| Medulloblasztóma | |
|---|---|
| Medulloblasztómában szenvedő beteg fejének számítógépes tomográfiája | |
| ICD-11 | XH8P29 |
| ICD-O | M9470 /3 |
| OMIM | 155255 |
| BetegségekDB | 31105 |
| eMedicine | neuro/624 ped/1396 rádió/434 |
| Háló | D008527 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
Medulloblasztóma ( primitív neuroektodermális daganatposterior cranial fossa) [1] egy rosszindulatú daganat , amely embrionális sejtekből fejlődik ki. A neoplazma elsődleges csomópontja a hátsó koponyaüregben találhatóa kisagy középvonalának tartományában [2] . A medulloblasztómák túlnyomórészt gyermekekben fordulnak elő [3] , és a központi idegrendszer összes primer daganatának körülbelül 20%-át teszik ki .
A medulloblasztómák azon kevés központi idegrendszeri daganatok egyike, amelyek áttétet képeznek . E daganatok metasztázisának sajátossága a daganatsejtek terjedése a cerebrospinális folyadék kiáramlási útvonala mentén az agy és a gerincvelő pia materébe , valamint az agykamrák ependymájába [4] .
A betegség klinikai tünetei közé tartozik a hydrocephalus és a megnövekedett koponyaűri nyomás megnyilvánulása , valamint a cerebellum medián károsodása [1] .
A patológia kezelésének összetettnek kell lennie. A műtéti eltávolítást sugár- és kemoterápia egészíti ki [5] [6] .
Az ötéves túlélés 35%-tól (a magas kockázatú csoportban) 75%-ig (alacsony kockázatú csoportban) terjed [5] [6] . A betegség legrosszabb prognózisa azoknál a betegeknél van, akiknél a daganat kiújul a műtét után [7] .
A "medulloblasztóma a kisagy" kifejezést először Percival Bailey idegsebészek használták.és Harvey Cushing 1925-ben. Erősen rosszindulatú kissejtes daganatként értelmezték a kisagy középvonalában [8] . A javasolt definíció változatlan maradt 1983-ig, amikor is Rorke, Becker és Hinton azt javasolta, hogy a központi idegrendszer összes rosszindulatú kissejtes daganata (beleértve a medulloblasztómát is) primitív neuroektodermális daganat .( angol primitív neuroektodermális daganatok - PNET). Munkájuk szerint a medulloblasztóma csak lokalizációjában tér el a PNET-től [9] [10] . Ezt megelőzően a PNET kifejezés csak szupratentoriális (a kisagy felett található ) rosszindulatú kissejtes daganatokat jelentette. Úgy gondolják, hogy ezek a daganatok embrionális sejtekből származnak [2] . 2011-ben továbbra is megválaszolatlan maradt az a kérdés, hogy a medulloblasztóma primitív neuroektodermális daganat-e, vagy a rosszindulatú daganat külön típusa [1] . Az Egészségügyi Világszervezet 1993-as agydaganatok osztályozása a medulloblasztómát specifikus embrionális daganatként határozza meg . A PNET ugyanezen besorolás szerint a kisagyon kívül elhelyezkedő medulloblasztómától szövettanilag megkülönböztethetetlen neoplazma [11] . Általánosságban elmondható, hogy a „hátsó koponyaüreg PNET-je” és a „medulloblasztóma” szinonimák [1] .
A medulloblasztómák a központi idegrendszer összes elsődleges daganatának körülbelül 20%-át teszik ki gyermekeknél. Az Egyesült Államokban 2 új medulloblasztóma esetet diagnosztizálnak 1 millió fehér és 1 millió feketére számítva [12] . Leggyakrabban ez a fajta neoplazma gyermekeknél fordul elő. Felnőtteknél rendkívül ritkák – évente 5-6 új eset/10 millió [13] [14] [15] . A morbiditás szerkezetében 2 csúcsot határoznak meg - 3-tól 4-ig és 8-9 évig [3] . Dániában 1960-1984 között a fiúk és a lányok aránya a medulloblasztómás betegek között 2:1 volt [16] .
Makroszkóposan a medulloblasztómák egy puha szürkésrózsaszín csomó, amely egyértelműen elhatárolódik a környező szövettől. Mikroszkóposan a daganat sűrűn elrendezett, differenciálatlan sejtekből áll, amelyek szabályos vagy véletlenszerű sorok formájában sajátos struktúrákat alkotnak, amelyeket "gerincekhez" és "oszlopokhoz" hasonlítanak [4] .
A medulloblasztómák szövettani szerkezetét a gyűrű alakú daganatsejtek által kialakított „ rozetták ” formájú struktúrák jellemzik, amelyek folyamatai a rozetta közepén konvergálnak. A daganatsejtek megnövekedett mitotikus aktivitással rendelkeznek . A hiperkróm lekerekített magok mellett ovális és megnyúlt ovális, megnyúlt, valamint nagyobb, világos magvak is megtalálhatók a medulloblasztóma sejtekben [4] .
A tumor stroma kis számú, vékony falú edényt tartalmaz. A nekrózis és ciszták gócai nem jellemzőek a medulloblasztómákra. A neoplazma növekedése infiltratív a szomszédos szövetek és a pia mater csírázásával [4] .
A medulloblasztómák főként az agy- gerincvelői folyadéknak az agy és a gerincvelő pia materébe , valamint az agykamrák ependymájába történő kiáramlási útvonalain adnak áttétet . A metasztázis területén makroszkóposan meghatározzák a lapos, összeolvadó fehéres csomókat, amelyek diffúz növekedésekké alakulnak. Rendkívül ritka, hogy a medulloblasztómák a központi idegrendszeren kívül adnak áttétet [4] .
1969-ben javasolták a medulloblasztómák TNM elvein alapuló osztályozását [17] . Ezt követően némileg módosították [1] .
A Chang medulloblasztómák módosított osztályozása| Kijelölés | Jellegzetes |
|---|---|
| T1 | A 3 cm-nél kisebb átmérőjű daganat a kisagy vermisén és a IV kamra tetején belül helyezkedik el |
| T2 | A daganat 3 cm-nél nagyobb átmérőjű, szomszédos struktúrákba nő, vagy részben kitölti az agy negyedik kamráját |
| T3A | A daganat több mint 3 cm átmérőjű, csírázik vagy az agy vízvezetékében , vagy a Luschka és Magendie lyukaiban, ami a hydrocephalus kialakulását okozza. |
| T3V | 3 cm-nél nagyobb átmérőjű daganat az agytörzsbe kiterjedően |
| T4 | 3 cm-nél nagyobb átmérőjű daganat, amely a CSF (akár az agy vízvezetéke, akár a Luschka és Magendie nyílásai) kiáramlásának gátlásával hydrocephalust okoz, és az agytörzsbe nő. |
| М0 | Nincs áttét |
| M1 | A cerebrospinális folyadékban mikroszkópos vizsgálat során daganatsejteket határoznak meg |
| M2 | Metasztázisok az agy III és IV kamrájának subarachnoidális terében |
| M3 | Metasztázisok a gerincvelő subarachnoidális terében |
| M4 | Metasztázisok a központi idegrendszeren kívül |
Az osztályozásnak közvetlen alkalmazott értéke van. A medulloblasztóma típusától függően a prognózist minden egyes beteg esetében meghatározzák.
A betegség klinikai tünetei közé tartozik a hydrocephalus és a megnövekedett koponyaűri nyomás , valamint a kisagy középvonalának közvetlen érintettsége . Klinikailag az intracranialis hypertonia és a hydrocephalus szindróma fejfájással, gyakran kényszerhelyzettel, hányingerrel és hányással nyilvánul meg. Tudatzavarok, görcsös rohamok lehetségesek [1] .
A kisagy, különösen a vermis (archi- és paleocerebellum) veresége a test statikájának megsértését okozza - azt a képességet, hogy megtartsa a súlypontja stabil helyzetét, ami biztosítja a stabilitást. Ha ez a funkció megzavarodik, statikus ataxia lép fel ( görögül ἀταξία - rendellenesség). A beteg instabillá válik, ezért álló helyzetben hajlamos széttárni a lábait, kiegyensúlyozza a kezét. Különösen egyértelműen a statikus ataxia nyilvánul meg Romberg pozíciójában . A betegnek fel kell állnia, szorosan mozgatva a lábát, kissé emelje fel a fejét és nyújtsa előre a karját. Kisagyi rendellenességek jelenlétében az ebben a helyzetben lévő személy instabil, teste inog. A beteg eleshet [18] [19] .
A kisagyi patológiában szenvedő betegek járása nagyon jellemző, és "cerebellárisnak" nevezik. A beteg a test instabilitása miatt bizonytalanul, szélesre tárva jár, miközben egyik oldalról a másikra „dobálva” jár, és ha a kisagy féltekéje sérül, az adott irányból séta közben eltér. kóros fókusz. Az instabilitás különösen kanyarodáskor szembetűnő. Séta közben a személy törzse túlságosan kiegyenesedett ( Tom tünete ). A kisagyi elváltozások járása sok tekintetben egy részeg ember járására emlékeztet [18] .
Tipikus esetekben a medulloblasztómákat a CT-n kerek vagy ovális alakú volumetrikus képződményekként határozzák meg, amelyek heterogén módon akkumulálják a kontrasztanyagot, és a cerebelláris vermis projekciójában helyezkednek el . Ezek a neoplazmák ventralisan kiszorítják az IV kamrát. Elég gyakran cisztákat (legfeljebb 65%) és mikromeszesedést határoznak meg [20] .
Az MRI -n heterogén módon megváltozott jel jellemzi, amely a T1 súlyozású képeken csökkent. A T2 súlyozott tomogramokon a jel a hypo-tól a hiperintenzívig változik. A sagittalis vetületben lévő képeken jól körülhatárolható a daganat felső és alsó pólusának elhelyezkedése is, amely általában a nagy occipitalis ciszternában helyezkedik el [20] .
Ha a beteg medulloblasztómában szenved, javasolt a gerincvelő MRI-vizsgálata , amely lehetővé teszi a metasztázisok jelenlétének vagy hiányának megítélését [20] .
A kontrasztanyagok bevezetésével végzett vizsgálat során heterogén felhalmozódásuk történik a daganat különböző részein. A medulloblasztóma áttétje a gerincvelő és az agy pia materében jobban meghatározható kontrasztanyagok beadása után [20] .
A patológia kezelésének összetettnek kell lennie. A műtéti eltávolítást sugár- és kemoterápia egészíti ki [5] [6] .
A középvonali cerebelláris medulloblasztómák eléréséhez meg kell nyitni a hátsó koponyaüreget. A legtöbb esetben a műtét során az 1. és 2. nyakcsigolya hátsó félívét is eltávolítják . A daganat agytörzsbe való bejutása vagy annak az IV kamra aljához való kötődése korlátozza és lehetetlenné teszi a teljes eltávolítását [6] .
Az esetek 30-40%-ában a medulloblastoma eltávolítása után ventriculo-peritoneális söntelés szükséges.. A sönt általi metasztázis kockázatát 10-20%-ra becsülik [5] [6] .
A fő fókusz eltávolítása után sugárterápiát végeznek. Az optimális dózis 35-40 Gy a teljes craniospinalis régióra és 10-15 Gy a gerincvelő bármely részére, ahol áttétek vannak. A sugárterápiát 6-7 hétig végezzük. 3 év alatti gyermekeknél a sugárdózis 20-25%-kal csökken [6] [21] . A sugárterápia viszont számos szövődményt okozhat a bőr, a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának károsodása és a hematopoiesis gátlása formájában [22] .
A 2011-es standard kemoterápiás rendet nem dolgozták ki. A relapszusok kezelésére , valamint azoknál a betegeknél, akiknél magas a kiújulás kockázata és a 3 év alatti gyermekeknél, a lomusztint és a vinkrisztint főleg [6] használják . A kemoterápiában használt gyógyszerek nemcsak a daganatszövetre, hanem a szervezet egészséges szerveire és szöveteire is mérgezőek. Ennek eredményeként a vérképzés, a gyomor-bél traktus, a máj, a szív és a húgyúti rendszer toxikus elváltozásai léphetnek fel. Allergiás reakciók léphetnek fel [23] .
Két prognosztikai csoport van - alacsony és magas kockázat. Az alacsony kockázatú csoportba tartoznak a T1 vagy T2 daganatos betegek, M0 metasztázis hiányában (módosított Chang osztályozás szerint), 3 évnél idősebb gyermekek, teljes tumor reszekció. A T3-T4 medulloblasztómák (Chang osztályozása szerint), a metasztázisok (M1-M4), a 3 évnél fiatalabb életkor és a subtotal tumor reszekció magas kockázatú csoportot jelentenek [24] . Az ötéves túlélés (a műtét után 5 évig életben lévő betegek száma) az alacsony kockázatú csoportban körülbelül 75%, a magas kockázatú csoportban - kevesebb, mint 35% [5] [6] .
A betegség legrosszabb prognózisa azoknál a betegeknél, akiknél a daganat kiújul a műtét után. Az átlagos várható élettartam a tumornövekedés kimutatása után az eredeti helyen az eltávolítás után 13-18 hónap [7] [25] .