| Az American Airlines 383-as járata | |
|---|---|
| Boeing 727-23 American Airlines | |
| Általános információ | |
| dátum | 1965. november 8 |
| Idő | 19:02 EST |
| karakter | Fa ütközés |
| Ok | A személyzet hibája |
| Hely | a Northern Kentucky repülőtér közelében , Cincinnati ( Kentucky , USA ) |
| halott |
|
| Repülőgép | |
| Modell | Boeing 727-23 |
| Légitársaság | amerikai légitársaság |
| Indulási pont | LaGuardia , New York |
| Rendeltetési hely | Észak-Kentucky , Cincinnati |
| Repülési | AA383 |
| Táblaszám | N1996 |
| Kiadási dátum | 1965. június 15. (első repülés) |
| Utasok | 56 |
| Legénység | 6 |
| halott | 58 |
| Túlélők | négy |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A Boeing 727 Cincinnati közelében lezuhant egy jelentős légi katasztrófa , amely 1965. november 8-án, hétfőn este történt Cincinnati város észak-kentuckyi repülőterének területén (a szomszédos Ohio államban ). Az American Airlines Boeing 727-23 - as gépe 62 emberrel a fedélzetén éppen egy New York-i járatot fejezte be, amikor közeledve fáknak csapódott, és összedőlt, és 58 ember meghalt.
A repülőszemélyzet (a pilótafülkében) valójában két repülőgép-parancsnokból (PIC) és egy repülőmérnökből állt [1] [2] :
Három légiutas-kísérő dolgozott az utastérben [2] :
Az N1996 rendszámú Boeing 727-23 (gyári - 18901, sorozatszám - 153) még viszonylag fiatal volt. Az esetet kivizsgáló vizsgálóbizottság hivatalos jelentése szerint az N1996-ot 1965. június 29-én adták ki. Más források szerint azonban valójában ez az a dátum, amikor a repülőgép megérkezett az American Airlines-hoz, és pár héttel korábban – június 15-én – hajtotta végre első járatát. A bélés teljes üzemideje 938 óra volt [2] [3] .
A repülőgép menetrend szerinti AA-383-as belföldi utasszállító járatot üzemeltetett New Yorkból ( LaGuardia repülőtér ) Cincinnatibe ( Észak-Kentucky repülőtér ) [4] . A terv szerint 17:00-kor kellett volna indulni [* 1] , de tény, hogy az N1996-os fedélzetet eredetileg egy teljesen más járatra tartották fenn. A járatváltással kapcsolatos felhajtás oda vezetett, hogy csak 17:20-kor tudta elhagyni a peront. A személyzet által benyújtott repülési terv szerint a New York-i felszállás után a vonalhajónak Phillipsburg -ig ( New Jersey ), majd a J49- es légifolyosón Allegheny-ig, a J80-ason Daytonig és a J43-ason Cincinnatiig kellett haladnia. A repülési szintet 350-ben határozták meg (35 000 láb (11 000 m ) tengerszint feletti magasság), a másik repülőtér a Standiford . A repülőgép személyzete 6 főből állt, a kabinban 56 utas ült. Szintén a LaGuardia repülőtéren 3358 gallon sugárhajtómű-üzemanyagot raktak a fedélzetre, a teljes üzemanyag-kapacitás 38 000 font (17 000 kg). A Boeing össztömege 120 980 font (54 880 kg) volt 25,5%-os MAH mellett, ami a tűréshatáron belül volt. 17:38-kor a 383-as járat felemelkedett a földről [5] [6] .
Indulás után a 383-as járat a tervnek megfelelően Phillipsburg felé vette az irányt, de annak elhaladása után a személyzet engedélyt kért és kapott a repülési útvonal megváltoztatására: a J78-as folyosón Charlestonig, majd a J24-es járaton Cincinnatiig. Ekkor azonban Charlestontól száz mérföldre a legénység újabb útvonalmódosítást kért és kapott - a York VOR világítótoronyhoz (Charlestontól 65 mérföldre északnyugatra), és onnan közvetlenül Cincinnatibe [5] .
A személyzet 18:45-kor jelentette a becsült leszállási időt a Northern Kentucky repülőtéren - 19:05. Ehhez a covingtoni irányító 30,01 Hg (760 Hgmm) magasságmérőt és 815 láb (248 m ) reptéri nyomás beállítást adott. 18:55-kor a személyzet kapcsolatot létesített a megközelítési irányítóval, miközben 27 mérföldre délkeletre volt a célrepülőtértől. 18:57:38-kor a gép jelentette: ... ötről négyre indulunk [5000 láb (1500 m ) magasságból 4000 láb (1200 m ) magasságba ereszkedés ], és áttérhetünk-e vizuális repülésre? mivel a repülőteret figyeljük? Erre a megközelítési irányító továbbította: ... a megközelítés folytatása, a vizuális megközelítés engedélyezve van az egyes nyolcas kifutópályáig. Csapadék a repülőtér nyugati határán és ... dél felé haladva . A személyzet visszaigazolta az információ átvételét, amelyre az irányító engedélyt adott, hogy a legénység belátása szerint 2000 lábra (610 m ) süllyedjen [5] .
18:58:41-kor a megközelítési irányító tájékoztatta a 383-as járatot, hogy az a radaron van, hat mérföldre délkeletre a repülőtértől, és utasította, hogy térjen át a leszálló irányítóhoz (Cincinnati Tower). A legénység felvette a kapcsolatot a leszálló irányítóval, ami után a következő párbeszéd zajlott [5] [7] :
| 18:59:06 | AA383 | Cincinnati Tower, ez az American 383. Hat [mérföldre] délkeletre vagyunk, vizuális megközelítést készítve. |
| 18:59:15 | cincinnati torony | Amerikai három nyolcvanhárom, Cincinnati Tower, kifutópálya egy nyolc, [szél] kettő három nulla fok, öt [csomó], magasságmérő három lapos. |
| 18:59:21 | AA383 | Értem, első nyolcas sáv. |
| 18:59:23 | cincinnati torony | Engedély a vizuális leszálláshoz az 18-as, az amerikai három nyolcvanhárom kifutón. |
| 18:59:28 | AA383 | Felszállhatunk. Megértve. |
| 18:59:29 | AA383 | Milyen messze van most nyugatra a csapadékvonal? |
| 18:59:30 | cincinnati torony | Valahol hat [mérföld] körül. Egyszerűen nincs senki ezen a területen. |
| 18:59:35 | AA383 | RENDBEN. |
| 18:59:40 | cincinnati torony | Ha van szélnyírásunk, értesíteni fogom, ha úgy dönt, hogy megszakítja a megközelítést. |
| 18:59:44 | AA383 | Nagyon köszönöm! Nagyon hálásak leszünk. |
| 19:00:06 | cincinnati torony | Amerikai három nyolcvanhárom, most esik egy kis eső. |
| 19:00:11 | AA383 | RENDBEN. |
| 19:01:11 | cincinnati torony | Amerikai három nyolcvanhárom, még mindig a kifutót nézed? Igen? |
| 19:01:14 | AA383 | Nehézségekkel. Most a pálya-siklópálya rendszer segítene . |
| 19:01:19 | cincinnati torony | Amerikai három nyolcvanhárom, a megközelítési lámpák, a villogók és a sávlámpák most maximális intenzitással. |
| 19:01:22 | AA383 | RENDBEN. |
Az „OK” kimondása 19:01:22-kor volt az utolsó ismert rádióüzenet az N1996-ból [7] .
A 383-as járat navigációs fényeit először a repülőtértől négy mérföldre kelet-délkeletre látták a repülőtér irányítótorony személyzetének tanúvallomása szerint, és ésszerűen láthatóak voltak. Általánosságban elmondható, hogy az N1996-tal való kezdeti érintkezés idején a repülőtér északnyugati részén villámló felhők voltak megfigyelhetők, míg keleten és északkeleten meglehetősen tiszta volt, bár a nyugati szél ebbe a szektorba csapadékkal sodorta a felhőket. A repülőgép követte a mintát északi irányba, majd egy mérföldet keletre repült a WCKY rádióállomás [* 2] rádiótornyától, majd normál balra kanyarodott, és csökkenéssel nyugat felé tartott. Amikor a gép körülbelül két-három mérföldre északkeletre volt a repülőtértől, eltűnt a látókörből, eső borította [7] .
Egy szemtanú szerint, aki az eset környékén tartózkodott, még nem esett nagy eső. A Boeing egy szokásos kanyar végrehajtása után ereszkedni kezdett, és úgy tűnt, hogy normál leszállási megközelítést hajt végre, ha nem is egy „de” - túl alacsony volt. A repülőgép ezután balra kanyarodott, majd 665 láb (203 m ) tengerszint feletti magasságban (225 láb (69 m ) a repülőtér szintje alatt) jobb szárnyú gépével fákba ütközött, majd nekiütközött egy domboldal. Az ütközés következtében két utas és az elöl ülő Ketchell stewardess kirepült, de túlélték. Szintén a kabin elején repült utasként az American Airlines pilótája, aki miután földet ért és megállt, látta, hogy a lángok a gépen hátulról előre haladnak, ezért gyorsan kiugrott. Néhány másodperccel később egy robbanás dördült, tönkretéve a repülőgépet, és mindenkit megölt, aki még bent volt [8] [9] .
A baleset már éjszaka 19 óra 1 perc 27 perckor történt, és a baleset helyszíne a 18-as futópálya végétől néhány mérföldre északra, a tengely folytatásától pedig negyed mérföldre balra volt. Összesen 58-an haltak meg a balesetben: mindkét pilóta, egy fedélzeti mérnök, két légiutas-kísérő és 53 utas [9] . Ez a második baleset a Boeing 727-es történetében, a három hónappal korábbi Michigan-tó katasztrófát követően. Az események idején is a 383-as járat lezuhanása volt a halálos áldozatok számát tekintve a legnagyobb, mind Kentucky államban ( a területén található Northern Kentucky Repülőtér ), mind egy Boeing 727 - es részvételével. 10] .
A repülőgép történetét tanulmányozva a bizottság arra a következtetésre jutott, hogy a fákkal való ütközés előtt teljesen működőképes volt, és minden rendszere teljesen normálisan működött. A személyzet rendelkezett a szükséges képesítéssel és felkészült a repülésre. Érdemes megjegyezni, hogy mindössze öt másodperc telt el a leszállási irányító és a személyzet közötti rádióadás végétől a fáknak való első ütközés pillanatáig (19:01:22, illetve 19:01:27), vagyis a legénység egészen az utolsóig nem sejtette, hogy már a repülőtér szintje alatt van [11] .
Az egyik tényező, ami megzavarta a normális belépést, a szokásos eső volt. A szemtanúk vallomása alapján villámló felhőket figyeltek meg az eset területén, amelyek délnyugat felől északkelet felé haladtak megközelítőleg 25 csomós sebességgel. A 19:02-től 19:03-ig, azaz egy perccel a baleset után végzett megfigyelések szerint a 18-as kifutón a látótávolság 5-7 mérföldről 1 mérföld alá esett, ami után az igazság 2 mérföldre nőtt. A felhőzet szintén 4000 lábról (1200 m ) körülbelül 2500 lábra (760 m ) esett vissza, az egyes felhők pedig összesen 1500 lábra (460 m ) csökkentek. Turbulenciát nem észleltek a baleset helyén, és ha igen, akkor az elég gyenge volt ahhoz, hogy katasztrófához vezessen. Enyhe eső volt megfigyelhető az Ohio folyó felett az incidens idején. Elméletileg a megközelítés során a Boeing belerepült az esőbe, miközben a látótávolság a csapadék erősségétől függően pár mérföldre, vagy még kevesebbre esett. Általánosságban elmondható, hogy a tényleges időjárási viszonyokat összességében a meteorológiai előrejelzés jelezte előre, amelyet a személyzet a repülés előtt kapott [11] .
A megközelítési eljárás végrehajtásának vizsgálata után megállapították, hogy a harmadik kanyar 2000 láb (610 m ) (1110 láb (340 m ) reptéri szint felett) magasságban történő teljesítése után a 383-as járat normál függőleges sebességgel kezdett ereszkedni. 800 láb (240 m ) percenként. A negyedik kanyar végrehajtásakor a repülőgép már 210 láb (64 m ) magasságban volt a repülőtér szintje felett, majd miután 20 másodperccel az incidens előtt elérte a leszállási egyenest, 2100 lábra növelte süllyedési sebességét. (640 m ) percenként, miközben leereszkedett a folyó völgyébe a repülőtér szintje alatt, majd 10 másodperccel a fák ütközése előtt a függőleges sebesség percenként 625 lábra (191 m ) csökkent. A megközelítési sémától való ilyen eltérést a bélés nem megfelelő konfigurációja okozhatja. Az utasítások szerint az 5000 lábról (1500 m ) 2000 lábra (610 m ) történő ereszkedést kiengedett légterelővel és alapjáraton a motorokkal kellett végrehajtani. A 383-as járat esetében azonban a süllyedés repülési konfigurációban, behúzott légterelővel történt, ami miatt az eljárás 210 csomós sebességgel történt. Ilyen süllyedési konfigurációt jeleztek a légitársaság által kiadott utasítások, bár a haladási sebesség még mindig túl nagy volt. Az utolsó fordulatot 170 csomós sebességgel hajtották végre 15°-os kihúzással, amikor a szárnyak már 25°-ra kitoltak, ugyanakkor a függőleges süllyedés sebessége nőtt. Lehetséges, hogy a legénység szándékosan húzta ki a szárnyakat, hogy növelje az aerodinamikai ellenállást, hogy csökkentse a légsebességet. 10 másodperc alatt a sebesség ténylegesen 160 csomóra csökkent, ami után a gép orrát megemelték, aminek következtében a sebesség 145 csomóra, a függőleges süllyedés sebessége pedig percenként 625 lábra (191 m ) csökkent . [12] .
A helyzet elemzése után a bizottság úgy ítélte meg, hogy a legénység az éjszakai leszállást végrehajtó, romló időjárási körülmények között, a szárnyak kinyújtásával próbálta csökkenteni az előrehaladási sebességet. Bár a nyomozókat megzavarta ez a helyzet – két tapasztalt pilóta, mindketten repülőgép-parancsnoki képesítéssel, könnyen nem vették észre a függőleges süllyedési sebesség növekedését, és nem is ellenőrizték rendszeresen a magasságmérőket. A biztonságos magasságba való süllyedés észrevétlen maradhat, ha a pilóták vizuálisan próbáltak leszállni, miközben kifutópályát kerestek, és ezért nem követték a műszereket. A vizsgálat során a következő tényezőket vették figyelembe [13] :
A láthatóság elvesztése Eső közeledett a leszállózónához, amelynek határán villámlást észleltek, miközben a látási viszonyok csökkentek. Igen, a baleset helyszínén a katasztrófa idején még gyengén esett, és a kifutópálya világítása is megfelelően működött. Ám a legénységnek volt információja arról, hogy heves esőzés közeledik, a látási viszonyok romlása kíséretében, ezért anélkül tudták követni a kifutópályát, hogy elfordították a tekintetüket, igyekeztek nem veszíteni szem elől, vagyis gyakorlatilag nem nézték a fő műszereket [14] . Relief jellemzők A 18-as kifutópálya megközelítése során a repülőgép átrepült az Ohio River Valley felett, amely 400 lábbal (120 méterrel ) a repülőtér szintje alatt található, miközben fokozatosan emelkedett a kifutópálya elejére. Ezenkívül a folyó déli partját erdő borította, és nem volt rajta fényforrás, amely segíthetné a legénységet megérteni az alattuk lévő terep természetét. Ilyen körülmények között az egyes völgy feletti magasságok összetéveszthetők a repülőtér szintje feletti magasságokkal. Mivel a harmadiktól a negyedik kanyarig a járat párhuzamos volt a folyóval, a reptér pedig a vonalhajótól balra volt, a pilóták nyilvánvalóan rendszeresen balra néztek, hogy meghatározzák a repülőtérhez viszonyított helyzetüket. Ilyen körülmények között a folyó menti fények perifériás látással voltak láthatóak, míg a repülőtérhez viszonyított magasságuk félreérthető volt. Bár mindkét pilóta már elég tapasztaltnak számított, és nem egyszer repült már Cincinnatibe, nem szabad megfeledkezni arról, hogy a repülést éjszaka hajtották végre, amikor a terep teljesen eltér a levegőtől, és ezért zavaró lehet [14] . Magasságmérő leolvasási hiba Az N1996 táblát dob típusú magasságmérőkkel szerelték fel, amelyeket több éve sikeresen használnak. A roncsok átvizsgálása során a nyomozók nem találtak arra utaló jelet, hogy a fő magasságmérők a parancsnok és a másodpilóta részéről nem működtek volna megfelelően, vagy helytelenül lettek volna beállítva, beleértve a nyomásbeállítást is. Arra sem volt bizonyíték, hogy a pilóták rosszul olvasták volna a magasságmérőket, de ez sem kizárt. A dob típusú magasságmérők több ezer métert jelenítenek meg a közepén lévő kis dobon, míg a több száz lábat egy számlapon. Vagyis a magasság meghatározásakor először látnia kell a több ezer láb értékeit a dobon, majd meg kell határoznia a több száz lábát egy körkörös skálán. A gyakorlatból azonban ismert volt, hogy több száz láb „900” feletti olvasáskor a következő, több ezer lábnyi adatot lehetett megfigyelni a dobon. Ez különösen veszélyes körülbelül 900 láb (270 m ) tényleges magasságban, mivel a dobon nincs "0", és az "1" szám már látható. Emiatt a 900 láb (270 m ) magasságot a pilóta tévesen 1900 lábnak (580 m ), vagyis jóval magasabbnak olvashatja. Nehéz lehet a negatív magassági értékek leolvasása is, mintha a magasságmérőket repülőtéri szintre állították volna, és a repülőgép sokkal lejjebb ereszkedett volna. Bár annak a valószínűsége, hogy a pilóták félreértik a magassági értékeket, rendkívül kicsi, az American Airlines olyan repülőgépeken is magasságmérőket helyezett el, amelyek dobjain speciális árnyékolás volt a +1000 láb (300 m ) és -1500 láb (460 m ) magassági tartományban. De ne felejtsük el, hogy a legénység vizuális leszállást próbált végrehajtani, csak időnként vetett rövid pillantásokat a műszerekre, és ezért a leolvasási hiba még mindig előfordulhatott [14] [15] . Magas személyzeti munkaterhelés Ahogy fentebb többször is említettük, mindkét pilóta tapasztalt és képzett volt. De a megközelítés során nem töltötték ki a leszállás előtti ellenőrzőlistát, és még a futóművet sem hosszabbították meg. Vagyis érthető, hogy a pilóták nagyon el voltak foglalva azzal a gondolattal, hogy legyen idejük leszállni a látási viszonyok erős romlása, valamint az előrehaladás sebességének csökkenése előtt, amely magasabb volt, mint a szabályok által meghatározott. Az is közrejátszott itt, hogy mindkét pilóta jól ismerte egymást, sőt korábban hétszer is repültek együtt, aminek következtében túlzottan kezdtek bízni egymásban. Tilinnek ezen a repülésen a parancsnoki feladatokat kellett volna ellátnia, de valójában a megfelelő ülésen ült, valójában mintha egy " másodpilótát " játszana. Csak egy magasságmérő volt előtte, de Tilin nem tudott ránézni, mert miután indokolatlanul bízott a bal széken ülő O'Neillben, abbahagyhatta a műszerek követését, inkább a repülőtérre nézett. De lehetséges, hogy O'Neill azt hitte, Tilin figyeli a magasságot, és ezért a haladási sebesség csökkentésére összpontosított. A pilótafülkében volt egy repülőmérnök is, de akkoriban az ellenőrzőlista olvasására koncentrált, és nem követte a magasságmérő állását. Vagyis a pilótafülkében nem volt interakció a személyzet tagjai között, és mindenki nem tudta, hogy mások mit csinálnak, ezért valójában senki sem irányította a repülési magasságot [16] [17] . Repülőgép tervezés A Boeing 727 tervezésének tanulmányozásakor megfigyelték annak viszonylag nagy aerodinamikai ellenállását, és amikor a szárnyakat 40 ° -ra kiterjesztették, az előrehaladási sebesség gyors csökkenése volt megfigyelhető a függőleges süllyedési sebesség jelentős növekedésével. Ugyanakkor megjegyezték, hogy a Boeing 727 megbízható és meglehetősen engedelmes repülőgép, amely bebizonyította, hogy működik. A NASA -nál végzett tanulmányok nem találtak olyan eltéréseket az ilyen típusú bélések kialakításában, amelyek hozzájárulhatnának vészhelyzet kialakulásához [18] .A lehetséges tényezők elemzése után a nyomozók arra a következtetésre jutottak, hogy a repülőgép konstrukciója nem vált a katasztrófa egyik tényezőjévé, a jogsértések csak a legénység, különösen a pilóták tevékenységében voltak [18] .
Általánosságban azt feltételezhetjük, hogy a vészhelyzet visszafelé New Yorkban kezdett kialakulni, ahol a 383-as járat 20 percet késett, ami miatt az indulás után a legénység megpróbált utolérni, amiért még az útvonal kiegyenesítését is kérték. Ezenkívül az észak-ketukki repülőtérhez közeledve a személyzet már éjszaka arról értesült, hogy az időjárási körülmények egyre rosszabbak. Ilyen körülmények között a vizuális repülés még lehetséges volt, de a repülőtér időjárási helyzetének tiszta képe nélkül teljesen ésszerű lenne műszeres repülésre váltani. A pilóták azonban a látási viszonyok romlása ellenére is folytatták a vizuális repülést, és az utolsó kanyar után a leszállási egyenesbe való belépés után a repülési magasság szabályozása nélkül a kifutópályára összpontosítottak. 13 másodperccel a fákkal való ütközés előtt az autó a repülőtér szintje alá ereszkedett. Ebben a pillanatban még korrigálható volt a helyzet, hiszen a légitársaság által meghatározott szabályok és utasítások lehetővé tették a hiba észlelését, a Boeing repülési teljesítménye pedig lehetővé tette a süllyedés megállítását és a mászás megkezdését. De a legénység ebben a helyzetben valójában már nem követte az utasításokat, ezért a vizuális leszállási megközelítés folytatása nem javította ki a vészhelyzetet, amely gyorsan katasztrófává vált [18] [19] .
Tizenegy hónappal a Cincinnati melletti baleset után, 1966. október 7-én zárójelentést adtak ki, amely szerint a baleset oka a személyzet olyan hibája volt, amely nem szabályozta a magasságmérő leolvasását a vizuális megközelítés során, romló látási viszonyok között [ 19] .
| |
|---|---|
| |
| |