| 821-es Aeroflot-Nord járat | |
|---|---|
| A 821-es járat emlékműve | |
| Általános információ | |
| dátum | 2008. szeptember 14 |
| Idő | 05:09 YEKT ( 23:09 UTC ) |
| karakter | Összeomlás közeledéskor |
| Ok | A személyzet hibái |
| Hely | Ipari negyed ( a szverdlovszki vasút Perm II - Bakharevka szakasza ) , 11 km - re a Bolshoe Savino repülőtértől , Perm ( Oroszország ) |
| Koordináták | 57°58′17″ é SH. 56°12′41″ K e. |
| halott | 88 (mind) |
| Sebesült | 0 |
| Repülőgép | |
| Lezuhant repülőgép 3 hónappal a baleset előtt | |
| Modell | Boeing 737-505 |
| Légitársaság | Aeroflot-Nord |
| Affiliáció | Air China |
| Indulási pont | Sheremetyevo , Moszkva |
| Rendeltetési hely | Bolshoe Savino , Perm |
| Repülési | SU821 |
| Táblaszám | VP-BKO |
| Kiadási dátum | 1992. augusztus 22. (első repülés) |
| Utasok | 82 |
| Legénység | 6 |
| Túlélők | 0 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A Boeing 737-es permi lezuhanása egy jelentős légi katasztrófa , amely 2008. szeptember 14-én, vasárnap történt . Az Aeroflot-Nord Boeing 737-505 -ös gépe menetrend szerinti SU821-es járatot hajtott végre a Moszkva - Perm útvonalon (a közös szállítási megállapodás értelmében az Aeroflot anyalégitársaság számára), de leszállás közben a földre zuhant a permi repülőtértől 11 kilométerre . A fedélzeten tartózkodó mind a 88 ember meghalt – 82 utas és 6 személyzeti tag [1] [2] [3] [4] .
A katasztrófa fő oka az volt, hogy a legénység elvesztette a térbeli tájékozódást a súlyos fáradtság, a pilóták közötti rossz interakció és a legénység parancsnokának alkoholos részegsége miatt.
A 821-es járat lezuhanása volt a Boeing 737-500 repülőgép történetének legnagyobb balesete ( a Mokpo melletti katasztrófa után ), a második legnagyobb légibaleset 2008-ban ( a madridi MD-82 katasztrófa után ), valamint az első. Lezuhant egy Boeing 737-es Oroszországban.
Van egy összeesküvés-elmélet is, miszerint a seremetyevói repülőtéren terroristák eltérítették a gépet, akiknek egy permi olajfinomítóba kellett volna küldeniük . Az összeesküvés-elmélet hívei szerint a gépet az orosz légierő lőtte le, hogy megakadályozzon egy terrortámadást.
A Boeing 737-505 (nyilvántartási szám: VP-BKO, gyári szám: 25792, sorozatszám: 2353) 1992-ben jelent meg (az első járat augusztus 22-én történt). Két CFM International CFM56-3C-1 turbóventilátoros motor hajtja . A repülőgép az ARN 737 Limited ( Bermuda ) tulajdona volt. Légitársaságok által üzemeltetett:
2008. május 29-én az Aeroflot-Nord légitársaság lízingelte a 2008. július 28-tól 2013. március 21-ig tartó időszakra, amelyben VP-BKO farokszámot kapott. A bérbeadó a Pinewatch Limited ( Írország ) volt [5] . A katasztrófa napján a 16 éves utasszállító 35 104 fel- és leszállási ciklust teljesített, és 44 533 órát repült [6] [7] [8] [9] .
Az SU821-es járat személyzete a következő volt [10] :
A repülőgép utasterében négy légiutas-kísérő dolgozott :
| Polgárság | Utasok | Legénység | Teljes |
|---|---|---|---|
| Oroszország | 61 | 6 | 67 |
| Azerbajdzsán | nyolc | 0 | nyolc |
| Ukrajna | 5 | 0 | 5 |
| Fehéroroszország | egy | 0 | egy |
| Franciaország | 2 | 0 | 2 |
| Lettország | egy | 0 | egy |
| Németország | egy | 0 | egy |
| Olaszország | egy | 0 | egy |
| Kína | egy | 0 | egy |
| Üzbegisztán | egy | 0 | egy |
| Teljes | 82 | 6 | 88 |
A fedélzeten utazók között voltak:
A repülőgép fedélzetén összesen 88 ember tartózkodott – 6 személyzeti tag és 82 utas (köztük 7 gyerek) [3] [11] [12] .
A 821-es járatot lekéső 5 utast a repülőtér személyzete a Jaroszlavszkij pályaudvarra vitte, és vonattal Permbe küldték [13] .
Az SU821-es járat helyi idő szerint 01:12-kor szállt fel Moszkvából. A továbbiakban jekatyerinburgi idő van feltüntetve - YEKT, és Perm felé tartott, a fedélzeten hat legénység és 82 utas tartózkodott [14] . A repülés éjszaka zajlott a felhők között.
04:49-kor, amikor Permhez közeledett, a legénység ereszkedni kezdett. A mendelejevói ellenőrzőpont áthaladásáról szóló jelentést követően a legénység utasította a 2700 méteres ereszkedést a szabvány MN 4B minta szerint, amely 112°-os irányban repül a 3. számú kifutón a negyedik fordulóig. °; Ez a döntés a Lufthansa légitársaságok Airbus A319 -es repülőgépének (LH3209 Perm - Nyizsnyij Novgorod - Frankfurt am Main járat ) felszállásának biztosítása érdekében született a 03-as számú kifutópályáról. Ez zavart okozott. a legénységben, mivel egy másik, rövidebb MH 4A mintával készült a megközelítésre, amelyet bevittek az FMS repülésirányító rendszerébe.
04:51-kor a PIC kérésére: Adja meg a tanfolyamot! , a megközelítési irányító ezt válaszolta: Irány a meghajtó , valójában visszavonta döntését, hogy az MH 4B minta szerint közeledjen. Az irányító ugyanakkor nem határozta meg, hogy a személyzetnek ezután melyik kifutón kell leszállnia a géppel. A legénység egy ideig az MH 4A sémában előírt 85°-os szögben repült, majd ezt 108°-ra változtatta. Valójában maga a parancsnok rendelt ki egy megközelítési sémát, amely nem felelt meg egyik megállapított sémának sem.
Az ereszkedést folytatva a személyzet 2700 méteres magasságot vett fel, és a diszpécser utasítására vízszintes repülésre váltott. Jelenleg az FMC fedélzeti számítógépének aktuális helymeghatározási hibája elérte a 4,5 kilométert az inerciális navigációs rendszerben (IRS) a koordináták felszállását előkészítő másodpilóta pontatlan bevitele, a rendszer működési hibái és a az aktuális koordináták meghatározásának korrigálásának lehetetlensége. A tényleges repülési útvonal eltért a navigációs kijelzőn láthatótól.
Ezután az irányító utasította, hogy a leszállással ellentétes pályán hajtson végre jobbra kanyarodást, anélkül, hogy meghatározta volna, hogy melyik megközelítési pályán és 2100 méterre süllyedjen. Ennek a repülőgépnek a fojtószelep helyzetében (a karok azonos helyzetével a hajtóművek tolóereje eltérő volt) több volt a "villa", mint amit az RLE megengedett, és sokáig repült ezzel a hibával. A fordulás során az automata fojtószelep leállása akkor következett be, amikor a motorok tolóereje közötti különbség több mint 700 font lett, és a légterelő kitérése 2,5 ° -nál nagyobb volt. A jövőben a fojtószelepeket a másodpilóta manuálisan mozgatta szinkronban. Az LPC motorok fordulatszámának ellenőrzését nem a személyzet végezte, nem próbálták kiegyenlíteni a fordulatszámokat. Ez jelentős dőlési és fordulási momentumokat okozott a repülés egyes szakaszaiban. A 30°-os pályára lépés után a legénység elkezdett ereszkedni a kör magasságába. Az ereszkedés során a személyzet engedélyt kapott a harmadik kanyar végrehajtására, amikor készen állt, és akkor indult el, amikor a repülőgép 750 méterrel a 600 méteres kör magassága felett volt. A repülési útvonal kijelzésének hibája miatt a repülőgép 4,5 kilométerrel közelebb került a kifutópályához.
A kanyar során a legénység a futóművet és a szárnyakat 15°-kal, majd 30°-kal tovább nyújtotta. Aztán a gép felvette a kör magasságát. A hajtóművek tolóerő-különbsége miatti bal oldali billenőnyomaték, és amikor a személyzet nem használta a kormányt a fordulási nyomaték kiküszöbölésére, meghaladta az autopilóta hárító képességét, és a repülőgép balra kezdett gurulni, de a személyzet igen. ezt ne vegye észre. Amikor a part elérte a 32°-ot, a másodpilóta a járom elhajlásával hárította azt. A kormánykerékre gyakorolt hatásával öntudatlanul átkapcsolta a robotpilótát a kombinált dőlés és dőlésszög szabályozási módra, és a bélés emelkedésbe kapcsolt. A másodpilóta, talán véletlenül, manuális stabilizátort használt, letiltva az autopilotot. A jövőben a személyzet nem kísérelte meg bekapcsolni, és a vezérlést kormányzási módban végezték. A PIC repülési sebesség növelésére irányuló parancsára a másodpilóta szinkronban szinte felszállási üzemmódba állította a gázkart. A 821-es járat 900 méterre emelkedett, és jóval a siklópálya fölé emelkedett.
Másfél perccel a becsapódás előtt, 05:07-kor az irányító utasította, hogy forduljon 360°-os irányra és ereszkedjen le a kör magasságába. A parancsnok tárgyalásokat kezdett az irányítóval az újbóli beszállás nélküli leszállás lehetőségéről, és három ismétlés után sem teljesítette a parancsot. Ekkor kétszer beavatkozott a kormánykerék vezérlésébe, aránytalanul jobbra mozgatva, 17 °-os és 50 °-os gurulást hozott létre. Miután visszatért a vízszintes repüléshez, a repülőgép ismét emelkedni kezdett, sebességvesztéssel. Ezután a bal oldali gördülés kezdett fejlődni, azonban 25 másodpercen belül egyetlen ütközést sem rögzítettek a kezelőszervekre, vagyis valójában senki sem irányította a repülőgépet. Ugyanakkor a legénység tagadta a fedélzeti problémák létezését [3] [15] .
Amikor a bal part elérte a 30°-ot és a repülési magasság 1200 méter, a másodpilóta megkérte a PIC-et, hogy vegye át az irányítást. A parancsnok a kormánykerék éles balra mozgatásával 76 °-ra növelte a gördülést. A másodpilóta felkiáltással reagált tetteire: Ellenkezőleg, a másik irányba! és kihozta a gépet a tekercsből, de ekkor a bélés egy " hordót " csinált és ellenőrizetlen merülésbe került. 05:09:25-kor az SU821-es járat 467 km/h sebességgel a földbe csapódott Perm Ipari és Szverdlovszkij kerületének határán, a Szovjet Hadsereg utca vége közelében , a Karpinszkij utcával való kereszteződésével szemben , 200 méterre. a legközelebbi lakóépülettől. A hajó teljesen megsemmisült, a fedélzeten tartózkodó mind a 88 ember életét vesztette.
2022-ben ez a legnagyobb katasztrófa a Boeing 737-500-as repülőgépek történetében.
A vonalhajó a szverdlovszki vasút Perm II - Bakharevka kétvágányú szakaszának ütközött , aminek következtében a pálya felső szerkezetének mintegy 100 métere és az érintkezési hálózat mintegy 500 métere részben megsemmisült . Ezenkívül az EMTSSS RZD fő optikai kábelének mintegy 400 métere megsérült, és a transzszibériai vasútvonalon megszakadt a normál vonatközlekedés .
A baleset helyszínén végzett kutatási munkákkal összefüggésben a vasúti pálya helyreállítását elhalasztották. Csak az üvegszálas kábelt lehetett megjavítani, helyreállítva a kommunikációt az Orosz Vasúttal a keresési munka megkezdése előtt (az első néhány órában) [16] [17] . A vonatok mozgása a Chusovskaya állomáson keresztüli kerülő úton történt . A vonatközlekedés 19:52-re teljesen helyreállt [18] .
2008. szeptember 15-ét gyásznappá nyilvánították Perm régióban [19] . Az elhunytakat DNS- analízissel azonosították [20] .
Az SU821-es járat lezuhanásának okait az Interstate Aviation Committee (IAC) vizsgálta .
Létrehoztak egy kormánybizottságot is, amely a következőket foglalta magában:
Alekszandr Bastrikin , az Ügyészség alá tartozó nyomozóbizottság vezetője , Grigorij Rapota , az elnök meghatalmazott megbízottja a Volga Szövetségi Körzetben [21] és Vlagyimir Klevno , az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának igazságügyi szakértői főszakértője , elment a baleset helyszínére .
2008. október 30-án a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség (Rosaviatsia) új vezetője, Gennagyij Kurzenkov a „ Légiközlekedési Komplexum biztonsága ” konferencián kijelentette [23] [24] , hogy a katasztrófa okai „a hiányosságok . a személyzet interakciójáról és a repülésekre való felkészítés teljes rendszerének hiányosságairól ."
2009. február 10-én a MAC bejelentette a vizsgálat befejezését.
A baleset közvetlen oka az volt , hogy a repülőgépet a repülés utolsó szakaszában aktívan irányító legénység, elsősorban a PIC elvesztette a térbeli tájékozódást, ami a repülőgép bal szárnya fölé borulásához, egy intenzív ereszkedés és ütközés a talajjal. A térbeli tájékozódás elvesztése éjszakai repülés közben, felhőben, az autopilot és az automata fojtószelep kikapcsolásával történt. A térbeli tájékozódás elvesztéséhez és helyreállításának képtelenségéhez hozzájárult a személyzet nem megfelelő szintű szakmai felkészültsége a repülőgép-vezetői technikák, az erőforrás-gazdálkodás és a repülőgép összetett térbeli helyzetéből való kilábaláshoz szükséges készségek elsajátítása terén. külföldi és modern hazai repülőgépekre telepített mesterséges horizontok jelzése . Ez a jelzés eltér a személyzet tagjai által korábban elsajátított repülőgéptípusokon használt jelzéstől (Tu-134, An-2) .
[...] Ennek a balesetnek a rendszerszintű oka, amelyet többek között a Rosztransnadzor és a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség által a balesetet követően végzett vizsgálatok eredményei azonosítottak, a Boeing 737-es repülőgépek repülésének és műszaki üzemeltetésének nem megfelelő szintje volt. a légitársaságban .
A repülőgép műszaki üzemeltetésének hiányosságai a repülések hosszú ideig történő végrehajtásához vezettek a „villával” [* 1] a légi jármű műszaki üzemeltetéséhez megengedett maximális kézikönyvnél nagyobb gázállásban , és meghibásodtak a műszaki berendezések. személyzetnek kell elvégeznie a műszaki üzemeltetési kézikönyvben előírt műveleteket a hiba elhárítása érdekében. A „villa” jelenléte a fojtószelep helyzetében megnövelte a legénység munkaterhelését a leszállási megközelítés során .
… A „Permi Regionális Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Iroda” Speciális Típusú Állami Egészségügyi Intézményben végzett igazságügyi orvosszakértői vizsgálat eredménye alapján megállapították az etil-alkohol halál előtti jelenlétének tényét a PIC szervezetében. A PIC munka- és pihenési módja a balesetet megelőző időszakban hozzájárult a fáradtság felhalmozódásához, és nem felelt meg a hatályos szabályozási dokumentumoknak .
- IAC következtetésA lezuhant repülőgép mindkét fedélzeti adatrögzítőjét átadták az IAC-nak visszafejtésre és kivizsgálásra. Szalagmechanizmusaik jelentősen megsérültek, azonban mindkét készülék rekordjának leolvasása lehetséges volt [25] . A szemtanúk vallomása ellenére, akik látták, hogy a gép állítólag "égett" [26] , a lezuhant gép mindkét hajtóműve megfelelően működött, amíg a földet nem érte, a vonalhajó fedélzetén nem volt tűz vagy robbanás [27] .
Videós rekonstrukció a katasztrófáról a YouTube -on
Tárgyalások rögzítéseSzeptember 23-án a hektop élő naplóban [10] [28] [29] jelent meg az irányító és a legénység közötti kommunikáció meg nem erősített átirata . Ezt követően néhány kisebb pontatlanság kivételével megerősítették. Az irányítótorony és a repülésrögzítő felvételi adatai alapján (utóbbiak csak az utolsó 5 perc 30 másodperc videórekonstrukciója miatt kerültek nyilvánosságra) a legénység beszélgetéseinek felvétele a következő:
Használt rövidítések
| Csökkentés | Dekódolás |
|---|---|
| FAC | Repülőgép parancsnoka - Rodion Mihajlovics Medvegyev |
| 2P | Másodpilóta – Rustam Rafailovich Allaberdin |
| DP | Area Manager Perm Approach (frekvencia 127,1 MHz) |
| DC | A Bolshoe Savino repülőtér kilövésirányító központjának diszpécsere (frekvencia 124,0 MHz) - Irek Indusovich Bikbov |
| LH3209 | A Lufthansa légitársaság Airbus A319-es pilótája (LH3209 Perm–Nizsnyij Novgorod–Frankfurt am Main járat) |
| ILS | Műszeres megközelítési rendszer |
| VOR/LOC | Autopilot mód - VOR vagy lokalizátor (LOC) jelkimenet |
| Külső kommunikáció | Tárgyalások az irányítóval, vagy az irányító és más repülőgépek között |
| nrzb | Elmosódott beszéd |
A tárgyalások jegyzőkönyve
| Idő ( UTC ) | ||
|---|---|---|
| 22:49:30 | 2P | Permi megközelítés, jó éjszakát, Aeroflot 821! 5100, lefelé 4500 [* 2] . (Külső hivatkozás) |
| 22:49:35 | DP | Aeroflot 821, Perm megközelítés, jó éjszakát! Mendeleevo repülése [* 3] Megerősítem, ereszkedjen le 2700-at a Mikhail Nikolai 4 Boris [* 4] séma szerint . (Külső hivatkozás) |
| 22:49:43 | 2P | 2700 a séma szerint ... Mendeleevo 4 Alpha . (Külső hivatkozás) |
| 22:49:55 | DP | Aeroflot 841 , ereszkedj a Mendeleevo 4 Boris szerint! (Külső hivatkozás) |
| 22:50:00 | 2P | 4 Boris, Aeroflot 821. (Külső kommunikáció) |
| 22:50:37 | DP | Aeroflot 821, számolja meg a megközelítést a hajtáson keresztül. Tájékoztatásul - az indulási igazgatóságon a szél ... nem múlik 213 ... 12 [* 5] pályával . (Külső hivatkozás) |
| 22:50:53 | FAC | Aeroflot 8-2-1, várj egy percet! (Külső hivatkozás) |
| 22:50:57 | FAC | Aeroflot 8-2-1, a ... mondja meg, milyen szél van? (Külső hivatkozás) |
| 22:51:02 | DP | Aeroflot 8-2-1, szél 50 fok, 6 méter. Átadás ... 5.7 . (Külső hivatkozás) |
| 22:51:09 | FAC | Aeroflot 8-2-1, van ... (nrzb) lehetővé teszi a belépést. (Külső hivatkozás) |
| 22:51:14 | DP | Aeroflot 8-2-1, megvan. Kiadtam a parancsot az igazgatóságnak, hogy távozzon. A szél nem kerüli el, ezért a 032-es [* 6] pályával száll fel . (Külső hivatkozás) |
| 22:51:29 | FAC | Aeroflot 8-2-1, adj tanfolyamot! [*7] . (Külső hivatkozás) |
| 22:51:34 | DP | Aeroflot 8-2-1, irány ... a meghajtóra. (Külső hivatkozás) |
| 22:51:37 | FAC | Aeroflot 8-2-1, pályahajtás, megvan. (Külső hivatkozás) |
| 22:54:06 | FAC | Aeroflot 8-2-1, fel fog szállni a gép? (Külső hivatkozás) |
| 22:54:12 | DP | Az Aeroflot 821 most indul. (Külső hivatkozás) |
| 22:54:20 | FAC | Aeroflot 8-2-1, megértelek, a 3. parancsra a 2-1-2 megközelítés készen áll ... nyomással ... 9-9-7! (Külső hivatkozás) |
| 22:54:31 | DP | Aeroflot 8-2-1, megvan. Egyelőre kövesse a 2700-at, és irány a meghajtó. (Külső hivatkozás) |
| 22:54:35 | FAC | 2700, pályahajtás, Aeroflot 9…. (Külső hivatkozás) |
| 22:54:45 | LH3209 | Indulás, jó reggelt. Lufthansa 3-2-0-9 , elhaladva három kilenc méter magasan és ezernyolcszáz méterig mászni . (Külső hivatkozás) |
| 22:54:57 | DP | Lufthansa 3-2-0-9, Perm megközelítés, jó reggelt. Ön azonosította, mássz fel ezernyolcszáz méteres repülési szintre, Mike November One-on keresztül . (Külső hivatkozás) |
| 22:55:07 | LH3209 | Lufthansa 3209 , via Mike November Egy indulás és emelkedés ezernyolcszáz méterig . (Külső hivatkozás) |
| 22:55:24 | 2P | Aeroflot 821., 2700 vette. (Külső hivatkozás) |
| 22:55:29 | DP | Aeroflot 821, megvan, kövesse a 2700-at . (Külső link) |
| 22:55:32 | 2P | 2700-at tartok, 8-2-1. (Külső hivatkozás) |
| 22:56:02 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, elérve az ezernyolcszáz métert . (Külső hivatkozás) |
| 22:56:07 | DP | Lufthansa 3-2-0-9, tovább emelkedik a repülési szintre ezernyolcszáz méteren keresztül . (Külső hivatkozás) |
| 22:56:11 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, most ezernyolcszáz méteren mászik . (Külső hivatkozás) |
| 22:57:20 | DP | Aeroflot 821, forduljon jobbra a leszállással ellentétes irányban, ereszkedjen le 2100-on. (Külső kommunikáció) |
| 22:57:30 | 2P | Aeroflot 821, jobbra a visszatérő úton, 2100. (Külső kommunikáció) |
| 22:58:00 | LH3209 | Lufthansa 3-2-0-9, jelenleg ezernyolcszáz méter repülési szintet ér el . (Külső hivatkozás) |
| 22:58:06 | DP | Lufthansa 3209, tovább emelkedik száz méteren keresztül ötezer repülési szintre. Egy elhaladó ötezer-száz méteren forduljon a Perm-Controlhoz a 135.1-es számon . (Külső hivatkozás) |
| 22:58:17 | LH3209 | A Lufthansa 3209-es, ötezres repülési szintre emelkedve száz méteren keresztül és ötezerszáz méteren áthaladva forduljon a Perm-Controlhoz a 135.1-es számon, viszlát ! (Külső hivatkozás) |
| 22:58:33 | DP | Auf Wiedersehen ! (Külső hivatkozás) |
| 23:01:14 | DP | Aeroflot 821, esés 600, nyomás 9-9-7 hektoPascal. (Külső hivatkozás) |
| 23:01:20 | FAC | Aeroflot 8-2-1, ereszkedek 600, 9-9-7 és… ILS megközelítés. (Külső hivatkozás) |
| 23:01:27 | DP | Aeroflot 8-2-1, értem, számold az ILS megközelítést. (Külső hivatkozás) |
| 23:01:30 | FAC | Aeroflot… 8-2-1… számol. (Külső hivatkozás) |
| 23:03:00 | DP | Aeroflot 821, nulla szél esetén 50 fok, 5 méter; 4,8 métert halad át másodpercenként. (Külső hivatkozás) |
| 23:03:07 | FAC | Aeroflot 8-2-1, megértelek... Lehetővé teszi a belépést. (Külső hivatkozás) |
| 23:03:12 | DP | Aeroflot 8-2-1, megvan. (Külső hivatkozás) |
| 23:03:15 | FAC | Parancsodra készen... a negyedik területre. (Külső hivatkozás) |
| 23:03:18 | DP | Aeroflot 8-2-1, radiális 16, oldalsó 10. Leszállsz? 1800 mutatja nekem. (Külső hivatkozás) |
| 23:03:25 | FAC | Aeroflot 8-2-1, lemegyek 600-al, értem. (Külső hivatkozás) |
| 23:03:53 | FAC | Aeroflot 8-2-1, mehetek jobbra, a beszállókapuhoz? (Külső hivatkozás) |
| 23:03:59 | DP | Aeroflot 8-2-1, 9-9-7 hektopascalra állítottad a nyomást? (Külső hivatkozás) |
| 23:04:03 | FAC | Aeroflot 9-9… elnézést , uh…, Aeroflot 9-2-1, 9-9-7 van beállítva, 600-al ereszkedek le, jobbra a leszálláshoz. (Külső hivatkozás) |
| 23:04:14 | DP | Aeroflot 8-2-1, megvan. Radiális 20, oldalsó 10. Készenlétben harmadik. (Külső hivatkozás) |
| 23:04:22 | FAC | Aeroflot 8-2-1, ereszkedj le 600-at és csináld a harmadikat. (Külső hivatkozás) |
| 23:04:29 | DP | Aeroflot 8-2-1, megvan. (Külső hivatkozás) |
| 23:04:49 | FAC | Röviden, most rohadtul el fogunk érni idáig, és röviden: ki kell basznunk, le kell kapcsolnunk a sebességet, és ennyi… csináld a kibaszott szart! |
| 23:04:57 | 2P | Fogaskerekek lefelé, szárnyak 15 . |
| 23:05:06 | FAC | 115, ellenőrizze. |
| 23:05:10 | 2P | Rohadt, rohadt sebesség, megint emelkedik a sebesség, (nrzb) . |
| 23:05:14 | FAC | 150, mit raktál bele? 150, ennyi (nrzb) . |
| 23:05:19 | FAC | Látod, feljebb megyünk... |
| 23:05:28 | DP | Aeroflot 8-2-1, milyen pályát követsz? (Külső hivatkozás) |
| 23:05:30 | FAC | Aeroflot 8-2-1, a szelet is figyelembe véve... a negyedikhez közeledünk, 1-7-0 irány. (Külső hivatkozás) |
| 23:05:41 | DP | Aeroflot 8-2-1, úgy értem, 6 kilométer van a leszállóig, ezzel a pályával a 10. kilométert fogod megközelíteni . (Külső hivatkozás) |
| 23:05:47 | FAC | Aeroflot 8-2-1, megvan. (Külső hivatkozás) |
| 23:05:51 | 2P | Tedd oda egy kicsit, ennek megfelelően kell mozgatni. |
| 23:05:53 | FAC | Balra fordult. (Külső hivatkozás) |
| 23:05:58 | FAC | Aeroflot 8-2-1, uh… gépesítés megjelent, belépést biztosítunk. (Külső hivatkozás) |
| 23:06:04 | 2P | Harmincas szárnyak ! |
| 23:06:05 | DP | Aeroflot 8-2-1, megvan. Törölje a 17-et, dolgozzon a Start 124.0-val. (Külső hivatkozás) |
| 23:06:07 | 2P | Flip harminc! Flip harminc! |
| 23:06:10 | FAC | 24.0, Aeroflot 8-2-1. (Külső hivatkozás) |
| 23:06:11 | FAC | Mit? |
| 23:06:12 | 2P | Flip harminc! |
| 23:06:14 | FAC | Ó, ennyi, harminc, sebesség … csináld mindezt, baszd meg, gyerünk… 24.0, ugye, mondta? |
| 23:06:20 | 2P | Igen. |
| 23:06:26 | FAC | Csináld magad, gyerünk! |
| 23:06:27 | 2P | Mire van szükséged? |
| 23:06:32 | FAC | Perm-leszállás, ööö... jó éjszakát, Aeroflot 8-2-1. Menjünk a 4-re, 600 méteren. (Külső hivatkozás) |
| 23:06:44 | DC | Aeroflot 8-2-1, Perm-Start, jó reggelt ... Törlés 13,5; a 3000-től jobbra. (Külső csatlakozás) |
| 23:06:52 | FAC | Aeroflot 8-2-1, uh... meg tudná mondani a leszállási időjárási viszonyokat? (Külső hivatkozás) |
| 23:06:57 | DC | Aeroflot 8-2-1, látótávolság 10 kilométer, alsó széle 240, eső. (Külső hivatkozás) |
| 23:07:02 | FAC | Aeroflot 8-2-1, értem, köszönöm. (Külső hivatkozás) |
| 23:07:06 | 2P | Sebesség. |
| 23:07:08 | GPWS | Hangos riasztás "AUTOPILOT DISCONNECT", időtartama 7 másodperc [* 8] |
| 23:07:10 | DC | Az Aeroflot 8-2-1, eltávolítása 13, közelítse meg a siklópályát. (Külső hivatkozás) |
| 23:07:14 | FAC | Aeroflot 8-2-1. (Külső hivatkozás) |
| 23:07:18 | DC | Aeroflot 8-2-1, közelítsd meg a pályát. (Külső hivatkozás) |
| 23:07:20 | FAC | 8-2-1. (Külső hivatkozás) |
| 23:07:23 | 2P | Bassza meg! |
| 23:07:24 | FAC | VOR/LOC élesítve, VOR/LOC . |
| 23:07:27 | FAC | Add! |
| 23:07:34 | FAC | Szóval, 30-as szárnyak, mekkora a fasz sebességnek kell lennünk? |
| 23:07:39 | 2P | 140… 133. |
| 23:07:40 | DC | 8-2-1, adataim szerint ezt a 900-as magasságot tárcsázza, erősítse meg. (Külső hivatkozás) |
| 23:07:45 | 2P | Bassza meg! |
| 23:07:48 | FAC | Aeroflot 8-2-1, uh... Megerősítem a készletet... ereszkedek. (Külső hivatkozás) |
| 23:07:55 | DC | Aeroflot 8-2-1, forduljon jobbra… 360-as irány, ereszkedjen le 600-on. (Külső link) |
| 23:08:04 | FAC | Irány 360, lefelé 600, Aeroflot 8-2-1. (Külső hivatkozás) |
| 23:08:08 | FAC | Nézd a variométert , a fenébe is! |
| 23:08:09 | DC | 8-2-1, számlálás re-entry, HUD 21 és vektorizálás a negyedik fordulóig. (Külső hivatkozás) |
| 23:08:10 | 2P | A fenébe, Rodion! hol a pokolban van? |
| 23:08:18 | FAC | Aeroflot 8-2-1, ha nem bánod... folytatjuk a megközelítésünket. (Külső hivatkozás) |
| 23:08:19 | GPWS | Hangjelzés " BANK ANGLE!" ”, időtartama 4 másodperc |
| 23:08:21 | 2P | E! Hová mész? Mit csinálsz? |
| 23:08:26 | DC | 8-2-1 rovat 360, drop 600! Fontolja meg az újbóli belépést. (Külső hivatkozás) |
| 23:08:35 | FAC | Irány 360, lefelé 600, Aeroflot 8-2-1. (Külső hivatkozás) |
| 23:08:37 | DC | 8-2-1, jól vagy a legénységben? (Külső hivatkozás) |
| 23:08:42 | FAC | Aeroflot 8-2-1, megerősítem. (Külső hivatkozás) |
| 23:08:46 | DC | 8-2-1, megvan, majd szigorúan kövesse a parancsokat és számolja ki a vektorizálást a negyedik körig. Forduljon jobbra irány 360, ereszkedjen 600. (Külső link) |
| 23:08:52 | FAC | Lemegyek 600-al, irány 360, Aeroflot 8-2-1. (Külső hivatkozás) |
| 23:08:53 | 2P | Vedd el! Vedd el! Vedd el ! |
| 23:08:56 | FAC | Mi a fasz, vedd el, én sem tudok! |
| 23:08:58 | GPWS | Hangriasztó "BANK ANGLE!", időtartama 11 másodperc |
| 23:09:00 | 2P | Ellenkezőleg, a másik irányba [* 9] ! |
| 23:09:03 | 2P | Baszd meg anyádat! |
| 23:09:05 | FAC | Végrehajtás… in… |
| 23:09:08 | 2P | Kibaszott a szájban! |
| 23:09:09 | FAC | Jól?! |
| 23:09:10 | 2P | Mi a fenét csinálunk [* 10] ? |
| 23:09:18 | DC | 8-2-1, dolgozzon a 127.1-es megközelítéssel. (Külső hivatkozás) |
| 23:09:20 | 2P | Baszd meg anyádat! |
| 23:09:22 | FAC | Baszott! |
| 23:09:23 | GPWS | Hangos riasztó " SÜLÖDÉSI ÁRAK!" FELHÚZ! HOPP!… » |
| 23:09:24 | FAC | (kiáltás) (Külső link) . |
| 23:09:25 | Ütközés fákkal és tovább a Földdel, a repülésrögzítők vége | |
| 23:09:32 | DC | 821, 600 tartani. (Külső hivatkozás) |
| 23:09:39 | DC | Aeroflot 8-21 — Perm-start! (Külső hivatkozás) |
| 23:09:44 | DC | Aeroflot 8-21 — Perm-start! (Külső hivatkozás) |
| 23:09:51 | DP | Aeroflot 821 – Perm megközelítés! (Külső hivatkozás) |
| 23:09:57 | DP | Aeroflot 821 – Perm megközelítés! (Külső hivatkozás) |
| 23:10:05 | DP | Aeroflot 21 – Perm megközelítés! (Külső hivatkozás) |
A Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség vezetője , Jevgenyij Bachurin elmondta, hogy „a repülőgép műszakilag kifogástalan volt: a légialkalmassági bizonyítványt 2008. május 23-án adták ki, és 2009. május 22-én kellett volna lejárni. Az utolsó ellenőrzést a 400-as számú Vnukovo Repülőgép-javító Üzemben ez év szeptember 7-én teljesítették ” [30] .
Az Aeroflot-Nord légitársaság képviselői közvetlenül a katasztrófa után azt nyilatkozták, hogy a repülőgép személyzete tapasztalt [31] , de valójában a személyzet éjszakai repülésre való felkészültségével voltak problémák. A pilóta első mutatója egy repülőgép éves repülési idejéhez hasonlítható, a második pedig nem felel meg a vonalpilóta-engedély megszerzésére vonatkozó európai szabványnak, amely 300 óra. Angol nyelvtudásuk nem volt elegendő egy olyan repülőgép vezetéséhez, amelynek műszaki dokumentációja csak angol nyelven volt [32] . A pilóták cselekedeteit elemezve az IAC arra a következtetésre jutott, hogy nem rendelkeznek alapvető repülési készségekkel több hajtóműves, egymástól elválasztott hajtóműves repülőgépeken [32] .
Mindkét pilóta 2008. szeptember 11-én hagyta el a szabadságát, és mielőtt idejük lett volna repülési formába kerülni, beosztották az SU821-es éjszakai repülés végrehajtására [10] . A repülést megelőző 3 napban a parancsnok 6 repülést teljesített (ebből 3-at éjszaka), és megfosztották a megfelelő pihenőtől [32] .
2009. február 2-án a szakértők magas alkoholszintet találtak a 821-es járat parancsnokának izmaiban, ami arra utalhat, hogy a pilóta ittas volt a repülés során [32] [33] [34] . Az IAC jelentése említést tesz egy SMS -ről, amelyet az egyik utas küldött a gépről az Egyesült Királyságban élő barátjának: azt írta, hogy nagyon megijedt, mert a parancsnok hangja úgy hangzik, mint egy „ teljesen részeg ember ” hangja [32] ] . A pilóta izomszövetében észlelt alkoholkoncentrációt azonban a szövetekben végbemenő utólagos folyamatok okozhatják, így a PIC ittassági állapotáról hivatalos következtetés nem született.
A nyomozás szerint a parancsnok folyamatosan összekeverte a lépcsőket, a frekvenciákat és a hívójelét, ami a fáradtság és a vérben lévő alkohol együttes következménye volt [32] . A repülőgép aktív vezetését a másodpilóta végezte. A legénység beszéde hemzsegett trágár nyelvezettől, rendkívül durva, megalapozatlan megjegyzésekkel a légiutas-kísérőkkel és a repülőtér ATC -szolgálatával kapcsolatban, valamint hosszas, az aktuális feladatok megoldásához nem közvetlenül kapcsolódó vitákkal, amelyek nem tették lehetővé, hogy megfelelően összpontosítsanak a probléma megoldására. a légijármű-irányítás sürgős feladatai " [32] .
Ezen túlmenően az IAC megállapította, hogy a légiforgalmi irányító megváltoztatta a leszállási megközelítést, ami megzavarhatja a személyzetet, és növelheti a pszicho-érzelmi stressz szintjét.
A MAC vizsgálat zárójelentése 2009. május 29-én jelent meg.
A katasztrófa napján az Orosz Föderáció Büntető Törvénykönyvének 263. cikke alapján büntetőeljárás indult . 2010. március 15-én az Orosz Föderáció Nyomozó Bizottsága megerősítette, hogy a büntetőeljárást „ a gyanúsított halálával összefüggésben ” szöveggel zárta le . A vizsgálat egyetértett a műszaki bizottság következtetéseivel Rodion Medvegyev repülőgép-parancsnok hibájáról [35] , de már ugyanazon év áprilisában ezt a határozatot hatályon kívül helyezték, és az ügyet további vizsgálatra küldték, hogy ellenőrizzék a légijármű-parancsnok cselekedeteit. a balesetben részt vevő tisztviselők [36] [37] .
2012 júliusában a büntetőeljárást a büntetőjogi felelősségre vont személy halála miatt ismét megszüntették. A 821-es járat parancsnoka, Rodion Medvegyev, aki repülőgép-balesetben meghalt, mellett a nyomozás más elkövetőket nem tárt fel [38] . 2013 szeptemberében vált ismertté, hogy az áldozatok hozzátartozóinak kérésére újraindították a büntetőeljárást [39] , de 2014 márciusában az Orosz Föderáció Nyomozó Bizottsága bejelentette, hogy az ügyet ismét lezárták. A kiegészítő vizsgálat ismét megerősítette Rodion Medvegyev bűnösségét a PIC 821-es járatának balesetében. A parancsnok közeli hozzátartozói hozzájárultak az ellene indított büntetőeljárás megszüntetéséhez halálával összefüggésben nem rehabilitációs okok miatt [40] .
2011. január 18-án a Permsky Kerületi Bíróság jóváhagyta az egyik áldozat hozzátartozóinak követelésére vonatkozó egyezségi megállapodást. A kifizetések teljes összege 6,5 millió rubelt tett ki [41] .
Az Aeroflot légitársaságot kiszolgáló biztosítótársaság személyenként legfeljebb 2 millió rubelt fizetett ki az áldozatok családjainak. Az államtól az áldozatok családjai 27 600 (1 minimálbér - 2007. szeptember 1-től 2300) rubel kártérítést kaptak [4] .
Az Aeroflot légitársaság bejelentette, hogy felhagy az Aeroflot-Norddal közös repülések gyakorlatával, és megtiltja számára, hogy az Aeroflot flottáját saját járataihoz használja [42] . 2008. szeptember 15-től az Aeroflot-Nord nem használhatja az Aeroflot márkát, mivel az Aeroflot-Russian Airlines visszahívta védjegyét [43] .
Akkoriban a légitársaság képviselői azonban kijelentették, hogy nem hajlandók eleget tenni ennek a határozatnak [44] . 2009. december 1-jén a légitársaság nevét Nordavia - Regional Airlines-ra változtatta. Valójában az Aeroflot-Nord (később Nordavia) repülőgépek üzemeltetése az Aeroflot járatain a légitársaság Norilsk Nickelnek történő eladásáig és a 2011/2012-es téli menetrendre való átállásig folytatódott. A Nordavia-járatok üzemeltetése az Aeroflot-tal közös code-share járatok részeként 2014-ig folytatódott.
Emellett az Aeroflot bizottságot küldött másik leányvállalata, az Aeroflot -Don repülőgépeinek műszaki állapotának ellenőrzésére [45] .
Belső vizsgálat eredményeként elbocsátották posztjáról a Nordavia repülési igazgatóját, Nyikolaj Kholopovot. A légitársaság egyik vezetőjét sem büntették meg, mivel az ő hibájukat a balesetben nem állapították meg.
| |
|---|---|
| |
| |