A330-as baleset az Indiai-óceán felett

Az oldal jelenlegi verzióját még nem ellenőrizték tapasztalt közreműködők, és jelentősen eltérhet a 2020. február 21-én felülvizsgált verziótól ; az ellenőrzések 18 szerkesztést igényelnek .
Flight 072 Qantas

Az esemény következményei
Általános információ
dátum 2008. október 7
Idő 12:42 WST
karakter Spontán merülés
Ok Műszaki hiba
Hely Indiai-óceán , 154 km-re Exmouthtól ( Ausztrália )
Koordináták 22°14′06″ D SH. 114°05′18″ hüvelyk e.
halott 0
Sebesült 119
Repülőgép
Az érintett repülőgép 3 évvel és 9 hónappal az incidens előtt
Modell Airbus A330-303
Repülőgép neve Kununurra
Légitársaság Qantas
Indulási pont Changi ( Szingapúr )
Rendeltetési hely Perth ( Ausztrália )
Repülési QF72
Táblaszám VH-QPA
Kiadási dátum 2003. október 11. (első repülés)
Utasok 303
Legénység 12
Túlélők 315 (mind)
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

Az Indiai-óceán feletti A330-as incidens  egy légibaleset , amely 2008. október 7- én történt . A Qantas Airlines Airbus A330-303 - as gépe QF72 -es rendszeres járatot üzemeltetett a Szingapúr - Perth útvonalon , de 3 óra 10 perccel a felszállás után kétszer is ellenőrizhetetlenül meredek zuhanásba esett, ami utasok és légiutas-kísérők sérüléséhez (törésekhez) vezetett. , sebek, gerincsérülések) és a repülőgép utasterének belső megsemmisülése. A repülőgép kényszerleszállást hajtott végre a nyugat-ausztráliai Exmouth állambeli Learmont repülőtéren [1] [2] [3] [4] [5] , ahol a Royal Air Ambulance Service és a CareFlight orvosai fogadták [ 6] [7] [ 8] .

A vonalhajó fedélzetén tartózkodó 315 ember közül (303 utas és 12 fős személyzet) senki nem halt meg, de 119-en (9 személyzet és 110 utas) megsérültek, közülük 12-en súlyosan megsérültek; 53 embert szállítottak kórházba Perthben, ebből 14-et légi úton [9] [10] [11] . A Qantas két gépet küldött Exmouthba, hogy felvegyék a megmaradt utasokat és a személyzetet [12] [13] .

Az incidens okait az inerciális navigációs rendszer első blokkjának meghibásodásában, valamint az Airbus A330-as repülőgép fedélzeti számítógépén korábban ismeretlen szoftverhibákban ismerték fel.

Repülőgép

Az Airbus A330-303 (lajstromszám: VH-QPA, sorozat 553) 2003-ban jelent meg (az első repülést október 11-én hajtották végre F-WWKS tesztszám alatt). Ugyanezen év október 31-én átkerült a Qantasba , ahol a Kununurra nevet kapta . Két General Electric CF6-80E1A3 turbóventilátoros motor hajtja . Az incidens napján 3740 fel- és leszállási ciklust teljesített, és 20 040 órát repült [14] [15] .

Crew

A QF72-es járat személyzetének összetétele a következő volt [16] :

A repülőgép utasterében 9 légiutas-kísérő dolgozott .

Az események kronológiája

A QF72-es járat 12 fős személyzettel és 303 utassal a fedélzetén 09 :32-kor indult Szingapúrból. 10:01-re a vonalhajó elérte az FL370 utazószintet (11 300 méter).

3 órával 8 perccel a felszállás után (12:40:26 WST ) a pilótafülkében lévő első inerciális navigációs rendszer egység (ADIRU 1) hibás adatokat kezdett szolgáltatni a fedélzeti számítógépnek. Ennek eredményeként az autopilot automatikusan kikapcsolt, és másodperceken belül a pilóták figyelmeztető üzeneteket kaptak meghibásodásokról, hangkésésről és sebességtúllépésről. A PIC átvette az irányítást, majd újra bekapcsolta a robotpilótát, és a 072-es járat szintet ért. A legénység körülbelül 15 másodperccel később letiltotta az autopilotot, és a repülés hátralévő részében letiltva maradt.

12:42:27-kor a vonalhajó hirtelen irányíthatatlan manővert hajtott végre, élesen "merült" lefelé; ezt követően megállapították, hogy a törzs -0,8 g [* 1] g-erőt , 8,4°-os dőlést és gyors, 200 méteres süllyedést tapasztalt. 20 másodperccel később a pilóták vissza tudták állítani a gépet a beállított repülési magasságra.

1245:08-kor a 072-es járat egy második, hasonló jellegű irányítatlan manővert hajtott végre 0,2 g [* 2] g-erővel , 3,5°-os lejtéssel és 120 méteres gyors süllyedéssel. 16 másodperc elteltével a gép ismét visszatért a beállított magasságra [17] [18] . Az utasok és a légiutas-kísérők (főleg azok, akik nem voltak bekötve) poggyászokkal és az utastérben lévő tárgyakkal együtt repkedtek a kabinban, gyakran a kabin mennyezetébe verték a fejüket és megsérültek.

12:49-kor a pilóták stabilizálták a repülőgépet, és " Pan-pan " vészjelzést adtak ki , amelyet 12:54-kor frissítettek " Mayday "-ra, amikor a személyzet tudomást szerzett az utasok sérüléseiről [9] . WST 13:50-kor a QF72-es járat leszállt a nyugat-ausztráliai Exmouth városában található Learmont repülőtéren.

Vizsgálat

A QF72 incidens okainak kivizsgálását az Ausztrál Közlekedésbiztonsági Hivatal (ATSB) végezte az Ausztrál Polgári Repülésbiztonsági Hatóság (CASA) , a Qantas, a Francia Polgári Repülésbiztonsági Vizsgálati és Elemző Iroda (BEA) és az Airbus részvételével. [ 3] .

Az érintett repülőgépet a Northrop Grumman által gyártott ADIRU -kkal szerelték fel, amelyeket a nyomozók egy amerikai gyártóhoz küldtek további vizsgálat céljából [19] [20] . 2009. január 15-én az EASA vészhelyzeti légialkalmassági irányelvet [21] adott ki a fent említett ADIRU A330 és A340 „Northrop Grumman” problémájának megoldására, amely a hibás tehetetlenségi referenciára való helytelen válaszadást jelentette.

Az előzetes ATSB jelentése szerint a hiba az első inerciális navigációs rendszer egységben (ADIRU 1) történt, és az " esemény valószínű forrása ": az ADIRU hibás adatokat kezdett szolgáltatni más repülőgép-rendszereknek [22] [23] [24 ] ] .

A hiba kezdeti következményei a következők voltak [4] :

Körülbelül 2 perccel később az ADIRU 1, amely a PIC oldalról adatokat küldött a műszerfalnak, nagyon magas (hamis) repülőgép támadási szöget (AOA) adott, ami a szöget vezérlő repülésirányító számítógép csökkenéséhez vezetett. a repülőgép 8,5°-os támadása és a fő repülésirányító számítógép (FCPC) meghibásodása [4] .

Fedélzeti számítógép

A támadószög (AOA) kritikus repülési paraméter, és az A330-as és A340-es gépekkel felszerelt rendszereknek pontos AOA adatokra van szükségük a megfelelő működéshez. A VH-QPA kártya három ADIRU-val volt felszerelve a hibatűrés érdekében, az FCPC pedig három független AOA értéket használt a konzisztencia ellenőrzésére. Normál esetben, amikor mindhárom AOA érték helyes és konzisztens volt, az FCPC az AOA 1 és AOA 2 átlagát használta számításaihoz. Ha az AOA 1 vagy AOA 2 jelentősen eltér a másik két értéktől, az FCPC a tárolt értéket használja 1,2 másodpercig. Az FCPC algoritmus nagyon hatékony volt, de nem tudott megfelelően kezelni egy olyan repülést, amelynek több csúcsa volt az AOA 1-ben vagy AOA 2-ben, amelyek 1,2 másodpercre voltak egymástól.

A többi biztonság szempontjából kritikus rendszerhez hasonlóan az A330/A340 repülésirányító rendszerének fejlesztése is 1991-1992-ben számos árnyalattal csökkentette a tervezési hibák kockázatát. Ezek magukban foglalták a szakértői értékeléseket, a rendszerbiztonsági értékelést (SSA), valamint a tesztelést és szimulációt a rendszerkövetelmények érvényesítésére és érvényesítésére. Ezen műveletek egyike sem mutatott fel tervezési hibát az AOA FCPC algoritmusban.

ADIRU hibákat korábban nem tapasztaltak, és a gyártó nem azonosította a biztonsági elemzés során. Általánosságban elmondható, hogy az Airbus által használt tervezési, ellenőrzési és érvényesítési eljárások nem vették teljes mértékben figyelembe az ADIRU értékek gyakori kiugró értékeinek lehetséges hatását.

Az Airbus kijelentette, hogy nem tudtak hasonló incidensekről a társaság többi repülőgépén. Az Airbus tájékoztató kiadványt adott ki az A330-as és A340 -es parancsnokok számára, amely eljárási ajánlásokat tartalmaz a kockázat minimalizálása érdekében hasonló incidens esetén [4] .

A vizsgálat zárójelentése

Elemzés

Az FDR adatok, a Primary Flight Control Computer (FCPC) szoftver és az ADIRU részletes kriminalisztikai elemzése után megállapították, hogy az utóbbi megsértette a támadási szög (AOA) adatait. Az ADIRU processzor hibásan 37 012 magassági adatot küldött ( az incidens idején) a várt támadási szög adatok helyett, ami 50 625 volt . Leszállási parancsot küldött a repülésirányító rendszernek (EFCS) [25] .

Okok

Az ATSB 2011. december 19-én közzétett zárójelentése arra a következtetésre jutott, hogy az incidenst az A330/A340 fő repülésirányító számítógép (FCPC) szoftverhibája és a repülőgép három ADIRU egyikét érintő hiba kombinációja okozta. Ez azt jelentette, hogy egy nagyon ritka és különleges helyzetben az egyik ADIRU-ból származó támadási szög (AOA) adatai arra késztethetik az FCPC-t, hogy leereszkedjen a repülőgépnek [25] .

QF71 esemény

Hasonló incidens történt 2008. december 27-én a Qantas QF71 Perth-Szingapúr járatával (szintén egy Airbus A330-300) Perthtől északnyugatra és a Learmont repülőtértől délre 17:29 WST-kor, FL360-nál (10 950 méter). Az robotpilóta kikapcsolt, és a személyzet riasztást kapott, amely az ADIRU 1-gyel kapcsolatos problémára utalt. A személyzet követte az Airbus tanácsát, és minden incidens nélkül visszatért Perthbe.

Az ATSB ezt az incidenst a QF72-es baleset okainak kivizsgálásába vette fel [26] . Ez az incidens újra fellobbantotta a médiában azt a spekulációt, hogy az incidensek a Harold E. Holt haditengerészeti kommunikációs állomáshoz kapcsolódnak . Az ausztrál és a nemzetközi pilóták szövetsége elővigyázatossági intézkedésként a torony jellefedettségi területén belüli repülések betiltására szólított fel, amíg további információk nem állnak rendelkezésre [27] [28] . A kommunikációs állomás vezetője kijelentette, hogy a toronyból érkező jelek hatása " nagyon-nagyon valószínűtlen " egy incidens bekövetkezéséhez [29] .

Kártérítés

A 072-es járat balesetét követően a Qantas minden utasnak kártérítést nyújtott. A légitársaság bejelentette, hogy visszaváltja a lezuhant járat összes jegyét, felajánl egy utalványt, amely elegendő pénz értékű, hogy az utasokkal azonos osztályon utazzon Londonba, és fedezi az incidenssel kapcsolatos összes egészségügyi költséget. A további kártérítési igényeket eseti alapon vizsgálták meg [30] .

Kulturális vonatkozások

Jegyzetek

Megjegyzések

  1. Normál körülmények +1,0 g. Repülőgépeken ilyen esetekben a g-erők 0-ra csökkenhetnek, ami után megjelenik a súlytalanság , további csökkenéssel pedig negatív erő jelenik meg. −1 g negatív terhelésnél olyan, mintha csökkenne a gravitáció, és minden a plafonba ütközne.
  2. Ennél a manővernél nem volt hatás a mennyezetre, mivel nem volt negatív erő, ugyanakkor érezhető volt a súlytalanság

Források

  1. Australian Transport Safety Bureau (2008. október 8.). 2008/40 – Qantas Airbus Incident Media Conference . Sajtóközlemény . Letöltve: 2019-07-24 .
  2. Australian Transport Safety Bureau (2008. október 9.). 2008/40a – Az ATSB Airbus vizsgálatának frissítése . Sajtóközlemény . Letöltve: 2019-07-24 .
  3. 1 2 Australian Transport Safety Bureau (2008. október 10.). 2008/40b – Qantas Airbus baleseti médiakonferencia . Sajtóközlemény . Letöltve: 2019-07-24 .
  4. 1 2 3 4 Australian Transport Safety Bureau (2008. október 14.). 2008/43 – Qantas Airbus A330 baleseti médiakonferencia . Sajtóközlemény . Letöltve: 2019-07-24 .
  5. Siddique . A Qantas járata kényszerleszállást hajt végre, mivel több tucat utas megsérült , The Guardian  (2008. október 7.). Archiválva az eredetiből 2019. június 17-én. Letöltve: 2008. október 7.
  6. RFDS: Ausztrál mentőautó 1 órás SLA-val a kontinens bármely pontjára . Letöltve: 2020. február 29. Az eredetiből archiválva : 2020. február 29.
  7. Knowles . Mayday in WA: Több tucatnyian megsérültek, amikor a Qantas sugárhajtású repülőgépe 8000 métert zuhan , The West Australian  (2008. október 8.). Az eredetiből archiválva : 2008. december 11. Letöltve: 2009. március 7.
  8. Weber . Zavar övezi a Qantas kényszerleszállását , AM , Australian Broadcasting Corporation  (2008. október 8.). Archiválva : 2019. május 9. Letöltve: 2009. március 7.
  9. 1 2 Repülés közbeni felborulás, 154 km-re nyugatra Learmonth, WA, 2008. október 7., VH-QPA, Airbus A330-303 – ideiglenes tényadat (PDF). Repülési események vizsgálata AO-2008-070 . Australian Transport Safety Bureau (2009. március 6.). Letöltve: 2009. március 7. Az eredetiből archiválva : 2018. november 23.
  10. Taylor . Számítógép-hiba okozhatta a Qantas repülőgép zuhanását  (2008. október 8.). Az eredetiből archiválva: 2008. október 10. Letöltve: 2008. október 8.
  11. Az ausztrál repülőgép zuhanása 40 sérülést szenvedett , BBC News (2008. október 7.). Az eredetiből archiválva : 2019. március 1. Letöltve: 2008. október 8.
  12. Simon Hradecky . Baleset: Qantas A333, Learmonth közelében 2008. október 7-én, a fedélzeten lévő hirtelen felindulás következtében a fedélzeten tartózkodó 74 ember megsérült , The Aviation Herald  (2008. október 7.). Archiválva az eredetiből 2021. február 23-án. Letöltve: 2019. július 24.
  13. AO-2008-070: Felborulás repülés közben, 154 km-re nyugatra Learmonth, WA, 2008. október 7., VH-QPA, Airbus A330-303 . Repülésbiztonsági vizsgálati jelentés – előzetes . Australian Transport Safety Bureau (2008. november 14.). Letöltve: 2008. november 15. Az eredetiből archiválva : 2008. november 10.
  14. Qantas VH-QPA (Airbus A330 - MSN 553) . Letöltve: 2019. július 26. Az eredetiből archiválva : 2019. július 26.
  15. VH-QPA QANTAS AIRBUS A330-300
  16. Vasárnap este: Hogyan vált rémálommá egy rutin Qantas repülés . news.com.au. Letöltve: 2019. június 17. Az eredetiből archiválva : 2019. július 8..
  17. Felborulás repülés közben, 154 km-re nyugatra Learmonth, WA, 2008. október 7., VH-QPA, Airbus A330-303 . Australian Transport Safety Bureau (2008. november 14.). Letöltve: 2008. november 15. Az eredetiből archiválva : 2009. október 22..
  18. Nicholson . Az adatok azt mutatják, hogy a Qantas repülőgép két hirtelen zuhanásban , The Age  (2008. október 9.) történt. Archiválva az eredetiből 2012. november 2-án. Letöltve: 2008. október 8.
  19. Számítógépes hiba a Qantas légi dráma mögött , Australian Broadcasting Corporation (2008. október 14.). Az eredetiből archiválva : 2008. október 16. Letöltve: 2008. október 15.
  20. Steve Creedy . Amerikai tesztek a Qantas repülőgépen küldött hamis adatokon WA , The Australian felett  (2008. október 17.). Archiválva az eredetiből 2008. október 17-én. Letöltve: 2008. október 16.
  21. 2009-0012-E számú vészhelyzeti légialkalmassági irányelv Archiválva : 2009. február 5.
  22. Számítógép-hiba állhat a Qantas-incidens hátterében: ATSB , Australian Broadcasting Corporation (2008. október 8.). Az eredetiből archiválva : 2008. október 28. Letöltve: 2008. október 8.
  23. ↑ A Qantas járata számítógépes „szabálytalanságot” szenvedett , The Australian  (2008. október 8.). Archiválva az eredetiből 2008. október 9-én. Letöltve: 2008. október 8.
  24. RICHARD OLÓ . A Daily Mail  (2008. október 8.) nyomozói szerint számítógéphiba miatt a Qantas repülőgép 8000 métert zuhant . Az eredetiből archiválva: 2016. március 5. Letöltve: 2015. december 8.
  25. 1 2 Felborulás repülés közben – Airbus A330-303, VH-QPA, 154 km-re nyugatra Learmonth, WA, 2008. október 7 .. Letöltve: 2019. július 24. Az eredetiből archiválva : 2017. február 1..
  26. Australian Transport Safety Bureau (2009. január 2.). Qantas Airbus A330 incidens, Perthtől 480 km-re északnyugatra 2008. december 27-én . Sajtóközlemény . Letöltve: 2019-07-24 .
  27. Catanzaro . Navigációs hiba ismét eléri a Qantas északnyugati részén , a The Age  -ben (2009. január 2.). Az eredetiből archiválva: 2016. március 4. Letöltve: 2019. július 24.
  28. No-go zóna felhívása a Qantas újabb kényszerleszállása után , The Age  (2009. január 2.). Archiválva az eredetiből 2009. január 6-án. Letöltve: 2009. január 2.
  29. Hopkin . Exmouth interferencia „valószínűtlen” , The Sydney Morning Herald  (2009. január 7.). Az eredetiből archiválva: 2012. november 3. Letöltve: 2009. január 7.
  30. Bibby . A Qantas összetétele az ülés osztályától függ , The Sydney Morning Herald  (2008. október 9.). Az eredetiből archiválva: 2012. november 3. Letöltve: 2008. október 9.
  31. Légibaleset-vizsgálat – National Geographic . nationalgeographic.com.au . Letöltve: 2018. június 21. Az eredetiből archiválva : 2019. április 2.
  32. Sullivan, Kevin: No Man's Land: the Untold Story of Automation and QF72 Archiválva : 2019. június 8. a Wayback Machine -nél . ABC Books, 2019
  33. QF72 | A hőspilóta, Kevin Sullivan gyors gondolkodása 315 embert ment meg | Vasárnap este . Youtube (2019. június 3.). Letöltve: 2019. június 5. Az eredetiből archiválva : 2019. június 12.

Linkek