának lényeges részét képezik. patogenezisét, és felgyorsítja az enyhe fokú központi idegrendszeri depresszióból a mély kómába való átmenetet (például hiperozmoláris kómával). A központi idegrendszeri funkciók depressziójának súlyossága dysmetabolikus eredetű kómában sok esetben arányos a neurociták víz-elektrolit homeosztázisában fellépő zavarok mértékével. Ez nem vonatkozik a kómára, amelyet a mérgek idegsejtjeire gyakorolt ​​szelektív hatása okoz (beleértve a farmakológiai szerek kategóriájába tartozókat is).

Klinikai megnyilvánulások és lefolyás

A kóma hirtelen (majdnem azonnal), gyorsan (több perctől 1-3 óráig) és fokozatosan - több órán vagy napon keresztül (a kóma lassú kialakulása) alakulhat ki. Gyakorlati szempontból az osztályozásnak vannak bizonyos előnyei, beleértve a precoma és a kóma 4 súlyossági fokát (fejlődési szakaszait).

Precoma

A megértés zavarát zavartság, mérsékelt kábulat jellemzi; gyakrabban figyelhető meg letargia, álmosság vagy pszichomotoros izgatottság; pszichotikus állapotok lehetségesek (például toxikus, hipoglikémiás kómával); a céltudatos mozgások nem kellően koordináltak; a vegetatív funkciók és a szomatikus állapot megfelel az alap- és kísérőbetegségek természetének és súlyosságának; minden reflex megmarad (elváltozásuk primer agyi kómában és neurotoxikus mérgek okozta kómában lehetséges).

Coma I fokozat

Súlyos kábulat, alvás ( kábulat ), erős ingerekre adott reakciók gátlása, beleértve a fájdalmat is; a beteg egyszerű mozdulatokat végez, lenyelheti a vizet és a folyékony táplálékot, magától megfordul az ágyban, de a kapcsolatfelvétel sokkal nehezebb; az izomtónus megnövekedett; a pupillák fényre adott reakciója megmarad, gyakran figyelhető meg eltérő strabismus, a szemgolyó ingamozgása; a bőrreflexek élesen gyengülnek, az ínreflexek fokozódnak (bizonyos típusú kómában csökkennek).

Coma II fokozat

Mély alvás, a beteggel való érintkezés nem érhető el; a fájdalomra adott reakciók éles gyengülése; ritka spontán mozgások koordinálatlanok (kaotikusak); a légzés kóros típusait figyelik meg (zajos, stridor , Kussmaul , Cheyne-Stokes stb., gyakrabban hiperventillációra hajlamosak); esetleges akaratlan vizelés és székletürítés; a pupillák fényre adott reakciója élesen legyengül, a pupillák gyakran összehúzódnak; a szaruhártya és a garat reflexei megmaradnak, a bőrreflexek hiányoznak, piramis reflexek, izomdisztónia, görcsös összehúzódások, egyes izmok fibrillációja, hormetónia (éles izomfeszültség változása a végtagokban ellazulásuk és a korai izomkontraktúra megjelenése miatt) észlelhető.

Kóma III fokozat (vagy "atonikus")

Hiányzik a tudat, a fájdalomra adott reakció, a szaruhártya reflexei; a garat reflexei lenyomottak; gyakran megfigyelhető miózis , a pupillák fényre adott reakciója hiányzik; az ínreflexek és az izomtónus diffúzan csökken (ismétlődő helyi vagy generalizált görcsök lehetségesek); a vizeletürítés és a székletürítés önkéntelen; az artériás nyomás csökken, a légzés aritmiás, gyakran depressziós vagy ritka, felületes, a testhőmérséklet csökken.

Kóma IV fokozat (felháborító)

Teljes areflexia, izomatónia ; mydriasis ; hipotermia , a medulla oblongata mély működési zavara a spontán légzés megszűnésével, a vérnyomás éles csökkenése, halál .

Elsősegélynyújtás

Mivel eszméletlen embernél a nyelv izmai ellazulnak, a légutak elzáródása léphet fel. Ezért ajánlott elsősegélynyújtás az áldozatnak az orvosok megérkezése előtt: az áldozat áthelyezése az oldalára fekvő helyzetbe . Mentőt is kell hívni , mivel az elsősegélynyújtás szakaszában nem lehet meghatározni az eszméletvesztés okát, például az ájulásból származó kómát nem lehet megkülönböztetni .

Jegyzetek

  1. ↑ Sürgősségi és elsősegélynyújtási kézikönyv

Lásd még

Linkek

  Ugrás a Wikidata elemre  Szótárak és enciklopédiák
Bibliográfiai katalógusokban