| Fertőző endocarditis | |
|---|---|
| A mitrális billentyű vegetációja fertőző endocarditisben. | |
| ICD-10 | én 33 |
| ICD-9 | 421,0 - 421,1 |
| MKB-9-KM | 136,9 [1] |
| Medline Plus | 000681 |
Az infekciós endocarditis (IE) az endocardium fertőző polipózis-fekélyes gyulladása , amelyet a szívbillentyű-készülék és az endotélium károsodása kísér különböző patogén és opportunista kórokozók által. Bár a szívbillentyűk leggyakrabban részt vesznek a kóros folyamatban , ez endarteritisként is megnyilvánulhat (például az aorta koarktációjával ), vagy idegen testek felszínén ( centrális vénás katéterek , pacemaker elektródák , érprotézisek stb.) .) [2]. Főleg a mitrális és aortabillentyűk , ritkábban a tricuspidalis billentyűk érintettek. A jobb szív endocardiumának veresége leginkább az injekciós kábítószer -függőkre jellemző [3] .
Az IE kialakulásának fokozott kockázatával jellemezhető állapotok közé tartoznak [2] :
Ezenkívül az IE kialakulásának kockázata növekszik az immunhiányos állapotok hátterében , hemodialízis , intravénás gyógyszerek alkalmazása , AIDS és hosszú távú intenzív terápia (különösen meglévő szív- és érrendszeri betegség esetén).
Szinte minden ismert patogén baktérium okozhat IE-t [2] . Az IE esetek körülbelül 85%-át staphylococcusok, streptococcusok vagy enterococcusok okozzák [4] . Az IE-ből leggyakrabban izolált mikroorganizmusok a következők :
Ezenkívül egyes tanulmányok megerősítik a DNS- vírusok ( herpesvírus [5] , citomegalovírus [6] ) jelenlétét a szívbillentyűk elemzett szövettani mintáiban endocarditis diagnózisa esetén.
Az IE kialakulásának fontos feltétele az endocardium vagy az endotélium károsodása, amely billentyűhibák, mikrotrauma, műtét, idegen testek behatolása stb. következtében fordulhat elő. A vérlemezkék a sérült endotéliumhoz kapcsolódnak , egy kicsi, kezdetben steril trombus képződik . Ekkor egy ilyen thrombus megfertőződik a vérben keringő különféle kórokozókkal. Így növényzet képződik, amely baktériumokból, fibrinből, leukocitákból és szöveti törmelékből áll. A vegetáció az echocardioszkópiával kimutatott IE jellegzetes jele . Maguk a baktériumok is képesek közvetlenül károsítani a szívbillentyűket különféle hibák, fisztulák és tályogok kialakulásával.
A nagy és mozgékony növényzet kialakulása embóliához vezethet . A bal szív endocarditise esetén gyakrabban fordul elő az agy, a lép , a vesék és az alsó végtagok artériáinak emboliája. A jobb oldali szakaszok károsodásával - tüdőembólia .
A növényzet kialakulása azonban nem kötelező következménye a fertőző endocarditis kialakulásának. Mint ismeretes, a trombus képződése a fibrin lerakódásával függ össze azáltal, hogy azt fibrinogénből alakítja át . Maga a vegetáció a szívbillentyű és a baktériumsejtek felszínén képződik, utóbbiak részvételével a plazminogén aktiválásában [7] . Csak a Staphylococcus aureus és más baktériumnemzetségek egyes képviselői, amelyek nem kapcsolódnak a fertőző endocarditis kialakulásához, képesek a plazminogén aktiválására a plazmakoaguláz enzim segítségével [ 8] . Ezzel kapcsolatban azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a növényzet csak a Staph-hoz társulva képződik. aureus fertőző endocarditisben.
Az Európai Kardiológiai Társaság [9] által javasolt modern besorolás szerint :
A fertőzés helyétől és az intrakardiális anyag jelenlététől/hiányától függően :
A fertőzés módjától függően [10] :
Aktív IE :
Visszatérés :
Korábban az IE akut és szubakut formáit különböztették meg [11] . Az ilyen terminológia használata ma már nem ajánlott, mivel az akut és szubakut IE közötti különbséget gyakran elmossák a korai antibiotikum-terápia [4] .
A fertőző endocarditis klinikai képét a tünetek széles köre jellemzi: láz , hidegrázás , fáradtság, éjszakai izzadás, ízületi fájdalom, fogyás. Az ilyen tünetek enyhék lehetnek, vagy akár hiányozhatnak is időseknél és immunhiányos egyéneknél . További tünetek a meleg, száraz bőr, a tachycardia és a lép megnagyobbodása . A betegség hosszú lefolyása esetén trofikus rendellenességek jelennek meg: a bőr hámlik, turgora csökken, a haj törékeny. Egyes betegeknél vérzéses kiütések figyelhetők meg a bőrön. Ezek a vasculitis megnyilvánulásai. Petechiális kiütések jelentkeznek a szájüreg nyálkahártyáján, a kötőhártyán és a szemhéj redőiben - ez a Lukin-Libman tünete. Az Osler-csomók fájdalmas, megemelkedett, vörös vagy lila dudorok, amelyek a tenyéren, a lábfejen és különösen az ujjak golyóin jelennek meg. Ez a fertőző endocarditis ritka megnyilvánulása, amely patognómiailag a szubakut formára utal. A csomók más jellegzetes jelek és tünetek után jelennek meg, és néhány nap múlva spontán eltűnnek. A Roth-foltok fehér középponttal rendelkező retinavérzések. Jellemzőek a szubakut fertőző endocarditisre, de előfordulnak leukémiával, cukorbetegséggel és sok más betegséggel is.
A végső diagnózist a vérkultúrák pozitív eredményeinek és az echokardiográfiában a vegetáció kimutatására vonatkozó adatok kézhezvétele után állapítják meg.
A Duke University Endocarditis Service által 1994-ben jóváhagyott (J. Li módosította, és az American Heart Association 2005-ben hagyta jóvá [12] ), a Duke Common Criteria az endocarditis diagnózisának megállapításához használt főbb és kisebb kritériumok összessége. [13] [14]
Nagy kritériumok:
vagy két vagy több vérmintában, amelyet 12 órás időközzel vettek, vagy három vagy több vérmintában, amelyeket az első és az utolsó mintavétel között legalább 1 órás időközzel vettek
Kis kritériumok:
Az IE diagnózisa megbízhatónak tekinthető két fő, vagy egy fő és három kisebb vagy öt kisebb kritérium megléte esetén. Az IE diagnózisa egy nagyobb és egy kisebb vagy három kisebb kritérium megléte esetén tekinthető valószínűnek [15] .
A különféle képalkotó vizsgálatok közül az echokardiográfiát tartják a választott módszernek. Eredményei a beteg további kezelésének alapjául szolgálnak. Bebizonyosodott, hogy a vegetációk, destruktív szövődmények és tályogok kimutatása tekintetében a transoesophagealis echokardiográfia érzékenyebb, mint a transthoracalis echocardiographia. Ha erős az endocarditis klinikai gyanúja és nem meggyőző vagy negatív transzthoracalis echocardiographia, transzoesophagealis vizsgálatot kell végezni. Ezzel szemben a negatív transzoesophagealis echokardiográfia nagymértékben megkérdőjelezi az IE diagnózisát. Ha azonban jelentős klinikai tünetek továbbra is fennállnak (pl. pozitív vérkultúra és egy tipikus kórokozó izolálása), a transzoesophagealis echokardiográfiát néhány nap múlva meg kell ismételni, különösen hajlamosító szívbetegség (pl. szívbillentyű protézis) jelenlétében. Kimutatták, hogy az ismételt transzoesophagealis echokardiográfia negatív eredményeit az IE magas negatív prediktív értéke jellemzi, és "arany standardként" szolgálhat az IE diagnózisának kizárásához. Az álnegatív vérkultúrát eredményező, álnegatív vérkultúrát és a billentyű endocarditist megnehezítő protézis-endokarditisz növekvő elterjedése miatt a Duke-kritériumok módosítását javasolták. A módosítás azt jelenti, hogy ebbe a rendszerbe olyan betegeket is be kell vonni, akiknek eltérő vegetációja van (echokardiográfia szerint) és szisztémás gyulladás jelei vannak, de negatív vértenyésztési eredménnyel, feltéve, hogy korábban antibiotikum kezelésben részesültek. Ezen túlmenően, az ismételt negatív transzoesophagealis echocardiographia alapján ki kell zárni az endocarditist a billentyűprotézissel rendelkező betegeknél. Ezenkívül a szerológiai módszereket rutinszerűen kell alkalmazni az endocarditis kizárására Q-láz jelenlétében, mivel ebben a betegségben a mikroorganizmusokat nem izolálják a vérből.
A tenyésztési eredmények megszerzéséig empirikus antibiotikum terápiát végeznek: vancomycin + 3. generációs cefalosporinok
Ha az IE diagnózisa biztos vagy valószínű, akkor antibiotikum terápiát végeznek. Ha egy adott kórokozót izolálnak, meghatározzák annak antibiotikumokkal szembeni érzékenységét. A kezelés időtartama a betegség lefolyásától függ, de legalább 4 hét intravénás antibiotikum. A kezelésre adott választ a láz természete és a C-reaktív fehérje, a leukociták változása alapján értékelik. Kontroll echokardioszkópiát is végeznek.
Benzilpenicillinre érzékeny streptococcus természetes billentyű endocarditisBenzilpenicillin 3-6 millió egység IV 6 óránként 4 héten keresztül + gentamicin 1 mg/kg IV 8 óránként 2 héten keresztül.
Staphylococcus eredetű természetes billentyű endocarditisOxacillin 2-3 g IV 6 óránként 4 héten keresztül + gentamicin 1 mg/kg IV 8 óránként 3-5 napon keresztül. Vagy vancomycin 15 mg/kg IV 12 óránként 6 héten keresztül.
Staphylococcus okozta protetikus endocarditisOxacillin 2-3 g IV 6 óránként 6 héten keresztül + gentamicin 1 mg/kg IV 8 óránként 2 héten keresztül + rifampicin 300 mg 8 óránként 6 héten keresztül.
Empirikus kezelés negatív vértenyészetekreTermészetes billentyű: vancomycin 15 mg/kg IV 12 óránként 4-6 héten keresztül + gentamicin 1 mg/kg IV 8 óránként 2 héten keresztül.
Billentyűprotézis: vancomycin 15 mg/kg IV 12 óránként 4-6 héten keresztül + gentamicin 1 mg/kg IV 8 óránként 2 héten keresztül + rifampicin 300-450 mg 8 óránként 4-6 héten keresztül.
Az antibiotikumos kezelés 10 napon túli hatástalansága a sebészeti kezelés közvetlen mutatója.
A sebészeti kezelés indikációi:
A billentyű súlyos károsodása vagy megsemmisülése esetén általában protézisre kerül sor. Egyes esetekben szelepplasztikát és növényzet eltávolítást végeznek.
Korai diagnózissal és időben történő megfelelő kezeléssel a fertőző endocarditisben szenvedő betegek 5 éves túlélési aránya 50-90%.
Az Európai Kardiológiai Társaság 2015-ben frissítette az IE antibiotikum-profilaxisára vonatkozó rendelkezéseket [15] . Szerintük a megelőzést végzik:
A megelőzés NEM javasolt