Krónikus szívelégtelenség

A krónikus szívelégtelenség bizonyos betegségek klinikai tünetegyüttese , amely jellegzetes tünetekkel ( légszomj , csökkent fizikai aktivitás, fáradtság, ödéma stb.) társul a szervek és szövetek nem megfelelő perfúziójához nyugalomban vagy edzés közben, és folyadékretenció kíséretében. a test és annak felhalmozódása.lágy szövetekben [1] .

A szívizom károsodása , valamint az érszűkítő és értágító rendszerek egyensúlyának felborulása miatt a szív töltő- és ürítőképessége romlik. Ez a CHF kiváltó oka [1] .

A CHF epidemiológiája Oroszországban

Az EPOKHA tanulmánya szerint az Orosz Föderáció európai részében bármely funkcionális osztályba tartozó CHF prevalenciája 7%, a III–IV. funkcionális osztályba tartozó CHF pedig 2,1%. 1998 és 2014 között a CHF-ben szenvedő betegek száma szignifikánsan, 4,9%-ról 10,2%-ra, a CHF III-IV funkcionális osztályú betegek száma pedig 1,2%-ról 4,1%-ra nőtt.

A CHF-ben szenvedő betegek teljes mortalitása évi 6%. Valójában az Orosz Föderációban egy szívelégtelenségben szenvedő beteg egy perc alatt meghal . Ez a mortalitási arány a RAAS-blokkolók és béta-blokkolók ambuláns stádiumban történő felírásának alacsony gyakoriságával, alacsony dózisú gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos , ami nem teszi lehetővé a vérnyomás és a pulzusszám szabályozását . Az FC I-ben és II-ben szenvedő betegeknél ugyanolyan a halálozási kockázat, mint az FC III-as és IV-es betegeknél, ami annak a ténynek köszönhető, hogy a szívelégtelenség instabil állapot [2] .

A szívelégtelenségben szenvedő betegek csaknem fele (45%) hirtelen szívhalálban hal meg, szívroham vagy szélütés miatti halálozás sokkal ritkább (kevesebb, mint 2%) [3] .

A kórházi mortalitás akut dekompenzált szívelégtelenségben 6,8%. A dekompenzáció miatti rehospitalizáció, a RAAS-blokkolók vagy béta-blokkolók hiánya a terápiában növeli a halálozás kockázatát, ami ismét megerősíti a felírt gyógyszerek rendszeres szedésének fontosságát [4] .

A szívelégtelenségben szenvedő betegek sajátossága a komorbiditás , így 60%-uk koszorúér-betegségben, 36%-uk pitvarfibrillációban , 34%-ban 2-es típusú cukorbetegségben , 36%-ban krónikus vesebetegségben szenved , és 43% -uknak szívinfarktusa van . 5] .

A CHF okai

Az Orosz Föderációban a szívelégtelenség kialakulásának fő okai a következők: artériás magas vérnyomás (95,5%), szívkoszorúér-betegség (69,7%), szívinfarktus (15,3%), diabetes mellitus (15,9%). A szívkoszorúér-betegség és az artériás hipertónia kombinációja a legtöbb CHF-ben szenvedő betegnél előfordul. A COPD ( krónikus obstruktív tüdőbetegség ) a szívelégtelenség összes okának 13%-áért felelős, a krónikus és paroxizmális pitvarfibrilláció - 12,8%, az akut cerebrovascularis baleset - 10,3%.

A szívelégtelenség legritkább okai: szívizomgyulladás (3,6%), kardiomiopátia, különböző etiológiájú toxikus (beleértve a iatrogén eredetű) szívizom károsodás, vérszegénység (12,3%) [1] .

A CHF besorolása

• Az LVEF (bal kamrai ejekciós frakció) szerint:
  • Alacsony ejekciós frakcióval (kevesebb, mint 40%);
  • Köztes kilökődési frakcióval (40%-ról 49%-ra);
  • Megőrzött ejekciós frakcióval (50% vagy több) [1] .

• Besorolás funkcionális osztályok szerint (a New York Heart Association (NYHA) osztályozása):
  • I. funkcionális osztály. A fizikai aktivitásban nincsenek korlátozások, a szokásos fizikai aktivitás nem okoz súlyos fáradtságot, gyengeséget, légszomjat vagy szívdobogásérzést.
  • II funkcionális osztály. A fizikai aktivitás mérsékelt korlátozása, nyugalomban nincsenek kóros tünetek, a szokásos fizikai aktivitás gyengeséget, légszomjat, szívdobogásérzést, fáradtságot okoz.
  • III funkcionális osztály. A fizikai aktivitás kifejezett korlátozása, a beteg csak nyugalomban érez komfortérzetet, a szokásos terhelésekhez képest kisebb intenzitású fizikai aktivitást gyengeség, szívdobogás, légszomj kíséri.
  • IV funkcionális osztály. Lehetetlen bármilyen fizikai tevékenységet végezni a kényelmetlenség megnyilvánulása nélkül. A szívelégtelenség tünetei nyugalomban jelentkeznek, és bármilyen fizikai aktivitás súlyosbítja [6] .

A CHF tünetei

A CHF jellemző tünetei és jelei: légszomj, gyengeség, fáradtság, szívdobogásérzés, ortopnea, ödéma.

A szívelégtelenség specifikus jelei: a nyaki vénák duzzanata , hepatojugularis reflux , harmadik szívhang (gallopritmus), a csúcsütés balra elmozdulása.

A szívelégtelenség tüneteivel küzdő betegek panaszainak elemzése azt mutatta, hogy az esetek 63%-ában a betegek csak akkor kérnek segítséget, ha az állapotromlás klinikailag jelentőssé válik, és kórházi és fekvőbeteg kezelést igényel . A CHF kezdeti stádiumának megnyilvánulásait, különösen magas vérnyomásban és koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél, alábecsülik [7] .

CHF diagnózisa

Laboratóriumi diagnosztika

Biokémiai vérvizsgálat (nátrium-, kálium-, kalcium-, karbamid-, májenzim- és bilirubintartalom , ferritin , a vér teljes vasmegkötő képességének kiszámítása, a glomeruláris filtrációs ráta kiszámítása a vér kreatinintartalma alapján a CKD szerint) EPI képlet ), albumin /kreatinin arány a vizeletben, a pajzsmirigy működésének 8] .

A légszomj egy alternatív okának kizárására a natriuretikus hormonok ( BNP és NT-proBNP ) vérszintjének vizsgálatát írják elő [8] . Diagnosztikailag szignifikáns a BNP szintje több mint 35 pg/ml, az NT-proBNP szintje - több mint 125 pg/ml [8] .

Műszeres diagnosztika

Elektrokardiogram (EKG) javasolt a szívritmus, a pulzusszám, a QRS szélességének és alakjának, valamint egyéb rendellenességek meghatározására. A normál EKG gyakorlatilag kizárja a szisztolés szívelégtelenség jelenlétét [8] . A terheléses EKG (cardiopulmonary exercise testing, CPET) lehetővé teszi annak felmérését, hogy a légszomj és a fáradtság összefüggésben áll-e a szív- vagy tüdőpatológiával [8] .

A szívizom iszkémia kimutatására [8] , a szívizom szerkezetének, szisztolés és diasztolés funkciójának felmérésére, a szívbillentyű - patológia azonosítására és értékelésére a transzthoracalis echocardiographia (EchoCG) javasolt [1] .

Kétértelmű EchoCG adatok esetén vagy a szívizom iszkémia pontosabb felmérése érdekében mágneses rezonancia képalkotást ( MRI ), egyfoton emissziós komputertomográfiát ( SPECT ) és pozitronemissziós tomográfiát ( PET ) alkalmaznak [8] .

A koszorúér-betegség értékelésére a szív koszorúér - angiográfia és számítógépes tomográfiája javasolt [8] .

A mellkasröntgen képes kimutatni/kizárni bizonyos típusú tüdőbetegségeket (pl. rákot), tüdőpangást/ödémát, és hasznosabb akut szívelégtelenség gyanúja esetén [8] .

A CHF kezelése

A CHF kezelés célja a CHF (I. funkcionális osztályba tartozó) kialakulásának megelőzése, a tünetek csökkentése, az életminőség javítása, a célszerv-remodelling kialakulásának gátlása és visszafordítása, a kórházi kezelések számának csökkentése, a mortalitás csökkentése [1] .

Nem gyógyszeres kezelés

1. A sóbevitel korlátozása. I. funkcionális osztályú CHF esetén nem szabad sós ételeket fogyasztani ( nátrium legfeljebb 3 g / nap, ami 7,5 g sónak felel meg), II funkcionális osztályú - ne adjon hozzá sót az élelmiszerekhez (nátrium 1,5-2 g / nap, ami 4-5 g sónak felel meg), III-IV funkcionális osztályok - csökkentett sótartalmú élelmiszereket használjon és só nélkül készítsen ételeket (nátrium - 1 g / nap, ami < 3 g sónak felel meg). Az aktív vizelethajtó terápia ideje alatt a nátrium- és sókorlátozás mérsékelt (nátrium < 3 g / nap, só < 7 g / nap) - a CHF funkcionális osztályának megfelelő kompenzáció elérése után.
2. A folyadékbevitel korlátozása. Normál helyzetekben a folyadék mennyiségének kevesebbnek kell lennie, mint 2 l / nap (minimális térfogat - 1,5 l / nap).
3. Testsúly kontroll. A 2 kg-ot meghaladó súlygyarapodás 1-3 nap alatt nagy valószínűséggel a szervezetben lévő folyadékretenciót és a dekompenzáció kockázatát jelzi. Az elhízás vagy túlsúly jelenléte rontja a szívelégtelenségben szenvedő beteg prognózisát, a 25 kg/m 2 feletti testtömegindex minden esetben speciális intézkedéseket és kalóriakorlátozást igényel. A testtömeg progresszív csökkenését (19 kg/m 2 alatti kezdeti testtömegindex esetén) a zsír- és izomtömeg elvesztése miatt szív- cachexiának nevezik . Az ilyen betegek kezelésében a neurohormonális rendellenességek gyógyszeres korrekciója, a citokinek blokkolása és a táplálkozási támogatás kombinációja szükséges [1] .
4. A fizikai aktivitás. A fizikai rehabilitáció minden CHF I–IV FC-ben szenvedő beteg számára javasolt. A korlátozó tényező az intravénás terápia elérhetősége . A fizikai aktivitás hozzájárul a vázizmok szerkezetének és működésének helyreállításához , meg kell jegyezni, hogy fizikai aktivitás jelenlétében a betegek jobban reagálnak a terápiára. A szívelégtelenségben standard a fizikai aktivitási program [9]
5. A hordható kardioverter-defibrillátor egy olyan eszköz, amely megakadályozza a hirtelen halált CHF-ben.

Sebészeti kezelés

1. Kardioverter defibrillátor (ICD) beültetése. [10] [11] [12]
2. Háromkamrás pacemaker beültetése kardioverter-defibrillátor funkcióval
3. Szívátültetés
4. Szív kontraktilitás modulátor beültetése (Szív kontraktilitás moduláció) [13]
5. mesterséges szívkamra .
6. A billentyűpatológia műtéti korrekciója, az érintett szívartériák angioplasztikája ( stentelés ).
7. Koszorúér bypass beültetés

Orvosi kezelés

A patogenetikai terápia (nem csak a tüneteket, hanem a betegség okait is befolyásoló terápia) gyógyszerek csoportja, amelyek bizonyítottan javítják a CHF prognózisát, a következő osztályokat tartalmazza: ACE-gátlók, ARB-k, β-blokkolók , ARNI, AMCR, iSGLT2 és ivabradin .

1. Angiotenzin-receptor és neprilizin-gátló (ARNI) alkalmazása javasolt olyan II-III-as funkcionális CHF-ben szenvedő betegeknél, akiknél a bal kamrai ejekciós frakció < 40%, dekompenzáció nélkül, intravénás beadás vagy orális diuretikumok dózisának megduplázása, valamint a szisztolés vérnyomás > 100 Hgmm ha ACE-gátló (vagy BRA). Orosz szakértők szerint az ARNI olyan II-III. funkcionális osztályú CHF-ben szenvedő betegek számára ajánlható, akiknél a bal kamrai ejekciós frakció < 35% kezdeti terápiaként (AFPI-k helyett). A betegek ezen kategóriájának ARNI-ba való áthelyezése a CHF súlyosbodása miatti halálozás és a későbbi kórházi kezelések kockázatának további csökkentése érdekében történik [1] . Az ARNI osztályba tartozó gyógyszerek megfontolhatóak CHF II és III funkcionális osztályú betegeknél, akiknél a bal kamrai ejekciós frakció kevesebb, mint a stabil lefolyás 35%-a, kezdeti terápiaként (ACE-gátlók helyett) a halálozás és a halálozás kockázatának csökkentése érdekében. súlyosbodó CHF-hez kapcsolódó kórházi kezelések. Ilyen gyógyszer a sacubitril/ valzartán szupramolekuláris komplexe [1] [14] [5] .
2. ACE-gátlók (ACE-gátlók). Minden olyan CHF I-IV funkcionális osztályú betegnél alkalmazzák őket, akiknél a bal kamrai ejekciós frakció kevesebb, mint 40%, hogy csökkentsék a halálozás, a visszafogadás kockázatát és javítsák a klinikai állapotot. Oroszországban 11 ACE-gátlót tartanak nyilván CHF javallattal: benazepril , zofenopril , captopril , quinapril , lisinopril , perindopril , spirapril , ramipril , fosinopril , cilazapril , enalapril . A CHF minden stádiumú kezelésében a bizonyítékok maximális mértéke csak a "klasszikus" ACE-gátlókkal rendelkezik - enalapril és kaptopril. A mai napig nincs bizonyíték arra, hogy az ACE-gátlók javíthatnák a szívelégtelenségben szenvedő betegek prognózisát közepes ejekciós frakcióval. Az ACE-gátlók alkalmazásának hatékonysága csökkenhet a szívelégtelenség ischaemiás etiológiájával, nőknél és NSAID-ok szedése közben [9] .
3. AII receptor antagonisták vagy I típusú angiotenzin receptor blokkolók (ARB). Ez a gyógyszercsoport az I–IV. funkcionális osztályú CHF-ben szenvedő betegek számára készült, akiknél a bal kamrai ejekciós frakció kevesebb, mint 40%, hogy csökkentse a CHF miatti halálozás és a kórházi kezelés és az ACE-gátló intolerancia kockázatát. A RAAS-blokkolók második osztálya - a szelektív AII-receptor antagonisták (ARA) - azután jelentek meg, hogy az ACE-gátlók lettek a fő kezelési módok. Ennek a gyógyszercsoportnak a jellemzője a jó tolerancia minimális számú mellékhatással. Az ARA-k ritkán okoznak köhögést, ezért rutinszerűen felírják az ACE-gátlókkal szembeni intoleranciával járó CHF kezelésére. Nem volt különbség a nemek között az ARA hatékonyságában CHF esetén. Az ARB-k közé tartozik: valzartán , telmizartán, lozartán , cadezartán [9] .
4. A β-blokkolókat (β-blokkolókat) minden olyan betegnél alkalmazzák, akinek a CHF II-IV funkcionális osztálya és a bal kamrai ejekciós frakciója kevesebb, mint 40%, hogy csökkentsék a halálozás és az újbóli kórházi kezelés kockázatát, együtt ACE-gátlókkal (ARB) és AMPK-kkal (mineralokortikoid receptor antagonisták) ). Ezek a következők: bisoprolol , atenolol , metoprolol . Az α-β-AB carvedilol a szívfrekvencia csökkentése mellett pozitív hatással van a bal kamrai relaxációs paraméterekre olyan betegeknél, akiknél megmaradt a bal kamrai ejekciós frakció. A szívelégtelenség kezelésében a β-blokkolók alkalmazásának indoka a szimpatikus-mellékvese rendszer (SAS) blokádja, amely krónikus hiperaktivált állapotban van szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, és meghatározza ezek rossz prognózisát (magas mortalitást). betegek. A neurohumorális rendszerek egyensúlyhiánya a CHF kialakulásának fő patogenetikai mechanizmusa. Bebizonyosodott, hogy a SAS hiperaktivációja jelentősen növeli a hirtelen és a szívelégtelenség progressziójából eredő halálozás kockázatát. Mostanra kimutatták, hogy a β-blokkolók blokkoló hatást fejtenek ki néhány más, a CHF-RAAS progressziójáért felelős neurohormonális rendszerre, az endotelin rendszerre és a citokinrendszerre. Ezért a CHF-ben szenvedő betegek kezelésében a β-AB alkalmazásának fő célja a prognózis javítása és a mortalitás csökkentése. A β-AB-k ugyanolyan kifejezett hatást fejtenek ki a mortalitás csökkentésében a nőknél, mint a férfiaknál [9] .
5. Mineralokortikoid receptor antagonistákat (MCR) minden olyan betegnél alkalmaznak, akiknek CHF II-IV funkcionális osztálya van, és a bal kamrai ejekciós frakciók 40%-nál kisebbek, hogy csökkentsék a halálozás, a rehospitalizáció kockázatát és javítsák a klinikai állapotot ACE-gátlókkal (ARB) és β- blokkolók. Csökkent ejekciós frakcióval rendelkező szívelégtelenségben szenvedő betegeknél is alkalmazhatók a kórházi kezelések számának csökkentése érdekében. Ebbe a gyógyszercsoportba tartozik a spironolakton . A XX. század 90-es és a XXI. század eleji tanulmányok bebizonyították, hogy a hiperaldoszteronizmus negatív szerepe a szívelégtelenségben a folyadékretencióval és az elektrolit-egyensúly zavarával, a szívizomfibrózis kialakulásával , a szívműködés progresszív romlásával, az életveszély kialakulásával jár. - szívritmuszavarokat és koszorúér-elégtelenséget provokáló . Mivel az aldoszteron szintézis hatékony gátlása lehetetlen volt ACE-gátlók és β-blokkolók kombinációjával, kísérletet tettek alacsony dózisú AMPR alkalmazására a krónikus szívelégtelenség hosszú távú kezelésében, mint harmadik neurohormonális modulátorként. Ez a stratégia pozitív eredményeket mutatott, és a CHF kezelésének alapkoncepciójává vált [9] .
6. Az ivabradint a fő terápiához (beleértve a β-blokkolókat is) adják, ha a pulzusszám nem éri el a 70 ütés/perc értéket, hogy csökkentsék a halálozás és a visszafogadás kockázatát [1] .
7. Az SGLT2-gátlók (Empagliflozin) 38%-kal csökkentették a szív- és érrendszeri halálozást, 35%-kal csökkentették a szívelégtelenség miatti kórházi kezeléseket, és 39%-kal csökkentették a nephropathia kockázatát.

Mivel a szívelégtelenség fő tünetei (ödéma, légszomj) a szervezetben lévő folyadékvisszatartással járnak, a betegek kezelésében diuretikumokat alkalmaznak. Ez a gyógyszercsoport nem tartozik a fő gyógyszerek közé, és a klinikai tünetek javítására használják. A folyadékpangás jeleinek megszüntetése után minimális dózisban diuretikumokat írnak fel, amelyek kiegyensúlyozott diurézist biztosítanak [15] .

A közepes ejekciós frakcióval rendelkező szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelését ugyanúgy kell végezni, mint a csökkent ejekciós frakcióval rendelkező szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelését mindaddig, amíg külön klinikai vizsgálatok nem készülnek a közepes ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségre [15] .

Betegoktatás

A tréning célja, hogy segítse a betegeket a betegséggel kapcsolatos szükséges információk megszerzésében, az étrendi ajánlások, a fizikai aktivitás, a gyógyszeres kezelési rend szigorú betartása, a szívelégtelenség tüneteinek nyomon követése érdekében az önkontroll készség elsajátításában, az időben történő orvosi felkeresés érdekében. segítsen, ha rosszabbodik.

A betegek terápiához való magas betartása és a nem gyógyszeres kezelési módszerek együttesen biztosítják a betegség teljes kontrollját, a prognózis és az életminőség leghatékonyabb javulását [9] .

Jegyzetek

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Klinikai irányelvek. Krónikus szívelégtelenség (CHF) Society of Heart Failure Specialists. Orosz Kardiológiai Társaság, ICD kód - 150.0/150.1/150.9, 2016, 92 p.
2. ↑ Ahmed A., Am J Cardiol. A New York Heart Association osztályának és a krónikus szívelégtelenség természetrajzi végpontjainak hajlamosított tanulmánya  . - 2007. - február 15. ( 99. évf. , 4. sz.). - P. 549-553 . - doi : 10.1016/j.amjcard.2006.08.065 .
3. ↑ Desai AS et al. Eur Heart J. Az LCZ696 angiotenzin-receptor-neprilizin inhibitor hatása az enalaprilhoz képest a szívelégtelenségben szenvedő betegek halálozási módjára  (angol)  // European Society of Cardiology. - 2015. - május 28. ( 36. évf. , 30. sz.). — P. 1990–1997 . - doi : 10.1093/eurheartj/ehv186 .
4. ↑ I.V. Fomin. Krónikus szívelégtelenség az Orosz Föderációban: Mit tudunk ma és mit tegyünk  // Russian Journal of Cardiology: Journal. - 2016. - 8. sz . – 7–14 . (Orosz)
5. ↑ 1 2 McMurray JJV et al. NEJM. Az angiotenzin-neprilizin gátlása az enalaprilhoz képest szívelégtelenségben  (angol)  // The New England Journal of Medicine. - 2014. - szeptember 11. ( 371. évf . , 11. sz.). — P. 993–1004 . - doi : 10.1056/NEJMoa1409077 .
6. ↑ A krónikus szívelégtelenség osztályozása MedLinks.ru orvosi oldal
7. ↑ D.A. Napalkov, V. A. Szulimov, N. M. Szeidov. Krónikus szívelégtelenség: a fókusz áthelyezése a betegség kezdeti szakaszára  // "Nyílt rendszerek": Orvostudományi és gyakorlati portál. - 2008. - április 29. ( 04/08 sz.). (Orosz)
8. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mareev V. Yu. , Fomin I. V. , Ageev F. T. , Begrambekova Yu. L. , Vasyuk Yu. A. , Garganeeva A. A. , Gendlin G. E M. G. Glezer , S. V. T. V. Dovzsenko , Zh. D. Kobalava , N. A. Koziolova , A. V. Korotejev , Yu . V. Mareev , A. G. Ovchinnikov , Perepech N. B. , Tarlovszkaja E. I. , Csesznyikova A. I. , Csesznyikova A. I. , Sevcsenko P. Jucs Gajnov , Sevcsenko A. O .. , Gilyarevsky S. R. , Drapkina O. M. , Dupljakov D. V. , Lopatin Yu. M. , Sitnikova M. Yu. , Skibitsky V. V. , Shlyakhto E. V .. Klinikai irányelvek OSSN - RKO - RNMOT. Szívelégtelenség: krónikus (CHF) és akut dekompenzált (ADHF). Diagnózis, megelőzés és kezelés  // Kardiológia. - 2018. - T. 58 , S6 sz . - doi : 10.18087/cardio.2475 . (Orosz)
9. ↑ 1 2 3 4 5 6 Nemzeti ajánlások OSSN, RKO és RNMOT a CHF diagnosztizálására és kezelésére (negyedik felülvizsgálat) / Szívelégtelenség Mareev V.Yu. et al., 2013, 14. kötet, 7(81).
10. ↑ Háromkamrás pacemaker beültetése kardioverter-defibrillátor funkcióval - 26. sz. Városi Kórház
11. ↑ Pacemakerek a szívelégtelenség kezelésében >
12. ↑ Szív-reszinkronizációs terápia (CRT) Moszkvában, a GKB 4-ben
13. ↑ Szívösszehúzódás modulátor beültetése krónikus szívelégtelenségben és pitvarfibrillációban, száz beteg 6 hónapos követésének eredménye | Uskach |...
14. ↑ Milton Packer. Az angiotenzin-receptor-neprilizin-gátlás az enalaprillel összehasonlítva a szívelégtelenségben szenvedő túlélő betegek klinikai progressziójának kockázatáról   // Keringés . - 2014. - november 17. ( 131. évf. , 1. sz.).
15. ↑ 1 2 Mareev, Yu. V, Mareev, V. Yu. A CHF-ben szenvedő betegek jellemzői és kezelése kórházban  // Society of Heart Failure Specialists: Medical Scientific and Practical Portal. - 2017. - T. 57 , S4 sz . — S. 20–30 . - doi : 10.18087/cardio.2433 . Az eredetiből archiválva : 2018. augusztus 30. (Orosz)