| Gyomorrák | |
|---|---|
| Gyomorfekély, a biopszia szerint - adenokarcinóma | |
| ICD-11 | 2B72 |
| ICD-10 | C 16 |
| MKB-10-KM | C16.5 , C16.6 , C16.2 , C16.9 és C16 |
| ICD-9 | 151 |
| MKB-9-KM | 151 [1] , 151,6 [1] , 151,5 [1] , 151,9 [1] és 151,4 [1] |
| OMIM | 137215 |
| BetegségekDB | 12445 |
| Medline Plus | 000223 |
| eMedicine | med/845 |
| Háló | D013274 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A gyomorrák egy rosszindulatú daganat , amely a gyomornyálkahártya hámjából származik .
A gyomorrák az egyik leggyakoribb onkológiai betegség . Bárhol kialakulhat a gyomorban , és átterjedhet más szervekre , különösen a nyelőcsőre , a tüdőre és a májra . Évente 800 000 ember hal meg gyomorrákban a világon (2008-as adatok) [2] .
Világviszonylatban a gyomorrák az ötödik leggyakoribb rák, és a rákos megbetegedések harmadik leggyakoribb haláloka, az esetek 7%-át és a halálozások 9%-át teszi ki [3] . A legtöbb gyomorrák férfiaknál fordul elő [4] .
Oroszországban a gyomorrák folyamatosan a második helyen áll az onkológiai betegségek szerkezetében (15,8% a férfiaknál és 12,4% a nőknél) [5] , a betegség széles körben elterjedt Koreában , Japánban , Nagy-Britanniában , Dél-Amerikában és Izlandon . Koreában a gyomorrák az első helyen áll a rákos megbetegedések szerkezetében (20,8%), és a második helyen áll a halálozás tekintetében.
Áttétek a gyomorrákos betegek 80-90%-ában fordulnak elő, a hat hónapos túlélési arány a betegség korai felismerése esetén 65%, a folyamat későbbi szakaszaiban pedig kevesebb, mint 15%. Átlagosan a gyomorrák legmagasabb túlélési aránya Japánban figyelhető meg - 53%, más országokban nem haladja meg a 15-20% -ot [6] .
Ötvenből egy esetben gyomorrákot diagnosztizálnak a diszpepsziás panaszokkal rendelkező betegeknél [7] .
A gyomorrák kialakulásához hozzájáruló tényezők közé tartozik az étrendi és környezeti tényezők, a dohányzás, a fertőző és genetikai tényezők [6] .
Bebizonyosodott , hogy a gyomorrák előfordulási gyakorisága az aszkorbinsav bevitel hiányától, a túlzott sóbeviteltől, a pácolt, túlfőzött, füstölt ételektől, fűszeres ételektől, állati olajtól függ. A gyomorrák okai között szerepel az alkohollal, különösen a vodkával való visszaélés [8] . Közvetlen összefüggés van a gyomorrák előfordulása és a talaj réz-, molibdén-, kobalttartalma, valamint a fordított - cink és mangán - tartalma között [6] .
A gyomorrák kialakulásának fontos tényezője a duodenogasztrikus reflux , amely krónikus reflux gastritishez vezet . Így a gyomorrák kockázata a gyomorműtét után 5-10 évvel megnő, különösen a Hofmeister-Finsterer módosítás Billroth II szerinti reszekciója után , ami hozzájárul a reflux kialakulásához.
Meggyőző bizonyíték van arra, hogy a gyomorrák a Helicobacter pylori fertőzéstől függ [9] . Statisztikailag bizonyítottnak tekintik, hogy az ezzel a baktériummal fertőzötteknél jelentősen megnő a gyomorrák kialakulásának kockázata (relatív együttható 2,5). 1994-ben a Nemzetközi Rákkutatási Ügynökség (IACR) a WHO a H. Pylori -t az 1. csoportba tartozó rákkeltő anyagok közé sorolta . Ez a baktérium szövettani elváltozásokat okoz, amelyek rák kialakulásához vezetnek – nyálkahártya-sorvadás, bélmetaplasia és hámdiszplázia. A gyomorrákos esetek többségét hosszú rákmegelőző folyamat előzi meg, amely események láncolatát foglalja magában: krónikus gastritis - multifokális atrófia - intestinalis metaplasia - intraepiteliális neoplázia (további részletekért lásd a Helicobacter pylori cikket ).
A Helicobacter pylori a gyomorrák legkövetkezetesebb kockázati tényezője. A Helicobacter pylori fertőzésről bebizonyosodott, hogy a nem szív eredetű gyomorrák leggyakoribb kockázati tényezője emberekben [10] . Ugyanakkor a szív (proximális) gyomorrák nem kapcsolódik H. pylori fertőzéshez [11] .
A Helicobacter pylori eradikációja megakadályozhatja a gyomorrák kialakulását, azonban a krónikus gastritis adenokarcinómává való átmenetének egy bizonyos pontja után a H. pylori eradikációja már nem olyan tényező, amely megakadályozhatja a gyomorrák kialakulását [12] . Ha a bél metaplázia már kialakult, az eradikáció nem akadályozza meg a gyomorrák kialakulását, bár lelassíthatja annak progresszióját [10] .
A gyomorrák kockázata a bakteriális virulencia-tényezőktől és a beteg genetikai tényezőitől függ, azonban jelenleg nem állnak rendelkezésre ajánlások specifikus virulenciamarkerekre vagy genetikai vizsgálatokhoz szükséges markerekre vonatkozóan a klinikai gyakorlatban [10] .
Vannak azonban bizonyítékok, amelyek ellentmondanak a fertőző elméletnek – például Nigéria északi részén, a Helicobacter pylori endemikus területein ritkán alakul ki gyomorrák. Szintén figyelemre méltó a különbség a gyomorrák előfordulási gyakoriságában a Helicobacter pylori-fertőzött férfiak és nők között mindkét nem esetében [6] . A H. pylori gyomorrák kialakulásában betöltött nagy szerepét vitatkozó tudósok azzal érvelnek, hogy a H. pylorinak a gyomorrák kialakulásában való részvétele nem szükséges, más tényezők, valamint az örökletes terhelés fontos szerepet játszanak a betegség kialakulásában. patogenezise. Hangsúlyozzák, hogy más mikroorganizmusok is megtelepednek a gyomor nyálkahártyájában, különösen a streptococcusok , staphylococcusok , mikrococcusok , Candida gombák és mások, amelyek tapadó képességgel, virulenciával és a H. pylorival ellentétben invazivitásukkal rendelkeznek. Néhány ilyen mikroorganizmus véleményük szerint szerepet játszhat a gyomorrák kialakulásában, nem kevésbé jelentős, mint a H. pylori [11] .
A gyomorrák megbetegedésére hajlamosító tényezők közé tartozik még az atrófiás gyomorhurut, az adenomás polipok a gyomorban és a vészes vérszegénység. Fontos befolyásoló tényező az öröklődés és a rossz szokások (dohányzás, alkoholizmus stb.).
A gyomorrák korai szakaszában általában kifejezetlen klinikai megnyilvánulásokkal és nem specifikus tünetekkel rendelkezik ( diszpepszia , étvágytalanság). A gyomorrák egyéb tünetei (az úgynevezett "apró jelek" szindróma) - aszténia , a húsételektől való idegenkedés, vérszegénység , fogyás, "gyomor kellemetlen érzés" gyakrabban figyelhetők meg a folyamat gyakori formáiban. A korai jóllakottság, a gyomor teltségérzete kis mennyiségű étel elfogyasztása után leginkább az endofita rákra jellemző, melyben a gyomor megmerevedik, táplálékkal nem nyújtható. [6] . A szívrákot dysphagia jellemzi ; a pylorus rák megzavarhatja a gyomortartalom evakuálását, ami hányáshoz vezethet.
A későbbi szakaszokban az epigastrium fájdalma, hányás, vérzés a fekélyesedés során és a daganat bomlása (a széklet változása - melena , hányás "kávézacc" vagy vér) csatlakozik. A fájdalom jellege a szomszédos szervekben való csírázásra utalhat: az övfájdalmak a hasnyálmirigy daganatos csírázására jellemzőek, hasonlóan az angina pectorishoz - daganatcsírázással a rekeszizomban, puffadás, hasi dübörgés, székletvisszatartás - haránt csírázással kettőspont.
A gyomorrák leggyakrabban használt osztályozása a növekedés makroszkopikus formája szerint a Bormann (1926) szerinti osztályozás:
A rák utóbbi két formája különösen agresszív, nagyon korán metasztatizálnak, és rendkívül rossz prognózisúak.
Mindegyik típus a differenciálódás mértéke szerint erősen, közepesen és rosszul differenciált adenokarcinómára oszlik.
T - elsődleges daganat
Megjegyzések:
(1) A gyomor szomszédos struktúrái a lép, a keresztirányú vastagbél, a máj, a rekeszizom, a hasnyálmirigy, a hasfal, a mellékvesék, a vesék, a vékonybél, a retroperitoneum.
(2) A nyombélbe vagy a nyelőcsőbe irányuló intramurális (intraluminális) kiterjedés a legnagyobb invázió mélysége szerint van besorolva bármely szervben, beleértve a gyomrot is.
(3) Az a daganat, amely a gyomor- vagy gasztrohepatikus szalagot, kisebb-nagyobb omentumot megtámadja, de a zsigeri peritoneumot nem, T3-nak minősül.
N - regionális nyirokcsomók
M - távoli metasztázisok
Jegyzet:
A távoli metasztázisok közé tartozik a peritoneális disszemináció, a pozitív peritoneális folyadékcitológia és az omentum tumorelemei, amelyek nem részei a folyamatos terjedésnek.
| színpad | T kritérium | N. kritérium | M kritérium |
|---|---|---|---|
| 0. szakasz | Tis | N0 | М0 |
| IA szakasz | T1 | N0 | М0 |
| IB szakasz | T2 | N0 | М0 |
| T1 | N1 | M0 | |
| IIA szakasz | T3 | N0 | М0 |
| T2 | N1 | M0 | |
| T1 | N2 | M0 | |
| IIB szakasz | T4a | N0 | М0 |
| T3 | N1 | M0 | |
| T2 | N2 | M0 | |
| T1 | N3 | M0 | |
| IIIA szakasz | T4a | N1 | М0 |
| T3 | N2 | M0 | |
| T2 | N3 | M0 | |
| IIIB szakasz | T4b | N0, N1 | М0 |
| T4a | N2 | M0 | |
| T3 | N3 | M0 | |
| IIIC szakasz | T4a | N3 | М0 |
| T4b | N2, N3 | M0 | |
| szakasz IV | Bármilyen T | Bármely N | M1 |
A gyomorrákot metasztázisok jellemzik a mellhártya, a szívburok, a rekeszizom, a peritoneum, a omentum karcinomatózisa formájában.
A gyomorrák metasztázisai a regionális nyirokcsomókban találhatók: a bal és a jobb gyomor artériák mentén, a jobb és bal gyomor-omentális, lép - a nyirokelvezetés első szakaszának regionális csomópontjaiban; cöliákiás csomók (a nyirokelvezetés második szakasza); paraaortic, paracaval és mások.
A limfogén metasztázisok speciális formái vannak:
Az első két típus tapintással és ultrahanggal azonosítható ; megerősítéshez tűbiopsziát használnak. A Krukenberg-rák kimutatása ultrahanggal és laparoszkópiával történik, laparoszkópos ultrahangvizsgálat és punkció végezhető [13] .
Az ilyen típusú metasztázisok a rák késői stádiumát jelzik, amikor a daganat reszekálhatósága kétséges.
A leggyakoribb áttétek a májban , a portális véna mentén fordulnak elő ; míg a máj gumóssá válik, portális hipertónia , hepatocelluláris elégtelenség alakul ki. Áttétek lehetségesek a tüdőben és más szervekben (vesék, csontok, agy, ritkábban a mellékvesékben és a hasnyálmirigyben).
A gyomorrák diagnosztizálására szolgáló módszerek a következők:
Gasztritisz , peptikus fekély , jóindulatú daganatok (polipok, leiomyoma, fibroma), egyéb rosszindulatú daganatok - MALT-limfóma , szarkóma (leiomyosarcoma, fibrosarcoma), gyomor- bélrendszeri stromadaganat (GIST) esetén kell elvégezni . A gyomorrák kezdeti gyógyítható stádiumainak klinikai képe alig tér el az emésztőrendszer legtöbb betegségének megnyilvánulásaitól, ezért a differenciáldiagnózisban kiemelt jelentőséggel bír az endoszkópia a gyomorfalból vett biopszia szövettani vizsgálatával.
Jelenleg a gyomorrák radikális kezelésének fő és gyakorlatilag egyetlen módja a műtét. A gyomor reszekciója egyben a legjobb palliatív kezelést is biztosítja: megszűnik a fájdalom, dysphagia és vérzés oka, csökken a szervezetben a daganatos sejtek száma, ami hozzájárul a várható élettartam növekedéséhez és a beteg állapotának jelentős enyhítéséhez. A sugárterhelés és a kemoterápia másodlagos jelentőségű.
Általában az egész gyomrot eltávolítják ( gastrectomia ). Ennek indikációja a daganat gyomorszög feletti elhelyezkedése, a gyomor részösszege vagy teljes elváltozása.
Ritkábban (a betegség korai stádiumában) a reszekció (általában részösszeg): az antrum rákja esetén - disztális, a szívrák és a szív alatti rák esetén I-II. szakasz - proximális. Ezenkívül eltávolítják a nagy és kis omentumot, a regionális nyirokcsomókat; szükség esetén más szerveket részben vagy teljesen eltávolítanak: Krukenberg-áttétekkel rendelkező petefészkeket, hasnyálmirigy farka , lép , bal lebeny vagy májszegmens , keresztirányú vastagbél, bal vese és mellékvese, rekeszizom szakasz stb.
Gyomorrák esetén a nyirokcsomók eltávolítása javasolt. A térfogat alapján a nyirokcsomók disszekciójának következő típusai különböztethetők meg:
A művelet radikális jellegét a D2-D4 opciók biztosítják.
Monoklonális antitestek : ramucirumab , trastuzumab , trastuzumab deruxtecan .
A rák korai diagnosztizálásához nagy jelentőséggel bír azoknak a személyeknek a klinikai vizsgálata, akiknél fokozott a kockázata ennek a betegségnek. A megfigyelési csoportba olyan 40 év feletti betegek tartoznak, akik a következő betegségekben szenvednek:
Ezeket a betegeket éves endoszkópos és radiográfiás monitorozással, valamint 6 havonta ürülékvérvizsgálattal aktívan ellenőrizni kell.
Sok más ráktípushoz hasonlóan a gyomorrák kezelésének kimenetele és hatékonysága jelenleg a betegség stádiumától függ [14] .
A legtöbb esetben a gyomorrákot csak a későbbi stádiumokban mutatják ki, és már gyakori, ebben az esetben az összesített 5 éves túlélési arány mindössze 15%. Ha valaki az első 5 évet élte, akkor tovább nő a túlélés – a 10 éves túlélési arány 11%, ami csak 4%-kal alacsonyabb, mint az 5 éves túlélési arány.
A fiatalok túlélési aránya magasabb, mint az idősebbeknél. Az 50 évnél fiatalabb betegeknél az ötéves túlélési arány 16-22%, míg a 70 évnél idősebb betegeknél ez az arány 5-12%.
Az I. stádiumú gyomorrákban szenvedő betegeknek nagy esélyük van a teljes gyógyulásra. Az ötéves túlélési arány 80%, ebből 70% teljes gyógyulást tesz lehetővé. Az I. szakaszban a gyomorrákot nagyon ritkán és általában véletlenül észlelik.
stádiumú gyomorrákos betegeknél az ötéves túlélési arány 56%, ebből 48-50% teljesen felépül. A diagnózis idején százból csak hat (6%) daganatos megbetegedés II.
A III. stádiumú gyomorrákban szenvedő betegeknél az ötéves túlélési arány 38%, ebből körülbelül 26% gyógyul meg teljesen. A IIIb stádiumú gyomorrákban (áttétek) szenvedő betegeknél az ötéves túlélési arány mindössze 15%, ebből csak 10% gyógyul meg. A III. szakaszban a gyomorrák kimutatása meglehetősen gyakori.
A IV. stádiumú gyomorrákban szenvedő betegeknél az ötéves túlélési arány általában kevesebb, mint 5%, a 10 éves túlélési arány pedig 2,3%. Ezek közül csak 1,4% gyógyul meg teljesen. A negyedik szakaszban a gyomorrák kimutatása a betegek 80% -ánál fordul elő, és ez a leggyakoribb.