| A West Coast Airlines 956-os járata | |
|---|---|
| Douglas DC-9-14 , West Coast Airlines | |
| Általános információ | |
| dátum | 1966. október 1 |
| Idő | 20:10 PDT |
| karakter | Hegyi ütközés |
| Ok | Süllyedés adott magasságra. A visszaesés okát nem sikerült megállapítani. |
| Hely | Mount Salmon, 5,5 mérföldre (8,9 km-re) délre Wemm , Clackamas megyében ( Oregon , USA ) |
| Koordináták | 45°15′34″ é SH. 121°59′43″ ny e. |
| halott |
|
| Repülőgép | |
| Modell | Douglas DC-9-14 |
| Légitársaság | West Coast Airlines |
| Indulási pont | San Francisco ( Kalifornia ) |
| Megállók |
Eugene ( OR ) Portland ( OR ) |
| Rendeltetési hely | Boeing , Seattle ( Washington ) |
| Repülési | WC-956 |
| Táblaszám | N9101 |
| Kiadási dátum |
1966. július 25. (első repülés) |
| Utasok | 13 |
| Legénység | 5 |
| halott | 18 (mind) |
| Túlélők | 0 |
A DC-9 lezuhanása Wemm közelében egy légibaleset , amely 1966. október 1-jén, szombaton este történt Oregon északnyugati részén . A West Coast Airlines regionális légitársaság Douglas DC-9-14 típusú utasszállító repülőgépe Eugene -ből Portlandbe hajtott menetrend szerinti járatot , azonban a repülőtérhez közeledve eddig ismeretlen okból a megengedett magasság alá esett és a Salmon Mountainbe csapódott ( eng. Salmon Mountain ) Wemm településtől délre 18 embert ölt meg.
Ez az első incidens a Douglas DC-9 repülőgép történetében. Nagyságrendileg is ez a legnagyobb légi katasztrófa Oregon történetében .
Az N9101 lajstromszámú Douglas DC-9-14 (gyári - 45794, széria - 52) nagyon fiatal repülőgép volt, mivel a Douglas Aircraft Company Long Beach -i üzeme építette 1966 nyarán, és július 25-én készült el. első repülés. Szeptember 16-án, két héttel az incidens előtt, elment az ügyfélhez - a West Coast Airlines kis regionális légitársasághoz , amelynek flottájában ő lett az első sugárhajtású repülőgép [2] . A kabin utaskapacitása 75 ülőhely. A repülőgép teljes üzemideje az eset idején 164 óra 10 perc repülési idő volt. Két Pratt & Whitney JT8D-1 bypass turbósugárhajtóművel szerelték fel (653730D és 653723D sorozatszámok), amelyek működési ideje 166 óra 45 perc [3] .
Ennél a repülőgépnél a maximális felszálló tömeg 79 500 font (36 100 kg) volt 15,3-39,2% MAR egyensúly mellett . Végzetes felszálláskor a felszállási súlyt 65 025 fontra (29 495 kg) becsülték 25%-os MAH mellett, azaz a megengedett tartományon belül [3] .
A repülő személyzet (a pilótafülkében) három főből állt:
Két légiutas-kísérő dolgozott a kabinban [5] :
Emellett az újságok eleinte tévesen azt írták, hogy egy másik stewardess is van a fedélzeten – Donna McDonald ( Eng. Donna McDonald ). Később azonban ezt az információt cáfolták [6] .
1966. október 1-jén délután az N9101-es fedélzeten WC-941- et repült a Seattle - Portland - Eugene - San Francisco útvonalon . Ezt a repülést eltérések nélkül hajtották végre, majd a San Franciscó-i repülőtéren ugyanez a személyzet megkezdte a WC-956-os repülés előkészítését a visszatérő útvonalon. Körülbelül egy órával később, 18:44-kor [* 1] az N9101-es repülőgép felszállt, és 50 perccel később 19:34-kor biztonságosan leszállt Eugene-ben [7] .
A portlandi repülésnek a kapott engedély szerint a "Victor 23" ( angolul Victor Airway 23 ) légi folyosó mentén kellett lezajlania az IFR szerint , a repülési szintet 12 000 lábon (3,6 km) jelölték [7] . Felhős idő, gyenge eső, szitálás, pára és köd várható az útvonalon; a látótávolság 2,5 és 7 mérföld (4–11 km) között mozgott, de a hegyek közelében a köd miatt akár fél mérföldre (0,8 km) is csökkenhet [3] . A hegyek közelében is erős turbulenciát lehetett megfigyelni [8] .
19:52-kor 13 utassal és 5 fős személyzettel a fedélzeten a 956-os járat felszállt Eugene-től. Ezután a seattle-i légiforgalmi irányító központ irányítója 360°-os irány megtételére utasította, amelyen elindult a mászás. 20:00 órakor a diszpécser utasítást adott a repülésre, amire a személyzet azt válaszolta: Kilenc hat öt megértette. Tizenkét [ezer lábon] lévő műszereken [repülünk] (a teljes repülés alatt csak egy pilóta volt kapcsolatban az irányítóval, de a nyomozók nem tudták megállapítani, hogy pontosan ki [9] ). Ezután a seattle-i vezérlő utasított, hogy váltsanak át egy másik frekvenciára, majd egy másik vezérlő, amelyre váltani kellett, új utasítást küldött: ... forduljon jobbra, irány nulla kettő nulla [020 °] és magasságmérő kettő kilenc hét kilenc, fogadás . A legénység azonban nem erősítette meg ennek az információnak a kézhezvételét. Egy perccel később, 20:22:29-kor a 956-os járatot utasították, hogy forduljon balra egy 360°-os pályán, amire a személyzet azt válaszolta: Seattle Center, West Coast kilenc öt hat kérés [magasság] egy négyezer ( 14 000 láb vagy 4,3 ). km ) . A következő üzenetekben az irányító még egyszer megismételte az új irány megtételére vonatkozó utasítást, és hagyta, hogy a kívánt magasságra emelkedjen. Ezt követően a pilótákat arra kérték, hogy figyelmeztessék a leszállási készenlétet, és forduljanak egy új, 050°-os irányra [7] . Erre az irányváltoztatásra azért volt szükség, hogy a 956-os járat ne ereszkedjen le a Mount Hood (Oregon legmagasabb csúcsa) közelében, ahol a minimális repülési magasság 4,1 km volt [ 10 ] .
20:04:25-kor, amikor már csak két perc telt el a magasabb magasság kérésétől, a repülőgép leszállási készenlétet jelentett, amelyre az irányító utasítást küldött a leszállásra és a 9000 láb (2,7 km) magasság elfoglalására. A legénység válaszul a következőket jelentette: Értem, ereszkedj le kilenc [ezresre], és egy négy [ezer] marad . A süllyedést valójában 20:04:38-kor kezdték meg, és körülbelül egy perccel később, 20:05:35-kor a Seattle Center jelentette a nyugati part 95:6-kor, jelentse a magasságot. Válaszadó nulla négy nulla nulla . A legénység azt válaszolta: Nulla négy nulla nulla. Tizenkét [ezer láb] magasságban mentünk... És melyik leszállósáv Portlandben? . Az irányító arról számolt be, hogy a „28-as jobbra” futópályát használták, ezt követően több üzenetet továbbított más repülőgépeknek, majd 20:07:56-kor új utasítást adott a 956-os járatnak: ... jobbra, irány három nulla nulla . A gépről kérdezték a kanyar irányát, mivel a jobb oldali a baltól eltérően hosszabb volt, ráadásul ebben az esetben a utasszállító a hegyek felé közeledett. A diszpécser pedig el akarta terelni ezt a járatot másoktól, akik Portland felé közeledtek, ezért megismételte az utasítást. A legénység ezt jelentette: Jobb kanyar három nulla nullával, megértettem . Amikor a 956-os járat jobbra kanyarodva 140-160°-os irányt követett, a világítása eltűnt a radar képernyőjéről. 20:09:09-kor az irányító kérte, hogy tájékoztassák, mikor veszik fel a 300°-os pályát, de nem érkezett válasz. Egy második kérés után, 20:09:27-kor a legénység továbbította: Kilenc öt hat, tiszta . Amikor a 956-os járat nem jelent meg a radar képernyőjén, az irányító többször próbálta hívni, de senki sem vette fel, így 20:15-kor vészhelyzetet hirdettek [11] [10] .
Amikor az irányító továbbította az utolsó utasítást (a 300°-os irányt jelenteni), a 956-os járat már abbahagyta a süllyedést, és vízszintes repülést követően, körülbelül 30°-os jobb parttal, átfordult a Salmon River völgye fölött . A repülés ugyanakkor éjszaka zajlott borús időben, vagyis szinte teljes sötétségben, és kívülről egyetlen fény sem látszott. A pilóták visszaigazolták az utasítások kézhezvételét, ez volt az utolsó üzenet az N9101-től. Ugyanebben a másodpercben a szárny elkezdett kapaszkodni a magas fenyők tetejébe, amire a legénység hirtelen „átvette” a kormányt, és megpróbált magasabbra jutni. Néhány másodperccel később azonban 3830 láb (1167 méter) tényleges magasságban repült, 3-4° pozitív dőlésszöggel és körülbelül 22° jobb parttal 265°-os szögben, a Douglas egy erdős területre zuhant. 30-35°-os meredekségű lejtőt, felcsúszott rajta, teljesen összeomlott, és leégett. A törmelék egy része 150 láb (45 méter) magasságig volt a lejtőn [12] [13] .
A becsapódás helyszínét 17 órával később fedezték fel [6] a Mount Hood Nemzeti Parkban.a Salmon Peak keleti lejtőjén (4090 láb (1247 méter)) és 5,5 mérföldre (8,9 km) délre Wemm falutól( Clackamas megye ). A fedélzeten tartózkodó mind a 18 ember meghalt [14] (eleinte az újságok tévesen 20 halottról számoltak be – 14 utasról és 6 fős személyzetről [6] ). A mai napig (2020) ez a repülőgép-szerencsétlenség a halálozások számát tekintve a legnagyobb Oregon történetében [15] . Ez egyben az első incidens a Douglas DC-9 történetében [16] .
A repülőgépet parametrikus és hangrepülőgépekkel szerelték fel , de azok súlyosan megégtek a tűzben, míg a hangrögzítő (V-557-es modell) megolvasztotta a mágnesszalagot; egy parametrikus felvevőben (F-542 modell) a szalag fennmaradt, és a rajta lévő adatokat dekódolták [9] [12] .
A 956-os járatot képzett és tapasztalt személyzet egy olyan utasszállító repülőgépen üzemeltette, amelyet a megállapított előírásoknak megfelelően szervizeltek; a repülőgép tömege és központosítása a megállapított határokon belül volt. Amint a roncsok tanulmányozása kimutatta, a hegynek való ütközés előtt nem volt tűz, robbanás vagy szerkezeti hiba a fedélzeten, a hidraulikus és elektromos rendszerek, valamint a hajtóművek rendesen működtek [17] . Portland felé közeledve az irányító egyértelmű utasítást adott, hogy ereszkedjen le és foglaljon el 9000 láb (2740 méter) magasságot, és a személyzet megerősítette ennek az információnak a kézhezvételét. A hegytel való ütközés azonban majdnem vízszintes repülésben történt 3830 láb vagy csaknem 4000 láb (1220 méter) magasságban, bár a rádióban nem volt információ az erre a magasságra való leszállásról [10] . A helyszínen a parancsnok és a másodpilóta oldaláról talált barometrikus magasságmérők 1830, illetve 2130 métert mutattak. Egy alaposabb ellenőrzés azonban azt mutatta, hogy azonnal az ütközés pillanatában mindkét magasságmérő körülbelül 4000 láb magasságot mutatott, vagyis a tényleges [18] . A rádiós magasságmérők körülbelül 180 láb (54 méter) értéket mutattak, miközben nem voltak beállítva a döntési magasságra [19] .
A magasságmérők teljesítményének tesztelésére a Douglas Aircraft Company (DACO) egy sor próbarepülést hajtott végre valós esős körülmények között, ebből 11-et a DC-9-10- en . Eredményeik felfedték, hogy a magasságmérő leolvasása időnként akár 60 lábra (18 méterre) is "ugorhat", ami nagyrészt a Pitot-csövekbe való víz behatolásának volt köszönhető , amit a kutatók túlnyomásos TV-kamerával tudtak észlelni. Ezután újabb ereszkedési sorozatot hajtottak végre enyhe esőtől a heves esőzésig, míg háromnál a magasságmérő leolvasásában tapasztaltak késéseket, és egy esetben ez a hiba elérte a 100 láb (30 méter) értéket, majd 30-40 lábra csökkent ( 9-12 méter). Hasonló repüléseket hajtottak végre egy DC-9-30 típusú repülőgépen is ; a magasságmérők működése ezeken a repüléseken gyakorlatilag nem különbözött a DC-9-10 magasságmérőitől . Amikor 2300-3000 fpm (700-910 m/perc) függőleges sebességgel ereszkedett le esőben, mint a 956-os járatnál, nem volt késés a magasságmérő leolvasásában. Egyik tesztrepülésnél sem volt megfigyelhető a magasságmérő leolvasásának „betapadása” [18] [17] . Bár enyhe jegesedés volt megfigyelhető a felhőkben , megállapították, hogy ez nem befolyásolhatja a műszerek leolvasását. Ezen túlmenően a pitot-csövek nem csak a magasságmérőkkel, hanem a sebességjelzőkkel is kapcsolatban állnak , amelyek ha a csöveket elzárják, akkor túlzott légsebesség-túllépést kezdenének mutatni, amelyre két perccel azelőtt azonnal figyelmeztetné a pilótákat a figyelmeztető rendszer. a baleset [20] .
Így a 956-os járat személyzete objektív információt kapott a repülés magasságáról, de megszegte a diszpécser utasítását, amelynek kézhezvételét ő maga is megerősítette: Értette, ereszkedjen kilencre , egy négyet hagyva . Látható, hogy egy perccel később, 20:05-kor a vezérlő küldte a „ ... jelentést a magasságról. Válasz nulla négy nulla nulla ”, amire a legénység azt válaszolta: „ Nulla négy nulla nulla. Meghaladtuk a tizenkettőt , vagyis kétszer hangzott el a „4” szám. Ráadásul ezt megelőzően, 20:04-kor, amikor a légitársaság rádiósával beszélgettek, a pilóták megtudták, hogy Portlandben a 4-es számú kapuhoz helyezik őket . Azonban a következő 6 percben (20:04-20:10) a rádióban, beleértve azt is, amikor a diszpécser más járatokkal kommunikált, soha nem említették a „4000 láb” szót. Így senki sem tudta megzavarni a 956-os járat pilótáit a repülési magasságot illetően. Ugyanakkor a csökkenés egyenletesen ment végbe, és amint azt a DACO tesztrepülései mutatták, a robotpilóta irányítása alatt. 20:08:38-kor kezdődött a kilépés az ereszkedésből, és 10 másodperc múlva a bélés már vízszintesen repült, miközben 300 °-os pályán jobbra kanyarodott. Ez a repülés 38 másodpercig tartott, egészen 20:09:26-ig, amikor a személyzet éles emelkedőbe kezdett, majd pár másodperccel később ütközés történt a hegytel. Mivel az eset egy távoli helyen történt, és még éjszaka, felhős időben is, a legénységnek nem volt olyan tereptárgya, amely vizuálisan meghatározhatta volna a helyét. A rádiós magasságmérők pedig a beállítatlan döntési magasság miatt nem tudtak figyelmeztetni a föld közelségére [10] [13] [20] .
A nyomozók nem tudták megállapítani, hogy ki vezette a gépet, és ki folytatta a rádiókommunikációt, valamint a hajózószemélyzet egyes tagjainak hollétét. Mivel ezen a repülésen a PIC jártasságát tesztelték, nagy valószínűséggel utóbbi a bal, az ellenőr a jobb oldalon, a másodpilóta pedig a lehajtható ülésen ült. A sugárhajtású repülőgépek és különösen a DC-9 repülésében viszonylag kevés tapasztalat ellenére mindhárom pilóta kellően tapasztalt és képzett volt, és a pilótafülkében való elhelyezkedésük nem befolyásolhatta jelentősen a repülés teljesítményét. Annál is érthetetlenebb, hogy a 956-os járat miért ereszkedett a jelzett 9000 láb magasság alá, mert sem ő, sem más repülőgép nem kapott olyan üzenetet, ami megzavarhatná. Sőt, amikor a személyzetet arra utasították, hogy forduljon jobbra 300°-os irányra, a Douglas már 1500 lábbal (460 méterrel) a kijelölt magasság alatt volt. Így ez a kanyar semmilyen módon nem tudta elvonni a pilóták figyelmét a 9000 láb magasság fenntartásáról [21] .
Így a utasszállító körülbelül 3800 láb (1160 méter) magasságra ereszkedett le a személyzet irányítása alatt. Az a tény, hogy megkérdezték a gépet, hogy melyik leszállópályán történik a leszállás, arra utal, hogy a pilóták egy adott vektorral történő leszálláson gondolkodtak. Ezen kívül a jobb kanyar felé való repülést normál sebességgel hajtották végre, majd a légterelőket elengedték, hogy csökkentsék a sebességet a leszállási megközelítéshez. Ez azt jelentette, hogy a személyzet tisztában volt a földrajzi helyzetével, beleértve azt is, hogy a 956-os járat hegyvidéki területen tartózkodik. Általánosságban elmondható, hogy normál körülmények között a 28-as kifutópálya leszállópályáján a kanyar számított magassága 5700 láb (1740 méter) volt, ezért lehetséges, hogy tévedésből közeledő süllyedés történt, de erre nem találtak indokot [21] ] [22] .
Tekintettel arra, hogy a hangrögzítőben lévő adatszalag megsemmisült, nem állapítható meg, hogy a legénység miért engedte meg a meghatározott magasság alá süllyedést [22] .
A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács 1967. december 11-én jelentést tett közzé a vizsgálat eredményeiről, amelyben arra a következtetésre jutott, hogy az N9101-es balesetet az okozta, hogy a repülőgép egy adott magasság alá és a tornyosuló felszíni formák alá esett. a környéken azonban ennek okát a kutatók nem tudták megállapítani a csökkenést [23] .
| |
|---|---|
| |
| |