| United Airlines 173-as járat | |
|---|---|
| A katasztrófa következményei | |
| Általános információ | |
| dátum | 1978. december 28 |
| Idő | 18:15 PST |
| karakter | Kényszer leszállás |
| Ok | FUEL (üzemanyag kimerülés) , személyzeti hibák |
| Hely | 11 km-re a Portland repülőtértől , Portland ( Oregon , USA ) |
| Koordináták | 45°31′21″ é SH. 122°29′59″ ny e. |
| halott | tíz |
| Sebesült | 23 |
| Repülőgép | |
| United Airlines DC-8-61, megegyezik a lezuhant repülőgéppel | |
| Modell | Douglas DC-8-61 |
| Légitársaság | United Airlines |
| Indulási pont | John F. Kennedy nemzetközi repülőtér , New York |
| Megállók | Stapleton , Denver ( Colorado ) |
| Rendeltetési hely | Portland ( Oregon ) |
| Repülési | UA173 |
| Táblaszám | N8082U |
| Kiadási dátum | 1968. március 27. (első repülés) |
| Utasok | 181 |
| Legénység | nyolc |
| Túlélők | 179 |
A Portland DC-8 katasztrófa egy repülőgép -szerencsétlenség volt, amely 1978. december 28-án, csütörtökön történt . A United Airlines Douglas DC-8-61-es repülőgépe az UA173-as belföldi járatot üzemeltette a New York - Denver - Portland útvonalon, amikor a leszállás közben aportlandi repülőtéren Ennek eredményeként egy órával később mind a 4 hajtómű leállt, és a pilóták kényszerleszállást hajtottak végre a portlandi repülőtértől 11 kilométerre lévő külvárosi területen, miközben a vonalhajó részben megsemmisült. A fedélzeten tartózkodó 189 emberből (181 utas és 8 fős személyzet) 10-en meghaltak és 23-an megsérültek.
A nyomozás eredménye szerint a katasztrófa felelősének a legénység parancsnokát nevezték ki, aki nem figyelt a másodpilóta és a repülőmérnök megjegyzéseire a repülőgép-üzemanyag alacsony szintjéről.
Ez a repülőgép-szerencsétlenség egyúttal rávilágított a személyzeten belüli munka megváltoztatásának szükségességére, aminek következtében széles körű visszhangot kapott. Ennek eredményeként olyan speciális programokat és technikákat vezettek be, amelyek gyökeresen megváltoztatták a repülőszemélyzet munkáját.
A Douglas DC-8-61-et (nyilvántartási szám: N8082U, gyári szám: 45972, sorozatszám: 357) a McDonnell Douglas 1968-ban adta ki (az első repülést március 27-én hajtották végre). Ugyanezen év május 22-én átkerült a United Airlineshoz . Négy Pratt & Whitney JT3D-3B bypass turbóventilátoros motor hajtja . A katasztrófa napján 33 114 óra 33 perc repülési időt repültek, ebből 3754 óra 17 perc az utolsó nagyobb javítás óta (C) [1] [2] .
A repülőgépet tapasztalt személyzet vezette, melynek összetétele a következő volt:
Öt légiutas-kísérő dolgozott a repülőgép utasterében :
14:47 -kor [*1] A Douglas DC-8-61 N8082U típusú repülőgép leszállás után felszállt a denveri Stapleton nemzetközi repülőtérről, és Portland felé vette az irányt. A fedélzeten a 8 fős személyzeten kívül további 181 utas tartózkodott, köztük 6 baba (összesen 189 fő). A becsült repülési idő Portlandbe 2 óra 26 perc volt, a becsült érkezési idő 17:13. A repülőgép-üzemanyag minimális becsült tömege 14 470 kilogramm volt . Ezzel egyidejűleg 21 182 kilogrammot öntöttek a tartályokba, vagyis további 65 percig, ebből 45 percet - a Szövetségi Repülési Szabályok előírásai szerint , további 20 percet pedig - a légitársaság szabályai szerint előre nem látható esetekre. körülmények [5] .
A portlandi járat eseménytelenül telt. 17:05:47-kor a 173-as járat felvette a kapcsolatot a portlandi repülőtér légiforgalmi irányítójával, akit arról tájékoztattak, hogy a repülési magasság 3048 méter, és a légsebesség csökkentése folyamatban van. Válaszul az irányító utasította, hogy tartsa fenn a magasságot a 28-as kifutópálya vizuális megközelítéséhez. A személyzet megismételte az utasítást, és továbbított a kifutópálya vizuális megfigyeléséről [5] .
A portlandi repülőtér megközelítési irányítója 17:07:55-kor utasította a 173-as járatot, hogy ereszkedjen le 2438 méterre, és 17:09:40-kor, amikor a repülőgép áthaladt a jelzett magasságon, 1829 méterre. Ebben a szakaszban a másodpilóta irányította a repülőgépet, aki 2438 méteres magassághoz közeledve a szárnyakat 15 °-ra kiterjesztette, és a futómű kart az alsó helyzetbe mozdította. Ebben a pillanatban (sok legénységi tag visszaemlékezése szerint) némileg szokatlan hangos zaj hallatszott, majd csak jellegzetes lökést lehetett érezni a futómű kinyújtott helyzetbe rögzítéséből. A másodpilóta azt is látta, hogy a futómű kijelzőjén nem gyullad ki a fő futómű zöld lámpája [5] .
| 17:12:20 | Diszpécser | Egyesült egy hét három nehéz [* 2] , torony csatlakozás , egy nyolcpontos hét. |
| UA173 | A válasz nem, veled maradunk. Ötkor megálltunk . Százhetven csomót támogatunk . Problémák vannak a mechanizmussal . Értesítjük. | |
| 17:12:28 | Diszpécser | United One Seventy-Tree nehéz, megvan. Fenntartani ötezer. Forduljon balra, irány a két nulla nulla (200°). |
A pilóták tudomásul vették az utasításokat, és a jelzett irány felé fordultak. Ez a rádióforgalom volt az első jele annak, hogy a DC-8 komoly bajban van [6] .
| 17:14:43 | Diszpécser | Egyesített hetvenhárom nehéz, forduljon balra, irány egy nulla nulla (100°). Egy körkörös úton vezetlek, amíg megoldod a problémát. |
A hátralévő 23 percben az irányító körpályán tartotta a 173-as járatot a repülőtértől délre és keletre, miközben a repülőgép személyzete azt próbálta kideríteni, hogy a fő futómű rögzítve van-e az alsó helyzetben. Körülbelül 17 óra 38 perckor a személyzet rádión felvette a kaliforniai San Francisco - i United Airlines Karbantartási Központot . 17:40:47-kor a parancsnok jelentette a Központnak, hogy problémák vannak a gép fő futóművének rögzítésével, bár azok teljesen ki voltak akadva. Elmondta azt is, hogy a fedélzeten 3175 kilogramm repülőgép-üzemanyag maradt, és a tervek szerint 15-20 percig folytatják a repülést, ezt követően a személyzet kényszerleszállást szándékozik végrehajtani, amivel kapcsolatban a légikísérők hamarosan megkezdik a felkészülést vészkiürítés [6] .
| 17:44:03 | A United Airlines műszaki igazgatója San Franciscóban | Oké, United One Hetvenhárom... Öt perccel szállsz le . Ez igaz? |
| FAC | Igen, olyan, mint egy jó stadion. Nem fogom siettetni a lányokat. Körülbelül százhatvanöt ember szállt fel velünk, és mi... szeretnénk... időt szakítani és megfelelően felkészülni. Olyan, mint egy csengő [* 3] , és semmi probléma. |
A vonalhajó háromszög alakú pályán folytatta a körözést 1524 méteres magasságban, mintegy 37 kilométerre a portlandi repülőtértől [7] .
17:44-17:45-kor a PIC és a másodpilóta a kényszerleszállásról és az utasok további evakuálásáról tárgyalt. A parancsnok ugyanakkor nem hívta fel a vezető stewardesst, és nem kérdezte meg tőle, hogy mennyi ideig tart az utasok felkészítése a kiürítés megkezdésére, tekintve, hogy 10-15 perc is elegendő [7] .
17:46:52-kor a másodpilóta megkérdezte a repülőmérnököt: Mennyi üzemanyagunk van? , mire azt válaszolta: Ötezer . 17:48:54-kor a másodpilóta megkérdezte a parancsnoktól, hogy mennyi üzemanyag maradt a műszer leolvasása szerint, mire ő azt válaszolta, hogy 5000. 17:49-kor a repülőmérnök az üzemanyag-tápszivattyú jelzőfényeinek villogásáról motyogott, amire a PIC azt válaszolta, hogy ez normális; a vonalhajó akkoriban 24 kilométerre volt a portlandi repülőtértől. Általánosságban elmondható, hogy ekkor, 17:49:45-ig a parancsnok elmerült a futóművel kapcsolatos probléma megoldásának megvitatásában, amiről csak a megközelítési irányító terelte el, aki utasítást adott az irányváltásra [7] .
17:51:35-kor a fedélzeti mérnök utasította a fedélzeti mérnököt, hogy vegye fel a kapcsolatot a United Airlines portlandi képviselőjével, tájékoztassa a helyzetről, és közölje vele, hogy a 173-as járat kényszerleszállást készül végrehajtani 1814 kilogramm üzemanyaggal. 17:53:30-kor, a légitársaság képviselőjével folytatott beszélgetés és a repülőgép adatainak megbeszélése után a fedélzeti mérnök jelentette a parancsnoknak, hogy a légitársaságot érdekli, hogy a személyzet 18:05 körül szándékozik-e leszállni. amire a PIC igennel válaszolt. A vonalhajó akkoriban körülbelül 31,5 kilométerre délre volt a portelndi repülőtértől, és északkeletre tartott [8] .
17:55:04-kor a fedélzeti mérnök jelentette, hogy a leszállás előtti ellenőrzés befejeződött, majd 17:56:53-kor a másodpilóta rákérdezett a maradék repülőgép-üzemanyagra, mire azt válaszolta, hogy 1814 kilogramm minden tartály). 17:57:21-kor a parancsnok utasította a fedélzeti mérnököt, hogy menjen a kabinba, hogy ellenőrizze a helyzetet, és a másodpilótával 18:00:50-ig megbeszélték az aktuális helyzetet, így a légiutas-kísérőknek több idő jutott a felkészülésre. . 18:01:12-kor az irányító utasította az UA173-as járatot, hogy forduljon 195°-os irányra, amit a személyzet eleget is tett. 18:01:34-kor a visszatérő repülőmérnök jelentette, hogy a kabin 2-3 percen belül elkészül. Az UA173-as járat ekkor délnyugati irányban, a portlandi repülőtértől 9,3 kilométerre délkeletre repült [8] .
18:03:23-kor a légiforgalmi irányító megkérdezte a 173-as járatot, hogy mennyi üzemanyag maradt és hány ember van a fedélzeten. A parancsnok azt válaszolta, hogy 1360 kilogramm repülőgép-üzemanyag maradt, a fedélzeten 172 felnőtt és 6 gyermek tartózkodik [9] .
A 18:03:38-tól 18:06:10-ig tartó időszakban a legénység csak a futómű helyzetének megbeszélésével volt elfoglalva, és arról, hogy a légterelők és szárnyak képesek-e hatékonyan csökkenteni a leszállási sebességet. 18:06:19-kor, amikor a gép 31,5 kilométerre volt a repülőtértől és délnyugati irányba repült, egy vezető légiutas-kísérő lépett be a pilótafülkébe, és jelentette, hogy elvileg mindenki készen áll . 18:06:40-kor a FAC azt mondta: OK. Most indulunk. Körülbelül öt percen belül le kell szállnunk . De mielőtt befejezte volna, a repülőmérnök azt mondta, hogy valószínűleg ki kell nyitni az átemelő szivattyúkat , és szinte azonnal a másodpilóta jelentette: Azt hiszem, elvesztettük a 4 - es számút .... A másodpilóta kétszer is jelentett a parancsnoknak, hogy a gépen kezdenek leállni a hajtóművek, amire kétszer is rákérdezett az okára. A válasz rövid volt: Üzemanyag [9] .
18:07:12-kor a PIC felvette a kapcsolatot a portlandi megközelítési irányítóval, és azt kérte, hogy adjanak azonnali előremenő vektort a 28L-es RWY-n történő leszálláshoz. Az UA173-as járat ekkor 35,2 kilométerre dél-délnyugatra volt a portlandi repülőtértől, és balra kanyarodott. A futóművel kapcsolatos első problémák óta ez volt az első megerősítés a 173-as járatról a leszálláshoz. Az irányító azonnal a 28L RWY-re irányította őket, és az UA173-as járat 10°-os irányra fordult [9] .
18:07:31-kor a fedélzeti mérnök jelentette, hogy a 3-as hajtómű leállt (csak a bal szárny 1-es és 2-es hajtóműve járt ). A 18:09:16-ig tartó időszakban a személyzet számos eljárást hajtott végre a fennmaradó két hajtómű működésének fenntartása érdekében. 18:09:21-kor a parancsnok felvette a kapcsolatot az irányítóval, és jelentette, hogy a 173-as járat a repülőtér felé indul, és a 28L számú kifutópálya közvetlen megközelítésére készül. 18:10:47-kor a parancsnok lekérte a távolságot a repülőtértől, amelyre 18 légi mérföldet (33,3 kilométert) továbbítottak, és 18:12:42-kor, amikor a PIC újabb megkeresést tett a távolságra vonatkozóan, a távolság már megvolt. 12 mérföldre (22,2 kilométerre) csökkentve. Ezt követően a megközelítési irányító utasította a 173-as járatot, hogy szálljon át a portlandi repülőtér irányítótornyába [10] .
De 30 másodperc elteltével a bal szárny fennmaradó két hajtóműve fellángolt [10] [11] :
| 18:13:21 | fedélzeti mérnök | Elvesztettünk két motort, srácok. |
| Második pilóta | Uram? (a parancsnokra utalva) | |
| 18:13:25 | fedélzeti mérnök | Mind a két motort elvesztettük, egyet és kettőt. |
| 18:13:28 | Második pilóta | Bekapcsoltad az összes szivattyút és hiába. |
| fedélzeti mérnök | Igen. | |
| 18:13:38 | FAC | Mind felkeltek. |
| 18:13:41 | FAC | Nem tudunk leszállni Troutdale -ben [* 4] . |
| 18:13:43 | Második pilóta | Nem tehetünk semmit. |
| 18:13:46 | FAC | Rendben, jelentsd be a Mayday-t [* 5] . |
| 18:13:50 | Második pilóta | Portland Tower United One Seventy Three Heavy. Vészhelyzet. Minden motorunkban lángoltás van. esünk. Nem fogunk tudni leszállni a repülőtéren. |
Ez az üzenet volt az utolsó az UA173 járatról [11] .
A sűrűsödő félhomályban a legénység lakóépületek elől próbálta elvinni a lezuhanó gépet [12] . Körülbelül 18 óra 15 perckor a portlandi repülőtértől 11 kilométerre kelet-délkeletre az UA173-as járat lezuhant Portland egy erdős külvárosi részén, a 158th Avenue és a Burnside Street közelében ( Multnomah megye ) [11 ] ; nem sokkal leszállás előtt a gép nagyon alacsony magasságban repült egy többszintes lakóépület teteje fölött. Az első becsapódás körülbelül 30 méteres magasságban történt, amikor a repülőgép két fa tetejébe akadt. A gép további 165 métert repült 345°-os pályán, és már 26 méteres magasságban a föld felett még két fának ütközött. 122 méter után 13,7 méter magasságban a jobbszárnyú gép egy másik fának csapódott, további 68,6 méter után 2,4 méteres magasságban a bal oldali gép. Az első ütközés helyétől 375 méterrel a bélés egy üres házba csapódott és lerombolta, miközben mindkét gép jelentős részét elveszítette, de a nagy mozgási energia miatt 300°-os pályán tovább haladt. és az első ütközés helyétől 389 méterre az orrával, majd a főfutóművel a sugárút előtti 1,5 méteres töltésbe csapódott, majd a telefon- és a nagyfeszültségű vezetéket megszakítva átrepült az úttesten. amely egy gerincvel futott végig rajta . Miután az első háztól még 101 métert végigrohant a földön, és útközben kidöntött néhány fát, az UA173-as járat egy másik, szintén üres házba csapódott, majd végül megállt.
Összesen 39 felszerelés és 108 tűzoltó indult el a baleset helyszínére, de tűz nem volt a baleset helyszínén [13] . A légiutas-kísérők ebben a helyzetben meglehetősen hatékonyan dolgoztak, az összes életben maradt utast 2 percen belül evakuálták [14] .
Az UA173-as járat az északi szélesség 45°31′21″ -nél lezuhant . SH. 122°29′59″ ny e. . Ennek következtében 2 üresen álló ház megsemmisült, telefonvonalak leszakadtak és a sugárúttal párhuzamosan futó nagyfeszültségű távvezetékek jelentősen megsérültek. Magánál a bélésnél a törzs elülső része az 5. üléssorig feltört, beleértve a pilótafülke felső részét is, és 4-6 sor környékén az alsó részen a bélés leszakadt. A bal szárny síkja a rögzítési ponttól 0,9, a jobb oldali 1,5 méter távolságban szakadt le, ezek főtöredékei az első ház közelében kerültek elő. Általánosságban elmondható, hogy az utastér a 6. üléssortól a farok válaszfaláig viszonylag sértetlen volt, csak a 20-22 soros (üres) körzetében keletkeztek sérülések a törzs meghibásodása következtében. fő futómű, és több ablak is betört. A törmelék szétszóródásának területe 474 x 40 méter volt, a bélés a fák első ütközésének helyétől 411,5 méterre állt meg [11] [13] [15] .
A balesetben 10 ember halt meg - a személyzet 2 tagja (repülőgépész és Wheeler vezető stewardess) és 8 utas [15] ; mindannyian a repülőgép jobb első oldalán ültek az 5. sorig terjedő területen, és meghaltak, amikor a törzset átszúrta egy vastag fa. 23 ember megsérült - a személyzet 2 tagja és 21 utas, 2 utas pedig megsérült az evakuálás során. A legtöbb sérült a kabin jobb oldalán ült, a leginkább érintettek a leszállás során. Senki sem halt meg vagy sebesült meg a földön [16] .
A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács (NTSB) vizsgálja az UA173-as járat lezuhanásának okait .
Amint az üzemanyag-érzékelők ellenőrzése kimutatta, azok jó állapotban voltak, és üres tankok esetén a maradék üzemanyagot "0" mutatták. A balesetben keletkezett károk ellenére a 2-es számú üzemanyagmérő az áramellátást követően működőképesnek bizonyult. Valamint egy kisebb javítás után a 4-es üzemanyagmérő is működni kezdett; a többi teljesen megsemmisült [17] .
A nyomozók kérésére a Douglas Aircraft és a United Airlines tanulmányokat végzett arról, hogy mennyi üzemanyagot kell elégetnie egy DC-8-as repülőgépnek, miután felszállt Denverből 21 182 kilogramm üzemanyaggal a fedélzetén, FL350-en (10 650 méter) repülve Portlandbe és 1524 méteres magasságban repül. Mindkét tanulmányban az üzemanyag-fogyasztás repülési szinten nagyjából azonos volt, de adott magasságra ereszkedéskor a United Airlines 13%-kal alacsonyabb üzemanyag-fogyasztást ért el, mint a Douglas Aircrafté, bár 1524 méteres magasságban már 14%-kal magasabb volt. . Ennek az eltérésnek a valószínű oka az eltérő repülési sebesség, valamint az eltérő időjárási viszonyok [18] .
Amikor a 173-as járaton a másodpilóta megkérdezte a parancsnokot a maradék üzemanyagról, azt a választ kapta, hogy 2267 kilogramm maradt. A teszteredmények szerint a Douglas Aircraft szerint 2381 kilogramm üzemanyagnak kellett volna maradnia abban a pillanatban, a United Airlines szerint pedig 2721 kilogrammnak. A 401 kilogrammos valószínűsíthető hiba ismeretében a két mutató közel azonos volt. A tesztek azt is kimutatták, hogy a 173-as járat fedélzetén az üzemanyag-fogyasztás a normál tartományon belül volt. A gyártó 5991 kg/h (99 kg/perc) tüzelőanyag-égetési sebessége alapján a kutatók számításai szerint körülbelül 6048 kilogramm repülőgép-üzemanyag volt a tartályokban, amikor a 173-as járat elérte az 1524 métert [18] .
A hajózószemélyzet ellenőrzése azt mutatta, hogy mindhárom pilótát igazolták erre a repülésre, és rendelkeztek a szükséges képzéssel, valamint a munka előtti pihenőidővel. Nincs bizonyíték arra, hogy bármelyiküknek olyan egészségügyi problémái lennének, amelyek befolyásolhatnák egy katasztrofális helyzet kialakulását. A utasszállító a szükséges tanúsítványokkal is rendelkezett, és általában megfelelt a szabványoknak. A bélés súlya és központosítása az elfogadható határokon belül volt. Az egyetlen meghibásodás a jobb oldali főfutómű behúzó hengerrúdjának meghibásodása volt, azonban a repülőgép vezérlőrendszerében nem sérült meg, illetve a vázszerkezet épsége nem sérült. Az üzemanyag-fogyasztás normális ütemben haladt, és a 173-as járat 6259 kilogrammal a fedélzetén megközelítette Portlandet, és mire elérte az 1524 méteres magasságot, a maradék repülőgép-üzemanyag körülbelül 6048 kilogramm volt [19] .
Az első probléma a jobb oldali futómű éles, zajos kihúzása volt a portlandi repülőtér megközelítésekor, majd ezt követte a repülőgép becsapódása, rendellenes vibrációja és lengése . Az alvázszerkezet fent említett meghibásodását a szár súlyos korrózió miatti menethibája okozta, és a mikrokapcsoló leoldásához vezetett. Mivel a jobb oldali rugóstag gyorsabban működött, mint a bal és az orrrugó, valószínű, hogy az ebből eredő aerodinamikai légellenállás kiegyensúlyozatlansága a repülőgép rövid távú elfordulásához vezetett, amely azonban az összes rugóstag teljes kioldása után megállt. Általánosságban elmondható, hogy a futómű hiánya már aggodalomra ad okot, így a PIC teljes mértékben erre összpontosított, ami a helyzet későbbi alakulásához vezetett. Ugyanakkor a cég által erre az esetre megállapított eljárások meglehetősen lehetővé teszik a kényszerleszállást a repülőtéren, és a személyzet átesett minden szükséges képzésen a földön és a szimulátorokon, valamint a DC-8-re vonatkozó repülési kézikönyvben . 61 van még egy jelzés is: „ Ha a vizuális visszajelzők azt mutatják, ha a vizuális jelzők azt jelzik, hogy a sebességfokozat le van kapcsolva, akkor a kapitány belátása szerint leszállás is történhet ) . A fő futómű vizuális jelzőinek repülőmérnök általi ellenőrzése azt mutatta, hogy kiszálltak. Szemrevételezéssel az elülső támasz helyzetét nem ellenőrizték, de erre nem is volt szükség, mivel annak jelzőlámpája a rack normál kilépését jelezte [19] .
A futóművel kapcsolatos probléma megoldásának elterelése miatt a legénység parancsnoka csak 28 perccel később (kb. 30 perccel a baleset előtt) kezdett felkészülni a leszállásra. Ugyanakkor, miután utasította a főstewardesst a kényszerleszállásra, a parancsnok nem mondta meg neki a hozzávetőleges leszállási időt, ami magában a stewardessben azt az illúziót keltette, hogy nincs időkorlát. Mivel az akkori időjárási viszonyok jók voltak, a légi forgalom pedig nem volt intenzív, így a bizottság szerint a futómű meghibásodásának észlelésétől számítva 30-40 perc alatt végrehajtható volt a kényszerleszállás [20] ] .
Ugyanakkor a legénységnek meg kellett értenie, hogy kezdetben 21 182 kilogramm repülőgép-üzemanyag volt az üzemanyagtartályokban (14:33-kor), majd a felszállás után (14:47-kor) körülbelül 20 706 kilogramm. Ezt az üzemanyag-tartalékot 2 óra 26 perces útvonalrepülésre tervezték, valamint körülbelül 1 óra repülésre. A hátralévő repülési idő rutinszerű számítása ellenére a hangrögzítő felvétel azt mutatta, hogy a parancsnokot szinte egyáltalán nem érdekli az üzemanyag helyzet, nemcsak az 1524 méteres magasságban történt késésről szóló döntés után, hanem egy hosszú repülés után sem. . A másodpilóta és a fedélzeti mérnök többször is aggodalmának adott hangot a repülőgép-üzemanyag kimerüléséig hátralévő idő miatt, ami mintegy azt mutatta, hogy a személyzet tudatában van a különböző időpontokban megmaradt üzemanyagnak; de nincs bizonyíték arra, hogy a pilóták az elmúlt 30 percben figyelték volna az üzemanyag-fogyasztást, különben megállapíthatták volna, hogy 18:15 körül leállnak a hajtóművek. Bár voltak olyan verziók, amelyek szerint a személyzetet az üzemanyagszint-mérők hibás leolvasása vezette félre, a tesztek azt mutatták, hogy a műszerek rendben vannak; emellett 17:48:56-kor 2267 kilogramm mérlegről, 17:56:53-kor pedig 1814 kilogramm maradékról tudott a PIC. Azonban elküldte a repülőszemélyzet egyik tagját (repülőmérnök), hogy ellenőrizze a helyzetet a kabinban, és amikor 18:01-kor visszatért, nem fordult azonnal a repülőtérre [21] [22] .
Valószínű azonban, hogy a kialakult helyzetben továbbra is szerepet játszottak az új üzemanyagmérők. Korábban a repülőgépen három számjegyű műszerek voltak, amelyek ezer fontban mutatták az egyenleget, de 7 hónappal és 16 nappal a lezuhanás előtt (1978. május 12.) négy számjegyű műszerekre cserélték, amelyek már több száz fontot mutattak. Valószínűleg egy kritikus helyzetben a parancsnok ahelyett, hogy 100-zal szorozta volna a mért értékeket, megszokásból elkezdett 1000-rel szorozni, ezáltal tudatalatti szinten azt hitte, hogy a megmaradt repülőgép-üzemanyag egy nagyságrenddel nagyobb. Konkrétan a 4-es hajtómű leállítása után a parancsnok azt mondta, hogy a jobb tartályban még 453 kilogramm van, és a fedélzeti mérnök egyetértett vele, mivel a jelenlegi helyzetben összezavarodott és megfeledkezett az új üzemanyagszint-mérők tulajdonságairól. [22] .
A bizottság álláspontja szerint a helyzet kialakulásához jelentősen hozzájárult a másodpilóta és a repülőmérnök, akik teljes jogú személyzeti tagként nem ellenőrizték megfelelően a tartályokban lévő repülőgép-üzemanyag állapotát. Amikor aggódtak a kevés üzemanyag miatt, nem gyakoroltak kellő nyomást a parancsnokra, hogy elterelje a figyelmét a futóművel kapcsolatos problémáról, és a kényszerleszállásra gondoljon [23] .
Az NTSB vizsgálatának zárójelentése 1979. június 7-én jelent meg.
A Bizottság megállapításai [24] [25]
A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács megállapította, hogy a baleset valószínű oka az volt, hogy a parancsnok nem figyelte megfelelően a tartályok üzemanyagszintjét, és nem megfelelően reagált az alacsony üzemanyagszintre, valamint a személyzet többi tagjának az üzemanyagszintről szóló jelentéseire. Ennek eredményeként minden motorból kifogyott az üzemanyag. A parancsnok figyelmetlensége a futómű meghibásodása és az esetleges kényszerleszállás előkészületei miatt következett be .
Közreműködő ok az volt, hogy a személyzet másik két tagja képtelen volt teljesen tudatában lenni a kritikusan alacsony üzemanyagszintnek, vagy nem tudta megfelelően közölni aggályait a parancsnokkal .
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács megállapította, hogy a baleset valószínű oka az volt, hogy a kapitány nem figyelte megfelelően a repülőgép üzemanyag-állapotát, és nem reagált megfelelően az alacsony üzemanyag-állapotra és a személyzet tagjainak az üzemanyag-állapotra vonatkozó tanácsaira. Ez az összes motor üzemanyag-kimerülését eredményezte. Figyelmetlenségét a futómű meghibásodása és az esetleges leszállási vészhelyzet előkészületei okozták. A balesethez közrejátszott az is, hogy a másik két hajózószemélyzet nem értette meg teljesen az üzemanyag állapotának kritikusságát, vagy nem tudta sikeresen közölni aggodalmát a kapitánnyal [25] .A 173-as járat parancsnokát, Malburn A. McBroomot bűnösnek találták a balesetben, és 1979. március 6-án visszavonták polgári repülési pilóta engedélyét [26] . Legkisebb lánya szerint a katasztrófa erős lélektani csapást jelentett számára; élete hátralévő részét azzal töltötte, hogy magát okolta 10 ember haláláért [27] . Egyes hírek szerint több évig a United Airlinesnál dolgozott "papíros" állásban, de aztán felmondott. 2004. október 9-én, 77 éves korában elhunyt. Ennek ellenére sok utas hálás neki a jól végrehajtott kényszerleszállásért, melynek eredményeként a fedélzeten tartózkodók többsége megmenekült [28] .
Az UA173-as járat lezuhanásának okainak kivizsgálásáról szóló zárójelentésben az utolsó ajánlás (A-79-47) jelezte, hogy szükséges egy módszertan kidolgozása a hajózószemélyzet oktatására a hajózószemélyzet képesség-menedzsment elveivel kapcsolatban, míg hangsúlyozva, hogy a parancsnokok magyarázzák el a hajózószemélyzet valamennyi tagjának a döntéshozatalban való közös részvételének előnyeit, a pilótafülke többi tagja pedig az önbizalom növelése érdekében [29] . A portlandi katasztrófa nagy figyelmet kapott, különösen azután, hogy a másodpilóta azt állította, hogy többször is tájékoztatta a parancsnokot a kevés üzemanyagról, de az egyik nyomozó szerint az arrogáns kurva fiát ( angolul an arrogant SOB [30 ] ) nem tulajdonított ennek kellő jelentőséget [31] .
Abban az időben a pilótafülkében való interakció problémája volt az egyik kulcsfontosságú probléma a repülésben. 1,5 évvel korábban (1977. március 27-én) Tenerife szigetén történt a 20. század legnagyobb repülőgép-szerencsétlensége : két Boeing 747 - es zuhant egymásnak a kifutón : egy amerikai ( pánamerikai ) és egy holland ( KLM ). Ködös körülmények között, amikor a két legénység nem látta egymást, a holland Boeing parancsnoka félreértette a diszpécser parancsát rádióinterferencia körülményei között, és gyorsításba kezdett a felszálláshoz. A repülőmérnök hirtelen az éterben a rádiózavarok között hallotta, hogy az amerikai Boeing még mindig a kifutón van, és aggodalmát fejezte ki a parancsnoknak, de ő tapasztalataira támaszkodva azt mondta, hogy a helyzetet kézben tartják. A holland FAC csak az utolsó pillanatban jött rá a hibájára, de már késő volt. Összesen 583 ember halt meg abban a katasztrófában [32] .
Szintén egy másik példa az An-26-os baleset, amely 1979. március 26-án történt Baykitben , amikor a 42 éves parancsnok nem vette figyelembe a 44 éves másodpilóta véleményét, és amikor körbejárta. – vágta rá a navigátor azon kijelentésére, hogy irányt kell változtatni. Ennek eredményeként az alacsonyan szálló repülőgép a pálya előtti dombon lévő fákon akadt be és a földbe csapódott. Ebben a katasztrófában 4 ember halt meg, köztük maga a parancsnok [33] .
A portlandi repülőgép-szerencsétlenség megmutatta, hogy a lehető leghamarabb orvosolni kell ezt a problémát [30] . Ennek eredményeként a NASA vezetése létrehozta a legénységkiképzési módszertant, a Crew resource management ( crew resource management ) vagy röviden CRM-et, amely a pilótafülkében a személyzet tagjai közötti interakcióra összpontosít. Maga a United Airlines vezette be ezt a technikát 1981-ben, és ennek fontosságát a 8 évvel később (1989. július 19.) Sioux Cityben lezuhant DC-10 is megmutatta. A United Airlines egyik repülőgépe menetrendszerinti járaton volt, amikor vízszintes repülés közben a 2-es számú hajtómű (farok) katasztrofális meghibásodása következett be. A motortöredékek áthatoltak a bőrön, és elvágták az összes hidraulikus rendszer vezetékeit, ezáltal megfosztották a személyzetet attól, hogy a kormányon keresztül irányítsák a repülőgépet. Ekkor még nem volt instrukció a helyzettel kapcsolatban, de ekkor egy oktatópilóta repült a kabinban, aki felajánlotta a segítségét, amibe a személyzet beleegyezett. Szerencsés véletlen, nem sokkal korábban a pilótaoktató részt vett egy olyan kutatásban, amely a kizárólag hajtóművekkel történő repülőgép-irányítás tanulmányozását célozta. Együtt sikerült vízszintbe hozniuk a gépet és leszállniuk a Sioux City-i repülőtéren. És bár leszállás közben egy hirtelen támadt széllökés miatt a DC-10 mégis lezuhant és 111 ember halálát okozta, a maradék 185 (mind a négy pilótával együtt), azaz csaknem 2/3 túlélte [31] [34] .
Alfred K. Hynes , aki a járat parancsnoka volt, később elmesélte:
... a képzést, amely segített a csapatnak ... a Crew Resource Management nevet viselte ... 1980-ig gyakran dolgoztunk a repülőgép-parancsnok tekintélyének hitén. Amit mondott, az fog történni. Emiatt több repülőgépet is elvesztettünk. De néha a parancsnok valójában nem olyan okos, mint gondolnánk. Meghallgattuk, és azt tettük, amit mondott, de nem értenénk, miről beszél. Ott, a pilótafülkében 103 év repülési tapasztalattal rendelkeztünk mindannyiunknak, akik megpróbáltunk leszállni, de egyikünknek sem volt még egy percnyi gyakorlata sem ilyen körülmények között. Akkor miért kellene nekem többet tudnom a leszállásról ilyen helyzetben, mint a másik háromnak? Tehát ha nem használom [CRM], ha nem hagyjuk, hogy mindenki hozzájáruljon, akkor biztosan nem csináltuk volna .
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] …a felkészülés, ami kifizetődött a személyzet számára, valami… a Cockpit Resource Management nevet viselte… 1980-ig valahogy azon az elgondoláson dolgoztunk, hogy a kapitány a hatóság a repülőgépen. Mit mondott, megy. És emiatt elvesztettünk néhány repülőgépet. Néha a kapitány nem olyan okos, mint gondoltuk. És hallgatnánk rá, és azt csinálnánk, amit mondott, és nem tudnánk, miről beszél. És 103 év repülési tapasztalatunk volt ott a pilótafülkében, amikor megpróbáltuk a földre juttatni azt a repülőgépet, amiből egyetlen percet sem gyakoroltunk, egyikünk sem. Miért tudnék hát többet arról, hogy ilyen körülmények között leszáll a földre a repülőgép, mint a másik három. Tehát ha nem használtam volna a [CRM-et], ha nem hagytuk volna, hogy mindenki beírja a véleményét, akkor nem sikerült volna [34]
| |
|---|---|
| |
| |