| Vasculitis | |
|---|---|
| ICD-11 | 4A44 |
| ICD-10 | I 77,6 , I 80 , L 95 , M 30 - M 31 |
| ICD-9 | 446 , 447,6 |
| BetegségekDB | 13750 |
| Háló | D014657 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
Vasculitis ( lat. vasculum - ér , -itis - utótag gyulladást jelöl ), szinonimák: angiitis ( más görög ἀγγεῖον - ér), arteritis - ebben az általános meghatározásban olyan betegségek csoportját kombinálják , amelyek az erek immunpatológiás gyulladásán alapulnak. - artériák , arteriolák , kapillárisok , venulák és vénák. Ennek a betegségnek a következménye általában a gyulladt erek által vérrel ellátott szervek szerkezetének és működésének megváltozása. A betegség okai továbbra is ismeretlenek. A genetikai hajlam és a környezeti tényezők kombinációja, valamint a Staphylococcus aureus vagy a hepatitis vírus [1] fertőzése javasolt .
A vasculitis alapvetően elsődleges - az erek gyulladása által okozott - és másodlagos részekre oszlik , amelyekben az érgyulladás egy másik betegségre adott reakció. A besorolást a Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) határozza meg. A vasculitis osztályozásának 2012-es felülvizsgálatának eredményei alapján a következő nómenklatúrát javasolták [1] :
A nagy erek vasculitise
Közepes erek vasculitis
Kisér vasculitis
ANCA-asszociált vasculitis
Kis erek immunkomplex vasculitise
Különféle méretű ereket érintő vasculitis
Az egyes szervek vasculitise
Vasculitis szisztémás betegségekben
Másodlagos vasculitis
| Név | Meghatározás |
|---|---|
| Hemorrhagiás vasculitis (Schonlein-Henoch purpura) | Vasculitis IgA immunlerakódásokkal, amelyek a kis ereket (kapillárisokat, venulákat, arteriolákat) érintik. A bőr, a belek és a vesék tipikus elváltozásai ízületi gyulladással vagy ízületi gyulladással kombinálva. |
| Krioglobulinémiás vasculitis | Vasculitis krioglobulinémiás immunlerakódásokkal, amelyek kis ereket (kapillárisokat, venulákat, arteriolákat) érintenek, és szérum krioglobulinémiával társulnak. A vesék bőre és glomerulusai gyakran érintettek. |
| Bőr leukocytoclasticus vasculitis | Izolált bőr leukocitoklasztikus angiitis szisztémás vasculitis vagy glomerulonephritis nélkül. |
| Mikroszkópos polyangiitis | A légutakat érintő nekrotizáló gyulladás, valamint a kis- és közepes méretű erek (kapillárisok, venulák, arteriolák, artériák) nekrotizáló vasculitise. Gyakran alakul ki nekrotizáló glomerulonephritis. Granulomás gyulladás hiányzik. |
| Granulomatosis polyangiitissel (Wegener) | Nekrotizáló granulomatózus gyulladás, amely a légutakat érinti, valamint a kis és közepes méretű erek (kapillárisok, venulák, arteriolák, artériák) nekrotizáló vasculitise. Gyakran alakul ki nekrotizáló glomerulonephritis. |
| Eozinofil granulomatózis polyangiitissel (Cherja-Straus) | Eozinofil, granulomatózus gyulladás, amely a légutakat érinti, és a kis és közepes erek nekrotizáló vasculitise. Összefügg a bronchiális asztmával és az eozinofíliával . |
| Polyarteritis nodosa | Főleg közepes kaliberű, bármilyen lokalizációjú artériák gócos nekrotizáló gyulladása aneurizmák , trombózis , vérzéssel járó aneurizmarepedés, az érintett szervek és szövetek infarktusával . Nem kíséri glomerulonephritis vagy az arteriolák, kapillárisok és venulák károsodása. |
| Kawasaki betegség | Nagy, közepes és kis artériákat érintő gyulladás, kombinálva mucocutan lymphaticus szindrómával. Az artériák és a vénák részt vehetnek a folyamatban. A koszorúerek gyakran érintettek. Általában gyermekeknél látható |
| Óriássejtes arteritis (Horton-kór) | Óriássejtes arteritis - az aorta fő ágainak granulomatózus arteritise, főleg a nyaki artéria extracranialis ágai, a temporális artéria gyakori érintettségével. Általában 50 év feletti betegeknél kezdődik, és gyakran társul polymyalgia rheumaticával.
A Polymyalgia rheumatica egy klinikai szindróma, amely idős és szenilis emberekben alakul ki, és amelyet a váll- és a medenceöv fájdalma és merevsége, valamint az ESR erős növekedése jellemez. |
| Arteritis Takayasu | Az aorta és fő ágainak progresszív granulomatózus gyulladása . A fiatal nők a leginkább érzékenyek a betegségre. |
A GPA klinikai lefolyásának jellemzői
A GPA-t a felső légutakat (URT), a tüdőt és a vesét érintő szervkárosodások hármasa jellemzi.
A betegek túlnyomó többségénél (több mint 90%-nál) a felső légutak nekrotizáló granulomatózus gyulladása alakul ki: fekélyes necroticus rhinitis , arcüreggyulladás , hallószervi károsodás, légcső és gége érintettsége subglotticus granuloma kialakulásával . A felső légutak patológiáját bonyolíthatja az orrsövény perforációja nyeregorr-deformitás kialakulásával, súlyos destruktív pansinusitis kialakulása, granulomatózus szövetek orbitára terjedésével, halláskárosodás és gégeszűkület.
A tüdőérintettséget (50-70%) nekrotizáló granulomatózus gyulladás jellemzi, amelyet radiográfiás vizsgálattal pusztulásra és üregképződésre hajlamos csomókként vagy infiltrátumokként határoznak meg. Minden ötödik esetben a tüdőelváltozások tünetmentesek, köhögésre nem panaszkodnak, a halláskép pedig rossz, még súlyos elváltozások esetén sem.
A betegek 80%-ában vesekárosodás lép fel.
A látószerv károsodását (50%) az orbitális pszeudotumor kialakulása jellemzi a periorbitális granuloma kialakulása miatt, amely minden ötödik betegnél vaksághoz vezet.
A bőrelváltozásokra (25-35%) elsősorban vérzéses vagy fekélyes-vérzéses kiütések jellemzőek, elsősorban a végtagok bőrén.
A perifériás idegrendszer károsodását aszimmetrikus szenzoros-motoros többszörös mononeuritis kialakulása (20-30%) jellemzi, a disztális szimmetrikus polyneuropathia jóval ritkább. Minden negyedik hallószerv-károsodással járó GPA-s betegnél az V, VII pár agyideg másodlagos (odontogén) ideggyulladása alakul ki .
A szívkárosodás a GPA-ban nem haladja meg a 20%-ot. Mint minden ANCA-SV-ben szenvedő betegnél, a GPA növeli a szív- és érrendszeri betegségek (CHD, stroke , perifériás artériás elzáródás ) kockázatát, míg az AMI kockázata nőtt, az angina pectoris azonban nem.
A gyomor-bél traktus (GIT) veresége ritka (5%).
A GPA-ban szenvedő betegeknél az exacerbáció kockázata nagyobb (65%), mint az MPA vagy az EGPA (35%), míg a relapszusok még magas kumulatív CF-dózisok esetén is fennállnak.
Az MPA klinikai lefolyásának jellemzői.
A betegek 50%-ánál az MPA súlyos tüdő-vese szindrómaként nyilvánul meg. Az MPA általában akut kezdetű és agresszívabb lefolyású, mint a GPA vagy az EGPA.
Az MPA-nak számos közös jellemzője van a GPA-val, amelyek a granulomatosus gyulladás hiányában különböznek egymástól, aminek következtében a subglotticus laryngitis, a nyereg orr deformitása és a periorbitális granulomák nem jellemzőek az MPA-ra.
A tüdő patológiáját (35-70%) MPA-ban a necrotizáló alveolitis képviseli. A röntgenvizsgálat bomlás nélküli infiltrációkat tár fel, gyakran pleurális reakcióval. A tüdőkárosodás MPA-ban súlyos (főleg proteináz-3 elleni antitestek jelenlétében), a betegek felénél tüdővérzés szövődik, amely minden második esetben végzetessé válik. A myeloperoxidáz elleni antitestek túltermelésével járó MPA-ban fibrózisos alveolitis eseteket írtak le.
A vesekárosodást a betegek 90% -ánál észlelik, és gyakran gyorsan progresszív lefolyás (40-55%) jellemzi, különösen súlyos PR-3 elleni antitestek jelenlétében.
A bőrelváltozásokat (70%) elsősorban a végtagok bőrén, ritkábban livedo reticularis, bőrelhalás és a mögöttes lágyrészek nekrózisa jellemzi.
A látószerv károsodására (30%) a scleritis és az episcleritis kialakulása jellemző.
A perifériás idegrendszer károsodása (30%) aszimmetrikus szenzoros-motoros többszörös mononeuritiszben nyilvánul meg.
A gyomor-bél traktus vereségét (10%) a hasi fájdalom, a hasmenés és néha a gyomor és a belek ischaemiás fekélyeinek kialakulása miatti vérzés jellemzi.
Az EGPA klinikai lefolyásának jellemzői
Az EGPA klinikai fejlődése 3 szakaszra oszlik, amelyek általában több éven keresztül egymás után bontakoznak ki. Az első szakaszt a bronchiális asztma, az allergiás rhinitis, a sinusitis tüneteinek fokozatos kialakulása, a gyógyszer intolerancia megnyilvánulásai jellemzik, míg a perifériás eosinophilia nem mindig kifejezett. A második szakaszban az eozinofil szöveti beszűrődés epizódjai eozinofil tüdőgyulladás vagy gastroenteritis formájában csatlakoznak, ami gyakran 10% -ot meghaladó perifériás eosinophiliával kombinálódik. Az EGPA harmadik szakaszát a szisztémás nekrotizáló vasculitis kialakulása jellemzi.
A tüdő vereségét (70%) vándorló infiltrátumok (eozinofil tüdőgyulladás) vagy bomlási üregek nélküli csomópontok jellemzik. A mellhártya esetleges érintettsége (eozinofil mellhártyagyulladás), az intrathoracalis nyirokcsomók mérsékelt növekedése.
A betegek 20-45%-ánál fordul elő vesekárosodás.
Az EGPA-ban előforduló szívkárosodás (30-50%) különféle patológiákban nyilvánul meg (pericarditis, endomyocarditis, coronaritis, szívelégtelenség, ritmus- és vezetési zavarok), és a betegek 50%-ában halált okoz.
A bőrelváltozásokra (64%) elsősorban a végtagok bőrén jelentkező vérzéses vagy fekélyes-vérzéses kiütések, ritkábban csalánkiütések jellemzőek.
A perifériás idegrendszer károsodása (64%) az EGPA-ban gyakrabban alakul ki, mint az ANCA-SV más formáiban, és aszimmetrikus szenzoros-motoros többszörös mononeuritis jellemzi. A központi idegrendszer károsodása (10%) megnyilvánulhat agyideg-ideggyulladással, akut agyi keringési zavarokkal, agyi gócos elváltozásokkal, episzindrómával.
A látószerv károsodására (30%) a scleritis és az episcleritis jellemző.
A gyomor-bél traktus veresége (10%) mind az eozinofil gastroenteritishez, mind a bélfal vasculitiséhez kapcsolódik, ami ischaemiás fekélyek kialakulását, perforációt okozhat.
A vesekárosodás jellemzői az ANCA-SV-ben
Az ANCA-SV-vel kapcsolatos betegségek közös morfológiai változásokkal rendelkeznek a vesékben, hasonló patogenezissel, klinikai lefolyással és prognózissal. Az ANCA-asszociált GN klinikai lefolyásának megkülönböztető jellemzői a következők:
Az ANCA-GN tünetmentes proteinuriával és mikrohematuriával (ritkán bruttó hematuria), RPGN-vel és akut nephritis szindrómával jelentkezhet. A nephrosis szindróma vagy a rosszindulatú artériás hipertónia kialakulása nem jellemző. Az RPGN leggyakrabban MPA-ban alakul ki (40-55%), különösen súlyos PR-3 elleni antitestek jelenlétében. A GN lehet az ANCA-SV debütáló megnyilvánulása, vagy csatlakozhat a későbbi exacerbációk során, ezért a vesekárosodás indikátorainak gondos monitorozása szükséges a betegség teljes időtartama alatt.
Az ANCA-SV laboratóriumi diagnosztikája.
Elsődleges fontosságú az ANCA meghatározása a szérumban indirekt immunfluoreszcenciával (egészséges donoroktól származó etanollal fixált neutrofilek felhasználásával), vagy proteináz-3-ra (PR-3) vagy mieloperoxidázra (MPO) specifikus enzimes immunoassay-vel. Az ESR, a CRP-koncentráció növekedése, a normokróm normocitás anémia, a mérsékelt thrombocytosis jellemzi.
A citoplazmatikus típusú immunfluoreszcenciával (cANCA) vagy PR-3 elleni antitestekkel rendelkező ANCA nagyon érzékeny és specifikus a GPA-ra (több mint 90%). A perinukleáris fluoreszcencia ANCA (pANCA) az EGPA-ban szenvedő betegek 70%-ában található, de nem mindig MPO-specifikus. MPA-ban és idiopátiás RPGN-ben a PR-3/cANCA és az MPO/pANCA elleni antitestek körülbelül azonos gyakorisággal mutathatók ki. Köztudott, hogy az ANCA, mint az ANCA-GN fontos diagnosztikai markere, alacsony értékű a betegség aktivitásának monitorozásában, mivel a betegség teljes klinikai remissziója során is jelen lehet a vérszérumban.
(A bizonyíték szintje): Az ANCA NIF- és/vagy ELISA-tesztet a klinikai helyzetnek megfelelően kell elvégezni.
Az ANCA meghatározásának klinikai indikációi a következők:
Szövettani vizsgálat ANCA-SV-ben.
(C evidenciaszint): A pozitív biopsziás eredmények nagy szerepet játszanak a vasculitis megerősítésében.
A GPA-s betegek orrnyálkahártyájának biopsziája destruktív-produktív vasculitist és óriási sejtnekrotizáló granulomákat tár fel. Orbitális pszeudotumoros GPA esetén orbitális szövet biopszia szükséges a különböző jóindulatú és rosszindulatú daganatok differenciáldiagnózisához, különös tekintettel az IgG-vel összefüggő betegségekre. A rendkívül ritkán végzett nyitott tüdőbiopszia diagnosztikus értéke lényegesen magasabb, mint az orrnyálkahártya és az orrmelléküregek transzbronchiális vagy biopsziája. Az EGPA-ban szenvedő betegek izom-csontrendszeri lebenyének biopsziája destruktív-produktív vasculitis mintáját tárja fel eozinofil infiltrációval.
A vesebiopszia (kötelező immunlumineszcens mikroszkóppal) lehetővé teszi az ANCA-GN diagnózisának megerősítését glomeruláris kapillárisok és arteriolák fibrinoid nekrózisa, extrakapilláris proliferatív GN jelenlétében epiteliális és/vagy fibro-epiteliális „félholdokkal” a glomerulusokban. kombinálva az immunlerakódások hiányával a veseszövetben. A diagnosztikus vesebiopszia indikációi a következők:
2.2 A polyarteritis nodosa diagnózisának elvei .
A polyarteritis nodosa (PN) diagnózisában meghatározó jelentőségű a beteg részletes vizsgálata a patognomonikus tünetek azonosításával ( 6. táblázat ). A korai diagnózis szükségességét a létfontosságú szervek károsodásának kialakulása előtti agresszív terápia szükségessége diktálja.
A reumatológus a betegség besorolásától függően a következő kezelést írhatja elő:
A gyermekek vasculitise esetén a kezelés magában foglalja a transzfúziós terápiát , a citosztatikumokat, a glükokortikoidokat. A hemorrhagiás vasculitis kezelése antibiotikumokkal történik.
Az SV farmakoterápia fő célja a betegség hátterében álló immunpatológiai reakciók visszaszorítása. A patogenetikai terápia három szakaszra oszlik:
A patogenetikai terápiát a társbetegségek kockázatának csökkentését és a szövődmények kezelését célzó intézkedések kísérik .
Az SV-ben szenvedő betegek kezelését reumatológusnak (kivételként háziorvosnak, de reumatológus szakorvos tanácsadói támogatásával) kell végeznie, más orvosi szakterületek (nefrológusok, bőrgyógyászok, hematológusok, kardiológusok, neuropatológusok, pszichiáterek) bevonásával. stb.), és az orvos és a beteg közötti szoros interakción kell alapulnia (C bizonyítékszint).
( A bizonyíték szintje D): A kis- és közepes érbetegség kezelése SI-ben ajánlott az ezen a területen kellő tapasztalattal rendelkező központokkal szoros együttműködésben .
A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy kerüljék azokat a tényezőket, amelyek a betegség súlyosbodását kiválthatják (egyidejű fertőzések, stressz, insoláció, motiválatlan gyógyszeres kezelés stb.), hagyják abba a dohányzást, törekedjenek a normál testsúly megőrzésére (C evidenciaszint). Az SV-ben szenvedő betegeknél fokozott az interkurrens fertőzések, érelmeszesedés, artériás magas vérnyomás, cukorbetegség és rosszindulatú betegségek kialakulásának kockázata, ami nagymértékben növeli a mortalitást. A fokozott kockázatú betegek megfigyelése és kivizsgálása szakorvossal együtt történik.
A kábítószerek fő csoportjai :
A glükokortikoidokkal (GC) végzett monoterápia a fő helyet foglalja el a Takayasu-féle arteritis és GCA kezelésében, ami a legtöbb esetben lehetővé teszi a remisszió elérését és fenntartását. A GC használatára adott nagyon gyors reakció a GCA és az RPM diagnosztikájának tekinthető.
Ciklofoszfamiddal és GC -vel kombinált terápia javasolt ANCA-SV, súlyos HB, klasszikus UP, krioglobulinémiás vasculitis, refrakter Takayasu-féle arteritis és GCA esetén. A CF-kezelés 3-12 hónapig tart. A hosszabb használat a mellékhatások, elsősorban fertőző reakciók nagy gyakoriságával jár. A CF pulzusterápiás módban történő alkalmazása az orális adagolással összehasonlítva lehetővé teszi a kumulatív dózis csökkentését, miközben fenntartja a terápiás hatást, és csökkenti a mellékhatások gyakoriságát. A szérum kreatininszint emelkedése esetén vagy idős betegeknél alacsonyabb dózisú CF-et kell alkalmazni ( 11. táblázat ). A ZF szájon át történő felírásakor az adagot 25-50%-kal kell csökkenteni.
Az ANCA-SV-ben szenvedő betegeknél génmanipulált anti-B-sejt- terápiát alkalmaznak rituximabbal ( A bizonyítékszint). Az RTM kezelésének hatékonysága ezekben a betegségekben összehasonlítható a CF-éval, ami a súlyos fertőző szövődmények előfordulási gyakoriságának növekedésére utaló bizonyítékok hiányával párosul. Első vonalbeli gyógyszerként az RTM előnyben részesíthető olyan esetekben, amikor a ZF különböző okok miatt nem kívánatos.
Az RTM kinevezésének ellenjavallata a pozitív intradermális tuberkulin teszt jelenléte, a hepatitis B vírus fertőzése, a vérszérum IgG-tartalmának jelentős csökkenése, neutropenia.
A plazmaferezis (A bizonyíték) javasolt kiválasztott, SV-ben szenvedő betegek RPGN-vel történő kezelésére, mint a vesefunkció prognózisát javító eljárást. A standard patogenetikai terápia és a plazmaferézis kombinációja súlyos vesekárosodásban szenvedő SV-ben szenvedő betegeknél csökkenti a végstádiumú vesebetegség kialakulásának kockázatát, de nem javítja a betegek általános túlélését.
Az azatioprin GC-vel kombinálva a HB indukciós terápiájaként, a metotrexát (MT) hatástalansága vagy intoleranciája esetén Takayasu-féle arteritisben és GCA-ban, fenntartó kezelésként ANCA-SV, klasszikus UP, krioglobulinémiás vasculitis indukciós kúra után.
Az AZ-kezelés időtartama alatt havonta ellenőrizzük a laboratóriumi paramétereket: a leukociták és a vérlemezkék számát a perifériás vérben, az ALT, AST aktivitását. A leukociták számának 2,5·10 9 /l-nél kisebb csökkenése, a vérlemezkék száma 100·10 9 /l alatt, az ALT / AST koncentrációjának több mint háromszoros növekedése a norma felső határához képest, kezelés leállítják, amíg a mérgező hatások megszűnnek.
A leflunomid akkor javasolt, ha az AZA ellenjavallata van (vagy rossz a tolerancia).
A metotrexát a Takayasu-féle arteritis és a GCA refrakter lefolyására javallt GC-vel kombinálva.
Az MT-kezelés időtartama alatt havonta monitorozzák a leukociták és a vérlemezkék számát a perifériás vérben, valamint az ALT és AST aktivitását. A leukociták számának 2,5·10 9 /l-nél kisebb csökkenése, a vérlemezkék száma 100·10 9 /l alatt, az ALT / AST koncentrációjának több mint háromszoros növekedése a norma felső határához képest, kezelés leállítják, amíg a mérgező hatások megszűnnek.
A mikofenolát-mofetil alternatív terápiaként javasolt refrakter vagy kiújuló WS-ben szenvedő betegek számára. Mivel renoprotektív tulajdonságait megállapították, bizonyos előnyökkel járhat a vesekárosodással járó SV kezelésében.
Az MMF-kezelés időtartama alatt havonta monitorozzák a leukociták és a vérlemezkék számát a perifériás vérben, valamint az ALT és AST aktivitását. A leukociták számának 2,5·10 9 /l-nél kisebb csökkenése, a vérlemezkék száma 100·10 9 /l alatt, az ALT / AST koncentrációjának több mint háromszoros növekedése a norma felső határához képest, kezelés leállítják, amíg a mérgező hatások megszűnnek.
A normál humán immunglobulint intravénásan írják fel súlyos vesekárosodás, vérzéses alveolitis kialakulása esetén, súlyos fertőző szövődmények esetén.
Egyéb gyógyszerek
Az antimikrobiális (trimetoprim/szulfametoxazol) és vírusellenes szerek (interferon alfa, vidarabin, lamivudin) különösen értékesek lehetnek olyan SV-ben szenvedő betegek kezelésében, akiknél bizonyítottan fertőző tényezők is szerepet játszanak a betegség kialakulásában. Külön problémát jelent a hepatitis vírusokkal összefüggő SV kezelése, amely hepatológusokkal szoros együttműködésben történik.
Mivel a szisztémás vaszkuláris immungyulladást általában hiperkoagulabilitás és érszűkület kíséri, az alábbi csoportokba tartozó gyógyszerek alkalmazása fontos az SV-s betegek komplex kezelésében :
thrombocyta-aggregáció gátló szerek (alacsony dózisú acetilszalicilsav, dipiridamol);
antikoagulánsok (heparin, warfarin);
értágító szerek ;
ACE-gátlók .
Megelőző intézkedések a társbetegségek kockázatának csökkentésére és a szövődmények kezelésére:
hemorrhagiás cystitis , hólyagrák (CF ) - a folyadékbevitel növekedése (legfeljebb napi 3 liter ) a CF alkalmazása előtt és 72 órán belül azt követően; gyakori vizelés; nátrium-2-merkapto-etánszulfonát (Mesna) megelőző intravénás beadása;
(C evidenciaszint ): A korábban ciklofoszfamiddal kezelt, tartós hematuriában szenvedő betegek gondos értékelése indokolt a hólyagdaganatok magas előfordulási gyakorisága miatt.
Pneumocystis pneumonia (CF) - trimetoprim/szulfametoxazol 400/80 mg naponta vagy 800/160 mg minden második nap.
toxikus hatása metotrexát - folsav;
gyomorhurut, gyomorfekély (GC) - H 2 -hisztamin receptor blokkolók vagy protonpumpa-gátlók;
Osteoporosis (HA) - kalcium és D-vitamin készítmények, biszfoszfonátok.
Kezelés nélkül a vasculitis és fajtái a következőkhöz vezethetnek: