Igazi policitémia

Az oldal jelenlegi verzióját még nem ellenőrizték tapasztalt közreműködők, és jelentősen eltérhet a 2019. szeptember 18-án felülvizsgált verziótól ; az ellenőrzések 11 szerkesztést igényelnek .
Policitémia
ICD-11 2A20.4
ICD-10 D 45 ( ICD-O 9950/3), D 75.1 , P 61.1
MKB-10-KM D45
ICD-9 238,4 , 289,0 , 776,4
MKB-9-KM 238,4 [1] [2]
ICD-O 9950/3
OMIM 263300
Medline Plus 000589
Háló D011087
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

Polycythemia vera ( más görög πολυ-  - "sok" + szövettani κύτος  - "sejt" + αἷμα  - vér) (szinonimák: primer polycythemia, polycythemia vera, erythremia, erythremia, tumor, erythremia, Wakez'sbenn system túlzott mieloproliferációval (a csontvelő sejtelemeinek hiperpláziájával) társul . Ez a folyamat leginkább az eritroblaszt csírát érinti. Túl sok vörösvértest jelenik meg a vérben , de a vérlemezkék és a neutrofil leukociták száma is megnő (kisebb mértékben) . A sejtek normális morfológiai megjelenésűek. A vörösvértestek számának növelésével nő a vér viszkozitása, és nő a keringő vér tömege. Ez az erekben a véráramlás lelassulásához és vérrögképződéshez vezet, ami a vérellátás károsodásához és hipoxiához vezet . A betegséget először Vaquez [3] írta le 1892 -ben . 1903- ban Osler [4] azt javasolta, hogy a betegség a csontvelő fokozott aktivitásán alapul. Különálló nozológiai formaként az erythremiát is kiemelte. A polycythemia vera felnőttek, leggyakrabban időskorúak betegsége, de fiatalok és gyermekek körében is előfordul [5] . A betegség sok éven át nem érezteti magát, tünetek nélkül halad. Különféle tanulmányok szerint a betegek átlagéletkora 60 és 70-79 év között mozog [6] [7] . A fiatalok ritkábban betegszenek meg, de betegségük súlyosabb. A férfiak valamivel gyakrabban betegszenek meg, mint a nők, az arány körülbelül 1,5:1,0, a fiatal és középkorú betegek körében a nők dominálnak. Családi hajlamot állapítottak meg erre a betegségre, ami genetikai hajlamra utal. A krónikus myeloproliferatív betegségek közül a polycythemia vera a leggyakoribb. A prevalencia 29:100 000.

A policitémia oka

Az utóbbi időben epidemiológiai megfigyelések alapján feltételezések születtek a betegségnek az őssejtek átalakulásával való kapcsolatáról [8] . A JAK2 tirozin kináz (Janus kinase ) mutációja figyelhető meg , ahol a 617. pozícióban a valint fenilalanin váltja fel [9] [10] . Bár ez a mutáció más hematológiai betegségekben is megfigyelhető, leggyakrabban policitémiában fordul elő.

Klinikai kép

A betegség klinikai megnyilvánulásaiban az érrendszeri trombózissal összefüggő sokféleség és szövődmények dominálnak. A betegség fő megnyilvánulásai a következők:

A beteg bőrén , különösen a nyakon jól láthatóak a kiálló, kitágult duzzadt vénák. A policitémia esetén a bőr vörös-cseresznye színű, különösen kifejezett a test fedetlen részein - az arcon, a nyakon, a kezeken. A nyelv és az ajkak kékes-vörös színűek, a szemek mintha véreresek lennének (a szem kötőhártyája hiperémiás). Megváltoztatta a lágy szájpadlás színét, miközben megőrizte a kemény szájpad normál színét (Kuperman-tünet). A bőr és a nyálkahártyák sajátos árnyalata a felületes erek vérrel való túlcsordulása és mozgásának lelassulása miatt következik be. Ennek eredményeként a hemoglobin nagy részének van ideje redukált formába menni.

A betegek viszketést tapasztalnak . A bőr viszketése a betegek 40% -ánál figyelhető meg. Ez a Wakez-kór sajátos diagnosztikai jellemzője. A viszketés rosszabb a meleg vízben való fürdés után, ami a hisztamin , a szerotonin és a prosztaglandinok felszabadulásával jár .

Ezek rövid ideig tartó, elviselhetetlen égő fájdalmak a kéz- és lábujjak hegyén, a bőr kipirosodásával és lila cianotikus foltok megjelenésével kísérve. A fájdalom megjelenése a vérlemezkék megnövekedett számával és a mikrotrombusok megjelenésével magyarázható a kapillárisokban. Az aszpirin bevétele jó hatást gyakorol az eritromelalgia kezelésére .

Az erythemia gyakori tünete a lép különböző fokú megnagyobbodása. A máj is megnagyobbodhat (hepatomegalia). Ennek oka a túlzott vérellátás és a hepatolienális rendszer részvétele a mieloproliferatív folyamatban.

Az esetek 10-15%-ában nyombélfekély , ritkábban gyomorfekély alakul ki, amely a kiserek trombózisával és a nyálkahártya trofikus rendellenességeivel jár, ami a Helicobacter pylorival szembeni rezisztencia csökkenéséhez vezet [11] .

Korábban a vaszkuláris trombózis és az embólia volt a fő halálok a policitémiában. A betegek hajlamosak vérrögképződésre a megnövekedett vér viszkozitása, trombocitózis és az érfal változása miatt. Ez keringési zavarokhoz vezet az alsó végtagok vénáiban, az agyi, a koszorúér és a lép ereiben.

A megnövekedett véralvadás és trombózis mellett policitémia esetén az ínyvérzés és a nyelőcső kitágult vénái figyelhetők meg.

Sok beteg (20%) panaszkodik tartós ízületi fájdalomra az ízületekben , mivel nő a húgysav szintje.

A betegek tartós lábfájdalmakra panaszkodnak, melynek oka az endarteritis , a kísérő erythemia és az erythromelalgia.

Amikor a lapos csontokat kopogtatják és nyomást gyakorolnak, fájdalmasak, ami gyakran megfigyelhető csontvelő-hiperplázia esetén.

A szervek vérkeringésének romlása miatt a betegek panaszkodnak fáradtságról, fejfájásról, szédülésről, fülzúgásról, a fej vérének kipirulásáról, fáradtságról, légszomjról, szem előtti légyről, homályos látásról. Az artériás nyomás megnövekszik, ami az érrendszer kompenzációs válasza a vér viszkozitásának növekedésére. Gyakran alakul ki szívelégtelenség , kardioszklerózis .

Laboratóriumi leletek polycythemia verában

Az eritrociták száma megnövekedett, és általában 6-8 × 10 12 /l vagy több. A hemoglobin 180-220 g/l-re emelkedik. A színjelző rendszerint egynél kisebb (0,7-0,6) . A keringő vér teljes térfogata jelentősen, 1,5-2,5-szeresére nő, elsősorban az eritrociták számának növekedése miatt. A hematokrit index (a vérsejtek és a plazma aránya ) drámaian megváltozik a vörösvértestek számának növekedése miatt, és eléri a 65% -ot vagy többet. A retikulociták száma a vérben 15-20 ‰-ra emelkedik, ami az eritrociták fokozott regenerációját jelzi. Az eritrociták polikromáziája megfigyelhető, a kenetben egyedi eritroblasztok találhatók. A leukociták száma 1,5-2-szeresére nőtt (akár 10-12 × 10 9 /l-re). Egyes betegeknél a leukocitózis még magasabb számokat is elérhet. A növekedés a neutrofilek miatt következik be , amelyek tartalma 70-85% -ra nő. Szúrás van, ritkábban mielocitás eltolódás (a leukocita képlet balra tolódása). Növekszik az eozinofilek száma , ritkábban a bazofilek száma . A vérlemezkék számát 400-600 × 10 9 /l-re növelik, néha többre. A vér viszkozitása jelentősen megnő. Az ESR lelassul (1-2 mm/óra). A húgysav szintje nő.

A policitémia szövődményei

A betegség szövődményei az agy artériás és vénás ereinek trombózisa és embóliája , a lép, a máj, az alsó végtagok, ritkábban a test egyéb területei miatt lépnek fel. Lépinfarktus, ischaemiás stroke, szívinfarktus , májcirrhosis, comb mélyvénás trombózisa alakul ki. A trombózis mellett vérzés, gyomor- és nyombélfekély eróziója , valamint vérszegénység is megfigyelhető . Nagyon gyakran cholelithiasis és urolithiasis alakul ki a húgysav koncentrációjának növekedése, a nephrosclerosis miatt.

Diagnosztika

A polycythemia vera diagnózisában nagy jelentősége van:

Ki kell zárni azokat a betegségeket, ahol hipoxia és nem megfelelő B 12 -vitamin-kezelés áll fenn . A diagnózis tisztázása érdekében trepanobiopszia és a csontvelő szövettani vizsgálata lehetséges.

A polycythemia vera megerősítésére leggyakrabban használt mutatók a következők:

  1. A keringő vörösvértestek tömegének növekedése:
    • férfiaknál > 36 ml/kg;
    • nőknek > 32 ml/kg;
  2. Megnövekedett hematokrit: > 52% férfiaknál és > 47% nőknél;
  3. Emelkedett hemoglobin: > 185 g/l férfiaknál és > 165 g/l nőknél;
  4. Az artériás vér oxigénnel való telítettsége több mint 92%;
  5. a lép megnagyobbodása ( splenomegalia );
  6. Fogyás;
  7. Gyengeség;
  8. izzadó;
  9. a másodlagos eritrocitózis hiánya;
  10. Genetikai rendellenességek jelenléte a csontvelősejtekben (kivéve a Philadelphia kromoszóma kromoszómális transzlokációjának vagy egy átrendezett Bcr-Abl gén jelenlétét;
  11. Kolóniaképződés eritroid sejtek által in vivo ;
  12. Leukocitózis > 12,0 × 10 9 /l (hőmérsékletreakció hiányában fertőzések és mérgezések);
  13. Trombocitózis > 400 × 10 9 /l;
  14. A neutrofil granulociták alkalikus foszfatáz tartalmának növekedése > 100 egység. (fertőzések hiányában);
  15. Szérum B12-vitamin > 2200 ng;
  16. Alacsony eritropoetinszint ;
  17. A csontvelő-punkció és a trephin biopsziával kapott pontszövet szövettani vizsgálata a megakariociták számának növekedését mutatja .

Diagnosztikai algoritmus

A diagnózis felállításának algoritmusa a következő [12] :

  1. Határozza meg, hogy a betegnek van-e:
    • A. a hemoglobin emelkedése vagy B. a hematokrit emelkedése;
    • B. splenomegalia a vérlemezkék vagy leukociták számának növekedésével vagy anélkül;
    • G. portális véna trombózis.
  2. Ha igen, a másodlagos policitémiát ki kell zárni.

Ha a másodlagos polycythemia kizárt, folytassa az algoritmust - ha a betegnél az alábbi három fő kritérium vagy az első két fő kritérium két kisebb kritériummal kombinálva van, akkor hematológus konzultációra van szükség, mivel a polycythemia vera diagnózisához minden adat rendelkezésre áll. elérhető.

Nagy kritériumok:

Kisebb (kiegészítő) kritériumok:

Ezenkívül meghatározható az eritroid telepek növekedésének jelenléte eritropoetint nem tartalmazó tápközegben, az eritropoetin szintje (elemzési érzékenység 70%, specificitás 90%), a csontvelő-pont szövettani vizsgálata,

Differenciáldiagnózis

A differenciáldiagnózist másodlagos (abszolút és relatív) eritrocitózissal végezzük.

Kezelés

A kezelés a vér viszkozitásának csökkentésén és a szövődmények - trombózis és vérzés - elleni küzdelemen alapul. A vér viszkozitása közvetlenül összefügg a vörösvértestek számával, ezért a véralvadás és a kemoterápia (cytoreduktív terápia), amelyek csökkentik a vörösvértestek tömegét, használatosak a polycythemia vera kezelésében. Ezenkívül tüneti szereket is alkalmaznak. A beteg kezelését és megfigyelését hematológus szakorvosnak kell végeznie .

Véröntés

A vérvétel (phlebotomia) a vezető kezelési módszer. A véralvadás csökkenti a vér térfogatát és normalizálja a hematokritot. A vérvételt a keringő vér térfogatának növekedésével és 55% feletti hematokrit értékkel végezzük. Tartsa a hematokrit értéket 45% alatt. 300-500 ml vért távolítanak el 2-4 napos időközönként, amíg a pletorikus szindróma megszűnik. A hemoglobinszintet 140-150 g/l-re állítják be. A vérvétel előtt a vér reológiai tulajdonságainak és a mikrocirkulációnak javítása érdekében 400 ml reopoliglucin és 5000 NE heparin intravénás beadása javasolt . A vérzés csökkenti a bőr viszketését. A véralvadás ellenjavallata a vérlemezkék számának 800 × 10 9 /l feletti növekedése. A véralvadást gyakran más kezelésekkel kombinálják.

Erythrocytapheresis

A vérzést sikeresen helyettesítheti az eritrocitaferézis . Az eritrocitaferézis az extracorporalis hemokorrekciós módszer, amely a páciens vérének bizonyos sejtkomponenseinek - az eritrocitáknak - eltávolításán alapul. Javallatai megfelelnek a hagyományos vérvétel indikációinak.

Erythrocytapheresis - reokorrekció céljából policitémiát kísérő pletorikus szindrómában, másodlagos eritrocitózisban, valamint közvetített méregtelenítés céljából - hemochromatosisban. Ebben az esetben a vörösvértestek eltávolítása az erythropoiesis aktiválásához és a csontvelő vasfogyasztásának növekedéséhez vezet.

A leggyakrabban használt kezelési rendek

A kezelési rendet a hematológus választja ki minden egyes beteg számára. Példák számos sémára: [13]

  1. flebotómia hidroxi-karbamiddal együtt;
  2. interferon-α2b alacsony dózisú vérlemezke -gátló szerekkel együtt . 2021-ben jóváhagyott ropeginterferon alfa-2b [14]
  3. phlebotomia hidroxi-karbamiddal és alacsony dózisú vérlemezke-gátló szerekkel;
  4. phlebotomia interferonnal és alacsony dózisú vérlemezke-gátló szerekkel együtt.

A policitémia szövődményeinek kezelése

A trombózis és embólia megelőzésére dezaggregációs terápiát alkalmaznak: acetilszalicilsav kis adagokban (50-100 mg / nap), klopidogrél (Plavix), dipiridamol (Curantil), tiklopidin , pentoxifillin (Trental). Ugyanakkor heparint vagy nadroparint (Fraxiparin) írnak fel. A piócák használata hatástalan.

A bőrviszketés csökkentésére antihisztaminokat (H1-hisztamin receptor blokkolókat) alkalmaztak , például cetirizint ( Zyrtec ) , loratadint ( Claritin).

Vashiány esetén használja:

Az autoimmun hemolitikus anémia kialakulásával kortikoszteroid hormonok alkalmazása javasolt.

A húgysavszint csökkentésére köszvényellenes szereket, például allopurinolt , kolhicint és febuxosztátot használnak.

A csontvelő-transzplantációt ritkán alkalmazzák policitémia esetén, mivel maga a csontvelő-transzplantáció rossz eredményekhez vezethet.

Citopénia, anémiás és hemolitikus krízis esetén kortikoszteroid hormonok ( prednizolon ), anabolikus hormonok, B-vitaminok javallt.

Splenectomia csak súlyos hypersplenismus esetén lehetséges.

Ha akut leukémia gyanúja merül fel, a műtét ellenjavallt.

Exodus

A betegség kimenetele lehet myelofibrosis és májcirrhosis kialakulása, valamint progresszív hipoplasztikus típusú vérszegénység esetén a betegség krónikus mieloid leukémiává történő átalakulása . A betegség várható élettartama több mint 10 év.

Előrejelzés

A policitémia lefolyása krónikus. A modern kezelési módszerek gyakorlati bevezetése óta a betegség lefolyása jóindulatú.

Jegyzetek

  1. ↑ Betegség-ontológiai adatbázis  (angol) - 2016.
  2. ↑ A Monarch Disease Ontology megjelenése 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  3. ↑ Vaquez LH. Sur une forme spéciale de cyanose s'accompagnant d'hyperglobulie extreme et persistante. CR Soc Biol (Párizs). 1892; 44:384-388.
  4. ↑ Osler W. Krónikus cyanosis polycythaemiával és megnagyobbodott léptel: új klinikai entitás. Am J Med Sci. 1903; 126:187-201.
  5. ↑ Passamonti F. , Malabarba L. , Orlandi E. , Baratè C. , Canevari A. , Brusamolino E. , Bonfichi M. , Arcaini L. , Caberlon S. , Pascutto C. , Lazzarino M. Polycythemia vera fiatal betegeknél: egy tanulmány a trombózis, a mielofibrózis és a leukémia hosszú távú kockázatáról.  (angol)  // Haematologica. - 2003. - 20. évf. 88, sz. 1 . - P. 13-18. — PMID 12551821 .
  6. ↑ Berlin NI A policitémiák diagnosztikája és osztályozása.  (angol)  // Hematológiai szemináriumok. - 1975. - 1. évf. 12, sz. 4 . - P. 339-351. — PMID 1198126 .
  7. ↑ Anía BJ , Suman VJ , Sobell JL , Codd MB , Silverstein MN , Melton LJ 3. A polycythemia vera előfordulásának tendenciái Olmsted megyében, Minnesota államban, 1935-1989.  (angol)  // American Journal of Hematology. - 1994. - 1. évf. 47. sz. 2 . - P. 89-93. — PMID 8092146 .
  8. ↑ Adamson JW , Fialkow PJ , Murphy S. , Prchal JF , Steinmann L. Polycythemia vera: a betegség őssejtes és valószínű klonális eredete.  (angol)  // The New England Journal of Medicine. - 1976. - 1. évf. 295. sz. 17 . - P. 913-916. - doi : 10.1056/NEJM197610212951702 . — PMID 967201 .
  9. ↑ Levine RL , Wadleigh M. , Cools J. , Ebert BL , Wernig G. , Huntly BJ , Boggon TJ , Wlodarska I. , Clark JJ , Moore S. , Adelsperger J. , Koo S. , Lee JC , Gabriel S. , Mercher T. , D'Andrea A. , Fröhling S. , Döhner K. , Marynen P. , Vandenberghe P. , Mesa RA , Tefferi A. , Griffin JD , Eck MJ , Sellers WR , Meyerson M. , Golub TR , Lee SJ , Gilliland DG . A JAK2 tirozin-kináz mutációjának aktiválása polycythemia vera-ban, esszenciális thrombocytemia és myeloid metaplasia myelofibrosissal.  (angol)  // Rákos sejt. - 2005. - 20. évf. 7, sz. 4 . - P. 387-397. - doi : 10.1016/j.ccr.2005.03.023 . — PMID 15837627 .
  10. ↑ James C. , Ugo V. , Le Cou JP , Staerk J. , Delhommeau F. , Lacout C. , Garçon L. , Raslova H. , Berger R. , Bennaceur-Griscelli A. , Villeval JL , Constantinescu SN , Casadevall N. , Vainchenker W. Egy egyedülálló klonális JAK2 mutáció, amely konstitutív jelátvitelhez vezet, polycythaemia verát okoz.  (angol)  // Természet. - 2005. - 20. évf. 434. sz. 7037 . - P. 1144-1148. - doi : 10.1038/nature03546 . — PMID 15793561 .
  11. ↑ Torgono G. , Mandelli C. , Massaro P. , Abbiati C. , Ponzetto A. , Bertinieri G. , Bogetto SF , Terruzzi E. , de Franchis R. Gastroduodenális elváltozások polycythaemia verában: Helicobacter pylori gyakorisága és szerepe.  (angol)  // British Journal of hematology. - 2002. - 20. évf. 117. sz. 1 . - P. 198-202. — PMID 11918555 .
  12. ↑ Stuart BJ , Viera AJ Polycythemia vera.  (angol)  // Amerikai háziorvos. - 2004. - 20. évf. 69. sz. 9 . - P. 2139-2144. — PMID 15152961 .
  13. ↑ Tefferi A. Polycythemia vera: átfogó áttekintés és klinikai ajánlások.  (angol)  // Mayo Clinic eljárások. - 2003. - 20. évf. 78. sz. 2 . - P. 174-194. - doi : 10.4065/78.2.174 . — PMID 12583529 .
  14. ↑ BESREMIropeginterferon alfa-2b  injekció . DailyMed . Amerikai Nemzeti Orvosi Könyvtár.
  Ugrás a Wikidata elemre  Szótárak és enciklopédiák
Bibliográfiai katalógusokban