| legionellózis | |
|---|---|
| L. pneumophila transzmissziós elektronmikroszkópos felvétele | |
| ICD-11 | 1C19 |
| ICD-10 | A 48,1 , A 48,2 |
| MKB-10-KM | A48.1 |
| ICD-9 | 482,84 |
| MKB-9-KM | 482,84 [1] [2] |
| BetegségekDB | 7366 |
| Medline Plus | 000616 |
| eMedicine | med/1273 |
| Háló | D007876 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A legionellózis („legionárius betegség”; más nevek: Pittsburgh tüdőgyulladás, Pontiac-láz, Legionella-fertőzés, Fort Bragg-láz) a Legionella nemzetségbe tartozó különféle mikroorganizmusok által okozott heveny szapronos fertőző betegség [3] [4] . A betegség általában súlyos lázzal, általános mérgezéssel, a tüdő, a központi idegrendszer, az emésztőszervek károsodásával, valamint többszörös szervi elégtelenség szindróma kialakulásával jár .
A betegség neve egy 1976-ban Philadelphiában kitört súlyos légúti betegséghez kapcsolódik, amely tüdőgyulladáshoz hasonlóan folytatódott . 1976 júliusában az Amerikai Légió több mint 4000 résztvevője gyűlt össze Philadelphiában ( Pennsylvania , USA). Ez volt a szervezet 49. éves kongresszusa. A sikeres kongresszus után a résztvevők családjukkal hazamentek. Három nappal az esemény vége után, nevezetesen 1976. július 27-én, az egyik résztvevő hirtelen meghalt egy tüdőgyulladáshoz hasonló betegségben. Három nappal később az egyik pennsylvaniai terapeuta észrevette, hogy az általa kezelt három tüdőgyulladásos beteg szintén részt vett egy amerikai légiós kongresszuson. Ugyanezen a napon az egyik környező kórház nővér hasonló betegséget fedezett fel a kongresszus további három résztvevőjénél. Az állami hatóságok már 1976. augusztus 2-án összegyűjtötték az összes esetet, összekapcsolva a betegséget az egyezménnyel. Ekkorra 18 légiós halt meg. A járvány során összesen 221 ember betegedett meg, ebből 34-en meghaltak.
A Legionella nemzetség kórokozójának izolálása utáni korábbi, ismeretlen eredetű tüdőgyulladásos esetek elemzése bebizonyította, hogy az Amerikai Légió Kongresszusán tapasztalt tömeges előfordulás nem az első Legionella nemzetségbe tartozó baktériumok által okozott tüdőgyulladás . Ennek ellenére a betegséget "legionárius betegségnek" nevezték, és csak később javasolták a legionellózis osztályozását. Joseph McDaid és Charles Shepard először 1977-ben, hat hónappal a leírt járvány után izolált egy , a Legionella nemzetséghez tartozó gram-negatív rudat [5] . A baktériumot egy legionellózisban meghalt ember tüdejének egy töredékéből vetették be. A járványt a tudósok szerint a legionellakolóniák váltották ki, amelyek a kongresszus résztvevőinek megszálló szállodájában elhelyezett szellőzőrendszer folyadékában szaporodtak el.
Mint fentebb említettük, 1976-ig voltak tisztázatlan etiológiájú tüdőgyulladásos esetek. A legionellózis kórokozójának felfedezése után megkezdődött a kutatás, amelynek célja a régóta fennálló járványok etiológiájának tisztázása volt. Az elvégzett elemzések eredményeként sikerült megállapítani, hogy az 1957-es [6] , 1959-es, 1965-ös [7] és 1974-es [8] járványkitörések kórokozója a L. pneumophila volt . Az 1965-ös járványt, amely Washington egyik kórházában történt , meglehetősen jól tanulmányozták . A járvány vizsgálata során aktívan vitatták a fertőzés terjedésének mechanizmusait, felvetődött a levegőben lévő mechanizmus, mint a fertőzés terjedésének lehetséges mechanizmusának kérdése. A járvány idején végzett járványügyi elemzés az utóbbit nyitott ablakokkal és a kórház közelében lévő építkezéssel hozta összefüggésbe.
Az 1968-ban Pontiac város klinikáján (Michigan) [9] történt eset széles körben ismert . Ez a járvány olyan betegséget fejlesztett ki, amely gyökeresen különbözik az 1976-ban Philadelphiában leírt "légiós betegségtől", annak ellenére, hogy ugyanaz a mikroorganizmus okozta. Ezt a betegséget Pontiac-láznak nevezték . A név még a fertőzés etiológiájának pontos meghatározása előtt keletkezett, a nosológiai formához rendelték, és a mai napig megtalálható a legionellózis egyik formájának neveként. Bár Philadelphiában és Pontiacban is észleltek légúti tüneteket, a Pontiac-járvány során egyetlen tüdőgyulladás sem fordult elő. Pontiac-láz miatt nem haltak meg.
1968-ban, a Pontiac-láz kitörése idején a tudósok közel kerültek a betegséget okozó mikroorganizmus izolálásához. Mikrobiológiai diagnosztikai módszereket alkalmaztunk, ismeretlen mikroorganizmus telepeket vetettünk, kísérleteket végeztünk tengerimalacokon , amelyek igazolták az összefüggést a bevetett tenyészet és a tengerimalacokban a légutak különböző részein kialakuló gyulladásos folyamatok között [10] . A további vizsgálatok azonban negatív eredményeket hoztak. A Pontiacban élő betegek szérumát közvetett immunfluoreszcenciával vizsgálták a kapott tenyészetekből tenyésztett mikroorganizmusok elleni antitestek jelenlétére. Az antitestek megfelelő szintjét ismeretlen okokból még nem azonosították, és a tanulmányokat visszaszorították. Megjegyzendő, hogy a Pontiac-lázhoz hasonló betegség első leírása 1949-ből származik [11] .
A legionellózis osztályozása még nem született meg. Azonban hagyományosan minden legionellózist legionárius betegségre és Pontiac-lázra osztanak [12] . A legionellózis ezen formái mellett egyes kutatók megkülönböztetik a Fort Bragg-lázat és néhány egyéb formát (például az úgynevezett nozokomiális légionárius betegséget).
A légiós betegség súlyos tüdőgyulladás formájában jelentkezik, lefolyása lehet rosszindulatú is. A Pontiac-láz mérgezés, hipertermia tüneteivel jelentkezik, de tüdőgyulladás jelei nélkül [13] ; a légúti károsodás hasonló az influenza ilyen vereségéhez . A Fort Bragg-lázra [14] a hőmérséklet emelkedése és az exanthema kialakulása jellemző .
A legionellózis fent leírt klinikai osztályozása mellett létezik egy bakteriológiai osztályozás is, amely a kórokozó szerotipizálásából áll. Jelenleg a szerocsoportos besorolást nem használják a klinikán. Ennek oka a Legionella antigén összetételének heterogenitása és összetettsége miatt számos technikai nehézség [15] .
Epidemiológiai és részben klinikai szempontból fontos a besorolás, amely az összes legionellózist nozokomiális és közösségben szerzett formákra, vándorlással összefüggő formákra (vándorló vagy "utazók legionellózisa"), valamint a tisztázatlan formájú legionellózisra osztja. .
A legionellózis egy fertőző patológia, amelyet a Legionella nemzetséghez tartozó mikroorganizmusok bejutása okoz a szervezetben . A mai adatok szerint a legionellózis mintegy 90%-a a L. pneumophila fajhoz köthető . Más Legionella fajok közül leggyakrabban a L. micdadei , L. longbeuchae , L. dumoffii és L. bozemanii [16] [17] [18] fajok okozzák a betegséget . Az utóbbi baktériumok által okozott legionellózis rendszerint immunhiányos állapotok hátterében alakul ki. Összességében a 41 Legionella fajból 17 patogén az emberre.
Morfológiailag a legionella gram-negatív aerob pálcika, amely hosszú ideig fennmaradhat a környezetben. A Legionellának gyakran hegyes vége van. Nem képeznek kapszulákat. A rudak alkalmanként Gram-pozitívan festhetnek , de a Legionella sejtfal jellemzően Gram-negatív. Legionella oxidáz- és kataláz -pozitív , hidrolizálja a nátrium-hippurátot és a zselatint , nem redukálja a nitrátokat és a karbamidot . A szénhidrátok közül a Legionella csak a keményítőt hidrolizálja .
A Legionella jól szaporodik aerob körülmények között a metabolitokat felszívódó adszorbensekkel dúsított táptalajokon. A baktériumok szaporodásának optimális hőmérséklete 35°C [19] , az optimális savasság 6,9. Sűrű táptalajon 3-5 nap elteltével a baktériumok szürke, üvegszerű telepeket képeznek, sima szélekkel. A Legionella általában gyengén szaporodik folyékony közegben. Leírják a legionella csirkeembriókon történő tenyésztését is.
A Legionella patogenitása összefügg két toxin (citotoxin és egy laboratóriumi egerek számára halálos toxin) képződésével, valamint számos más fehérje, lipopoliszacharid és néhány enzim képződésével, amelyek biztosítják a kórokozó bejutását és terjedését ( protein kináz , foszfolipáz C és legiolizin ).
A legionellózis egy szapronózis fertőzés , vagyis a legionellák fő élőhelye a környezet abiotikus objektumai. A kórokozó tározója a víz és a talaj, a természetben a legionellák édesvízi testekben a kék-zöld algák szimbiontáiként vagy egyes élőlények parazitáiként fordulnak elő. . A legionella szaporodásához az optimális környezeti hőmérséklet 25-42,2 °C [20] .
A legionellák természetes élőhelye mellett van egy ember által létrehozott mesterséges rés is, mégpedig olyan vízrendszerek, ahol az optimális hőmérsékletű víz kering. Az ilyen rendszerekben megteremtik a feltételeket a levegőben finoman diszpergált bakteriális aeroszol képződéséhez. Így a legionellózis is ember által előidézett fertőzés [21] . A Legionellát légkondicionáló folyadékokból, ipari és háztartási hűtőrendszerekből, kazán- és zuhanyberendezésekből, légzésterápiás berendezésekből vetik be. Az is ismert, hogy a Legionella gyakran kolonizálja a gumi felületeket (pl. vízvezetékek, orvosi és ipari berendezések tömlői). Legionella az erőművekből kibocsátott meleg vízben is megtalálható [22] . Emlősök, ízeltlábúak vagy madarak által okozott legionellózisos emberi fertőzéses eseteket nem írtak le.
Tömeges kitörések esetén a rendszeresen olyan helyiségekben tartózkodó emberek kis része betegedett meg, ahol a legionella elszaporodása (például központi klímaberendezés) volt. Ez a fertőzés gyakorlatilag nem jelent járványveszélyt, és a gyanús berendezések szokásos fertőtlenítésén kívül egészségügyi és járványügyi intézkedést sem jelent.
A legionellózis terjedésének fő útvonalai a levegőben és a levegőben. A legionellózis átvitelének fő tényezője a finom bakteriális aeroszol . A betegség szórványos eseteit vízszívás jellemzi , amelyben legionellákat találnak, például meleg édesvízben fürdéskor. Ilyen körülmények között az aeroszolképződés tényezője nem játszik szerepet. Bizonyíték van a fertőzés lehetőségére is, ha szennyezett vizet iszik bent, de ez általában egy kórházban fordul elő immunhiány és a szervezet ellenálló képességének általános gyengülése miatt . Van egy olyan, de még meg nem erősített vélemény, hogy a földmunkák során előforduló porszemcsék meglehetősen nagy távolságokra (akár több száz méterig) terjeszthetik a talajt megtelepedő legionellákat.
A legionellózis olyan fertőző betegségekre utal, amelyek az egész világon elterjedtek. A fertőzés gyakoriságát a természeti és éghajlati viszonyok, valamint az antropogén tényező befolyásolja. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a legionellózis, mint fentebb említettük, ember által előidézett fertőzés lehet. A mai napig több legionellózisos esetet találtak az Egyesült Államokban és az európai országokban . Nyilvánvalóan ennek oka a legfejlettebb diagnosztikai módszerek széles körű elérhetősége, valamint a retrospektív vizsgálatok lehetősége.
A legionellózis általános előfordulása világszerte alacsony, de minden évben szórványos járványkitöréseket és több tucat járványkitörést jegyeznek fel különböző országokban.
A megfigyelések azt mutatták, hogy a legionellózis előfordulása az utazóknál valamivel magasabb, mint azoknál, akik nem változtatják tartózkodási helyét. Ez összefüggésbe hozható az éghajlati viszonyok megváltozásával (és ennek következtében a szervezet rezisztenciájának megváltozásával ), valamint a kórokozó táptalajaként szolgáló különféle műszaki járművek használatával [23] . Például az USA-ban 2005–2006-ban a legionellózisos betegek 23–25%-a utazott [24] . A szállodákban számos járvány kitörése késztette az utazással összefüggő legionellózisos esetek egységes nemzetközi járványügyi felügyeleti rendszerének létrehozását [25] .
2002 és 2006 között 641 legionellózisos esetet figyeltek meg az utazók körében Olaszországban , Spanyolországban és Franciaországban [26] . Általában ezek csoportos betegségek voltak. Elemzés készült arról, hogy az utazók hol szálltak meg: kiderült, hogy a fertőzések 83%-ában szállodában , 10%-ában kempingben , 7%-ában pedig személyhajón szálltak meg. Hangsúlyozni kell, hogy ez az arány mindhárom országra jellemző [27] . Az autókba szerelt klímák láthatóan nem annyira veszélyesek a legionella fertőzés terjedése szempontjából.
A legionellózis incidenciájának megfigyelt növekedése az európai országokban [28] nyilvánvalóan nem kapcsolódik az incidencia valódi növekedéséhez, hanem a tüdőgyulladás és a légúti egyéb fertőző elváltozások diagnózisának minőségi javulása okozza.
Oroszországban 2003-ban és 2004-ben 18 legionellózisos esetet regisztráltak [29] . 2005-ben összesen 26 legionellózisos esetet írtak le Oroszországban, ebből 4 6 és 14 év közötti gyermekeknél [30] . 2004-ben 7 legionellózisos esetet észleltek Voronyezs régióban és Szentpéterváron . 2005-ben a betegség összes regisztrált esetéből 3 Voronyezs régióban , 12 eset Szentpéterváron , 2-2 Sztavropol és Volgográd régióban , 7 Mordvinban fordult elő [31] . Legionella tüdőgyulladás kitörését jegyezték fel a Közép-Urálban 2007 júliusában Verkhnyaya Pyshma településen . A fertőzés a melegvíz-rendszeren keresztül terjedt a csövek öblítésére és a víz elvezetésére vonatkozó követelmények megsértése miatt. Több mint 160 polgár került kórházba, 5 ember meghalt. Emellett 2011. november 22. és 2012. május 22. között egy spanyolországi szállodában nyaraló turisták körében rögzítették a legionella tüdőgyulladás kitörését, 23 legionellózisos esetet jegyeztek fel, ebből 4 halálos kimenetelű.
2015 júniusa és 2016 januárja között 87 legionellózisos esetet jelentettek a michigani Flint városában , amelyek közül 10 halálos volt [32] .
A legionellózis patogeneziséről keveset tudunk. A fertőzés átjárója a légutak nyálkahártyája. A kórokozó behatolása a szervezetbe vízaeroszolok (zuhanyzók, klímaberendezések, fürdők, ultrahangos vízpermetezők, mesterséges tüdőszellőztető rendszerek párásítói, szökőkutak stb.) belélegzésével történik. A Legionella az amőbák testében élhet . Kiderült például, hogy a légiós betegség első kitörésekor 1976-ban patogén baktériumokat tartalmazó amőbák jutottak át a légkondicionáló rendszeren [33] . Annak ellenére, hogy a legionellát a betegek köpetében találják, a fertőzés személyről emberre történő átvitelének tényeit nem állapították meg.
A legionellózis legtöbb esetben tüdőbetegséggel jár . A legionellák az alsó légutak alveoláris makrofágjaihoz kötődnek komplementreceptorokon keresztül , és beszívódnak azok lizoszómáiba , így megakadályozzák elpusztulásukat, és savas környezetben szabadon szaporodnak [34] . A kóros elváltozások általában a tüdő legalább egy lebenyét fedik le, és konfluens tüdőgyulladás formájában jelentkeznek. A gyulladásos folyamat kiterjed a terminális hörgőkre és az alveolusokra (a nagyobb hörgők általában épek). Az érintett területen a polimorfonukleáris neutrofilek és makrofágok masszív exudációja , a leukociták intenzív lízisének jelensége, a nukleáris detritus és a fibrin felhalmozódása található . Az intersticiális szövet markáns ödémája is van. Az a tény, hogy a cigarettázók fogékonyabbak a fertőzésekre, mint a nemdohányzók, arra utal, hogy az alveoláris makrofágok diszfunkciója szerepet játszhat a betegség kialakulásában. Feltételezhető, hogy ezek a jelenségek a legionella által okozott toxinok felszabadulásával járnak , ami a betegség egyéb klinikai megnyilvánulásait okozza. Meg kell jegyezni, hogy az összes leírt változás nem patognomikus a legionellózisra, és más etiológiájú tüdőgyulladásban fordul elő.
A legionellózis következő klinikai formái vannak:
A legionellózis klinikai képében nincsenek patognomonikus tünetek, vagyis olyan tünetek, amelyek jelenlétében nagy valószínűséggel lehet beszélni a betegség etiológiájáról. A fertőzés legionella etiológiájának gyanúja a közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyos lefolyása esetén merül fel, ha vannak kockázati tényezők [35] :
A légionárius betegség a legionellózis klinikai változata, amely a tüdő túlnyomó léziójával, azaz a legionella tüdőgyulladás kialakulásával fordul elő.
A betegség lappangási ideje 2-10 nap. A rövid prodromális időszakot fáradtság, étvágytalanság és mérsékelt fejfájás jellemzi . A betegek átmeneti hasmenést tapasztalhatnak.
Ezután a beteg állapota élesen romlik, néhány órán belül a testhőmérséklet gyorsan emelkedik, eléri a 40 ° C-ot. Ezt a hőmérséklet-emelkedést hidegrázás , erős fejfájás, fokozódó adinamia , izomfájdalom és néha ízületi fájdalom kíséri. Az első napon gyakran megfigyelhető száraz köhögés , később a köpet komponense jelenik meg . A köpet általában nyálkás, ritkábban nyálkahártya-gennyes. Nagyon ritkán vérzést észlelnek . A betegek súlyos szúró mellkasi fájdalmakra panaszkodhatnak. Ezeket a fájdalmakat általában köhögés és mély légzés súlyosbítja. A mellkasi fájdalom a mellhártyagyulladás jele. Fokozódó akut légzési elégtelenséget a betegek 20-30%-ánál diagnosztizálnak, és légzéstámogatást igényel [35] .
A légionárius-betegség a tüdőkárosodáson kívül más szerveket és rendszereket is érint. Az extrapulmonális tünetek egyes esetekben akár a tüdőgyulladás tüneteit is uralhatják. Ennek oka elsősorban a mérgezés . A betegek a gyomor-bél traktus károsodásának tüneteit tapasztalhatják: hányinger , hányás , hasi fájdalom, hasmenés . A légionárius betegséget a máj megnagyobbodása jellemzi . A betegséget tudatzavar , hely- és időzavar, dysarthria kísérheti . Görcsrohamok és kisagyi rendellenességek alakulhatnak ki . A legionellózis akut veseelégtelensége másodlagos - kialakulása fertőző-toxikus sokk következménye .
A lázas időszak általában körülbelül két hétig tart, kedvező kezelés mellett, majd lassú gyógyulás figyelhető meg az asthenia hosszú távú fennmaradásával . Súlyos esetekben a betegek meghalnak a növekvő légzési elégtelenség miatt, és hosszan tartó újraélesztés esetén - többszörös szervi elégtelenség miatt .
Akut légúti betegség (Pontiac-láz) esetén a lappangási idő 5 óra és 3 nap között van. A klinikai képnek nincsenek sajátos jellemzői. A kezdet éles. Az akut tracheobronchitis típusának megfelelően alakul, fokális tüdőtünetek nélkül. Hidegrázás, izomfájdalom, fejfájás, szédülés, zavartság figyelhető meg, a 38-40 ° C-os láz 2-5 napig tart. Száraz köhögés, orrfolyás, esetleges hányás és laza széklet jellemzi. Az áramlat kedvező. A betegség ezen formája esetén nincs halálos kimenetelű.
Exanthemával járó akut lázas betegségben (Fort Bragg-láz) az inkubáció több órától 10 napig tart. A fő klinikai tünetek: láz 38-38,5 ° C-ig, hidegrázás, fejfájás, polimorf bőrkiütés. Az exanthema lehet nagy foltos, morbilliform, petechiális, különböző lokalizációjú. A hámlás nem figyelhető meg. A betegség időtartama 3-7 nap. Az áramlat kedvező.
Az alsó légutakból történő leszívás során nagyszámú granulocita és alveoláris makrofág látható .
Anyag: köpet, hörgőmosások, pleurális váladék, vér. Széles körben alkalmazzák: a mikroagglutináció és az indirekt immunfluoreszcencia reakciója - a betegség 7. napjától antitestek jelennek meg a szérumban, a titer a betegség 2-3 hetében emelkedik. A titer 4-szeres vagy többszeres növekedése diagnosztikusnak számít, és egyetlen vizsgálattal a titer legalább 1:128. A leghatékonyabb reakció a közvetlen immunfluoreszcencia és a PCR .
Napjainkban a legionellafertőzés diagnosztizálásának leginformatívabb módszere az oldható Legionella pneumophila 1-es szerocsoportú antigén kimutatása a vizeletben (hozzáférhetetlen kapcsolat) ELISA - val .
A legionellózis diagnózisa a klinikai adatok alapján a járványügyi helyzet figyelembevételével állapítható meg. A differenciáldiagnózist más etiológiájú akut tüdőgyulladással végezzük . Ugyanakkor figyelembe veszik a legionellózis jellemzőit: jellegzetes epidemiológiai anamnézis (fertőzés zuhanyozáskor, légkondicionálás), nyári-őszi szezonalitás, túlsúlyos fejlődés a terhelt premorbid hátterű (IDS) embereknél, többszörös szervi elváltozások ( vesék, máj, gyomor-bél traktus), valamint az akut tüdőgyulladás kezelésére használt gyógyszerek ( penicillin , cefalosporin) hatásának hiánya.
Kötelező kórházi kezelés. A legionellák nagyon érzékenyek az eritromicinre , kloramfenikolra , ampicillinre, érzéketlenek a tetraciklinre és teljesen érzéketlenek a penicillinre és a cefalosporinokra. A leghatékonyabb az eritromicin 0,5-1 g 6 óránként felnőtteknél és 15 mg / kg dózisban 6 óránként gyermekeknél, amíg a hőmérséklet stabilizálódik. A hatásosság megnő, ha az eritromicint rifampicinnel kombinálják. A fluorokinolonokat (ciprofloxacin stb.) a szokásos terápiás dózisokban is alkalmazzák. Az etiotróp terápia folyamata 2-3 hét. A patogenetikai terápia víz- és elektrolitzavarok, sav-bázis állapot, gázcserezavarok korrekciójából áll.
Vízforrások egészségügyi védelme és zuhanyberendezésekhez és klímaberendezésekhez használt víz fertőtlenítése , zuhanyzók és berendezések fertőtlenítése. A betegek külön helyiségekben helyezkednek el. Végezze el a beteg köpetének és egyéb váladékainak aktuális fertőtlenítését. A legionellózis vízellátó rendszereken keresztüli terjedésének megakadályozására irányuló intézkedések magukban foglalják az összes rendszer időszakos hőöblítését, mind a hideg-, mind a melegvíz-ellátást, valamint az ilyen rendszerek rézcsövekből történő telepítését . A polimer anyagokból, különösen a különböző típusú polietilénből készült csövek vízvezetékekhez való alkalmazása, éppen ellenkezőleg, kedvező vízhőmérsékleten, hozzájárul a legionallea pneumophila kolóniák intenzív kialakulásához a belső falon ( KWR 02.090: "A csővezeték anyagának hatása" a Legionella baktériumok szaporodásáról tesztcsővezeték-szerelésben" , KIWA, 2003. febr. ), ezért az ilyen csövek használata a legionellózis terjedésének fokozott kockázatával járó létesítményekben - kórházakban, szállókban, szökőkutakban, autókban mosás stb. ellenjavallt.
A legionárius betegségben a mortalitás eléri a 20%-ot, ami nagyrészt a késői diagnózisnak és a betegség súlyosságának köszönhető.