| A Japan Airlines 2. járata | |
|---|---|
| lefröccsent repülőgép | |
| Általános információ | |
| dátum | 1968. november 22 |
| Idő | 09:24 PST (17:24 UTC) |
| karakter | Vízzel való ütközés leszállás közben pilóta hibája miatt |
| Ok | A személyzet hibája |
| Hely | San Francisco-öböl , 4 km-re a San Francisco-i repülőtértől ( Kalifornia , Egyesült Államok ) |
| Koordináták | 37°35′25″ é SH. 122°18′19″ ny e. |
| halott |
|
| Repülőgép | |
| Japan Airlines Douglas DC -8-62 | |
| Modell | Douglas DC-8-62 |
| Repülőgép neve | Shiga (志賀) |
| Légitársaság | Japan Airlines |
| Indulási pont | Haneda , Tokió ( Japán ) |
| Rendeltetési hely | San Francisco ( Kalifornia , USA ) |
| Repülési | JAL2 |
| Táblaszám | JA8032 |
| Kiadási dátum | 1968. április 17 |
| Utasok | 96 |
| Legénység | tizenegy |
| halott | 0 |
| Túlélők | 107 (mind) |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A San Francisco DC-8 kifröccsenése egy légibaleset volt , amely 1968. november 22-én, pénteken történt a San Francisco-öbölben . A Japan Airlines japán légitársaság Douglas DC-8-62 típusú repülőgépe nemzetközi utasszállító járatot hajtott végre Tokióból San Franciscóba , de a leszállás során a siklópálya alá süllyedt és a víz felszínébe csapódott, de épségben maradt. Az incidens következtében senki sem halt meg, és magát a repülőgépet később helyreállították. Az esemény széles visszhangot kapott, amikor a bírósági tárgyalásokon a repülőgép parancsnoka, Kohei Aso, meglehetősen szokatlan módon azonnal bűnösnek vallotta magát, ami később Aso Defense néven vált ismertté.
A JA8032 lajstromszámú Douglas DC-8-62 (gyári - 45954, sorozatszám - 362) 1968. április 17-én (más források szerint május 18-án ) jelent meg , vagyis az incidens idején a "kora" 7 (vagy 6) hónap volt. Négy Pratt & Whitney JT3D-3B turbóhajtóművel szerelték fel, amelyeket az incidens előtti üzemidő alatt nem változtattak. Május 27-én a JA8032 táblát átadták az ügyfélnek - a Japan Airlines japán nemzeti légitársaságnak, ahol a Shiga (志賀 - Shiga) nevet is megkapta . A repülőgép utolsó karbantartására 1968. november 17-én került sor, teljes üzemidővel 1628 óra 54 percet. A repülőgép teljes üzemideje 1968. november 22-én 1707 óra 54 perc volt [1] [2] .
Felszállás előtt a repülőgép tartályai 153 000 font (69 400 kg) "B" sugárhajtómű-üzemanyaggal voltak megtöltve, a bruttó felszállási tömeg pedig 322 012 fontra (146 062 kg) becsülhető, 25,3%-os MAR mérleg mellett . Leszálláskor a számítások szerint 40 000 font (18 100 kg) üzemanyag maradt a tartályokban, vagyis a repülőgép leszállótömege 212 012 font (96 167 kg) volt 25,0%-os MAR mérleg mellett. A 335 000 font (152 000 kg) font maximális felszállási tömeggel és a MAR 18,2-32,3%-os egyenlegével a bélés tömege és egyensúlya a repülés során a megengedett tartományon belül volt [3] [4] .
A kabinban egy vezető steward, két steward és négy stewardess dolgozott [1] .
A személyzet tokiói idő szerint 15:30-kor munkába állt, és elfogadta a JA8032-t. A JAL 2 -es, rendszeres, non-stop utasszállító járatot kellett végrehajtania Tokióból San Franciscóba, várható indulási ideje 17:00. A repülőgép előző repülésénél azonban komoly meghibásodásra derült fény - a 280-as repülési szinten (8,5 km) a parancsnok és a másodpilóta magasságmérő leolvasási különbsége elérte a 100 lábat. Emiatt a 2-es járat megközelítőleg 27 percet késett a probléma elhárításáig. Helyi idő szerint 17:36-kor (08:36 UTC), 96 utassal (90 felnőtt és 6 gyermek) és 11 fős személyzettel a fedélzetén a utasszállító felszállt a tokiói repülőtérről . Felszállás és emelkedés során nem volt komolyabb probléma, leszámítva, hogy a futómű első behúzásakor az első futómű nem reteszelődött, de visszahúzás után a normál sorrendben rögzítették, így a repülést folytatták. Maga a repülés eltérések nélkül zajlott le az autopilóta irányítása alatt. A repülési szint először 1 óra 15 percig 290 (8,8 km), majd 4 órán keresztül 330 (10,1 km), a fennmaradó 2 óra 50 percben pedig 370 (11,3 km) volt. UTC 16:54-kor a 2-es járat megjelent a radar képernyőjén az oaklandi légiforgalmi irányító központban, ahonnan 169 mérföldre volt 257°-os irányszögben, majd engedélyezték, hogy Woodside -on keresztül San Franciscóba induljon [ 8] .
UTC 16:59-kor a repülőgép a 370-es repülési szintről, 17:10-kor pedig az irányító kérésére a 130-as (4,0 km-es) repülési szint túllépését jelentette. Egy perccel később a diszpécser arról számolt be, hogy a San Francisco-i repülőtéren 3500 láb (1070 méter) volt a látótávolság a kifutón . A diszpécser által megadott időintervallum betartása érdekében két motort fordítottak fordított üzemmódba . 17:11-kor, míg Woodside-tól 29,5 mérföldre nyugatra, a legénység kommunikációra váltott a TRACON irányítóközponttal, és 17:11:50-kor engedélyt kapott, hogy 1,5 km-re ereszkedjen le. 17:12:54-kor a repülőgép 8000 láb (2,4 km) elhaladását jelentette, 17:14:11-kor pedig már 6500 láb (2,0 km) magasságban volt. 17:14:51-kor a parancsnok a siklópálya területén kérte az időjárást, és nem a belépési pontnál, majd jelentette, hogy a repülőgép 6 mérföldre keletre van a siklópálya bejáratától és közvetlen megközelítésre számított. 17:16-kor az irányító jelentette, hogy a 28-as kifutón a látótávolság 4000 láb (1,2 km) volt, ezt követően engedélyt adott a leszállásra és 4000 láb magasságba való felszállásra, majd balra 040° irányába kanyarodásra. Egy perccel később a 2-es járatot utasították, hogy lassítson 180 csomóra. 17:18:30-kor kiadták a parancsot, hogy forduljanak vissza a 020°-os irányra, 17:19:40-kor pedig feljogosították a leszállást és 2000 láb (610 méter) magasság elfoglalását. 17:20:11-kor az irányító továbbította: Japan Air kettő, balra három egy nulla, [Ön] nyolc mérföldre van a nagy hatótávolságú jelzőfénytől, a távolsági jeladót egy hat nulla csomóval átlépte . A legénység megerősítette az információ kézhezvételét. Amikor a gép a jelzett rádiójeladó felett repült, 17:20:44-kor a diszpécser erről értesítette a személyzetet, és utasította a 280°-os irányra fordulást, amit megerősítettek [9] .
A repülőgép 23°-ig kinyújtott szárnyakkal kezdett leereszkedni a kifutópályára, majd a személyzet a leszállás előtt elkezdte olvasni az irányítókártyát. A térkép olvasása közben a másodpilóta észrevette, hogy a parancsnoki oldalon lévő NAV robotpilóta kapcsolója „VOR LOC” állásban van. A repülőgép a külső rádiójeladótól 8 mérföldre keletre keresztezte a leszállópálya vonalát, de a bal kanyarral visszatért a kívánt irányra. A parancsnok később maga mondta el, hogy a jeladó jelzésének rögzítése után a NAV kapcsolóját "ILS" állásba fordította. A parancsnok elmondása szerint a pálya-siklópálya rendszer lámpáival ellenőrizte a siklópálya dőlésszögét, de nem volt biztos a helyességében. Továbbá, amikor a lokalizátort megszerezték, és az autopilot kapcsolóját "ILS" állásba állítottuk, a magasságmérő 2500 láb (760 méter), a sebességjelző pedig 160 csomót mutatott. A parancsnok a továbbiakban a mesterséges horizont segítségével próbálta fenntartani a siklópályát, de tétovázott, majd rádiós iránytűt kellett használnia, mint megbízhatóbb eszközt ebben az esetben. Ugyanakkor a parancsnok felkérte a másodpilótát, hogy irányítsa a helyzetet a mesterséges horizonton. A gép az robotpilóta irányítása mellett repült tovább, amikor 17:20:54-kor a diszpécser közölte a személyzettel, hogy a leszállási kurzus elhalasztásával más járatok mozgását nehezítik, ezt követően pedig engedélyt adott a leszállásra. 17:21:40-kor az irányító utasította a 2-es járatot, hogy lépjen kapcsolatba a leszálló irányítóval. A legénység 17:21:55-kor felvette a kapcsolatot a leszálló irányítóval, aki bejelentette a tartózkodási helyét - 33 mérföldre keletre a nagy hatótávolságú rádiójeladótól, és a leszállási sorban a második a Boeing 727 után, amely 6 mérfölddel előttük volt . 17:23:39-kor a diszpécser kérésére a személyzet 157 csomós sebességet jelentett. Egy perccel később az irányító azt jelentette, hogy egy mérfölddel arrébb a radaron egy objektum volt lassan dél felé, de a pilóták nem láttak ilyesmit. 17:24:28-kor a 2-es járat leszállási engedélyt kapott, és közölték, hogy a talajszél 350° 5 csomós, de a repülőgép nem reagált [10] [11] .
Ekkor San Francisco felett csendes volt az idő, sűrű köd terült el a víz felett, alsó határa 300 láb (90 méter), egyes területeken pedig 200 láb (60 méter) [4] [12] . A függőleges süllyedés sebessége percenként 1000 láb (300 méter) nagyságrendű volt. A legénység meghosszabbította a futóművet és teljesen kinyújtotta a szárnyakat, és a leszállás előtti ellenőrzőlista leolvasása befejeződött. Az ereszkedés során a parancsnok azt is észrevette, hogy a tokiói javítások ellenére a parancsnoki oldalon lévő magasságmérő a másodpilóta felőli magasságmérőhöz képest 120 lábbal túlbecsülte a leolvasást. Ilyen körülmények között a pilóták már nem támaszkodhattak teljes mértékben a magasságmérőkre, ezért a parancsnok rádiós magasságmérőt kezdett használni a megközelítés során . A parancsnok a magasságmérő és a rádiós magasságmérő leolvasását tovább összehasonlítva megállapította, hogy a magasságmérő 500 láb magasságot, míg a barometrikus magasságmérő 600 láb magasságot mutatott. Ezután a parancsnok megkérdezte a másodpilótát, hogy milyen nyomásbeállítása van, mire a másodpilóta azt jelentette, hogy a „30.31” volt az utolsó, amit az irányító jelez. Továbbá, miután 500 láb magasságra ereszkedett, a másodpilóta elmondása szerint hangosan kiabálni kezdte a magassági értékeket 100 lábonként, de a parancsnok azt állította, hogy ezt nem hallotta. A parancsnok maga állította be rádiómagasságmérőjét 211 láb döntési magasságra, és amikor működött az e magasság elérését jelző mutató, megnézte a barometrikus magasságmérő állását, amely 300 lábat mutatott. Ezt követően a parancsnok az ablakra fordította a tekintetét, hogy lássa a kifutó fényeit [11] . A másodpilóta, miután jelezte, hogy elérte a döntési magasságot, jelentette, hogy elhárította a felhőket, majd felkiáltott: Túl alacsonyan vagyunk. Emelkedünk, kelünk . A parancsnok is ekkorra felismerte a helyzet veszélyét, és már megnövelte a hajtómű teljesítményét, majd elkezdte a gépet a második körbe terelni. Ezzel egy időben azonban először a fő futómű jobb, majd bal oldali rugója csapódott a vízbe. Ekkor a másodpilóta ránézett a magasságmérőjére – az 100 láb magasságot mutatott 30,31-es nyomásbeállítás mellett. A parancsnok, érezve az alváz vízre való ütközését, azonnal lekapcsolta a motor üzemmódot, mivel megértette, hogy a repülőgép orrát a vízbe dughatja és a hátára borulhat. A 217°-os irányban jobbra fordulva a repülőgép 17:24:24 UTC-kor (09:24:24 PST) megállt a sekély vízben, 2,5 mérföldre a 28L kifutópálya végétől. A parancsnok úgy érezte, hogy az alváz nekiütközött az aljának, és a merülés leállt, kiürítést hirdetett [13] .
A fedélzeten tartózkodó mind a 107 embert sikeresen evakuálták, senki sem sérült meg sem a vízcsapásban, sem az evakuálásban. A repülőgépet csak a jobb szárny síkján lévő szárnyak és lécek, valamint több futómű kerék rongálták meg, de általában a utasszállító nem sérült [5] . Két nappal később és 55 órával az eset után kiemelték a vízből, és bárkával a San Francisco-i repülőtérre szállították, ahol a United Airlines javítóbázisán helyezték el [7] [14] .
A repülőgép parancsnoka, Kohei Aso teljes felelősséget vállalt a történtekért.
Az esetet az Egyesült Államok Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanácsa vizsgálta ki . Aso kapitányt hívták be főtanúnak. A vizsgálóbizottság vezetője azt kérdezte, hogyan sikerült a kapitánynak a reptértől két és fél mérföldre lévő San Francisco-öbölben , közvetlenül a kifutón letennie a vízre gépét. A bizottság láthatóan hosszadalmas választ várt különféle olyan körülményekre hivatkozva, amelyek miatt a kapitány nem tudta megérteni a helyzetet. Azonban váratlanul közvetlen és önkritikus választ adott: „As you say in America, I just csavared up” ( English As you Americans say, I fucked up ), ami azonnal lefegyverezte a megbízást, és a pénz korai megnyirbálásához vezetett. eljárást. Ezt a történetet később J.B. Harvey amerikai üzleti tanácsadó írta le The Abilene Paradox könyvében . Az ellenfél közvetlenségével történő lefegyverzésének módszerét "Asoh Defense "-nek ( ang . "Asoh Defense" ) nevezte. Ezt az elnevezést később számos irányításelméleti könyvben használták [15] .
A repülőgépek alacsony repülési ideje és a viszonylag kisebb sérülések miatt a légitársaság vezetése célszerűnek tartotta a gép javítását. A felújítás mintegy 4 millió dollárba került . A DC-8 1969. március 26-án ismét 10 perces tesztrepülésre repült. A jövőben a Japan Airlines 1983-ig további 14 évig üzemeltette a repülőgépet utasszállító légitársaságokon. Aztán a DC-8 több tulajdonost cserélt, a 80-as évek végén teherszállító repülőgéppé alakították át, majd 2004-ben leszerelték [16] .
Kouhei Asót nem rúgták ki a légitársaságtól, csak lefokozták másodpilótaként , és teherszállító repülőgépeket repült egészen nyugdíjazásáig, az 1980-as évek végén.
A légitársaság vezetőségének ezt a döntését hangsúlyozta Peter Senge amerikai tudós The Fifth Discipline: The Art and practice of the learning organization című könyvében :
A tanuló szervezetek hajlamosak megbocsátani embereiknek, mert ahogy John Rollwagen, a Cray Research vezérigazgatója mondja: "A hibázás önmagában is jó büntetés."
– Senge Péter. Ötödik tudományág [15]
| |
|---|---|
| |
| |