Ütközés a Los Angeles-i repülőtéren

Az oldal jelenlegi verzióját még nem ellenőrizték tapasztalt közreműködők, és jelentősen eltérhet a 2021. szeptember 24-én felülvizsgált verziótól ; az ellenőrzések 7 szerkesztést igényelnek .
Ütközés a Los Angeles-i repülőtéren

Ütközési séma
Általános információ
dátum 1991. február 1
Idő 18:06 PST
karakter Kifutópálya ütközés
Ok Légiforgalmi irányítói hibák
Hely 38 m-re a Los Angeles-i repülőtértől , Los Angeles ( Kalifornia , USA )
Koordináták 33°56′58″ é. SH. 118°24′35″ ny e) -ütközési pont
halott 34
Sebesült harminc
Repülőgép
Lezuhant repülőgép 4 évvel és 9 hónappal a baleset előtt
Modell Boeing 737-3B7
Légitársaság USAair
Indulási pont Syracuse-Hancock , Syracuse ( New York )
Megállók Nemzeti repülőtér , Washington Port Columbus , Columbus ( Ohio ) Los Angeles ( CA )

Rendeltetési hely San Francisco (Kalifornia)
Repülési USA1493
Táblaszám N388US
Kiadási dátum 1985. augusztus 23. (első repülés)
Utasok 83
Legénység 6
halott 22
Sebesült harminc
Túlélők 67
Második repülőgép
Lezuhant repülőgép 2 évvel és 3 hónappal a baleset előtt
Modell Swearingen SA227-AC Metró III
Légitársaság skywest légitársaságok
Indulási pont Palm Springs (Kalifornia)
Megállók Los Angeles (Kalifornia)
Rendeltetési hely Palmdale (Kalifornia)
Repülési SKW5569
Táblaszám N683AV
Kiadási dátum 1986
Utasok tíz
Legénység 2
halott 12 (mind)
Túlélők 0
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

A Los Angeles-i repülőtéri ütközés  egy repülőgép-baleset , amely 1991. február 1-jén, pénteken történt a Los Angeles-i nemzetközi repülőtéren ( Kalifornia , Egyesült Államok ). Egy USAir Boeing 737-3B7 belföldi USA1493 járatot üzemeltetett a Syracuse - Washington - Columbus - Los Angeles - San Francisco útvonalon , és leszállt a Los Angeles-i repülőtéren, de röviddel leszállás után beleütközött a SkyWest Swearingen SA227-AC Metro III-as utasszállítójába . A légitársaság SKW5569 Palm Springs -Los Angeles - Palmdale járata , amely a kifutón várta a Palmdale-be tartó indulást. Az ütközés után mindkét repülőgép legurult a kifutópályáról és egy tűzoltószertárnak csapódott, míg az SA-227 teljesen megsemmisült. A balesetben 34 ember halt meg – 22-en az 1493-as járat 89-ből (83 utas és 6 személyzeti tag), és mind a 12 az 5569-es járaton (10 utas és 2 személyzeti tag).

Repülőgép részletei

Boeing 737

A Boeing 737-3B7 ( nyilvántartási szám: N388US, sorozatszám: 23310, sorozatszám: 1145) 1985 augusztusában jelent meg (az első repülést augusztus 23-án hajtották végre). Ugyanezen év szeptember 13-án belépett az USAir -be , ahol megkapta az N360AU farokszámát. 1988. november 16-án újra regisztrálták, és a b / n helyébe az N388US került. F8Y120-as konfigurációval rendelkezett, a kabin utaskapacitása 128 férőhely volt (8 üzleti és 120 turista osztályú ülés). Két CFM International CFM56-3B1 bypass turbóventilátoros motor hajtja . 1989-ben kisebb javítást végeztek a törzs belső oldalán [1] [2] [3] .

Az USA1493-as járat személyzetének összetétele a következő volt [4] [5] :

A repülőgép utasterében négy légiutas-kísérő dolgozott :

Fairchild Swearingen Metroliner

A Swearingen SA227-AC Metro III (lajstromszám: N683AV, gyári AC-683) 1986-ban jelent meg. 1987. augusztus 4-én lépett be a SkyWest Airlines -hoz. A kabin utaskapacitása 19 ülőhely volt, a maximális felszálló tömeg  6577 kilogramm [6] . Két Garrett TPE331-11U [7] turboprop motor hajtja .

Az SKW5569-es járat személyzete két pilótából állt [5] :

Los Angeles Control Center

A Los Angeles-i repülőtér irányítóközpontja ugyanebben az 1991-ben megkapta a legmagasabb szintű minősítést - az ötödik. A baleset idején a diszpécserek normálisan, enyhe vagy közepes terhelés mellett dolgoztak. A műszak teljes létszámú volt, és 13 főből állt: 11 légiforgalmi irányító, 1 repülési igazgató és 1 területvezető. A repülőtér mozgásáért felelős taxi irányító, valamint a reptértől legfeljebb 3 mérföldes távolságban lévő repülőgépekért felelős fel- és leszállásirányító egymás mellett ültek, mivel gyakran kellett interakcióba lépniük [8] .

Az események kronológiája

Előző körülmények

Azon a napon az N388US fedélzetén egy Boeing 737-3B7 típusú belföldi utasszállító járatot üzemeltetett a New York állambeli Syracuse-ból San Franciscoba, Washingtonban, Columbusban és Los Angelesben közbenső megállókkal, a személyzetcserével Washingtonban (FAC Shaw és másodpilóta, Kelly ). 13:07-kor [* 1] 6 fős személyzettel és 83 utassal a fedélzeten az 1493-as járat elhagyta Columbust, és Los Angeles felé vette az irányt [10] [8] , a másodpilóta vezetésével az útvonalon végig. A becsült repülési idő 3 óra 43 perc volt [11] . A repülőgép felszállási tömege a Columbusról való felszálláskor a dokumentumok szerint 54 305 kilogramm volt, 15%-os MAH központosítással , ami a megengedett tartományon belül volt. A Los Angeles-i leszálláskor a repülőgép tömegét 42 830 kilogrammra becsülték, beleértve a 3320 kilogramm üzemanyagot is [1] .

A Fairchild SA227-AC Metro III N683AV járata SKW5569 (hívójel SKW569 ) belföldi utasszállító járatot üzemeltetett Palm Springsből Palmdale-be, közbenső leszállással Los Angelesben. Az útvonal első része (Palm Springs-Los Angeles) minden incidens nélkül lezajlott, és most 2 pilótával és 10 utassal a fedélzetén az 5569-es járat Palmdale-be készült. Üzemanyagtartályaiban 544 kilogramm repülőgép-üzemanyag volt, a gép össztömege 5669 kilogramm volt (a megállapított határokon belül). A becsült indulási idő 18:00 [8] [12] [1] volt .

Katasztrófa

Los Angelesben a naplemente 17 óra 23 perckor volt, az esti szürkület 17 óra 48 perckor ért véget, így az ütközés időpontjában már éjszaka volt [13] . A repülőtéren az idő kellemes volt, így 17:51-kor az egyes felhők 9,1 kilométeres magasságban voltak, a látótávolság elérte a 24 kilométert, a levegő hőmérséklete 37 °F (körülbelül 3 °C ), a szél 260 °, csendes - 11 km/h [1] .

A helyzet kialakulása

Amikor az USA1493-as járat belépett a Los Angeles-i repülőtér területére, engedélyt kapott, hogy leszálljon a CIVET rádióadóhoz. A CIVET áthaladása után a személyzet átállt a kommunikációra a megközelítési irányítóval, aki 17:57:28-kor utasította, hogy lépjen be a 24. sz. kifutópálya jobbra (24R) rádióadójába, és foglaljon el 3000 méteres magasságot. 17 óra 59 perckor az irányító megkérdezte az 1493-as járatot a repülőtér megfigyeléséről, amire igen a válasz, míg a másodpilóta hozzátette, hogy 40 kilométerre vannak a repülőtértől, és még az egyes kifutópályákat is felismerik. Ekkor 17:59:06-kor engedélyezték a 24-es bal oldali (24L) kifutópálya vizuális megközelítését 2438 méteres és magasabb magasságban. A repülőgép megerősítette az információ átvételét. Aztán 17:59:57-kor megkérdezték az 1493-as járatot, hogy a leszállás valóban a 24L kifutópályán történik-e, amit a megközelítési irányító megerősített. 18:03:05-kor a megközelítési irányító utasítást adott a ROMEN elhaladása után, hogy lépjen kapcsolatba a leszálló irányítóval. Érdemes megjegyezni, hogy a RWY 24L irány-siklópálya rendszerében , ellentétben a RWY 24R-rel, nem volt rádiójeladó, és mivel már sötét volt, a személyzet nem látta a horizontot. E tekintetben a megközelítést kezdetben a 24R számú kifutón hajtották végre, és csak 19,3 kilométer megtétele után váltott át a személyzet vizuális megközelítésre a 24L számú kifutópályára. Az irányítókártya leszállás előtti kétoldali ellenőrzése után a pilóták 30°-ra állították a szárnyakat [12] .

Ekkor a repülőtéren 17:58-kor az SKW5569-es járat, amely a 6-os terminál közelében, a 32-es parkolóban parkolt, elindult a 24L kifutópálya felé. Legénysége 18:01:43-kor jelentette a taxi irányítónak, hogy a 2-es számú ( Tango ) vágánynál vannak másodikként az Aeroméxico repülőgép mögött , amire Vandiver irányító utasította, hogy egyelőre álljon a Tango pályán, és közölte, hogy az előttük lévő gép egy perc múlva felszállna. 18:02:43-kor az 5569-es járatot utasították, hogy forduljon jobbra a Tango pályára , és haladjon tovább a 45-ös guruló mellett, hogy előzetesen induljon el a 24L számú kifutón. 18:03:38-kor, 133,9 MHz-es frekvencián a személyzet felvette a kapcsolatot a fel- és leszállás irányítójával, jelezve, hogy a 45-ös gurulóútnál vannak, és az indulásra várnak. A diszpécser Washer engedélyt adott a 24L számú kifutópályára való gurulásra és a végrehajtó indulásra egyelőre, amire 18:03:44-kor megerősítették a parancsot a repülőgépről. Egy perccel később, 18:04:33-kor az USA1493-as járat felvette a kapcsolatot a fel- és leszállás irányítójával, és jelentést tett a ROMEN pont áthaladásáról. Ezt az információt az irányítótorony magnója rögzítette, de a diszpécsertől nem érkezett visszaigazolás. Ehelyett 18:04:44-kor az irányító utasította az SKW5569-es járatot, hogy egyelőre várja meg az indulást, mivel egy másik repülőgép keresztezi a kifutópályát. Erre 18:04:49-kor azt válaszolták: Oké, állunk és várunk kettő négyesre. Skywest öt öt hatvankilenc ; ez volt az utolsó rádióüzenet az SKW5569-es járatról. A kifutópályát keresztező másik repülőgép szintén az SA-227 volt, de már a Wings West Airlines -é, amely teljesítette a WW5006 ( WW50Q6 ) repülést. Az 52-es gurulóútnál volt, de nem kapott engedélyt a 24L kifutópálya keresztezésére, mert rádiói véletlenül lecsaptak a leszálló irányító frekvenciájáról. Amikor az 5006-os járat személyzete végre észrevette a hibát, és helyreállította a kommunikációt, 18:05:16-kor engedélyezték, hogy átkeljenek a kifutón. Az SKW5569-es járat viszont továbbra is a 24L számú kifutópályán állt a 45-ös gurulási kereszteződésben [11] .

18:05:29-kor az 1493-as járat személyzete ismét hívta a leszálló irányítót: USAir tizennégy kilencvenhárom, bal oldalon, huszonnégy bal . A diszpécser Washer még három repülőgéppel volt rádiókapcsolatban, így csak 18:05:53-kor tudott válaszolni: USAir tizennégy kilencvenhárom, a bal oldali huszonnégy kifutón megengedett a leszállás . 18:05:55-kor az 1493-as járat parancsnoka visszaigazolta az információ átvételét, amely az USA1493-as járat utolsó rádióüzenete volt [11] .

Ütközés

Ekkor a 24L számú kifutó elején még két gép várt felszállási engedélyre: egy másik Wings West Airlines SA-227, amely a WW5072-es járatot üzemeltette, előtte pedig egy Southwest Airlines Boeing 737 , amely az SWA725-ös járatot üzemeltette. 18:06:08-kor a WW5072 járat értesítette a felszállás irányítóját, hogy készen áll a felszállásra. A felszállás irányítója viszont nem tudta pontosan megállapítani, hogy a WW5006-os járat keresztezte-e a kifutópályát, ezért egyeztetett a repülésvezetővel ebben a kérdésben. Nyilvánvalóan a repülésvezető megadta az engedélyt, ugyanis 18:06:30-kor az irányító ellenőrizte a radar transzponder beállításait a személyzettel . Az ellenőrzést követően a kifutópályát előkészítették a leszálláshoz, vagyis a kezdeti felszállási engedély hibásnak bizonyult. Az USA1493-as járat legénysége hallotta ezeket a rádióbeszélgetéseket; Ezt követően a másodpilóta azt mondta, hogy nem látott repülőgépet leszállni vagy felszállni a 24L vagy a 24R számú kifutópályáról, de látott gurulásra várakozó repülőgépet. A középvonali fények észlelésével kapcsolatban a pilóta nem tudott határozott választ adni, bár jelezte, hogy alacsony intenzitású fényeket észlelt. Magában az 1493-as járat pilótafülkéjében a világítás normális volt, a pilóták nem figyeltek meg más repülőgépet a kifutón, és nem vonták el a figyelmüket a vezetésről [14] .

Az USA1493-as járat 304 méteres tengerszint feletti magasságban stabilizálódott, 152 méter áthaladása közben a parancsnok ezt kiáltotta: Ötszáz, hiba plusz tíz . A repülőgép 240 km/h sebességgel haladt el a kifutópálya végén, és a végétől 457 méterre a fő futóművel érintette a kifutópályát. A személyzet bekapcsolta a hajtómű irányváltóit , és elkezdte lassan leengedni a repülőgép orrát. Ám amint az orrfutó a betonra süllyedt, ugyanabban a pillanatban a pilóták közvetlenül maguk előtt és valamivel alatta meglátták az SKW5569-es járatot, amelynek farkán piros navigációs lámpa égett, és az 1493-as járat leszállásának fényét. működő propellereiről fények verődtek vissza. A pilóták megpróbálták elkerülni az ütközést és fékeztek, de egy pillanattal később 18:06:59-kor becsapódás és robbanás történt a törzs alatt, ami után az 1493-as járat orra felugrott, majd azonnal leereszkedett [14] . Az égő repülőgépek balra repültek le a kifutópályáról, és egy üres tűzoltószertár épületébe csapódtak [15] .

1493-as járat evakuálása

Az USA1493-as járat ferdén zuhant a tűzoltóállomásra, és a legénység parancsnoka azonnal meghalt. Az 1493-as járat 48 túlélőjének felmérése a következő eseményeket állapította meg.

Az ütközés során a bal első ajtó beszorult, ezért nem lehetett kinyitni. Az egyik légiutas-kísérő kinyitotta a bal hátsó ajtót, de a láng gyorsan elvágta ezt a kijáratot, és senkinek sem volt ideje használni. 2 utasnak sikerült a bal oldali vészkijáratot használnia, ezt követően tűz elvágta. A jobb első ajtó nyitva volt, de a vészcsúszda nem működött, mivel az ütközéskor megsérült, miközben 1,5 métert hagyott a kifutóig; Ezen a kijáraton 2 utas szállt ki. Az utasok fő része (48-ból 37) a jobb oldali vészkijáraton hagyta el a vonalat. A kiürítésben némi késés következett be, mivel a kijáratnál ülő férfi (10F ülés) sokkos állapotban volt, és nem tett semmit; ennek hatására a 11. sor egyik utasa előremozdult, félredobta a sokkos utast és kinyitotta a vészkijáratot. Ezen a kijáraton keresztül történő evakuálás során 2 utas vitába kezdett, ami több másodperces késéshez is vezetett. 15 utas szállt ki a jobb hátsó ajtón, amelyet a kabin padlóján lévő fényjelzéstől vezérelve elértek. Később a kabin folyosóján a mentőszolgálatok 11 halottat találtak - 1 légiutas-kísérőt és 10 utast; valószínűleg füstmérgezés következtében haltak meg [16] [17] [8] .

Károk, halottak és sérültek

A katasztrófa következtében az SA-227 teljesen megsemmisült és leégett, a Boeing 737 pedig két részre omlott és belülről teljesen kiégett (kivéve a pilótafülkét és a business class kabint); a farkától a business osztály kabinjáig kiégett a külső törzs, és félig kiégett a bal szárny is. A Boeing 737 maradványértékét 5 200 000 dollárra, az SA-227-esét pedig 1 600 000 dollárra becsülték.Az SA-227 fedélzetén tartózkodó mind a 12 ember azonnal meghalt. A Boeing 737 fedélzetén 21 ember – a személyzet 2 tagja (a PIC és Betia vezető légiutaskísérő) és 19 utas – a helyszínen életét vesztette. 3 nap elteltével a túlélő utasok közül 1 belehalt sérüléseibe; 31 nappal a balesetet követően további 1 utas meghalt, de ez az eset már "halálos sebesültnek" minősült, ezért nem számított halottnak. Így 34-en haltak meg a balesetben – 22-en a Boeing 737-en és mind a 12-en az SA-227-en. A tűzoltószertár épülete enyhén megrongálódott [15] .

Vizsgálat

A Los Angeles-i repülőtéren történt ütközés okát a Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács (NTSB) vizsgálta .

Következtetések

A vizsgálat eredményei [18] [19] [20] :

  1. Mindkét repülőgép repülőszemélyzete kiképzett és rendelkezett a két pilótával történő repüléshez szükséges képesítéssel.
  2. Az USA1493-as járat utaskísérői képesítéssel és képzéssel rendelkeztek a járatra. Ennek ellenére a kabin hátsó részében tartózkodó két légiutas-kísérő az első becsapódás után azonnal evakuálni kezdett, mielőtt a repülőgép leállt volna.
  3. Mindkét gép megfelelően felkészült a repülésre.
  4. A Los Angeles-i Nemzetközi Repülőtér forgalomirányító központjában a légi forgalom nagysága és az irányítók leterheltsége mérsékelt volt a baleset idején.
  5. Az időjárási viszonyok nem játszottak szerepet.
  6. A reptéri irányítótorony személyzete alig látta a repülőgépeket a kifutópályákon és a repülőtér más részein, mivel a közeli 2-es terminál világítása vakító fényt keltett az ablakokon.
  7. A Los Angeles-i ATC-központ működési technikái nem biztosították a szükséges redundanciát, míg a Szövetségi Légiközlekedési Hivatal Nemzeti Üzemeltetési Szabályzata előírja, hogy az irányítók közötti átvitel koordinálására használt repülésvezérlő sávokat a földi irányítóteremben dolgozzák fel.
  8. Az FAA a légiforgalmi irányítók számára vonatkozó becslése szerint a Los Angeles-i Repülőtér Irányító Központjában hiányzik a szükséges létszámleépítés. Emiatt nem volt, aki észlelje és kijavítsa a fel- és leszállásirányító által elkövetett hibát.
  9. A fel- és leszállás irányítója elfelejtette, hogy az SKW5569-es járat a 24L kifutópályán tartózkodik, mivel egy másik repülőgép teljesen elvonta a figyelmét.
  10. A fel- és leszállás irányítója összezavarodott a repülőtér forgalmi helyzetében, ezért tévedésből úgy döntött, hogy szabad a kifutópálya.
  11. A WW5072 járatú szalagot a vezérlő rossz pozícióba helyezte, aminek következtében az irányító hibás leszállási engedélyt adott. Ha időben ellenőriznék a járatokat tartalmazó sávokat, akkor időben meghatároznák a bélések valódi helyzetét a repülőtéren, és ezért nem adnának ki leszállási engedélyt.
  12. Az indítási pozíciók átlépésekor a rádiócserék végrehajtására vonatkozó jelenlegi irányelvek nem követelték meg a pilótáktól és a légiforgalmi irányítóktól, hogy azonosítsanak konkrét pozíciókat.
  13. A légiforgalmi irányítói műszaki értékelési program nem valósult meg maradéktalanul, mivel a vezetők nem értették meg annak teljes jelentőségét.
  14. A fel- és leszállásirányítóknak nem álltak rendelkezésükre földi radar (a repülőgépek mozgásának nyomon követésére a repülőtér körül), de a helyzetet és a meglévő irányelveket figyelembe véve ez nem sokat segített volna a katasztrófa megelőzésében.
  15. A repülőgépek fényeit elsősorban repülés közbeni láthatóságra használták, nem pedig a repülőtéren, ezért az USA1493-as járat pilótái számára az SKW5569-es járat navigációs lámpái egyesültek a kifutópálya fényeivel.
  16. Az USA1493-as járat elhunyt parancsnokának vérében fenobarbitált , a túlélő másodpilóta vérében pedig más kábítószert is találtak. De nem ez az oka a katasztrófának, bár csökkentette a potenciális veszély megítélését, ami e gyógyszerek használatának mellékhatása.
  17. A Los Angeles-i repülőtér mentőszolgálatai időben és hatékonyan dolgoztak.
  18. Az USAir jelenlegi evakuációs utasításai kellően felkészítették az utasokat. De a megfelelő vészkijárat megnyitásának késése, a kijárat részleges elzáródása és az emberek rossz reakciója egy stresszes helyzetre sok utas evakuálásának késedelméhez vezetett.
  19. Az USA1493-as járaton történt ütközések sorozata következtében a pilótafülke oxigénrendszere megsérült, ami miatt oxigén került a kabin légkörébe. Ez a tűz gyors terjedéséhez vezetett, ami jelentősen csökkentette a sikeres evakuálás idejét.
  20. Az USA1493-as járat elhunyt utasai közül sokat a vészkijáratnál találtak. Valószínűleg a füst és a rossz látási viszonyok miatt nem használták a hátsó kijáratot.

Okok

A nyomozás zárójelentését 1991. október 22-én tették közzé.

Az NTSB azon a véleményen volt, hogy az USA1493 és az SKW5569 közötti ütközés oka a Los Angeles-i Repülőtér Irányító Központjában a redundancia hiánya, ami megsértette az FAA nemzeti működési szabályzatát, és maga az FAA nem ellenőrizte. Emiatt a le- és felszállás irányítója összezavarodott a repülőtéren kialakult helyzetben, és rossz engedélyt adott ki, ami ütközéshez vezetett az USAir és a SkyWest Airlines kifutóján. A katasztrófában szerepet játszott az a tény, hogy a Szövetségi Légiközlekedési Hivatal nem végzett hatékony légiforgalmi irányítási minőségi felülvizsgálatokat [20] .

Kulturális vonatkozások

  •  A Los Angeles-i repülőtéren történt ütközés a Air Crash Investigation című kanadai dokumentumfilm-sorozat 9. évadában látható a Cleared For Disaster című sorozatban . 
  • Az amerikai MSNBC televíziós dokumentumfilm- sorozatban is szerepel a Why Planes Crash in the Human Error sorozatban .  

Lásd még

Hasonló események [21]

Jegyzetek

Megjegyzések

  1. Csendes-óceáni idő – PST ( UTC -08:00)

Források

  1. 1 2 3 4 Jelentés , p. tíz.
  2. US Air N388US (Boeing 737 - MSN 23310) (Ex N360AU) . Letöltve: 2016. november 20. Az eredetiből archiválva : 2016. december 19.
  3. N388US USAAIR BOEING 737-300
  4. Jelentés , p. 82.
  5. 12 Jelentés , p . 83.
  6. Jelentés , p. 9.
  7. N683AV SkyWest Airlines (USA) Swearingen SA-226-T Metro III, MSN AC-683 - OneSpotter . Letöltve: 2016. november 20. Az eredetiből archiválva : 2016. november 21..
  8. 1 2 3 4 Balesetek áttekintése  . Szövetségi Légiközlekedési Hivatal . Hozzáférés időpontja: 2014. december 13. Az eredetiből archiválva : 2014. december 28.
  9. 12 Jelentés , p . 84.
  10. Jelentés , p. egy.
  11. 1 2 3 Jelentés , p. 5.
  12. 12 Jelentés , p . 3.
  13. Jelentés , p. tizenegy.
  14. 12 Jelentés , p . 7.
  15. 12 Jelentés , p . nyolc.
  16. Jelentés , p. 35.
  17. Jelentés , p. 37.
  18. Jelentés , p. 74.
  19. Jelentés , p. 75.
  20. 12 Jelentés , p . 76.

Linkek