Vegyes depresszió ( depresszív kevert állapot , angol kevert depresszió , vegyes vonású depresszió , depresszív kevert állapotok [1] ) - depresszió , melynek szerkezetében fokozott motoros és beszédaktivitás van. A vegyes depresszió általában súlyos depressziós rendellenességet jelent, amely a mánia vagy hipománia néhány tünetével kombinálódik [2] (a legtöbb kutató szerint a mánia vagy hipománia tünetei vegyes depresszióban szubszindrómás jellegűek [3]). A legtöbb kutató szerint a depresszív és (hipo)mániás tünetek kombinációja vegyes depresszióban viszonylag stabil – más szóval nem szabad összetéveszteni a gyors kerékpározással [3] .
A vegyes depresszió bipoláris zavarban és unipoláris depresszióban egyaránt előfordul, és gyakran az antidepresszánsok használatának köszönhető [4] . A vegyes depresszió előfordulásában a kutatók szerint az alaptemperamentum sajátosságai is szerepet játszhatnak - mint például a személyes érzelmi labilitás , hipertímiás vagy ciklotímiás temperamentum , borderline személyiségzavar [3] . A vegyes depresszió gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál [1] , és gyakrabban fordul elő gyermekeknél és serdülőknél, mint felnőtteknél [1] [5] .
A vegyes depressziót olyan tulajdonságok jellemzik, mint a prognosztikai kedvezőtlenség és a pszichofarmakoterápia alacsony hatékonysága, a „tiszta” depressziónál korábban jelentkező tendencia, valamint az elhúzódó lefolyás, az öngyilkossággal való összefüggés , a bipoláris zavarok előfordulása a családi anamnézisben [3] , antidepresszánsokkal szembeni rezisztencia , komorbid szorongásos tünetek jelenléte [1] . Az antidepresszánsok rontják a vegyes depresszióban szenvedő betegek állapotát [6] . Az antidepresszánsok által kiváltott öngyilkosság kockázata különösen magas lehet a gyermekpopulációban , mivel gyermekeknél gyakoriak a vegyes depresszió tünetei [1] .
A vegyes depresszió leggyakoribb tünetei közé tartozik a mentális izgatottság vagy feszültség [4] , izgatottság [3] , a letargia hiánya, a beteg drámai leírása szenvedéséről vagy sírásáról, fokozott beszédkészség, ötletek és gondolatok ugrása [4] , szubjektíven. érzett gondolatok felgyorsulása, megnövekedett energia vagy céltudatos tevékenység, nemkívánatos következmények nagy kockázatával járó tevékenységekben való részvétel, ingerlékenység, zavartság, impulzivitás , magas önbecsülés vagy nagyképűség, beszédnyomás , szexuális izgalom [3] , harag, érzelmi labilitás [1 ] ] .
Az orosz szakirodalomban a kevert depressziós állapotok között két szindrómaváltozatot különböztetnek meg az affektív triád fogalma alapján: a hiperdinamikus és az asszociatív-gyorsult depressziót [3] .
A vegyes depresszió gyakori előfordulás a depressziós betegeknél: például egy 19 198 depresszióban, mániában és hipomániában szenvedő résztvevővel végzett vizsgálat kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akiknek állapota megfelelt a major depresszió kritériumainak, 23,8%-ban figyelték meg a vegyes depresszió jeleit. Az esetek 35,2%-ában, a bipoláris depresszióban szenvedő betegeknél pedig vegyes depresszió jeleit figyelték meg [7] .
Vannak azonban más adatok is a vegyes depresszió prevalenciájáról bipoláris zavarban - 0,2-70%, az alkalmazott kritériumoktól függően: 0,2-50% a DSM -kritériumok szerint, ami ≥3 mániás tünet jelenlétét jelenti; 60% E. Kraepelin kritériumai szerint ; 70% az egyéni mániás tünetek jelenlétének kritériuma szerint a depressziós rendellenesség szerkezetében [3] .
Nagyon fontos a vegyes depresszió megfelelő diagnosztizálása, hiszen enélkül lehetetlen a helyes terápiás taktika. A hangulatstabilizátorok alkalmazása ebben a típusú depresszióban gyakran javítja a betegek állapotát [3] , míg az antidepresszáns monoterápia a vegyes depresszióban szenvedő betegeknél súlyosbíthatja a (hipo)mánia tüneteit, és affektusfordítást okozhat [1] (azaz a kifejlődést ). mániás vagy hipomániás állapot). Súlyosbíthatja a vegyes depressziót vagy agitációt is, amely az öngyilkos viselkedés egyik fő tényezője, vagyis megteremtheti az öngyilkossági hajlam kialakulásának előfeltételeit [5] . Ezenkívül az antidepresszáns monoterápia gyakran okoz rezisztenciát a kezeléssel szemben, csökkenti a későbbi hangulatstabilizátorokkal végzett kezelés terápiás hatásának valószínűségét, és évekig tartó szükségtelen szenvedéshez vezet [8] .
Fontos, hogy a súlyos depressziós zavarban szenvedő betegeket a kezelés előtt megvizsgálják a (hipo)mánia bármely tünetére és a családi anamnézisben lévő hangulati rendellenességekre , beleértve a bipoláris zavart is. Különösen fontos ezt az értékelést az antidepresszáns monoterápia megkezdése előtt elvégezni depresszióban szenvedő gyermekek és serdülők esetében [1] .
A DSM-5 szerint a vegyes depresszió diagnózisához a major depresszió kritériumainak teljes teljesítése, valamint legalább három (hipo)mániás tünet megléte szükséges [1] .
A major depressziós rendellenesség diagnosztikai kritériumai a DSM-5 szerint [1] :
A vegyes depresszió diagnosztikai kritériumai a DSM-5 szerint [1] :
Mivel kétségek merültek fel azzal kapcsolatban, hogy a vegyes depresszió tüneteit teljes mértékben lefedik-e a DSM-5 diagnosztikai kritériumai [1] (ezek a kritériumok csak a ténylegesen szenvedő betegek kis hányadánál teszik lehetővé a kevert depresszió azonosítását [8] ), mivel valamint a vegyes depresszió és a komorbid depressziós rendellenességek vagy egyéb állapotok megkülönböztetésének nehézségei, alternatív diagnosztikai kritériumokat javasoltak [1] :
Ezen túlmenően fontos érdeklődni a betegnél, hogy vannak-e társbetegségei, például migrén , szorongásos zavarok, alkohol- vagy kábítószer-visszaélés , elhízás , falás, figyelemhiányos hiperaktivitási zavar stb . Bár ezek a komorbid rendellenességek bipoláris zavarban és major depresszióban szenvedő egyéneknél is előfordulnak, bizonyítékok vannak arra, hogy a bipoláris zavarban szenvedő betegek (különösen a II. bipoláris zavarban szenvedő betegek, valamint a gyermekek és serdülők) fogékonyabbak ezekre a társbetegségekre [1] .
A vegyes depresszió differenciáldiagnózisának egyik kulcsproblémája az, hogy meg kell különböztetni a vegyes depressziót az unipoláris depressziótól és a borderline személyiségzavartól, valamint az unipoláris depresszió és a szerhasználati zavarok kombinációjától . Szintén fontos megkülönböztetni a vegyes depressziót a poszttraumás stressz zavartól , a figyelemhiányos hiperaktivitástól, bizonyos gyógyszerek mellékhatásaitól (pl. levodopa , kortikoszteroidok , stimulánsok ), a koffeinhasználat hatásaitól, a központi idegrendszer szerves károsodásától, fertőzésektől ( HIV , szifilisz stb.). .), szklerózis multiplex , pajzsmirigybetegség, viselkedési zavarok, ciklotímiás temperamentum, nárcisztikus személyiségzavar , izgatott vagy szorongó depresszió [1] .
Van azonban egy olyan feltételezés, hogy az agitált depresszió (pszichomotoros agitációval járó súlyos depressziós rendellenesség) a vegyes depresszió egyik formája, mivel gyakran a hipománia egyéb tüneteivel együtt jelentkezik [1] . Ugyanakkor az a nézet is létezik, hogy az agitált depresszió nem tartozik a vegyes depresszió közé, és a „tiszta” depresszió egyik fajtája, és a pszichomotoros agitáció is lehet egyszerűen a sok beteg depresszióját kísérő szorongás megnyilvánulása. . Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy az ingerlékenység és a figyelemzavar olyan tünetek, amelyek nem specifikusak a vegyes depresszióra, és más mentális zavarokban is előfordulhatnak [9] .
A vegyes depresszió tüneteit mutató betegeknél kívánatos ilyen vizsgálatok és tesztek elvégzése (beleértve a szomatikus betegségek kizárását is, amelyek affektív zavar okai lehetnek) [1] :
Úgy tűnik, hogy az antidepresszáns monoterápiát nem alkalmazzák bármilyen típusú vegyes depresszióban (akár unipoláris depresszióban, akár bipoláris I-es vagy II-es depresszióban) szenvedő betegeknél, tekintettel a kutatók kétségeire az antidepresszánsok hatékonyságával kapcsolatban a bipoláris zavarokban és e gyógyszerek destabilizáló képességében. hangulat . Ha a beteg már antidepresszáns monoterápiában részesül, ezt a monoterápiát abba kell hagyni (vagy az antidepresszáns alkalmazását le kell állítani, vagy atípusos neuroleptikumot vagy hangulatstabilizátort [1. megjegyzés] , például lítiumot , valproátot , karbamazepint kell hozzáadni az antidepresszánshoz ). A TCA -k és SNRI -k kezelésekor különösen magas az affektus-inverzió kockázata , ami sokkal magasabb, mint a terápia, különösen az SSRI -k és a bupropion esetében [1] .
A vegyes depresszióban szenvedő betegeket rendszeresen ellenőrizni kell a (hipo)mánia vagy az öngyilkossági hajlam előfordulása vagy fokozódása szempontjából [1] .
Jelenleg nincsenek pszichotróp gyógyszerek, amelyeket az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság vagy az Európai Gyógyszerügynökség jóváhagyott vegyes depresszió kezelésére , azonban a vizsgálatok kimutatták, hogy az atípusos antipszichotikumok, például az azenapin , lurazidon , olanzapin , kvetiapin és ziprazidon bizonyos mértékben hatásosak ebben az állapotban. . Meg kell jegyezni, hogy nem minden atípusos antipszichotikum bizonyult hatékonynak a bipoláris depresszió kezelésében. A cariprazine és az aripiprazol bizonyos mértékig hatásosnak bizonyult mind a mániás, mind a depressziós tünetek csökkentésében [1] .
A vegyes depresszió első vonalbeli gyógyszerei közé tartozik a lurazidon, az azenapin, kvetiapin, kvetiapin XR (azaz hosszú hatású kvetiapin), aripiprazol, ziprasidon [1] .
A második vonalbeli gyógyszerek közé tartozik a lamotrigin , valproát, lítium, kariprazin, olanzapin; atípusos antipszichotikum kombinációja lítiummal, lamotriginnel vagy valproáttal; lítium és valproát kombinációja; lamotrigin lítiummal vagy valproáttal; olanzapin fluoxetinnel [1] .
A terápia harmadik vonala a karbamazepin monoterápia; lítium és karbamazepin kombinációja; lítium és pramipexol kombinációja; stb ; bupropion kombinációja lítiummal, lamotriginnel vagy valproáttal, vagy atípusos antipszichotikummal; SSRI antidepresszáns kombinációja lítiummal, lamotriginnel vagy valproáttal, vagy atípusos antipszichotikummal; MAOI antidepresszáns kombinációja lítiummal, lamotriginnel vagy valproáttal, vagy atípusos antipszichotikummal; a következő gyógyszerek bármelyikének fő gyógyszereihez való kiegészítés: modafinil , armodafinil, pramipexol, folsav , inozitol , ketamin , acetilcisztein , omega-3 telítetlen zsírsavak , ramelteon , celekoxib [1] .
A karbamazepin és az olanzapin vagy riszperidon kombinációja nem javasolt , ahogy a topiramát monoterápia vagy az antidepresszáns monoterápia sem [1] .
Ha a monoterápia hatástalan vagy nem kellően hatékony, a gyógyszerek kombinációja is alkalmazható [1] :
Azonban kérdéses, hogy egy antidepresszáns hozzáadása a hangulatstabilizátorhoz vagy az atipikus antipszichotikumhoz előnyös-e a bipoláris zavarban szenvedő betegek számára. Ezenkívül (hipo)mániás tünetek, ingerlékenység, dysphoria és álmatlanság jelentkezhetnek vagy súlyosbodhatnak az antidepresszáns terápia során, még akkor is, ha az antidepresszánsokat hangulatstabilizátorokkal kombinálják. Az antidepresszánsok haszna a hosszú távú kezelésben még inkább megkérdőjelezhető, bár a betegek kis hányadánál hosszú távon hatásosak lehetnek, különösen akkor, ha erős kezdeti terápiás hatás vagy remisszió van a hangulati destabilizáció jelei nélkül [1] .
A hangulatstabilizátorok és az atipikus antipszichotikumok alkalmazása jelentős mellékhatás-kockázattal jár, ezért szükséges a betegek tájékoztatása az esetleges mellékhatásokról és azok esetleges előfordulásának figyelemmel kísérése; prioritássá kell tenni a mellékhatások csökkentését a gyógyszeradagok csökkentésével és a mellékhatásokat minimálisra csökkentő gyógyszerbeosztások alkalmazásával (például az összes nyugtató felírása lefekvés előtt). Egyes vegyes depresszióban szenvedő betegeknek kisebb dózisú gyógyszerekre van szükségük, mint a mániás szindróma kezelésére használtaknak [1] .
Hangulatstabilizátorok (lítium, valproát, karbamazepin, lamotrigin) vagy atípusos antipszichotikumok szedése esetén bizonyos rendszeres vizsgálatok és tesztek szükségesek a mellékhatások kimutatására. Különösen az atípusos antipszichotikumokkal végzett terápia során kell rendszeresen ellenőrizni a beteg testsúlyát, vérnyomását, éhomi glükózszintjét, éhgyomri lipidszintjét, prolaktinszintjét és EEG -értékét [1] .
Az atipikus antipszichotikumok vagy hangulatstabilizátorok mellett a rövid távú terápiára használt gyógyszerek (pl. benzodiazepinek ) alkalmazhatók olyan esetekben, amikor akut szorongás van jelen, vagy a visszaesés korai tünetei jelentkeznek . Az altatók kiegészíthetők a terápiás sémával, ha az érzelmi zavarok kezelésére szánt gyógyszerek nem segítenek az álmatlanságban [1] .
Pszichoszociális beavatkozások is alkalmazhatók, különösen azok, amelyek az életmód módosítására összpontosítanak, mint például az interperszonális szociális ritmusterápia. Hasznos családi pszichoedukáció, csoportos pszichoedukáció, kognitív viselkedésterápia [1] .
Feltételezhető, hogy a koponyán keresztüli mágneses stimuláció hatásos lehet vegyes depresszióban, azonban ez a következtetés csak a módszer előzetes vizsgálataiból és a "tiszta" bipoláris depresszióból származó adatokon alapul. A transzkraniális mágneses stimulációt csak más kezelési lehetőségek kipróbálása után szabad alkalmazni [1] .
A tünetek enyhülése után hosszú távú fenntartó terápia (határozatlan ideig) szájon át szedhető gyógyszerekkel szükséges az új affektív zavar epizódok megelőzése és a maradék vagy krónikus affektív tünetek megfelelő kontrollálása érdekében. Általános szabály, hogy a tünetek enyhülése után jobb abbahagyni az antidepresszáns szedését, mivel nincs meggyőző bizonyíték a hosszú távú antidepresszáns kezelés mellett vegyes depresszióban, és csak néhány olyan betegnél, akiknek kezdeti erős terápiás hatása volt. egy antidepresszánsról, indokolt hosszú ideig a kombinációs terápia részeként alkalmazni [1] .
Ha továbbra is szükség van a hosszú távú kezelés leállítására, a gyógyszerek fokozatos megvonását kell végrehajtani - legalább két hétig, de lehetőleg tovább. Különösen a lítium hirtelen leállítása jár együtt a mánia korai visszaesésének kockázatával bipoláris zavarban szenvedő betegeknél [1] .