Flight 1045 JAL Cargo | |
---|---|
A katasztrófa következményei | |
Általános információ | |
dátum | 1977. január 13 |
Idő | 06:35 _ |
karakter | Leállás felszálláskor |
Ok | Személyzeti hibák , légköri jegesedés |
Hely | 46 m-re az Anchorage repülőtér kifutójától , Anchorage ( Alaszka , USA ) |
Koordináták | 61°10′ é. SH. 150°02′ ny e. |
halott | 5 (mind) |
Repülőgép | |
JAL Cargo DC-8-62AF, megegyezik a lezuhanttal | |
Modell | Douglas DC-8-62AF |
Légitársaság | JAL Cargo |
Indulási pont | Grant , Moses Lake ( Washington , USA ) |
Megállók | Anchorage ( Alaszka , USA ) |
Rendeltetési hely | Haneda , Tokió ( Japán ) |
Repülési | JL-1045 |
Táblaszám | JA8054 |
Kiadási dátum | 1971. december 2 |
Utasok | 2 |
Legénység | 3 |
Túlélők | 0 |
Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon |
Az Anchorage DC-8 katasztrófa (1977) egy repülőgép-szerencsétlenség volt, amely 1977. január 13-án, csütörtökön, sötét reggelen történt . A JAL Cargo Douglas DC-8-62AF teherszállító repülőgépe JL-1045 charterjáratot üzemeltetett a Moses Lake - Anchorage - Tokió útvonalon , de közvetlenül az Anchorage-i indulás után a földnek csapódott és teljesen összeesett. A fedélzeten tartózkodó mind az 5 ember – a személyzet 3 tagja és 2 utas – életét vesztette.
A nyomozás eredménye szerint a katasztrófa egyik kulcstényezője a legénység parancsnokának ittassága volt.
A Douglas DC-8-62AF ( lajstromszám : JA8054, gyári szám: 46148, sorozatszám: 553) 1971. december 2-án jelent meg. 1972. január 10-én lépett be a JAL Cargo légitársasághoz . Négy Pratt & Whitney JT3D-3B turbóventilátoros motor hajtja . A baleset napján 19 744 óra repülési idő volt, ebből 8 708 óra az utolsó nagyjavítás és 45 óra az utolsó nagyobb ellenőrzés. Az elmúlt évi karbantartási jegyzőkönyvek szerint a bélésnek nem volt komolyabb problémája, műszakilag teljesen működőképes volt [1] [2] .
Az 1045-ös járat személyzete cserélődött Anchorage-ban. A JL-1045 járat új személyzetének összetétele a következő volt:
1977. január 13-án reggel a parancsnokból (amerikai), másodpilótából és repülőmérnökből (mindketten japán) álló legénység 03:30-kor ébredt [* 1] , és 04:30-kor taxiba ült. , ami a repülőtérre érkezett, ahol 05 00:00-kor beléptem a JAL Cargo irodájába. Ám az őket behozó taxis komolyan aggódott amiatt, hogy a legénység parancsnoka mintha nagyon ittas lenne, amire számos jel utal: „üveges” tekintet, vörös arc, koordinálatlan mozdulatok, elmosódott beszéd, és az autó elhagyásakor nehézség, a pilóta még majdnem nekiesett az ajtónak. 04:50-kor egy taxis értesítette a JAL Cargo képviselőjét, hogy a rendőr valószínűleg ittas volt; válaszul azt mondták neki, hogy ha valami szokatlant észlelnek, akkor a légitársaság megteszi a szükséges intézkedéseket. 06:20-kor a légitársaság képviselője tájékoztatta vezetőségét, hogy ha a parancsnok valóban ittas állapotban van, akkor a másodpilótának azonnal törölnie kellett volna a járatot. Ám a repülés előtti felkészülés során a személyzet viselkedésében semmi gyanúsat nem észleltek, maga a repülésre való felkészülés normál üzemmódban zajlott [4] .
A Douglas DC-8-62AF JA8054 típusú repülőgép, amelyen Marsh, Akitani és Yokokawa pilótáknak kellett repülniük, aznap JL-1045 típusú charter teherszállító járatot hajtott végre Moses Lake-ből (Washington) Tokióba (Japán), közbenső leszállással Anchorage-ban. tankoláshoz és személyzetcseréhez. A szállított rakomány szarvasmarha , amely speciális karámokban volt, amelyek megakadályozzák az állatok vízszintes mozgását [5] . A repülés első szakasza jól sikerült, és 05:03-kor a 8054-es járat leszállt az anchorage-i repülőtéren. Az átadó személyzet jelentése szerint a repülőgép csapadékkal és jegesedéssel nem találkozott, csak 240 méteres tengerszint feletti magasságban történő leszálláskor esett ködrétegbe [4] .
A repülõtéren a gép csak egy külsõ átvizsgáláson esett át, amelyet a JAL Cargo alkalmazottai és az Anchorage repülõtérrõl bérelt gépszerelők végeztek el. Két helyi repülőgép-technikus a hajtóművek ezen átvizsgálása során azt találta, hogy jég volt a légbeömlő nyílásokon , a burkolatokon és az orrkúpokon, ami azonban nem volt a vezérlőfelületeken. Ezért az egyik repülőgép-technikus közölte a légitársaság képviselőivel, hogy a fogadó személyzet bekapcsolta a hajtóművek jéggátló rendszerét. A JAL Cargo alkalmazottai a repülőgépet átvizsgálva nem észleltek jeget [4] . A DC-8 üzemanyagtartályaiban a becslések szerint összesen 53 200 kilogramm A típusú repülőgép-üzemanyag volt [6] .
Az új személyzet elfogadta a gépet és 06:03 körül ellenőrizte az inerciális navigációs rendszereket , valamint friss információkat kapott az ATIS -tól is, miszerint ekkor köd volt az anchorage-i repülőtéren, 2 kilométer körüli volt a látási viszonyok és részben felhős. A diszpécsertől kapott engedélyt követően 06:09-kor megkezdődtek a motorok indításának előkészületei. 06:15-kor, az ellenőrzőlista leolvasásának befejezése után a motorokat beindították. Miután megkapta a taxiengedélyt, a 8054-es járat 5 fővel a fedélzetén (3 személyzeti tag és 2 utas kíséri a rakományt) a 24L számú kifutópálya felé indult (balra) [7] .
A repülõtéren átrepülve a repülõmérnök engedélyt kért a PIC-tõl a hajtómûvek jéggátló rendszerének bekapcsolására, mivel a légbeömlõ nyílásokon jeget találtak, amivel a parancsnok egyetértett. A gurulás során is ellenőrizték a vezérlősíkok működését és a szárny gépesítését, a szárnyakat 23°-ban kioldották. Ezt követően felszállás előtt felolvastak egy ellenőrző listát, miközben még egyszer ellenőrizték a szárnyak helyzetét és a trimmbeállításokat, majd a jégmentesítéssel kapcsolatos kérdésre a parancsnok azt válaszolta, hogy csak a motor jégmentesítő rendszerét használják, amelyre a repülés mérnök jelentette, hogy ez a rendszer be van kapcsolva. A PIC egyúttal figyelmeztette a másodpilótát és a fedélzeti mérnököt az anchorage-i repülőtéren történő felszállásról és a megszakítás során szükséges intézkedésekről. Ugyanakkor megjegyezte, hogy a kifutópálya csúszós, ezért még mindig jobb, ha nem szakítja meg a felszállást [7] .
Útban a 24L kifutópályára az 1045-ös járatot arra utasították, hogy tartsa meg a 24R kifutópályát (jobbra). Néhány további rádióváltás után a személyzet a kifutópályára gurult, és bejelentette, hogy készen állnak a felszállásra. A diszpécser azonban azt válaszolta, hogy valójában a 24-es jobb sávban vannak, nem pedig a 24-es bal sávban, ezért a vonalhajó 180°-kal elfordult, rátért a gurulóútra és azon haladt tovább a 24-es bal sáv elejéig. 06:33:37-kor a JL-1045-ös járat ismét bejelentette, hogy készen áll a felszállásra [7] .
06:34:23 | FAC | Felszállás engedélyezett. |
A pilóták növelik a motorok teljesítményét . | ||
06:34:31.4 | KETTŐS | Stabilizált . |
06:34:32.8 | FAC | Maximum . |
06:34:36.9 | KETTŐS | A négyes szám emelkedik . |
06:34:39 | KETTŐS | Kettő és négy nő. |
06:34:43.8 | 2P | Névleges mód. |
06:34:45.6 | FAC | Köszönöm! |
06:34:50.4 | FAC | Átvette az irányítást . |
06:34:51.1 | 2P | Átadott vezérlés. |
06:34:52.8 | 2P | 80 . |
06:35:09.6 | 2P | Egyedül vagy . |
06:35:13 | Két ütés hallatszik . | |
06:35:15.6 | 2P | Emelkedj . |
06:35:16.8 | FAC | Mászik. |
06:35:19.5 | FAC | Tíz fok . |
06:35:21.4 | 2P | Vee kettő . |
06:35:26.2 | Túlfeszültség-szerű zaj hallható a felvétel végéig . | |
06:35:31.8 | 2P | Felkelni. |
06:35:33.0 | KETTŐS | Túlbőség . |
06:35:34.2 | 2P | Hé! |
06:35:37.9 | A kormányrázás be van kapcsolva . | |
06:35:38.1 | KETTŐS | Stall! |
06:35:39.3 | Impact hang . |
Egy szemtanú vallomása szerint a kifutópálya végén a bélés körülbelül 30 méter magasra emelkedett, majd balra zuhanva oldalra kezdett eltolódni és 314 méterrel a sz. kifutópálya végétől. 24L-rel és 55 méterrel balra a tengelyének folytatásától a JL-1045-ös járat 38 méteres tengerszint feletti magasságban földet ért, majd tovább repülve délnyugat felé (230°-os pálya) keresztezte a bekötőút, és 43 méteres tengerszint feletti magasságban egy dombnak csapódott és teljesen összeomlott. A baleset az anchorage-i repülőtér kifutópályájától 46 méterre történt sötétben és ködben, az északi szélesség 61°10′ koordinátájával. SH. 150°02′ ny e. . A hajó roncsai 510 x 120 méteres területen szóródtak szét, a fedélzeten tartózkodó mind az 5 ember meghalt [6] [8] [9] .
A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács (NTSB) megkezdte a vizsgálatot a JL-8054-es járat lezuhanásának okaiban .
A JA8054 felszállását elemezték és összehasonlították más DC-8-asok hasonló körülmények között történt felszállásával. A PIC felőli sebességmérőn a három alapsebesség (V 1 , VR és V 2 ) 134 , 148 és 160 csomót , a másodpilóta oldali sebességmérőn pedig 130 , 158 és 160 csomót jeleztek. csomók. Az emelkedési sebesség mindkettőnél 170 csomó volt . Ugyanakkor a 23°-ban kiengedett szárnyak jelenlegi tömegéhez (a referenciaadatok szerint) a sebességeknek a következő értékeknek kellett volna lenniük: V 1 - 137 csomó , V R - 152 csomó , V 2 - 161 csomó [10 ] .
A másodpilóta azonnal bejelentette a 80 csomós (148 km/h) sebesség elérését, majd a készülékén feltüntetett alapsebességet. De kevesen vették észre, hogy az orrfutómű ( VR ) felemelkedésétől a kifutópályától való elszakadásig (V 2 ) másfél másodperccel tovább tartott a többi DC-8-as felszállásához képest. Majd a kifutóról való felszállás után zaj jelenik meg a háttérben, ami a felvétel végéig folyamatosan hallható. A nyomozók megállapították, hogy a zajt a repülőgép túlzott vibrációja okozta, mielőtt bement egy istállóba. A légsebesség elérte a 164 csomót (303 km/h), majd zuhanni kezdett. Miután 87 méterrel (49 méterrel a repülőtér felett) emelkedett, a bélés egy bódéba került, és a bal partra belépve gyorsan veszíteni kezdett a magasságból. 1,2 másodperccel a felvétel vége előtt veszélyjelzések hallatszottak, az utolsó 0,2 másodpercben pedig a repülőgép megsemmisülésének zaja a földet érve [11] [12] .
A számítógépes elemzés azt is kimutatta, hogy a repülőgép V R -ről V 2 -re történő gyorsulási intervalluma hosszabb ideig tartott, és amikor a bélés a felszállás után elkezdett leállni, a személyzet ezt csak súlyosbította, mivel a magasság növelése érdekében emelkedni kezdett. orra magasabban, a talajon, a dőlésszög már legalább 18° volt. Számítások szerint elegendő volt az emelőerőt 15%-kal csökkenteni ahhoz, hogy ilyen hatást érjünk el. Mivel a Moses Lake-ből Anchorage-ba tartó járat normális volt, tekintettel a repülőtér aktuális időjárására, a nyomozók felhívták a figyelmet a jegesedés veszélyére. A leszállás után megmaradó repülőgép-üzemanyag számított hőmérséklete -22,4 °C (-8,3 °F), és Anchorage-ban az üzemanyagot körülbelül 0 °C-os hőmérsékleten tárolták. Tankolás után a repülőgép tartályaiban lévő repülőgép-üzemanyag hőmérséklete 20°F (-7°C) és 25,5°F (-3,6°C) között lehet. 20 °F (-7 °C) külső levegőhőmérséklet mellett apró vízcseppek telepedhettek le a ködből a szárnyon, amely fagyni kezdett. A külső szemle során ezt a jeget még nem fedezték fel, ezért a pilótákat sem tájékoztatták róla. De hosszú parkolási idő alatt jégréteg képződhet a szárnyon, ami jelentősen rontotta az aerodinamikai jellemzőit, beleértve a felhajtóerő és a kritikus támadási szög csökkentését. Emellett az egyenetlen jégképződés miatt a szárny felülete göröngyössé vált, ami növelte az aerodinamikai ellenállást, és ezért a bélésnek most egy kicsit tovább kellett gyorsulnia [13] .
A repülőgép fedélzetén tartózkodó mind az 5 ember (a személyzet 3 tagja és 2 utas) azonnal meghalt, amikor a repülőgép megsemmisült. A pilóták testének szén-monoxid-mérgezésre irányuló vizsgálata negatív eredményt mutatott. A másodpilóta és a repülőmérnök vérében és lágyszöveteiben végzett alkohol jelenlétére vonatkozó teszt is negatív eredményt mutatott, de a PIC testének ellenőrzésekor a halál után 12 órával vett vérmintákban és szemhártyákban az alkoholtartalom kimutatható. elérte a 298 mg/100 ml, illetve a 310 mg/100 ml értéket. A Civil Aerospace Institute későbbi tesztjei már alacsonyabb értékeket mutattak - 210 mg / 100 ml és 281 mg / 100 ml. Összehasonlításképpen: az akkor érvényben lévő alaszkai közúti törvények szerint a sofőr ittasnak minősült, ha a vér alkoholtartalma meghaladta a 100 mg/100 ml-t (~ 1 ppm) [14] .
A rendőrkapitány vérében lévő alkohol miatt Hugh L. Marsh valójában nem tudta ellátni feladatait: az őt felnevelő taxis még a repülőtér felé vezető úton is észrevett nem megfelelő cselekedeteket, szétszórt gondolatokat, elmosódott beszédet és séta közbeni problémákat. . Továbbá a repülőgép irányításakor a parancsnok a rossz sávba gurult anélkül, hogy ezt maga észrevette volna, amíg a légiforgalmi irányító rá nem mutatott. Majd felszállás közben a részeg pilóta túl meredeken kezdte felemelni a gép orrát, majd a kifutópályáról való felszállás és a kormány megrázása után nem tudta felismerni az elakadást és megtenni a szükséges intézkedéseket, ehelyett csak súlyosbította a helyzetet [ 13] .
A vizsgálat során a nyomozók különös figyelmet fordítottak a pilótafülkében zajló interakcióra, mert a PIC nem megfelelő intézkedéseit a személyzet többi tagja sem hagyhatta figyelmen kívül. A parancsnok nagy tekintélye azonban a japán pilóták számára itt végzetes szerepet játszott, így ebben a helyzetben egyszerűen közömbösséget tanúsítottak, és nem avatkoztak bele veszélyes cselekedeteibe [15] .
A nyomozás zárójelentését 1979. január 16-án tették közzé.
A jelentés szerint a JL-1045-ös járat lezuhanásának oka a repülőgép felszállás közbeni leállása volt a pilóta helytelen cselekedetei miatt, amit súlyosbított a repülőgép jegesedése és a személyzet parancsnokának alkoholos ittassága. Egy ezzel járó tényező volt, hogy a legénység többi tagja nem tett lépéseket a parancsnok felszállási kísérleteinek megakadályozására [16] .
Az anchorage-i baleset nagyrészt abból fakadt, hogy a fiatal legénység tagjai (másodpilóta és repülőmérnök) egyszerűen nem mertek vitatkozni a náluk másfélszer idősebb, sokkal nagyobb tapasztalattal rendelkező parancsnokkal, sőt annak ellenére, hogy tény, hogy ez a tapasztalt pilóta részeg volt, és nem volt tudatában tetteinek. Ezt a szempontot a vizsgálat során különösen hangsúlyozták, és az NTSB addigra már többször hangsúlyozta, hogy új eljárásokat kell bevezetni a személyzeten belüli interakcióhoz, hogy a pilótafülkében minden pilóta egyenlő alapon dolgozhasson egymással, tapasztalattól függetlenül.
Ennek eredményeként a JL-1045-ös járat lezuhanása egyike volt azoknak, amelyek végül a Crew Resource Management (CRM) program („ Crew Resource Management ”) létrehozásához és végrehajtásához vezettek [17] .
|
|
---|---|
| |
|