A tuberkulózis kezelése összetett folyamat, amely időt és integrált megközelítést igényel.
Valójában az antibiotikum-terápia használatának kezdetétől fogva felmerült a gyógyszerrezisztencia jelensége. A jelenség hátterében az áll, hogy a mikobaktériumok nem rendelkeznek plazmidokkal , és a mikroorganizmusok populációinak antibakteriális gyógyszerekkel szembeni rezisztenciáját hagyományosan az R-plazmidok jelenlétével írják le (az angol rezisztencia - rezisztencia szóból).
A gyógyszerrezisztencia a következőkre oszlik:
Az elsődleges rezisztenciával rendelkező mikroorganizmusok közé tartoznak az olyan betegekből izolált törzsek, akik nem kaptak specifikus terápiát, vagy kaptak gyógyszereket egy hónapig vagy annál rövidebb ideig. Ha egy betegből egy rezisztens törzset izolálnak a tuberkulózis elleni terápia során egy hónapig vagy tovább, a rezisztenciát „szerzettnek” tekintik. A primer gyógyszerrezisztencia gyakorisága jellemzi a tuberkulózis kórokozó populáció epidemiológiai állapotát. Az újonnan diagnosztizált betegek megszerzett gyógyszerrezisztenciáját a sikertelen kezelés eredményének tekintik - vagyis voltak olyan tényezők, amelyek a kemoterápiás gyógyszerek szisztémás koncentrációjának és hatékonyságának csökkenéséhez vezettek a vérben, miközben egyidejűleg védekező mechanizmusokat „beindítottak” a mycobacterium sejtekben. .
A Mycobacterium tuberculosis gyógyszerrezisztenciájának szerkezetében megtalálhatók [1] :
A kezelés hatékonyságának növelése érdekében, valamint a tuberkulózis multirezisztens formáinak növekvő előfordulásával összefüggésben, mind a kezelés során, mind az újonnan diagnosztizált betegeknél a tuberkulózis kezelésének alapja a többkomponensű tuberkulózis elleni kemoterápia ( J04 Anti- tuberkulózis elleni gyógyszerek ).
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2003. március 21-én kelt 109. számú rendelete több standard kezelési rendet hagy jóvá a tuberkulózis kezelésére: III, I, II A, II B és IV. E sorrend szerint a kezelés két szakaszra oszlik: intenzív és elhúzódó kezelési fázisra. A kezelés intenzív szakaszában el kell érni az infiltráció felszívódását és a bomlás lezárását, valamint a baktériumok kiürülésének megszűnését. A tüdőtuberkulózis kezelésének intenzív szakasza a kezelési rendtől függően két hónaptól hat hónapig tart. Az ezt követő elhúzódó kezelés a kezelési rendtől függően négy hónaptól egy évig tart. Súlyos, multirezisztens esetekben a kezelés időtartama két évre vagy többre meghosszabbodik, amíg a radiográfiai kép stabil, negatív dinamika nélkül nem érhető el [2] [3] .
A tuberkulózis elleni kemoterápia hajnalán egy háromkomponensű első vonalbeli terápiás rendet dolgoztak ki és javasoltak:
Ez a séma klasszikussá vált. Évtizedekig uralkodott a ftiziológián, és rengeteg tuberkulózisos beteg életét menthette meg, de mára szinte kimerítette magát.
Ugyanakkor a beteg törzsekből izolált mikobaktériumok rezisztenciájának növekedése miatt szükségessé vált a tuberkulózis elleni kemoterápia rendjének megerősítése. Ennek eredményeként egy négykomponensű első vonalbeli kemoterápiás rendet dolgoztak ki ( a DOTS egy olyan stratégia, amelyet kellően érzékeny törzsekkel fertőzöttek esetén alkalmaznak):
Ezt a sémát Karel Stiblo (Hollandia) dolgozta ki az 1980 -as években . A huszadik század végére az ún. az első vonalbeli gyógyszerek (beleértve az izoniazidot , a rifampicint , a sztreptomicint , a pirazinamidot és az etambutolt ) 120 országban, köztük a fejlett országokban szabványossá váltak.
Számos, a tuberkulózis kezelésére szakosodott központ manapság előszeretettel alkalmaz még erősebb, ötkomponensű kezelést, és a fent említett négykomponensű kezeléshez fluorokinolon -származékot , például ciprofloxacint ad . A tuberkulózis gyógyszerrezisztens formáinak kezelésében a második, harmadik és magasabb generációs gyógyszerek bevonása a fő. A második és magasabb generációs gyógyszerekkel végzett kezelési rend legalább 20 hónapos napi gyógyszeres kezelést jelent. Ez a kezelés sokkal drágább, mint az első vonalbeli kezelés. Jelentős korlátozó pont az is, hogy számos különféle mellékhatás jelentkezik a további gyógyszerek használatából.
Ha a 4-5 komponensű kemoterápiás kezelés ellenére a mikobaktériumok mégis rezisztenssé válnak egy vagy több alkalmazott kemoterápiás gyógyszerrel szemben, akkor ezeket alkalmazzák: cycloserin , capreomycin és más, a második (tartalék) sorba tartozó gyógyszerek, toxicitásuk miatt. az emberi test.
2012 októberében, a Tuberkulózis és Tüdőbetegségek Elleni Nemzetközi Unió éves ülésén egy új gyógyszer, a Bedaquiline bevezetéséről számoltak be . 2012. december 28-án az Egészségügyi Világszervezet külön nyilatkozatot adott ki . Azt jelzi, hogy az Egyesült Államokban ezt a gyógyszert a tuberkulózis gyógyszerrezisztens formáinak kezelésében való felhasználásra bejegyezték , és a WHO arra törekszik, hogy további anyagokat gyűjtsön e gyógyszer használatával kapcsolatban.
2017-ben a TB Alliance két TB-gyógyszeres kezelés sikeres kísérleteiről számolt be. [négy]
A BPaMZ adagolási rendje [5] bedaquilinből , pretomanidból , moxifloxacinból és pirazinamidból áll . A BPaMZ rendszert 240 emberrel tesztelték. A BpaL [6] bedaquilinből , pretomanidból (PA-824) és linezolidból áll . A stabil formában lévő 69 beteg közül 40 sikeresen tesztelte az új kezelési rendet. [négy]
Egyes posztszovjet országokban ( Oroszország , Ukrajna ) számos szakember[ ki? ] úgy véli, hogy a DOTS -rendszer nem kellően hatékony, és lényegesen alacsonyabb szintű a Szovjetunióban kidolgozott és végrehajtott, a tuberkulózis elleni gyógyszertárak fejlett hálózatán alapuló átfogó tuberkulózisellenes stratégia szintjét tekintve .
Tekintettel arra, hogy a legtöbb tuberkulózis elleni gyógyszer bakteriosztatikus, nem pedig baktericid hatású, a ftiziológiában emellett immunstimulánsokat is alkalmaznak , mint például a xymedon [7] [8] , tubosan, glutoxim , galavit stb.
Azok a tuberkulózisos betegek, akik bármilyen indikációra immunszuppresszív szert kapnak , az immunszuppresszív kezelést igénylő betegség klinikai helyzete szerint igyekeznek csökkenteni vagy teljesen megszüntetni az immunszuppresszív terápiát. A HIV-fertőzésben és tuberkulózisban szenvedő betegeknél az anti-tuberkulózissal párhuzamosan specifikus HIV-ellenes terápiát is alkalmaznak, és a rifampicin alkalmazása is ellenjavallt [9] .
MéregtelenítésA tuberkulózis elleni gyógyszerek magas toxicitása miatt a hepatoprotektorokat aktívan használják a phtiziológiában a máj pigmentek ( bilirubin ) szintjének állandó laboratóriumi ellenőrzése mellett .
Amikor a kábítószer-mérgezés tünetei megjelennek, a kábítószert teljesen vagy részben megszüntetik. A méregtelenítést reoszorbilakttal és acetilciszteinnel végezzük . A tünetek megszűnése után a kemoterápia folytatódik.
Egyéb készítményekA perifériás neuropátia és egyéb idegrendszeri mellékhatások megelőzése érdekében B - vitaminokat , glutaminsavat és ATP -t használnak nátriumsó formájában [10] .
A gyógyulási folyamatok felgyorsítása érdekében olyan gyógyszerek használhatók, mint: glunát , FiBS , üvegtest , aloe készítmények , metiluracil [11] és mások [12] .
A glükokortikoidokat a tuberkulózis kezelésében nagyon korlátozottan alkalmazzák erős immunszuppresszív hatásuk miatt. A glükokortikoidok kinevezésének fő jelzései a súlyos, akut gyulladás, súlyos mérgezés stb. Ugyanakkor a glükokortikoidokat meglehetősen rövid ideig, minimális dózisban írják fel, és csak erős (5 komponensű) kemoterápia hátterében. .
2016-ban olyan tanulmányok eredményeit tették közzé, amelyek új potenciális tuberkulózis kezelésére alkalmas gyógyszereket javasolnak, amelyek hatásmechanizmusa a tuberkulózis kórokozója, a leucil-tRNS szintetáz (LRSase) enzim szelektív dezaktiválásán alapul. [13] [14]
2018-ban független megerősítés jelent meg, hogy a Manchesteri Egyetem csapatának felfedezése hatásos volt a Rutgers Egyetemen végzett tengerimalacok esetében. A felfedezés lényege a virulenciafaktor - MptpB - módosulása, amely a mikobaktériumokat "láthatóvá" teszi az immunrendszer számára. Ez az első olyan nyílt kezelés, amely nem antibiotikumokon alapul. Az emberi sejtek nem tartalmaznak ilyen molekulákat, így az anyag nem mérgező az emberi szervezet sejtjeire. A következő években a tudósok azt tervezik, hogy embereken is klinikai vizsgálatokat kezdenek. [15] [16]
2019-ben tudósok egy csoportja bejelentette egy új potenciális gyógyszer kifejlesztését a tuberkulózis kezelésére. A kutatók azt találták, hogy a sejtfal és a mikobaktériumok virulenciája szempontjából fontos lipidek szintézise a 4-foszfopantetein (4'-foszfopantetein, Ppt) átvitelétől függ a koenzim A-ból a fehérjékbe. Ezután ezek a tudósok létrehoztak egy kis molekulatömegű vegyületet, amely elpusztítja a mycobacterium sejteket azáltal, hogy részlegesen gátolja a Ppt - transzferáz enzimet, amely ezt az átvitelt végzi. Gátlása esetén a fordított folyamat enzimének, a Ppt- hidroláznak a hatása megszűnik kompenzálni, ami megzavarja a koenzim A metabolizmus szabályozását [17] [18] .
A tuberkulózis sebészi kezelési módjai is megőrzik fontosságukat: előrehaladott esetekben hasznos lehet mesterséges légmell alkalmazása , az érintett tüdő vagy lebenyének eltávolítása, üreg levezetése, pleurális empyema stb. A kemoterápia azonban a feltétel nélküli és legfontosabb hatékony gyógymód - terápia tuberkulózis elleni gyógyszerekkel , amelyek garantálják a bakteriosztatikus, bakteriolitikus hatásokat, amelyek nélkül lehetetlen a tuberkulózis gyógyulása.
A tüdőtuberkulózis sebészeti kezelése magában foglalja:
Az összeomlás terápia többféleképpen is elvégezhető:
A 21. század elején Oroszországban egy új kezelési módszert fejlesztettek ki és alkalmaztak a gyakorlatban, amelyet a kemoterápiával együtt alkalmaztak - billentyű-hörgőblokkolással . Ez a módszer számos komplikált tuberkulózis esetén hatásos, ideértve: multidrog rezisztencia, vérzés stb.
A hörgőblokkolás módszere különösen hatékony olyan esetekben, amikor az üreg vastag falú, a kezelés során nem csökken, vagy a redukció dinamikája nem megfelelő. Korábban ilyen esetekben az egyetlen kezelési lehetőség a tüdőműtét volt. A hörgőblokkolás módszerének megjelenésével lehetővé vált az ilyen üregek teljes gyógyítása a páciens számára kevésbé traumás orvosi beavatkozással [21] .
A billentyű-hörgőblokkolás módszere a meglehetősen bonyolult technika, valamint a speciális eszközök és anyagok szükségessége miatt még nem terjedt el. Ráadásul a módszer alkalmazása jelentősen megnöveli a gennyes-szeptikus szövődmények gyakoriságát, és nem minden esetben vezet a vérzés hatékony megállításához. Ez a módszer kiegészítő jellegű, mivel nem helyettesítheti teljes mértékben a sebészeti kezelést, és kemoterápia hiányában hatástalan [21] .
A gyógyszerek nem befolyásolják a tuberkulózisos mikobaktériumokat, amelyek a kazeózis kapszulázott gócaiban és a markáns rostos falú barlangokban találhatók, mivel a kazeózis és a rostos szövet megfosztja az erektől, amelyeken keresztül a gyógyszerek behatolhatnának a lézióba. Ezért az elváltozások befolyásolásának alternatív módszerei fontos szerepet játszanak a tuberkulózis kezelésében [22] .
A XX. század eleje óta a Szovjetunióban a tuberkulózis összetett formáinak kezelésének hatékonyságának növelése érdekében a tuberkulózis elleni gyógyszerekkel történő inhaláció mellett intertracheális infúziókat kezdtek alkalmazni , ami a gyógyszerek közvetlen beadásának módszere. az érintett tüdő. Az ebben az időszakban bevezetett másik kezelés a mesterséges pneumothorax volt .
A kemoterápia mellett nagy figyelmet kell fordítani a tuberkulózisban szenvedő betegek intenzív, minőségi és változatos táplálkozására, a súlycsökkenéssel járó súlygyarapodásra, a hypovitaminosis , anémia , a leukopenia (eritro- és leukopoiesis stimulálása) korrekciójára. Az alkohol- vagy kábítószer -függő tbc-s betegeknek méregtelenítést kell végezniük a tuberkulózis elleni kemoterápia megkezdése előtt.
A fürdőkezelés a tuberkulózis kezelésében is nagyon fontos szerepet játszik [23] . Régóta ismert, hogy a Mycobacterium tuberculosis nem szereti a jó oxigénellátást, és előszeretettel telepszik meg a tüdő lebenyeinek viszonylag gyengén oxigénnel ellátott csúcsi szakaszaiban. A tüdő oxigénellátásának javulása, amelyet a hegyvidéki üdülőhelyek ritka levegőjével történő légzés fokozódása során figyeltek meg, hozzájárul a mikobaktériumok növekedésének és szaporodásának gátlásához. Ugyanebből a célból (hiperoxigenizációs állapot létrehozása olyan helyeken, ahol a mikobaktériumok felhalmozódnak) néha hiperbár oxigenizációt és másokat alkalmaznak [24] .
| Tuberkulózis elleni gyógyszerek (lista) | |||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Első sor |
| ||||||||||||||||
| Második sor |
| ||||||||||||||||
| Egyéb gyógyszerek |
| ||||||||||||||||
| Gyógyszerek kombinációi |
| ||||||||||||||||