| Medulláris veserák | |
|---|---|
| A medulláris vesesejtes karcinóma tipikus szövettani képe nagy felbontásban. Hematoxilinnel és eozinnal festve. | |
| MKB-10-KM | C64 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A medulláris veserák a veserák egy meglehetősen ritka, rendkívül agresszív , gyorsan növekvő , a nagyon gyors mitotikus sejtosztódás miatt gyorsan metasztázisos formája . Leggyakrabban serdülőkben és fiatalokban alakul ki, akik túlnyomórészt a fekete fajhoz tartoznak, vagy ritkábban a mulattokban (a diagnózis időpontjában az átlagéletkor körülbelül 28 év), akik feltételesen egészséges, heterozigóta autoszomális recesszív hordozók. sarlósejtes vérszegénység génje , vagy ami sokkal ritkábban figyelhető meg homozigóta betegeknél, akik klinikailag egyértelműen az örökletes hemoglobinopátia ezen formájától szenvednek [1] [2] [3] [4] .
A medulláris veserákkal kezdetben diagnosztizált betegek túlnyomó többsége tinédzser vagy fiatal felnőtt, túlnyomórészt feketék vagy ritkábban mulatók. A betegek átlagéletkora a diagnózis idején 28 év volt. A legtöbb medulláris veserákban szenvedő beteg feltételesen egészséges heterozigóta hordozója a sarlósejtes vérszegénység autoszomális recesszív génjének, vagy ritkábban homozigóta, akik klinikailag egyértelműen az örökletes hemoglobinopátia ezen formájától szenvednek [1] [2] [3] [ 4] .
2009 -ig világszerte mindössze 120 velős veserák esetét diagnosztizálták hivatalosan. A 2009-ig az orvosi világirodalomban leírt szinte minden esetben , egyetlen eset kivételével, a velős veserákban szenvedő betegek vagy a sarlósejtes vérszegénység gén heterozigóta hordozója, vagy ennek a génnek homozigóta (morbid) státusza volt, vagy valamilyen más örökletes hemoglobinopátiáktól, amelyek potenciálisan vagy ténylegesen az eritrociták sarló alakú deformációjának kialakulásához vezethetnek hipoxiás körülmények között [1] [2] [3] [4] .
A Wilms-daganat , a gyermekkori vese leggyakoribb rosszindulatú daganata, a gyermekekben előforduló (különböző szervekből és szövetekből származó) rosszindulatú daganatok 6-7%-áért és az összes rosszindulatú elsődleges vesedaganat több mint 90%-áért felelős. gyermekeknél [1 ] [2] [3] [4] .
Ugyanakkor az összes többi primer veserák (beleértve a medulláris veserákot is) együttesen a gyermekkori rosszindulatú daganatok kevesebb mint 1%-áért (bármely szervből és szövetből), és az összes rosszindulatú daganat kevesebb mint 10%-áért felelős. primer vese daganatok gyermekeknél [1] [2] [3] [4] .
1995- ben, a medulláris veserák első 34 klinikai esetének 22 éves megfigyelés alatt összegyűjtött sorozatának úttörő leírásában Davis és munkatársai megjegyezték, hogy a kezdeti diagnózis idején az általuk leírt betegek leggyakrabban a következő klinikai tünetekkel rendelkeztek. a betegség tünetei és laboratóriumi jelei [1] [2] [3] [4] :
A későbbi kutatók megállapították, hogy a medulláris veserák esetében az elsődleges diagnózis felállítása során a vese területén tapintható primer tumortömegek vagy a hasüregben tapintható áttétek, valamint duzzadt nyirokcsomók , esetenként daganatos ascites is kimutathatók .
A SMARCB1 gén , amelynek lebomlása (teljes vagy részleges deléció vagy missense mutáció ) a vese velőszövetében a medulláris veserák kialakulásához kapcsolódik, a 22 -es kromoszómán található [1] [2] [3] [ 5] [4] .
Dr. Pavlos Msaul, Dr. Nizar Tannir és Dr. Sheryl Lyn Walker 2018-ban javasolta szerint a medulláris veserák kialakulásának fő patogenetikai tényezői a vesevelő szövetének hipoxiája és hiperozmolaritása [ 6 ] .
Amellett, hogy fekete vagy ritkábban mulatt (azaz vegyes fekete- fehér faj ), valamint heterozigóta, feltételesen egészséges hordozó, vagy ritkábban homozigóta (betegség) státusz a sarlósejtes vérszegénység génre, ismert kockázati tényezők vagy a medulláris veserák kialakulására hajlamosító tényezők közé tartozik a nehéz fizikai megerőltetés , például a nehéz fizikai munka , amely nagy izom (mechanikai) munkával és magas energiaköltséggel jár , vagy a túlzott sportolás , különösen az anaerob üzemmódban végzett erősportok (vagyis , amikor a terhelési szint nyilvánvalóan magasabb, mint az anaerob küszöb ) [2] [3] [4] .
A medulláris veserák kezelése jellemzően rákspecifikus neoadjuváns citosztatikus kemoterápiával kezdődik . Csak az elsődleges daganat regressziójának elérése és a kemoterápia hátterében lévő áttétek eltűnése után kerül sor az érintett vese műtéti eltávolítására (nefrektómia). Ez a szekvencia ellentétes a vesesejtes karcinóma sok más formájának szokásos sorrendjével, „először nefrektómia, majd adjuváns kemoterápia” [1] [2] [3] [4] .
2021-től a medulláris veserák neoadjuváns citosztatikus kemoterápiájának első vonala az egyik platina gyógyszer ( alkilező típusú citosztatikum ) alkalmazása a gemcitabin antimetabolittal és egy antraciklin tumorellenes antibiotikummal (a hatásmechanizmus szerint, a. DNS interkaláns és topoizomeráz II inhibitor ) doxorubicin [1] [2] [3] [4] .
A specifikus célzott terápia és az immunterápia , amelyek hatásosak a legtöbb más vesesejtes ráktípusban, különösen a leggyakoribb tiszta sejtes veserákban, a medulláris veserákban, hatástalanok [1] [2] [3] [4] .
A medulláris vesesejtes karcinóma korábbi diagnosztizálásában és kezelésében az elmúlt évtizedekben bekövetkezett jelentős javulás ellenére a prognózis a legtöbb vesesejtes karcinóma ilyen formájában szenvedő beteg esetében még mindig nagyon rossz. A medulláris veserákban szenvedő betegek teljes hároméves (még ötéves sem!) túlélési aránya 2021-ben mindössze 3%, és az első vonalbeli citosztatikus kemoterápia (vagyis a kombinációs kezelés) pozitív válaszaránya az egyik platina gyógyszer gemcitabinnal és doxorubicinnel) – csak 29% [2] [3] [4] .
Történelmileg a világ orvosi szakirodalma első említése a medulláris veserákról 1990 -ből származik, és Svájcból származik . Ebben a jelentésben a szerző leírja a medulláris veserák egyetlen klinikai esetét, amely akkoriban ismert, mindkét vese kétoldali elváltozásai, perzisztens mikrohematuria ( a vérsejtek állandó kiválasztódása a vizeletben ) és a jobb oldali nephroptosis (a jobb vese lelógása, normál anatómiai helyzetéhez képest) egy fiatal nőnél , aki korábban méheltávolításon ( a méh műtéti eltávolításán ) esett át többszörös méhmióma miatt [7] .
1995-ben pedig a szerzők egy másik csoportja publikálta 34, szokatlanul agresszív vesesejtes karcinóma formájában szenvedő beteg 22 éves követésének általánosított eredményeit, amelyek morfológiai jellemzői erősen hasonlítanak a ductus carcinoma sejtekből kialakuló veserákra . abban különböztek, hogy lehetővé tették a sarlósejtes deformált vörösvértestek kimutatását a rosszindulatú daganat szöveti biopsziájában . A cikk szerzői által leírt betegek egy kivételével (azaz 34 betegből 33) a sarlósejtes vérszegénység autoszomális recesszív génjének heterozigóta, feltételesen egészséges hordozói voltak, egy beteg pedig sarlósejtes vérszegénységben szenvedő homozigóta beteg volt. Minden olyan beteg, akinek faji és etnikai származása megbízhatóan ismert volt a cikk szerzői előtt, vagy néger fajhoz vagy mulatthoz tartozott. Életkoruk a kezdeti diagnózis idején 11 és 39 év között volt. Az ebből a mintából származó betegek átlagos életkora körülbelül 22 év volt a kezdeti diagnózis idején [8] [2] [3] [4] .
Ebben a 34 betegből álló, 11-24 éves korcsoportba tartozó mintában a férfi betegek (azaz serdülő fiúk , fiatalok és fiatal férfiak) éles túlsúlya volt, 3:1 arányban. Ugyanakkor az ebből a mintából származó idősebb betegek életkori alcsoportjában - a 25-39 évesek alcsoportjában - a férfiak és a nők aránya azonos volt (1:1). A domináns daganattömeget a vese medulláris szövetében találtuk. A kezdeti diagnózis idején a mérete 4-12 cm átmérőjű volt. A primer tumor tömegének átlagos átmérője a diagnózis időpontjában ebben a betegmintában 7 cm, a medián átmérő 6 cm volt , nyirokerek , nyirokcsomók és vénák ), valamint távoli metasztázisok. A nephrectomia idejére mind a 34 betegnél a daganatos elváltozás már nem korlátozódott csak egy vesére, ahol az elsődleges daganat keletkezett. A nefrektómia után a betegek átlagos várható élettartama ebben a mintában mindössze 15 hét volt, sokkal kevesebb, mint a legtöbb egyéb veserák esetében [8] [2] [3] [4] .
Szövettanilag ezek a neoplasztikus elváltozások vagy retikuláris daganatok, amelyek a tojássárgája zsákjából származó rosszindulatú daganatokra hasonlítanak , vagy adenoid cisztás daganatok . Gyakran voltak rosszul differenciált daganatszövet szigetei, erősen dezmoplasztikus stromával . Kifejezett gyulladásos reakciót figyeltek meg magában a daganatszövetben és a körülötte lévő szövetekben, intratumorális és perifokális ödémát , a tumorszövet neutrofil granulociták beszűrődését , valamint a limfociták gyulladásos "tekercselésével" határosokat [8] .
A cikk szerzői azt sugallták, hogy ez a típusú vesesejtes karcinóma nagy valószínűséggel a nefron disztális végeinek szöveteiből , különösen a vesepapillákban vagy valahol ennek a helynek a közelében lévő csészék hámszövetéből alakul ki. azaz a nephron ugyanazon helyein olyan károsodás, amely a sarlósejtes vérszegénység gén heterozigóta, látszólag egészséges hordozóiban rendszerint egy- vagy kétoldali hematuriát okoz. Azt is javasolták, hogy a medulláris vesesejtes karcinóma a vesekárosodás egy másik, hetedik változata, vagy lehet, amely a sarlósejtes vérszegénység gén heterozigóta, látszólag egészséges hordozóiban alakulhat ki. Az ilyen betegek vesekárosodásának másik hat, már ismert, korábban leírt változata az egyoldali vagy ritkábban kétoldali hematuria, az egyik vagy ritkábban mindkét vese papilláris (papilláris) nekrózisa , proteinuriával járó nephrosis szindróma ( fehérje kiválasztódás a vizelet), az egyik vagy ritkábban mindkét vese infarktusa , a vesék csökkent vizeletkoncentráló képessége és pyelonephritis (a vesemedence gyulladása) [8] [2] [3] [4] .
Ezt az 1995-ös leírást tekintik napjainkban a medulláris veserák, mint önálló nozológiai entitás hivatalos bevezetésének a vese rosszindulatú daganatainak modern osztályozásába [2] [3] [4] .