A vegyes állapot olyan érzelmi állapot, amelyben a mániás (vagy hipomániás ) és a depressziós tünetek keverednek, vagy gyorsan váltakoznak . Vegyes epizódban ezeknek a tüneteknek mindkét halmaza szembetűnő az epizód nagy részében. A vegyes állapotok gyakoriak a bipoláris zavarban [1] , és az ebben a rendellenességben szenvedő betegek körülbelül 40%-ánál fordulnak elő [2] . Szkizoaffektív rendellenességben is előfordulhatnak [3] .
Az uralkodó affektustól függően a vegyes állapotokat vegyes depresszióra és kevert mániára osztják [4] .
A vegyes állapotokat, mint a depresszív és a (hipo)mániás állapotokat, a tünetek hármasával írják le [5] : ha egy depressziós szindrómát rossz hangulat , a szellemi aktivitás gátlása , a tevékenységre való késztetés gyengülése , valamint az általános ingerszegénység jellemzi. aktivitás , mániás szindróma esetén pedig motiválatlan hangulatemelkedés, asszociációs folyamatok felgyorsult lefolyása és fokozott aktivitási motiváció, amihez fokozott aktivitás társul [6] , majd kevert állapotban a triád egyik összetevője ellentétes. az epizód pólusához. Így a vegyes állapotok közé tartoznak [5] :
Néha más vegyes állapotok is előfordulnak - például hipochondriális mánia [1] , kábulatmánia [6] , depresszió érzelmi hiperreaktivitás jelenségeivel [7] . Az atipikus vegyes állapotok közé tartoznak azok a vegyes állapotok, amelyek az egyik pólus affektív hármasához (vagyis a mániás vagy depresszív hármashoz) való kapcsolódás eredményeként jönnek létre, olyan tünetek, amelyek fenomenológiailag az affektus ellenpólusához kapcsolódnak : például aszténiás ill . a hipochondriális rendellenességek csatlakozhatnak a mániás triászhoz [8] .
Az ICD-10- től eltérően , amely nem kategorizálja a vegyes állapotokat a domináns hatás (mániás vagy depresszív) szerint, a DSM-5 különbséget tesz a vegyes vonású depressziós epizód és a vegyes tulajdonságú mániás epizód között. A vegyes vonású depresszió diagnosztizálásához a betegnek meg kell felelnie a depressziós epizód kritériumainak, és a mánia/hipománia három vagy több tünetével kell rendelkeznie [4] :
Ezeknek a tüneteknek a legtöbbször depressziós epizód alatt kell megjelenniük. A páciens viselkedése eltérjen a megszokottól, ami mások számára is észrevehető legyen [4] .
A vegyes jellemzőkkel rendelkező mániás vagy hipomániás epizód diagnosztizálásához a betegnek meg kell felelnie a mániás vagy hipomániás epizód DSM-5 kritériumainak, és az alábbi depressziós tünetek közül legalább háromnak jelen kell lennie [4] :
Ezeknek a tüneteknek az idő nagy részében a jelenlegi vagy a legutóbbi mániás/hipomániás epizód során kellett megjelenniük. A páciens viselkedése eltérjen a megszokottól, ami mások számára is észrevehető legyen [4] .
A vegyes állapotok fontos összetevője a szorongás , amely súlyos affektív tünetek jelenlétével jár [9] . Még E. Kraepelin is , aki a kevert állapotokat a mániás-depressziós pszichózis (bipoláris zavar) szerves részeként írta le, az ilyen állapotokban szenvedő betegeket „erőszakosan szorongónak”, „nagy ingerlékenységgel és izgatottsággal” jellemezte [10] .
A vegyes állapotok nehézségeket okoznak a diagnózis felállításában és a kezelési mód kiválasztásában, gyakran rezisztensnek bizonyulnak [5] , jellemző rájuk az öngyilkossággal való összefüggés, a „klasszikus” („tiszta”) mániához képest korábbi életkorban való előfordulás vagy „ klasszikus" depresszió, az elhúzódó [7] , sőt krónikus lefolyásra [8] való hajlam, a bipoláris zavar rohamai közötti részleges, nem pedig teljes remisszió túlsúlyára . Ha a bipoláris zavar vegyes epizódként nyilvánul meg, akkor a jövőben az ilyen betegeknél a depressziós állapotok túlsúlyban vannak, beleértve a dysthymiát [10] . Vegyes állapotokban a "klasszikus" mániánál és a "klasszikus" depressziónál gyakrabban alakulnak ki téveszmék és hallucinációk [3] .
A "klasszikus" mánia és a vegyes állapot közötti határok homályosak, mivel a depresszió gyakran egy mániákus homlokzat mögé bújik, és könnyen provokálják szituációs tényezők [11] . A vegyes állapotokat az orvosok rosszul ismerik fel a klinikai gyakorlatban, bár a valóságban nem ritkábban fordulnak elő, mint a "klasszikus" mánia, ráadásul a manifeszt mániás epizód gyakrabban keveredik, mint a "tiszta" mánia, és tovább tart a "tiszta" mániához képest. [10] .
A vegyes állapotok gyakran serdülőkorban és korai felnőttkorban alakulnak ki. Tehát J. Weckerly szerint a bipoláris zavarban szenvedő serdülők és fiatal férfiak vegyes állapotai az esetek harmadában fordulnak elő. B. Geller és munkatársai megjegyezték, hogy a pubertáskor kezdődő affektív zavarokban a vegyes affektív állapotú betegek aránya eléri az esetek 55%-át. Arra is van bizonyíték, hogy bipoláris zavarban szenvedő serdülőknél a befejezett öngyilkosságok fele vegyes állapotban történik [8] .
A vegyes állapotok kialakulásának kockázati tényezői és az ilyen állapotokban szenvedő betegek klinikai jellemzői a következők:
Vegyes állapotok kezelésére normotimikus gyógyszereket ( atipikus antipszichotikumok , görcsoldók és lítium ), néha ECT -t alkalmaznak . Az antidepresszánsok nem javasoltak vegyes állapotok esetén, mivel súlyosbíthatják a mániás tüneteket, és nem elég hatékonyak a depressziós tünetek enyhítésére [2] . A vegyes depresszióban szenvedő betegeknél az antidepresszánsok fokozhatják a vegyes depresszió megnyilvánulásait, fokozhatják az arousal-t, ami az öngyilkos viselkedés fő tényezője – vagyis előfeltételeket teremthetnek az öngyilkossági hajlam kialakulásához [13] ; mániás állapotot is kiválthatnak [13] . A vegyes állapotú betegek antidepresszánsokkal végzett monoterápiája gyakran rezisztenciát okoz a kezeléssel szemben, csökkenti a későbbi hangulatstabilizátorokkal végzett kezelés terápiás hatásának valószínűségét, és évekig tartó szükségtelen szenvedéshez vezet [14] .
Ebben a tekintetben nagyon fontos az unipoláris depresszió és a vegyes depresszió differenciáldiagnózisa. Alapvető fontosságú, hogy a súlyos depressziós zavarban szenvedő betegeket a kezelés előtt megvizsgálják a (hipo)mánia bármely tünetére és a családi anamnézisben szereplő hangulati zavarokra , beleértve a bipoláris zavart is. Különösen fontos ezt az értékelést az antidepresszáns monoterápia megkezdése előtt elvégezni depresszióban szenvedő gyermekek és serdülők esetében [15] .
Az antidepresszánsok hasznossága vegyes állapotban még akkor is kétséges, ha a hangulatstabilizátorhoz antidepresszánst adnak, és az antidepresszánsok még ezzel a kombinációval is fokozhatják a (hipo)mániás tüneteket, ingerlékenységet, diszfóriát és álmatlanságot vegyes állapotú betegeknél . Az antidepresszánsok haszna a hosszú távú kezelésben még inkább megkérdőjelezhető, bár a vegyes depresszióban szenvedő betegek egy részében hosszú távon is hatékonyan alkalmazhatók, különösen akkor, ha erős kezdeti terápiás hatás vagy remisszió van hangulati jelek nélkül. destabilizáció [15] .
A hangulatstabilizátorok alkalmazása a mellékhatások jelentős kockázatával jár, ezért szükséges a betegek tájékoztatása az esetleges mellékhatásokról és azok esetleges előfordulásának ellenőrzése; prioritássá kell tenni a mellékhatások csökkentését a gyógyszeradagok csökkentésével és a mellékhatásokat minimálisra csökkentő gyógyszerbeosztások alkalmazásával (például az összes nyugtató felírása lefekvés előtt). Egyes vegyes depresszióban szenvedő betegeknek kisebb dózisú gyógyszerekre van szükségük, mint a mániás szindróma kezelésére használtaknak [15] .
Hangulatstabilizátorok szedése esetén bizonyos rendszeres vizsgálatok és tesztek szükségesek a mellékhatások azonosításához. Különösen az atípusos antipszichotikumokkal végzett terápia során kell rendszeresen ellenőrizni a beteg testtömegét, vérnyomását , éhomi glükóz- , éhgyomri lipid- és prolaktinszintjét , valamint rendszeresen ellenőrizni kell az EEG -t [15] .
Nincs egyetértés a lítium alkalmazásának lehetőségét illetően: vegyes körülmények között csekély hatásúnak tartják [16] , de azt is megjegyzik, hogy továbbra is kívánatos alkalmazni ilyen állapotú betegeknél, mivel képes megelőzni az öngyilkosságot és neuroprotektív hatások [17] . Általánosságban elmondható , hogy vegyes körülmények között a valproátokat előnyben részesítik a lítiummal szemben [3] .
A tipikus antipszichotikumok alkalmazása vegyes állapotú betegeknél kerülendő e gyógyszerek depressogén hatása miatt [3] .
A hangulatstabilizátorok mellett a rövid távú terápiára használt gyógyszerek (például benzodiazepinek ) alkalmazhatók olyan esetekben, amikor akut szorongás van jelen, vagy a visszaesés korai tünetei jelentkeznek . Hipnotikumok adhatók a terápiás rendhez, ha a hangulati zavarok kezelésére szánt gyógyszerek nem segítenek az álmatlanságban [15] .
Pszichoszociális beavatkozások is alkalmazhatók, különösen azok, amelyek az életmód módosítására összpontosítanak, mint például az interperszonális szociális ritmusterápia. Hasznos a családi pszichoedukáció, a csoportos pszichoedukáció, a kognitív viselkedésterápia [15] .