Anchorage DC-8 lezuhan (1977)

Az Anchorage DC-8 katasztrófa (1977)  egy repülőgép-szerencsétlenség volt, amely 1977. január 13-án, csütörtökön, sötét reggelen történt . A JAL Cargo Douglas DC-8-62AF teherszállító repülőgépe JL-1045 charterjáratot üzemeltetett a Moses Lake - Anchorage - Tokió útvonalon , de közvetlenül az Anchorage-i indulás után a földnek csapódott és teljesen összeesett. A fedélzeten tartózkodó mind az 5 ember – a személyzet 3 tagja és 2 utas – életét vesztette.

A nyomozás eredménye szerint a katasztrófa egyik kulcstényezője a legénység parancsnokának ittassága volt.

Repülőgép

A Douglas DC-8-62AF ( lajstromszám : JA8054, gyári szám: 46148, sorozatszám: 553) 1971. december 2-án jelent meg. 1972. január 10-én lépett be a JAL Cargo légitársasághoz . Négy Pratt & Whitney JT3D-3B turbóventilátoros motor hajtja . A baleset napján 19 744 óra repülési idő volt, ebből 8 708 óra az utolsó nagyjavítás és 45 óra az utolsó nagyobb ellenőrzés. Az elmúlt évi karbantartási jegyzőkönyvek szerint a bélésnek nem volt komolyabb problémája, műszakilag teljesen működőképes volt [1] [2] .

Crew

Az 1045-ös járat személyzete cserélődött Anchorage-ban. A JL-1045 járat új személyzetének összetétele a következő volt:

• A repülőgép parancsnoka (FAC) az 53 éves Hugh L. Marsh ( eng.  Hugh L. Marsh ), amerikai . Nagyon tapasztalt pilóta, 7 év és 6 hónapig (1969. június 24. óta) dolgozott a JAL Cargo-nál. 1969. október 30-án szerzett DC-8-as pilóta képesítést, majd 1970. február 9-én léptették elő a DC-8 parancsnokává. Szintén 1970. szeptember 10-én megkapta a 2. navigációs osztályt. 23 252 órát repült, ebből 4040 órát DC-8-assal, ebből 1186 órát éjszaka és 187 órát műszeres repüléssel . Távollátás miatt viselt szemüveget . Az elmúlt 90 napban 153 órát repültem, ebből 83 órát éjszaka és 10 órát műszeres körülmények között [3] .
• A társpilóta a 31 éves japán Kunihika Akitani .  _ Tapasztalt pilóta, a JAL Cargo-nál dolgozott 6 év 8 hónapig (1970. május 6. óta). 1972. december 26-án megszerezte a DC-8 harmadik pilótájának és repülőmérnökének képesítését, 1976. augusztus 1-jén pedig a DC-8 másodpilótájává léptették elő. 1603 órát repült, ebből 1207-et DC-8-cal, ebből 461 órát éjszaka és 90 órát műszeres repüléssel (ebből 38 órát az elmúlt 90 napban) [3] .
• A repülőmérnök 35 éves Nobumasa Yokokawa ( angolul Nobumasa  Yokokawa , Jap. 横川信正), japán. A JAL Cargo-nál dolgozott 16 évig 9 hónapig (1960. április 1. óta). 1960. november 20-án DC-8-as repülőmérnöki képesítést szerzett. Ezenkívül a Convair 880 és Boeing 747 repülőgépek repülőmérnöki képesítését is megszerezte . 4920 órát repült, ebből 2757-et a DC-8-ason. Az elmúlt 90 napban 89 órát repültem [3] .

Az események kronológiája

Érkezés az anchorage-i repülőtérre

1977. január 13-án reggel a parancsnokból (amerikai), másodpilótából és repülőmérnökből (mindketten japán) álló legénység 03:30-kor ébredt [* 1] , és 04:30-kor taxiba ült. , ami a repülőtérre érkezett, ahol 05 00:00-kor beléptem a JAL Cargo irodájába. Ám az őket behozó taxis komolyan aggódott amiatt, hogy a legénység parancsnoka mintha nagyon ittas lenne, amire számos jel utal: „üveges” tekintet, vörös arc, koordinálatlan mozdulatok, elmosódott beszéd, és az autó elhagyásakor nehézség, a pilóta még majdnem nekiesett az ajtónak. 04:50-kor egy taxis értesítette a JAL Cargo képviselőjét, hogy a rendőr valószínűleg ittas volt; válaszul azt mondták neki, hogy ha valami szokatlant észlelnek, akkor a légitársaság megteszi a szükséges intézkedéseket. 06:20-kor a légitársaság képviselője tájékoztatta vezetőségét, hogy ha a parancsnok valóban ittas állapotban van, akkor a másodpilótának azonnal törölnie kellett volna a járatot. Ám a repülés előtti felkészülés során a személyzet viselkedésében semmi gyanúsat nem észleltek, maga a repülésre való felkészülés normál üzemmódban zajlott [4] .

A Douglas DC-8-62AF JA8054 típusú repülőgép, amelyen Marsh, Akitani és Yokokawa pilótáknak kellett repülniük, aznap JL-1045 típusú charter teherszállító járatot hajtott végre Moses Lake-ből (Washington) Tokióba (Japán), közbenső leszállással Anchorage-ban. tankoláshoz és személyzetcseréhez. A szállított rakomány szarvasmarha , amely speciális karámokban volt, amelyek megakadályozzák az állatok vízszintes mozgását [5] . A repülés első szakasza jól sikerült, és 05:03-kor a 8054-es járat leszállt az anchorage-i repülőtéren. Az átadó személyzet jelentése szerint a repülőgép csapadékkal és jegesedéssel nem találkozott, csak 240 méteres tengerszint feletti magasságban történő leszálláskor esett ködrétegbe [4] .

Felkészülés az indulásra

A repülõtéren a gép csak egy külsõ átvizsgáláson esett át, amelyet a JAL Cargo alkalmazottai és az Anchorage repülõtérrõl bérelt gépszerelők végeztek el. Két helyi repülőgép-technikus a hajtóművek ezen átvizsgálása során azt találta, hogy jég volt a légbeömlő nyílásokon , a burkolatokon és az orrkúpokon, ami azonban nem volt a vezérlőfelületeken. Ezért az egyik repülőgép-technikus közölte a légitársaság képviselőivel, hogy a fogadó személyzet bekapcsolta a hajtóművek jéggátló rendszerét. A JAL Cargo alkalmazottai a repülőgépet átvizsgálva nem észleltek jeget [4] . A DC-8 üzemanyagtartályaiban a becslések szerint összesen 53 200 kilogramm A típusú repülőgép-üzemanyag volt [6] .

Az új személyzet elfogadta a gépet és 06:03 körül ellenőrizte az inerciális navigációs rendszereket , valamint friss információkat kapott az ATIS -tól is, miszerint ekkor köd volt az anchorage-i repülőtéren, 2 kilométer körüli volt a látási viszonyok és részben felhős. A diszpécsertől kapott engedélyt követően 06:09-kor megkezdődtek a motorok indításának előkészületei. 06:15-kor, az ellenőrzőlista leolvasásának befejezése után a motorokat beindították. Miután megkapta a taxiengedélyt, a 8054-es járat 5 fővel a fedélzetén (3 személyzeti tag és 2 utas kíséri a rakományt) a 24L számú kifutópálya felé indult (balra) [7] .

A repülőtér nyomában

A repülõtéren átrepülve a repülõmérnök engedélyt kért a PIC-tõl a hajtómûvek jéggátló rendszerének bekapcsolására, mivel a légbeömlõ nyílásokon jeget találtak, amivel a parancsnok egyetértett. A gurulás során is ellenőrizték a vezérlősíkok működését és a szárny gépesítését, a szárnyakat 23°-ban kioldották. Ezt követően felszállás előtt felolvastak egy ellenőrző listát, miközben még egyszer ellenőrizték a szárnyak helyzetét és a trimmbeállításokat, majd a jégmentesítéssel kapcsolatos kérdésre a parancsnok azt válaszolta, hogy csak a motor jégmentesítő rendszerét használják, amelyre a repülés mérnök jelentette, hogy ez a rendszer be van kapcsolva. A PIC egyúttal figyelmeztette a másodpilótát és a fedélzeti mérnököt az anchorage-i repülőtéren történő felszállásról és a megszakítás során szükséges intézkedésekről. Ugyanakkor megjegyezte, hogy a kifutópálya csúszós, ezért még mindig jobb, ha nem szakítja meg a felszállást [7] .

Útban a 24L kifutópályára az 1045-ös járatot arra utasították, hogy tartsa meg a 24R kifutópályát (jobbra). Néhány további rádióváltás után a személyzet a kifutópályára gurult, és bejelentette, hogy készen állnak a felszállásra. A diszpécser azonban azt válaszolta, hogy valójában a 24-es jobb sávban vannak, nem pedig a 24-es bal sávban, ezért a vonalhajó 180°-kal elfordult, rátért a gurulóútra és azon haladt tovább a 24-es bal sáv elejéig. 06:33:37-kor a JL-1045-ös járat ismét bejelentette, hogy készen áll a felszállásra [7] .

Katasztrófa

Egy szemtanú vallomása szerint a kifutópálya végén a bélés körülbelül 30 méter magasra emelkedett, majd balra zuhanva oldalra kezdett eltolódni és 314 méterrel a sz. kifutópálya végétől. 24L-rel és 55 méterrel balra a tengelyének folytatásától a JL-1045-ös járat 38 méteres tengerszint feletti magasságban földet ért, majd tovább repülve délnyugat felé (230°-os pálya) keresztezte a bekötőút, és 43 méteres tengerszint feletti magasságban egy dombnak csapódott és teljesen összeomlott. A baleset az anchorage-i repülőtér kifutópályájától 46 méterre történt sötétben és ködben, az északi szélesség 61°10′ koordinátájával. SH. 150°02′ ny e. . A hajó roncsai 510 x 120 méteres területen szóródtak szét, a fedélzeten tartózkodó mind az 5 ember meghalt [6] [8] [9] .

Vizsgálat

A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács (NTSB) megkezdte a vizsgálatot a JL-8054-es járat lezuhanásának okaiban .

Repülési tesztek

A JA8054 felszállását elemezték és összehasonlították más DC-8-asok hasonló körülmények között történt felszállásával. A PIC felőli sebességmérőn a három alapsebesség (V 1 , VR és V 2 ) 134 , 148 és 160 csomót , a másodpilóta oldali sebességmérőn pedig 130 , 158 és 160 csomót jeleztek. csomók. Az emelkedési sebesség mindkettőnél 170 csomó volt . Ugyanakkor a 23°-ban kiengedett szárnyak jelenlegi tömegéhez (a referenciaadatok szerint) a sebességeknek a következő értékeknek kellett volna lenniük: V 1 - 137 csomó , V R - 152 csomó , V 2 - 161 csomó [10 ] .

A másodpilóta azonnal bejelentette a 80 csomós (148 km/h) sebesség elérését, majd a készülékén feltüntetett alapsebességet. De kevesen vették észre, hogy az orrfutómű ( VR ) felemelkedésétől a kifutópályától való elszakadásig (V 2 ) másfél másodperccel tovább tartott a többi DC-8-as felszállásához képest. Majd a kifutóról való felszállás után zaj jelenik meg a háttérben, ami a felvétel végéig folyamatosan hallható. A nyomozók megállapították, hogy a zajt a repülőgép túlzott vibrációja okozta, mielőtt bement egy istállóba. A légsebesség elérte a 164 csomót (303 km/h), majd zuhanni kezdett. Miután 87 méterrel (49 méterrel a repülőtér felett) emelkedett, a bélés egy bódéba került, és a bal partra belépve gyorsan veszíteni kezdett a magasságból. 1,2 másodperccel a felvétel vége előtt veszélyjelzések hallatszottak, az utolsó 0,2 másodpercben pedig a repülőgép megsemmisülésének zaja a földet érve [11] [12] .

A számítógépes elemzés azt is kimutatta, hogy a repülőgép V R -ről V 2 -re történő gyorsulási intervalluma hosszabb ideig tartott, és amikor a bélés a felszállás után elkezdett leállni, a személyzet ezt csak súlyosbította, mivel a magasság növelése érdekében emelkedni kezdett. orra magasabban, a talajon, a dőlésszög már legalább 18° volt. Számítások szerint elegendő volt az emelőerőt 15%-kal csökkenteni ahhoz, hogy ilyen hatást érjünk el. Mivel a Moses Lake-ből Anchorage-ba tartó járat normális volt, tekintettel a repülőtér aktuális időjárására, a nyomozók felhívták a figyelmet a jegesedés veszélyére. A leszállás után megmaradó repülőgép-üzemanyag számított hőmérséklete -22,4 °C (-8,3 °F), és Anchorage-ban az üzemanyagot körülbelül 0 °C-os hőmérsékleten tárolták. Tankolás után a repülőgép tartályaiban lévő repülőgép-üzemanyag hőmérséklete 20°F (-7°C) és 25,5°F (-3,6°C) között lehet. 20 °F (-7 °C) külső levegőhőmérséklet mellett apró vízcseppek telepedhettek le a ködből a szárnyon, amely fagyni kezdett. A külső szemle során ezt a jeget még nem fedezték fel, ezért a pilótákat sem tájékoztatták róla. De hosszú parkolási idő alatt jégréteg képződhet a szárnyon, ami jelentősen rontotta az aerodinamikai jellemzőit, beleértve a felhajtóerő és a kritikus támadási szög csökkentését. Emellett az egyenetlen jégképződés miatt a szárny felülete göröngyössé vált, ami növelte az aerodinamikai ellenállást, és ezért a bélésnek most egy kicsit tovább kellett gyorsulnia [13] .

Patológiai vizsgálat

A repülőgép fedélzetén tartózkodó mind az 5 ember (a személyzet 3 tagja és 2 utas) azonnal meghalt, amikor a repülőgép megsemmisült. A pilóták testének szén-monoxid-mérgezésre irányuló vizsgálata negatív eredményt mutatott. A másodpilóta és a repülőmérnök vérében és lágyszöveteiben végzett alkohol jelenlétére vonatkozó teszt is negatív eredményt mutatott, de a PIC testének ellenőrzésekor a halál után 12 órával vett vérmintákban és szemhártyákban az alkoholtartalom kimutatható. elérte a 298 mg/100 ml, illetve a 310 mg/100 ml értéket. A Civil Aerospace Institute későbbi tesztjei már alacsonyabb értékeket mutattak - 210 mg / 100 ml és 281 mg / 100 ml. Összehasonlításképpen: az akkor érvényben lévő alaszkai közúti törvények szerint a sofőr ittasnak minősült, ha a vér alkoholtartalma meghaladta a 100 mg/100 ml-t (~ 1 ppm) [14] .

A rendőrkapitány vérében lévő alkohol miatt Hugh L. Marsh valójában nem tudta ellátni feladatait: az őt felnevelő taxis még a repülőtér felé vezető úton is észrevett nem megfelelő cselekedeteket, szétszórt gondolatokat, elmosódott beszédet és séta közbeni problémákat. . Továbbá a repülőgép irányításakor a parancsnok a rossz sávba gurult anélkül, hogy ezt maga észrevette volna, amíg a légiforgalmi irányító rá nem mutatott. Majd felszállás közben a részeg pilóta túl meredeken kezdte felemelni a gép orrát, majd a kifutópályáról való felszállás és a kormány megrázása után nem tudta felismerni az elakadást és megtenni a szükséges intézkedéseket, ehelyett csak súlyosbította a helyzetet [ 13] .

Pilótafülke interakció

A vizsgálat során a nyomozók különös figyelmet fordítottak a pilótafülkében zajló interakcióra, mert a PIC nem megfelelő intézkedéseit a személyzet többi tagja sem hagyhatta figyelmen kívül. A parancsnok nagy tekintélye azonban a japán pilóták számára itt végzetes szerepet játszott, így ebben a helyzetben egyszerűen közömbösséget tanúsítottak, és nem avatkoztak bele veszélyes cselekedeteibe [15] .

Okok

1. A szárnyon felgyülemlett jég jelentősen befolyásolta a repülőgép repülési tulajdonságait.
2. A szarvasmarhákat speciális zárakkal rögzítették, és nincs bizonyíték arra, hogy ezek a zárak meghibásodnának.
3. A repülőgép tömege és egyensúlya az előírt határokon belül volt.
4. A repülőgép rendesen gyorsított, amíg az első rugót fel nem emelték.
5. Az orrrugó felemelésekor a repülőgépet a megengedett támadási szögnél nagyobb szögbe emelték, ami a szárny jegesedését figyelembe véve növelte az aerodinamikai ellenállást.
6. A megnövekedett dőlésszög miatt a V 2 -re való emelkedés jóval lassabb volt a szokásosnál.
7. A dőlésszög elérte a 18°-ot, mielőtt a repülőgép elakadt.
8. Miután 49 méterrel a talaj fölé emelkedett, a repülőgép körülbelül 910 méter/perc átlagos függőleges sebességgel kezdett ereszkedni, amíg a földbe nem csapódott.
9. Az ilyen felszállás a parancsnok helytelen intézkedéseinek eredménye volt, amelyet a repülőgép vázának jegesedése súlyosbított.
10. A parancsnok ittas állapotban volt, ami miatt fizikailag és megfontoltan nem tudott repülni.
11. A személyzet többi tagja tisztában volt a parancsnok állapotával, de nem tettek semmilyen hatékony intézkedést a parancsnok repülésének megakadályozására.

A nyomozás zárójelentését 1979. január 16-án tették közzé.

A jelentés szerint a JL-1045-ös járat lezuhanásának oka a repülőgép felszállás közbeni leállása volt a pilóta helytelen cselekedetei miatt, amit súlyosbított a repülőgép jegesedése és a személyzet parancsnokának alkoholos ittassága. Egy ezzel járó tényező volt, hogy a legénység többi tagja nem tett lépéseket a parancsnok felszállási kísérleteinek megakadályozására [16] .

Következmények

Az anchorage-i baleset nagyrészt abból fakadt, hogy a fiatal legénység tagjai (másodpilóta és repülőmérnök) egyszerűen nem mertek vitatkozni a náluk másfélszer idősebb, sokkal nagyobb tapasztalattal rendelkező parancsnokkal, sőt annak ellenére, hogy tény, hogy ez a tapasztalt pilóta részeg volt, és nem volt tudatában tetteinek. Ezt a szempontot a vizsgálat során különösen hangsúlyozták, és az NTSB addigra már többször hangsúlyozta, hogy új eljárásokat kell bevezetni a személyzeten belüli interakcióhoz, hogy a pilótafülkében minden pilóta egyenlő alapon dolgozhasson egymással, tapasztalattól függetlenül.

Ennek eredményeként a JL-1045-ös járat lezuhanása egyike volt azoknak, amelyek végül a Crew Resource Management (CRM) program („ Crew Resource Management ”) létrehozásához és végrehajtásához vezettek [17] .

Lásd még

• A Tu-104-es lezuhan Alma-Atában - ugyanazon a napon történt

Jegyzetek

Megjegyzések

1. ↑ A továbbiakban alaszkai idő van feltüntetve - AST

Források

1. ↑ Jelentés , p. 23.
2. ↑ REGISZTRÁCIÓS RÉSZLETEK A JA8054 (JAPAN AIRLINES) DC-8-62AF - PlaneLoggerhez . Letöltve: 2020. szeptember 2. Az eredetiből archiválva : 2021. november 1. (határozatlan)
3. ↑ 1 2 3 Jelentés , p. 22.
4. ↑ 1 2 3 Jelentés , p. 2.
5. ↑ Jelentés , p. 5.
6. ↑ 12 Jelentés , p . négy.
7. ↑ 1 2 3 Jelentés , p. 3.
8. ↑ Jelentés , p. 6.
9. ↑ Jelentés , p. 7.
10. ↑ Jelentés , p. nyolc.
11. ↑ Jelentés , p. tizenegy.
12. ↑ Jelentés , p. 12.
13. ↑ 12 Jelentés , p . 13.
14. ↑ Jelentés , p. 9.
15. ↑ Jelentés , p. 17.
16. ↑ 12 Jelentés , p . tizennyolc.
17. ↑ Jan Hagen. JAL 8054-es járat: dugja a fejét a homokba // Hibákkal való szembenézés: Lessons from the Aviation Industry when Dealing with Error . - Houndmills, Basingstoke, Hampshire: Palgrave Macmillan, 2013. - P. 23. - ISBN 9781137276179 .

Linkek

• A katasztrófa leírása a repülésbiztonsági hálózaton
• A katasztrófa leírása a JAL-on

Irodalom

• Japan Air Lines, Company, Ltd., McDonnel-Douglas DC-8-62F, JA 8054, Anchorage, Alaszka, 1977. január 13.  (angol) . Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács (1979. január 16.). Letöltve: 2015. november 24.