Boeing 737 lezuhant Kazanyban

Az oldal jelenlegi verzióját még nem ellenőrizték tapasztalt közreműködők, és jelentősen eltérhet a 2021. december 19-én felülvizsgált verziótól ; az ellenőrzések 7 szerkesztést igényelnek .
363-as járat Tatarstan

A katasztrófa következményei
Általános információ
dátum 2013. november 17
Idő 19:23 MSK (15:23 UTC )
karakter Összeomlás közeledéskor
Ok A személyzet hibái
Hely 126 m-re a kazanyi repülőtértől , Kazan ( Oroszország )
Koordináták 55°37′07″ s. SH. 49°15′00″ K e.
halott 50 (mind)
Sebesült 0
Repülőgép
Lezuhant repülőgép 2 évvel és 5 hónappal a baleset előtt
Modell Boeing 737-500
Légitársaság Tatarstan
Affiliáció Bulgaria Air
Indulási pont Domodedovo , Moszkva
Rendeltetési hely Kazan
Repülési U9-363
Táblaszám VQ-BBN
Kiadási dátum 1990. június 18. (első repülés)
Utasok 44
Legénység 6
Túlélők 0
 Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon

A Boeing 737 kazanyi lezuhanása  egy súlyos légibaleset , amely 2013. november 17- én, vasárnap történt a kazanyi nemzetközi repülőtéren . A Tatarstan légitársaság Boeing 737-500 típusú utasszállítója , amely az U9-363-as belföldi járatot üzemelteti a Moszkva - Kazanyi útvonalon , leszállás közben a kazanyi repülőtéren zuhant. A fedélzeten tartózkodó 50 ember – 44 utas és 6 fős személyzet – életét vesztette.

Ez 2013 legnagyobb (az elhunytak számát tekintve) repülőgép-szerencsétlensége.

Repülőgép

A Boeing 737-500 ( lajstromszám: VQ-BBN, gyári szám: 24785, sorozatszám: 1882) 1990-ben jelent meg (az első repülést június 18-án hajtották végre N35135 tesztszámmal). Két CFM International CFM56-3B1 turbóventilátoros motor hajtja .

Légitársaságok által üzemeltetett:

2008. december 19-én a " Tatarstan " orosz légitársaság bérelte , és megkapta a VQ-BBN Bermuda farokszámát. A katasztrófa napján a 23 éves utasszállító 36 395 fel- és leszállási ciklust teljesített, és 51 547 órát repült [1] [2] .

Legénység és utasok

Az U9-363-as járat személyzete a következő volt:

A repülőgép utasterében négy légiutas-kísérő dolgozott [4] :

Állampolgárság [5] Utasok Legénység Teljes
 Oroszország 42 6 48
 Nagy-Britannia egy 0 egy
 Ukrajna egy 0 egy
Teljes 44 6 ötven

A fedélzeten utazók között voltak:

A repülőgép fedélzetén összesen 50 ember tartózkodott – 6 személyzeti tag és 44 utas (köztük 2 kiskorú) [10] [11] [12]

Az események kronológiája

Előző körülmények

Az U9-363-as járat 18:25 MSK-kor (14:25 UTC) szállt fel a Domodedovo repülőtérről, és Kazany felé vette az irányt.

A kazanyi repülőtérre november 17-én 14:00 UTC és november 18-án 14:00 UTC közötti időszakra előrejelzés szerint a szél 240°-os 9 m/s, széllökések 15 m/s, látótávolság: 10 kilométer, szórványfelhőzet az alsó felhőhatár magasságával (VNGO) 210 m, folyamatos gomolyfelhő NUGO 390 méter, a felhőkben mérsékelt jegesedés, a felszíni rétegben mérsékelt turbulencia, helyenként 1200 méteres látótávolság, heves esőzés, jelentős felhőzet ANGO 120 méter, jelentős cumulonimbus NUGO 300 méter.

A tényleges időjárás a kazanyi repülőtéren a baleset időpontjában a következő volt: 220°-os szél 7 m/s, széllökések 10 m/s, körszél 250°16 m/s, látótávolság 10 kilométer, gyenge eső hóval, borult (8 oktas) stratocumulus, fractonimbus VNGO 220 méter, enyhe jegesedés a felhőkben.

Kazany megközelítése

A reptérhez közeledve a diszpécser tájékoztatta a személyzetet a pályatengelytől való mintegy 4 kilométeres oldalirányú eltérésről. A legénység nem kért irányjavítást, és az irányító sem tett javaslatot. A megközelítés a 29. számú kifutón, a 292°-os irányban történt, a heading glideslope rendszer (HLS) segítségével automatikus üzemmódban. A páros 3-4 fordulatot jelentős csavarral hajtották végre. A kanyarból való kilépést követően a gépről kiderült, hogy jelentősen jobbra van a megközelítési iránytól. A leszállási pályára való belépéshez a legénység 250 °-os pályát végzett robotpilóta üzemmódban. Az equisignal zónába való belépés során a kifutópálya szintje fölé kb. 300 méteres magasságba ereszkedés történt, adott függőleges sebesség üzemmódban. A lokalizátort a kifutópálya végétől 2 kilométerre elfogták, majd automatikus visszatérést hajtottak végre a leszállópályára. A jelentős repülési magasság (kb. 300 méter) miatt, amelyet az autopilot a magasságstabilizáló üzemmódban tartott fenn, a siklópálya jeladója nem került rögzítésre.

A közeli jelzőfény elhaladása után a személyzet a repülőgép kifutópályához viszonyított helyzetét "nem leszállásnak" minősítve jelentette ezt az irányítónak, és megkezdte a körbefutást a TOGA ("TAKEOFF/GO AROUND") automata fojtószeleppel. mód. A leszállási megközelítésben részt vevő két autopilóta közül az egyik automatikusan letiltásra került, a további repülést kézi üzemmódban hajtották végre.

Katasztrófa

A motorok elérték a tervezési módot (N1-nél ~83%), amit szinte a katasztrófáig fenntartottak. A legénység visszahúzta a szárnyakat 30°-os helyzetből 15°-os helyzetbe. Az emelőnyomaték hatására, amely a motor tolóerejének növekedése és a szárnyak visszahúzódása miatt keletkezett, a bélés emelkedésbe ment, a dőlésszög elérte a körülbelül 25 ° értéket. A jelzett sebesség csökkenni kezdett, a stabilizátor, valószínűleg automatikusan ("SPEED TRIM SYSTEM"), merülésbe kezdett váltani. A személyzet leszerelte a repülőgép futóművét.

A körbejárás kezdetétől fogva sem a PIC, sem a másodpilóta nem tett aktív lépéseket a repülőgép irányítására. A körbefutás kezdete után a rádiós kommunikáció teljes időtartama az irányítóval körülbelül 16 másodperc volt. A sebesség 278 km/h-ról 231 km/h-ra való csökkentése után 25°-os dőlésszöggel a személyzet elkezdte irányítani a kormányoszlopot a dőlésszög csökkentése érdekében, ami az emelkedés befejezéséhez, a repülőgép felfutásának megkezdéséhez vezetett. süllyedés és a jelzett sebesség növekedése.

A minimális regisztrált légsebesség 217 km/h volt, a maximális magasság 700 méterrel a kifutópálya felett (a megközelítési eljárás szerint körbejáráskor az 500 méteres körmagasságot kell elfoglalni). A repülés során a maximális támadási szögek nem lépték túl az üzemeltetési határokat.

A repülőgép 700 méteres magasságból kezdte ereszkedését. GPWS jelzések hallatszottak a pilótafülkében , figyelmeztetve a földhöz való veszélyes közeledésre. Szignifikáns eltérés nem volt a kormánykerék dőlésszögében , a függőleges túlterhelés negatív értékekre fordult. 19:23 MSK-kor a 11/29-es RWY és a fő gurulóút között (kb. 1850 méterrel a 29-es RWY küszöbének átlépése után) a repülőgép a földbe csapódott és teljesen megsemmisült. A talajjal való ütközés több mint 450 km/h sebességgel, körülbelül 75°-os szögben történt. A körbefutás kezdetétől a repülésrögzítő rekord végéig 45 másodperc telt el, az esés körülbelül 20 másodpercig tartott. A gép fedélzetén tartózkodó mind az 50 ember életét vesztette. A halálos áldozatok számát tekintve ez 2013 legnagyobb légiszerencsétlensége.

A tárgyalások jegyzőkönyve

A 363-as repülés utolsó 8 percének átirata (a hivatalos IAC jelentésből).

Tárgyalások rögzítése

Rövidítések

Dekódolás

15:15:24 FAC Sebesség 2-3-0 készlet.
15:15:25 2P jelölje be.
15:15:40 FAC 2 mérföld oldalsó és tartja, a fenébe is.
15:15:43 FAC A műszakra gondolok.
15:15:45 2P És velem, éppen ellenkezőleg, még a kocsi... megnőtt, két és három mérföld a jobb oldalon.
15:15:49 FAC Nem, hát nekem is kettő és nulla van, most kettő és három lett, ugyanaz. Igen, igen.
15:16:29 FAC Nincs ott semmi, igen, nézd.
15:16:35 2P Nem, tiszta.
15:16:37 FAC Minden tiszta, igaz?
15:16:38 FAC Nincs semmi a dudoron?
15:16:39 2P Igen. Szóval ránézek.
15:16:43 2P Nem, semmi, tiszta.
15:17:07 Di Tatarstan 363, kora harmadik.
15:17:11 FAC Szélbe fordul. Itt van egy fertőzés, bl ... b.
15:17:13 2P Elfogadva, Tatár 363.
15:17:15 Di Laterális 6, radikális 9.
15:17:18 2P Elfogadva, köszönöm.
15:17:22 Hangjel F=500Hz .
15:17:25 FAC Fékek egyet.
15:17:35 FAC Szar gazemberek, a fenébe.
15:17:42 FAC Mikor lettek ilyen kibaszottul őszinték, mi?
15:17:52 FAC Képtelen.
2P A következő magasság nem lehetséges.
15:17:57 FAC A harmadik ötszáznál mondd...
15:17:59 2P Tatarstan 363, a harmadikon 500.
15:18:02 Di Tatarstan 363, kövesse a harmadik és negyedik párost.
15:18:06 2P Előadjuk a páros harmadikat és negyediket, a Tatarstan 363-at.
15:18:12 2P Így ölt meg minket, a te számításod.
15:18:15 FAC Hát ne beszélj. a fenébe, azt hiszem.
15:18:17 2P Lebenyek.
15:18:18 2P Öt (nrzb) , ara kapható.
15:18:21 2P Ötös szárnyak.
16:18:23 2P Egy nyolc nulla - ellenőrizze.
15:18:34 2P Tanfolyam, tanfolyam (nrzb) .
15:18:42 2P Alt tartsa.
15:18:44 FAC Nem értette.
15:18:46 FAC Mi ez a hülyeség?
15:18:47 2P Ó, "nyüszítek", ó, mit ad ez?
15:18:53 FAC Valami érthetetlen "morogta".
15:18:56 2P 111 és 7, 111 és 7, mi?
15:18:59 2P Mi ez?
15:19:01 Di Tatarstan 363, a Start 120 vesszővel 3 dolgozzon.
15:19:05 2P Start 120 és 3, Tatarstan 363.
15:19:07 2P Én sem értettem valamit, mintha kihagytuk volna... átcsúsztunk rajta, vagy mi?
15:19:12 2P Kazan-Start, Tatarstan 363, jó estét, 500 fordulóján.
15:19:16 FAC Hogy haladunk a tanfolyamon?
15:19:17 Di Tatarstan 363, Kazan-Start, jó estét, 14 kilométerre, a pálya jobb oldalán.
15:19:23 2P És a pálya jobb oldalán a Tatarstan 363-at választották.
15:19:27 FAC Látod, mennyi Shift-a, bl ... b.
15:19:34 2P Tehát 10-es szárny elérhető.
15:19:36 FAC Fékek 10.
15:19:53 2P Bal.
15:19:58 2P És még több (nrzb) ?
15:20:02 2P Balra kérdezünk.
15:20:09 FAC sebességet le.
15:20:10 2P sebességet le.
15:20:12 2P Közelítsünk… ne csússzunk át.
15:20:15 FAC Tizenöt szárny.
15:20:16 2P Tizenöt szárny.
15:20:18 2P Sebesség 1-5-0.
15:20:19 FAC 1-5-0.
15:20:23 2P Sebességfék, ARM ellenőrzés.
15:20:25 2P Leszállási eljárás.
15:20:28 2P Oké, felkapcsolom a fényszórókat. Beavatkoznak, ugye?
15:20:29 FAC Leszállási ellenőrző lista.
15:20:30 FAC Nincs szükség.
15:20:31 2P Takarítok.
15:20:32 2P Harmincas szárnyak.
15:20:35 2P 1-3-3.
15:20:39 2P Ellenőrzés, 1-3-3.
15:20:44 *** 1-3-3 minden megéri, van.
15:20:46 *** A futómű zöld, ott van, ott van, ez van.
15:20:49 FAC Valamiért nincs leszállási pozíciónk, sehol, se ez, se az, 4 mérföld van hátra.
15:20:54 FAC Nos, most kiugrik, hogy menj... Menj körbe, kattintsunk.
15:20:57 FAC Ez rendben van.
15:20:59 2P Még mindig balra kérdez, így nézem (nrzb) .
15:21:05 FAC Még csak el sem megy, a fenébe.
15:21:13 2P ellenőrző lista.
15:21:19 2P Futómű. Le, 3 zöld.
15:21:20 FAC Le 3 zöld.
15:21:21 2P Harmincas szárnyak, zöld vonal, retesz.
15:21:24 Di Tatarstan 363, kész?
15:21:27 FAC Mondd, hogy készen állsz.
15:21:28 2P Tatarstan 363 siklópályán, futómű kinyújtva, leszállásra készen.
15:21:34 Di Tatarstan 363, szél 220 fok, 8 méter. 12. széllökések, 29. kifutópálya, leszállásra engedélyezett.
15:21:41 2P Leszállás engedélyezett, Tatarstan 363.
15:21:44 2P Valami nem tiszta, nem látom.
15:21:52 FAC Most éppen kétszázhetvennel megyünk lefelé.
15:21:54 FAC Van mit látni, nem?
15:21:55 2P Amíg nem látom.
15:22:01 2P Olyan érzés, mintha mi...
15:22:03 FAC Csak egy kicsit, most menjünk.
15:22:04 2P Igen, nem megyünk oda.
15:22:19 2P VOR/LOC rögzítés.
15:22:20 *** Állítsa be a kifutópálya irányát.
15:22:21 FAC Mit szólnál a siklópályához?
15:22:24 GPWS EZER.
2P Mi már.
15:22:25 FAC Ezer stabilizálva, zászlók nélkül.
15:22:27 2P Tehát a 2-9-2 az.
15:22:28 2P És ez az, itt a csík alattunk.
15:22:31 2P Nem, magasra megyünk.
15:22:32 2P Négy fehér, magasra megyünk.
15:22:34 FAC Hol látod, én nem látom, hol van?
15:22:35 2P Itt a csík, itt. Nem. Menj körbe, menjünk.
15:22:37 FAC Menj körbe, mondd: Menj körbe.
15:22:38 FAC Elindulunk a második körbe, nem leszálló pozícióba.
15:22:40 2P Tatarstan 363, indulás a második körbe, nem leszálló pozíció.
15:22:45 Di Tatarstan 363, erősödj 500 métert, dolgozz a 119-es kör 4-es vesszőjével.
15:22:48 FAC Tizenöt szárny?
15:22:51 2P 600 méter ütés, igaz? És a 119-es és 4-es körrel?
15:22:54 FAC Jó.
FAC Tizenöt!
15:22:56 Di Tatarstan 363, tárcsázza 500 métert, és a körrel.
15:22:58 2P 500 méter 119 és 4, Tatár 363.
15:23:06 FAC Kiváló.
2P felszerelés.
15:23:08 FAC szerelje fel.
15:23:09 Hangjel F=500Hz .
15:23:10 2P szerelje fel.
15:23:11 2P Összes.
15:23:13 2P 500 méter, ezerhétszáz az.
15:23:19 2P Mi a baj?
15:23:21 GPWS SÜLŐDÉSI ÁRAK! FELHÚZ! FELHÚZ!
15:23:23 2P Falusias?
15:23:24 2P Falusias!?
15:23:25 Hangjel F=500Hz .
FAC Mit?
15:23:26 2P Hol vagyunk?
15:23:27 GPWS BEDÖNTÉSI SZÖG!
15:23:28 Feljegyzés vége .

Reakció

Közvetlenül a katasztrófa után a kazanyi repülőteret egy napra lezárták. A baleset helyszínén kutató-mentő, nyomozói, biztonsági és orvosi-pszichológiai munkát végzett a különböző osztályok 1,5 ezer szakembere és 240 berendezés.

2013. november 18-át gyásznappá nyilvánították a Tatár Köztársaságban, amelyet néhány szövetségi televízió is követett [13] .

Vizsgálat

Az államközi légiközlekedési bizottság (IAC) a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség és más osztályok képviselőinek részvételével megkezdte az U9-363-as járat lezuhanásának okainak műszaki vizsgálatát .

Mindkét repülési adatrögzítőt a lezuhanás helyszínén találták meg , jelentős károk keletkeztek.

2013. november 19-én az IAC bejelentette, hogy a parametrikus rögzítőből származó információkat megfejtették. Az előzetes értelmezés során megállapítást nyert, hogy a légi jármű a leszállási megközelítést követően a személyzet szerint a kifutópályához képest „nem leszállási helyzetben” volt. A pilóták megnövelték a hajtóművek tolóerejét, hogy megállítsák a süllyedést és megkerüljék . A billenőnyomaték hatására és a személyzet irányítási intézkedéseinek hiányában a repülőgép nagy dőlésszögű emelkedésbe ment. A jelzett sebesség 150-ről 125 csomóra csökkent. Ezt követően a legénység hirtelen eladta maguktól a kormányt, aminek következtében a repülőgép függőleges merülésbe esett, és körülbelül 450 km / h sebességgel a földbe csapódott. A repülőgép összes rendszere és hajtóműve jó állapotban volt és normálisan működött egészen addig a pillanatig, amíg a repülőgép a talajjal ütközött [14] [3] .

Az IAC-üzenet azt is jelezte, hogy a hangrögzítő konténerében nincs rögzítő egység, de november 20-án azt jelentették, hogy a repülőgép roncsai között találták meg, és visszafejtésre küldték [14] . Az IAC döntése értelmében a hangrögzítő felvétele nem kerül nyilvánosságra [15] .

Az IAC 2013. november 28-án és 29-én két közleményt tett közzé, amelyekben a hangrögzítő felvétel előzetes átirata alapján műszaki ajánlásokat fogalmaztak meg a repülési személyzet képzésére, az irányítók és a pilóták közötti rádiókommunikáció megszervezésére, valamint konferencia megtartására. a Boeing 737-es repülőgépek üzemeltetéséről [14] .

2014. augusztus végén a repülőgép fejlesztői, az amerikai Boeing vállalat szakemberei, valamint a VQ-BBN hajtóműveket gyártó franciaországi szakértők csatlakoztak a katasztrófa okainak felderítéséhez [16] .

A mérnöki és műszaki albizottság 2014. szeptember 16-án megállapította, hogy a repülőgép jó állapotban volt a lezuhanás előtt: az objektív vezérlőberendezések nyilvántartása, valamint a váz, hajtóművek és rendszerek fennmaradó részei, alkatrészei és szerelvényei, beleértve a felvonóvezérlő rendszert, a légi berendezés meghibásodásának jelei hiányoznak vészrepülésnél [17] .

2015. április 17-én a vizsgálat eredményéről szóló zárójelentés tervezetét a bizottság minden tagja, így a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség képviselője is, kommentár nélkül aláírta. A zárójelentésben a vizsgálatban részt vevő összes állam (USA, Egyesült Királyság, Bermuda, Franciaország) is teljes mértékben egyetértett [18] .

A Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség képviselője azonban a vizsgálóbizottságban már 2015 júniusában visszavonta aláírását. Az osztály ismét ragaszkodott a tragédia előző verziójához - a liftvezérlő rendszer meghibásodásához [19] . Amint arról a médiaforrások beszámoltak: „Ismeretlen okokból a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség megnyugodott a liftek elakadásával kapcsolatos különvéleményén. Ezt az álláspontot lehetetlen megmagyarázni, hiszen ezek a gépek szerte a világon repülnek, nincs kérdés, ilyen jelenséggel még senki nem találkozott” [20] .

2015 novemberében a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség nyilatkozatával összefüggésben az IAC felfüggesztette az Orosz Föderációban a Boeing 737-es családba tartozó repülőgépek tanúsítványait [21] [22] . A Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség azonban minden érv nélkül egyszerűen megtagadta az IAC határozatának teljesítését [23] . A Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség vezetője, Alekszandr Neradko november 6-án kijelentette, hogy nincs ok a Boeing 737-es üzemeltetésének leállítására az Orosz Föderációban [24] .

Az IAC 2015. december 23-án tette közzé a vizsgálat zárójelentését a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség képviselőjének különvéleményével, valamint az IAC és a repülőgépet fejlesztő és gyártó állam erre adott válaszaival [25] .

IAC következtetések

A Boeing 737-500 VQ-BBN repülőgép lezuhanásának oka a veszélyek azonosításának és a kockázati szint ellenőrzésének rendszerszintű hiányossága, valamint a légitársaság repülésbiztonsági irányítási rendszerének működésképtelensége és a képzettségi szint ellenőrzésének hiánya volt. a személyzet tagjait a légiközlekedési hatóságok minden szinten (Tatar MTU VT, Rosaviatsia), ami egy felkészületlen személyzet felvételéhez vezetett .

A körbejárás során a személyzet nem ismerte fel a tényt, hogy az autopilot ki volt kapcsolva, és lehetővé tette a repülőgép számára, hogy nehéz helyzetbe lépjen az orr felemeléséhez („NOSE UP UPSET”). A PIC (pilot pilóta) készségeinek hiánya a repülőgép nehéz térbeli helyzetből való kiemeléséhez („UPSET RECOVERY”) jelentős negatív G-érték kialakulásához, a térbeli tájékozódás elvesztéséhez és a repülőgép meredek merülésbe (merülés) való áthelyezéséhez vezetett. dőlésszög 75°-ig) egészen a földdel való ütközésig .

A körbejárás szükségességét a repülőgép nem leszállási helyzete okozta a kifutópálya megközelítésekor, ami a "térképeltolás" ("MAP SHIFT", a repülőgép helymeghatározási hibája) hatásának az eredménye. fedélzeti rendszerekkel) mintegy 4 km-rel, a személyzet képtelensége az integrált légijármű-navigációhoz és a szükséges pontosságú navigáció adatkörülményeihez, valamint az ATS szolgálat aktív segítségének hiánya a hosszú távú jelentős megfigyelések során. eltérések a megközelítési mintától .

A baleset a következő tényezők együttes következménye volt :

  1. A PIC nem rendelkezik kezdeti repülési képzéssel .
  2. Belépő a Boeing 737-es átképzésre azon hajózószemélyzeti tagok számára, akik nem felelnek meg teljes mértékben az átképzéshez szükséges képesítési követelményeknek, beleértve az angol nyelvet is .
  3. Az átképzési folyamat módszertani tökéletlensége, az átképzés eredményeinek és minőségének formális ellenőrzése .
  4. A repülési munka alacsony szintű szervezettsége a légitársaságnál, ami ahhoz vezetett, hogy nem sikerült kiküszöbölni a hosszú ideig feltárt hiányosságokat a navigációs berendezésekkel, a pilótatechnikával és a személyzet tagjainak interakciójában, beleértve a körbejárást is .
  5. A legénység tagjai munka- és pihenőrendszerének szisztematikus megsértése, valamint nagy hátralékos nyaralás, ami a fáradtság felhalmozódásához vezethet, és hátrányosan befolyásolhatja a személyzet tagjainak hatékonyságát .
  6. A szimulátoros képzési programokban hiányzik a középmagasságból két járó motorral történő körbejárás eleme .
  7. A legénység tagjainak fokozott pszicho-érzelmi stressze körbejárás előtt, mivel hosszú távon nem tudják a repülőgép helyét a leszálláshoz szükséges pontossággal meghatározni .
  8. A "Repüljön a repülőgéppel - Navigáljon - Rádiókommunikációt folytasson (AVIATE - NAVIGATE - COMMUNICATE)" elv megsértése mind a személyzet, mind az ATS szolgálat részéről, ami ahhoz vezetett, hogy a személyzet nem tartotta be a szokásos üzemeltetési eljárásokat a körbejárási szakasz, mivel a pilóta hosszan eltereli a figyelmét feladatai ellátásáról és a repülési paraméterek szabályozásáról .
  9. A személyzet nem ismerte fel, hogy az autopilotát kikapcsolták, majd később beavatkozást végeztek a repülőgép irányításába, ami ahhoz vezetett, hogy a repülőgép nehéz térbeli helyzetbe került az orrfelhúzás szempontjából ("NOSE UP UPSET") .
  10. A repülőgép nehéz térbeli helyzetből való helyreállítására alkalmazott szimulátoros képzési programok ("UPSET RECOVERY") és minőségi értékelési kritériumainak hiányossága, ami ahhoz vezetett, hogy a személyzet nem tudta helyreállítani a repülőgép térbeli helyzetét .
  11. A szomatogravitációs illúziók lehetséges hatásai .

A korábban történt légiközlekedési balesetek kivizsgálásával foglalkozó bizottságok ajánlásainak be nem tartása, amelyek célja a veszélyek kiküszöbölése és a kockázati szint ellenőrzése :

  1. a pilótaengedélyek kiadása, a személyzet képzésének a megállapított követelményeknek való megfelelése és a minősítési jegyek hozzárendelése megfelelő ellenőrzési rendszerének hiánya ;
  2. a légitársaságok repülésbiztonsági irányítási rendszereinek működésképtelensége, a fejlesztésükre és jóváhagyásukra vonatkozó módszertani ajánlások hiánya, a repülésbiztonsági irányítási rendszerek és a hajózószemélyzet képzési programjainak az erre feljogosított szerv általi jóváhagyásának/jóváhagyásának formális megközelítése ;
  3. az ATC munkájának tökéletlensége és az átképzés eredményei feletti tényleges kontroll hiánya ;
  4. a hajózószemélyzetre vonatkozó követelmények hiánya az angol nyelv ismerete tekintetében a külföldi légijármű-típusokra való átképzéshez és a nyelvtudás szintjének ellenőrzéséhez szükséges formális megközelítés ;
  5. a hajózószemélyzet időszakos és képesítési ellenőrzésének formális megközelítése ;
  6. a hajózószemélyzet munka- és pihenési rendjének szisztematikus megsértése ;
  7. a repülőszemélyzet nem megfelelő képzettsége a közepes magasságból való körözéshez, a légi jármű vezetéséhez kormányos (kézi) üzemmódban és nehéz térbeli helyzetből való kilábaláskor ;
  8. a „térképeltolódás” hatás előfordulása a GPS-sel nem felszerelt repülőgépeken és a személyzet tagjainak nem megfelelő képzése az ilyen körülmények között történő repülésre;
  9. az ATS-szolgálat legénységének aktív segítségének szükségessége a megállapított sémáktól való jelentős, hosszú távú eltérések észlelése esetén;
  10. a "Repüljön a repülőgéppel - navigáljon - rádiókommunikációt folytasson (AVIATE-NAVIGATE-COMMUNICATE)" elv megsértése,

nem sikerült megakadályozni a balesetet .

Büntetőügy

2013. november 17-én az Orosz Föderáció Nyomozó Bizottsága Volga-i Közlekedési Osztályának nyomozóhatóságai büntetőeljárást indítottak az Art. 3. része szerinti bűncselekmény miatt. Az Orosz Föderáció Büntetőtörvénykönyvének 263. cikke („ A közlekedésbiztonsági és a légi közlekedési szabályok megsértése, amely gondatlanságból két vagy több személy halálát okozta ”) [26] . 2013. november 19-én az Orosz Nyomozó Bizottság elnökének utasítására a büntetőügyet kivizsgálásra átadták az Orosz Nyomozó Bizottság Fő Nyomozó Osztályához [27] .

2013. december 6-án a nyomozók házkutatást tartottak a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség kazanyi épületében [28] . Az RF IC hivatalos képviselője, Vladimir Markin ezzel kapcsolatban ezt mondta [29] :

A repülőgép parancsnoka, Rusztem Szalikhov repülőgép - navigátor specialitása volt, majd állítólag kereskedelmi repüléspilóta bizonyítványt kapott a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség által engedélyezett repülési képzési központok egyikében. A nyomozás során kétségek merültek fel e központok tevékenységének jogszerűségével kapcsolatban, amelyeket mára felszámoltak.

2014. március 31-én a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség a vizsgálat által feltárt jogsértésekkel összefüggésben feloszlatta tatári regionális részlegét [24] .

2015. november közepén a Tatarstan Airlines (ACT) korábbi vezérigazgatója, Valerij Portnov írásbeli kötelezettségvállalást tett arra, hogy nem távozik: az ACT repülési igazgatójaként Portnov engedélyezte Rustem Salikhov pilótának (az elhunyt Boeing parancsnoka) a repülést, aki a hivatalos verzió szerint illegálisan szerzett kereskedelmi pilótaengedélyt [20] . A vizsgálat megállapította, hogy a PIC a repülési könyv bejegyzései ellenére nem ment át a képesítési ellenőrzésen és a körbejáráson. Megállapítást nyert az is, hogy a hajó parancsnoka hamis polgári repülési kereskedelmi pilóta bizonyítvánnyal, valamint ennek megfelelő oklevéllel rendelkezett, amelyet a nyomozás által azonosított személytől szerzett még 2009-ben [30] .

2019 novemberében a katasztrófa ténye miatt indított büntetőeljárást megszüntették. A Vizsgáló Bizottság egyetértett a műszaki bizottság azon következtetésével, miszerint a legénység okolható a balesetért, és a pilóták halálával kapcsolatban leállította a büntetőeljárást [31] . A "Tatarstan" légitársaság egykori vezérigazgatója, Valerij Portnov, a repülési szolgálat igazgatóhelyettese (főpilóta) Viktor Fomin elleni büntetőeljárás a "közlekedésbiztonsági és légiközlekedési szabályok megsértése, ami a légi közlekedés halálát okozta" cikk alapján indult. két vagy több személy gondatlanság miatt", valamint Savkat Umarov volt, a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség Tatár Interregionális Területi Légiközlekedési Igazgatóságának vezetője 2019 decemberében bíróság elé állították a „két ember halálát okozó gondatlanság" cikk alapján. vagy több személy gondatlanságból” [32] . A vizsgálat szerint Portnov 2009-ben hamisított dokumentumokat küldött Szalikhovra vonatkozóan a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség Tatár Interregionális Igazgatóságának. Umarov nem ellenőrizte a pilóta bizonyítvány valódiságát. Ráadásul a nyomozás szerint Portnov és Fomin munkájuk során nem biztosította Szalikhovnak a megfelelő képzést, hanem egy képzetlen pilótát küldtek a repülőgép-parancsnoki státusz megszerzésére. A tatári Laisevszkij Kerületi Bíróság azonban 2020 januárjában az elévülési idő lejárta miatt elutasította ezt a büntetőeljárást [33] [34] .

A katasztrófa következményei

2013. december 19-én kiadták a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség végzését, amely szerint 2013. december 31-től a Tatarstan Airlines OJSC légi üzemeltetői engedélyét törölték [35] .

2014. november 17-én Tatár főváros repülőterén lepleztek le egy sztélét a Boeing 737-es balesetben elhunytak nevével [36] .

2015. november 17-én gyászgyűlést tartottak a kazanyi repülőtéren [37] . Az eseményen jelen volt Ildar Khalikov Tatár miniszterelnök , a Tatár Köztársaság Belügyminisztériumának közlekedésrendészeti osztályának vezetője, Rifkat Minnikhanov és az áldozatok hozzátartozói [38] [39] .

Az IAC és a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség közötti adminisztratív konfliktus kapcsán, amely a baleset kivizsgálása során nyilvánult meg, 2015 novemberében az orosz média beszámolt az IAC hatáskörének esetleges átruházásáról a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökségre [ 23] [40] [41] .

Kár és kártérítés

A repülőgépet 580 millió rubelre, a személyzetet egyenként 100 ezer rubelre biztosították [42] [43] . A biztosítási kifizetések teljes összege 9,5 millió dollárt, azaz körülbelül 313 millió rubelt tett ki [42] . A fuvarozó utasok felelősségbiztosítása alapján a biztosítótársaság 44 elhunyt utas családjának fejenként 2,025 millió rubelt fizetett [43] . Az elhunytak családjának 3 millió rubelt kellett volna fizetni [44] , az elhunyt moszkvai családoknak pedig további 1 millió rubelt kellett volna kapniuk a város polgármesteri hivatalától [45] .

A személyzet több elhunyt tagjának hozzátartozói bejelentették, hogy pert indítanak a "Tatarstan" társasággal az alacsony biztosítási összegek miatt, amelyekre a 363-as járat személyzete biztosított volt [43] . 2017 áprilisában a kártérítési eljárások még folyamatban voltak [46] .

Lásd még

Jegyzetek

  1. ↑ Tatarstan Air VQ-BBN (Boeing 737 - MSN 24785) (Ex 5X-USM F-GGML LZ-BOY PT-SSI YR-BAB) | Repülőgép repülés . www.airfleets.net . Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 9..
  2. ↑ VQ-BBN Tatarstan Air Boeing  737-500 . www.planespotters.net . Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 9..
  3. ↑ 1 2 Zárójelentés a baleseti vizsgálat eredményeiről . Letöltve: 2016. január 2. Az eredetiből archiválva : 2017. szeptember 27..
  4. ↑ Rusztem Szalikhov pilótát temették el először a legénységből . Letöltve: 2021. október 19. Az eredetiből archiválva : 2021. október 19.
  5. ↑ Két külföldi nő lett repülőbaleset áldozata Kazanyban , RBC-ben (2013. november 18.). Archiválva az eredetiből 2013. november 21-én. Letöltve: 2013. november 18.
  6. ↑ 1 2 Egy Boeing kazanyi balesetében meghalt Tatár elnök fia , Lenta.ru (2013. november 17.). Az eredetiből archiválva: 2013. november 20. Letöltve: 2013. november 17.
  7. ↑ Meghalt Kazany, a Kaukázusban ismert orientalista, Diana Gadzhieva  (elérhetetlen link)
  8. ↑ Roman Skvorcov sportújságíró felesége katasztrófában halt meg Kazanyban , a Rossiyskaya Gazeta (2013. november 17.). Az eredetiből archiválva : 2013. november 19. Letöltve: 2013. november 17.
  9. ↑ Gulnara Rashitova, Tatár kétszeres bajnoka egy kazanyi repülőbalesetben halt meg , ChessNews (2013. november 23.). Az eredetiből archiválva : 2013. november 25. Letöltve: 2013. november 24.
  10. ↑ Az elhunytak listája (adatok a Vészhelyzeti Minisztériumtól) 2013. november 19-i archív másolat a Wayback Machine -n
  11. ↑ Az utasok és a személyzet tagjainak listája (elérhetetlen link) . www.tatarstan.aero (2013. december 2.). Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2013. december 2. 
  12. ↑ A kazanyi repülőbalesetben elhunytak listája . RIA Novosti . Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 9..
  13. ↑ A kazanyi Boeing-balesetben elhunytak gyásznapját tartják Tatárban november 18-án , Rosbaltban (2013. november 17-én). Archiválva az eredetiből 2013. november 21-én. Letöltve: 2013. november 17.
  14. ↑ 1 2 3 Boeing-737-500 VQ-BBN A Wayback Machine 2015. október 13-i archív másolata // IAC webhely, frissítve: 2013.11.29.
  15. ↑ IAC: A Kazanyban lezuhant Boeing repülésrögzítőinek dekódolása befejeződött . kazan.kp.ru (2013. december 16.). Letöltve: 2021. augusztus 7. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 7..
  16. ↑ A Boeing csatlakozik a nyomozáshoz . Letöltve: 2014. szeptember 2. Az eredetiből archiválva : 2014. szeptember 2..
  17. ↑ A Kazanyban lezuhant Boeing üzemképes volt  // Kommersant. Archiválva az eredetiből 2021. augusztus 7-én.
  18. ↑ A Boeinggel kapcsolatos döntést a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökség lépései magyarázták a 2013-as repülőgép-szerencsétlenség után . Interfax.ru . Letöltve: 2021. augusztus 7. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 7..
  19. ↑ IAC: A Rosaviatsia bejelentette, hogy a Boeing 737 nem biztonságos a kazanyi katasztrófa óta . Hozzáférés dátuma: 2015. november 6. Az eredetiből archiválva : 2015. november 8.
  20. ↑ 1 2 "Kimutató tárgyalást akarnak rendezni a Boeing-baleset miatt" . ÜZLETI Online . Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 9..
  21. ↑ Az IAC ismertette a Boeing 737 oroszországi repülési engedélyeinek visszavonását . orosz újság . Letöltve: 2021. augusztus 7. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 7..
  22. ↑ Interstate Aviation Committee sajtóközlemény, 2015. november 8. Archiválva : 2015. november 6. a Wayback Machine -nél
  23. ↑ 1 2 MAC mező (elérhetetlen link) . Letöltve: 2015. november 17. Az eredetiből archiválva : 2015. november 17.. 
  24. ↑ 1 2 Boeing 737 lezuhan Kazanyban: két évvel később . TASS . Letöltve: 2021. augusztus 7. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 7..
  25. ↑ Balesetek és események kivizsgálása | MAC . mak-iac.org . Letöltve: 2021. augusztus 7. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 7..
  26. ↑ Büntetőeljárás indult a Boeing-737 kazanyi lezuhanása miatt . Letöltve: 2015. október 13. Az eredetiből archiválva : 2016. március 4..
  27. ↑ A kazanyi repülőtéren egy Boeing 737-es lezuhanása miatt indult büntetőeljárás vizsgálatra az Orosz Nyomozó Bizottság Fő Nyomozó Osztályához került.
  28. ↑ A kazanyi repülőbalesettel kapcsolatos büntetőeljárás részeként kutatásokat végeznek az Orosz Föderáció Szövetségi Légiközlekedési Ügynökségében – Nyomozóbizottságában . Hozzáférés dátuma: 2015. november 17. Az eredetiből archiválva : 2015. november 19.
  29. ↑ Kutatásokat végeznek a Szövetségi Légiközlekedési Ügynökségben a kazanyi katasztrófa ügyének részeként . RIA Novosti . Letöltve: 2021. augusztus 7. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 7..
  30. ↑ Bastrykin a Polgári Repülési Minisztérium újjáalakítását javasolta . orosz újság . Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. január 16.
  31. ↑ Antonov, Kirill. A pilótákat okolják a Boeing 737 lezuhanásáért Kommerszant (2019. november 14.). Archiválva : 2020. október 22.
  32. ↑ Bíróság elé került a Boeing 2013-as kazanyi balesete . RIA Novosti (2019. november 14.). Archiválva az eredetiből 2020. január 8-án.
  33. ↑ A bíróság megszüntette a kazanyi Boeing-baleset miatt indított büntetőeljárást . RIA Novosti (2020. január 24.). Archiválva az eredetiből: 2020. február 11.
  34. ↑ Antonov, Kirill. A katasztrófa lejárt . Kommerszant (2020. január 24.). Archiválva az eredetiből 2020. február 4-én.
  35. ↑ A Tatarstan Airlines OJSC üzemeltetői engedélye 2013. december 31-től megszűnik (elérhetetlen link) . 2013. december 19-én kelt végzés 845. sz . Szövetségi Légi Közlekedési Ügynökség (2013. december 20.). Letöltve: 2013. december 20. Az eredetiből archiválva : 2013. december 20. 
  36. ↑ Olga KING. Boeing-737 lezuhan Kazanyban: Két évvel később várjuk a vizsgálat eredményét . kazan.kp.ru (2015. november 17.). Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 9..
  37. ↑ Maxim TROITSKY. A kazanyi repülőtéren megemlékeznek a Boeing 737-es balesetében elhunytak emlékéről . kazan.kp.ru (2015. november 17.). Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 9..
  38. ↑ A Boeing-baleset második évfordulója: gyászgyűlés Kazanyban . IA REGNUM . Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 9..
  39. ↑ A kazanyi Boeing-baleset évfordulója: „Végül, mit számít, ki a hibás?” — Valós időben . realnoevremya.ru _ Letöltve: 2021. augusztus 9. Az eredetiből archiválva : 2021. augusztus 9..
  40. ↑ Kommersant-Gazeta – Repülésbiztonság kézről kézre . Letöltve: 2015. november 17. Az eredetiből archiválva : 2015. november 17..
  41. ↑ MAK háborúk - Politika - Novaja Gazeta . Letöltve: 2015. november 17. Az eredetiből archiválva : 2015. november 18..
  42. ↑ 1 2 Szulejimanov, Denard. 9,5 millió dollár egy repülőgép-szerencsétlenségért . "Vedomosti-Kazan" (2014. január 17.). - Az Ak Bars Insurance 9,5 millió dollárt fizetett a november 17-én lezuhant Boeingért és a Tatarstan Airlines polgári jogi felelősségéért. Ez a biztosítótársaság fennállásának 8 éves legnagyobb kifizetése. Hozzáférés dátuma: 2014. január 17. Az eredetiből archiválva : 2015. január 6..
  43. ↑ 1 2 3 A Kazanyban lezuhant Boeing 2 légiutas-kísérőjének családja nagy összegű biztosítás miatt kíván beperelni az AK Tatarstant . "Interfax-Povolzhye" (2013. november 26.). — Helytelennek tartják a november 17-én a kazanyi repülőtéren lezuhant Boeing 737-es legénységének életét vesztett családtagjai, hogy szeretteik jóval kisebb összegre voltak biztosítva, mint az utasok, és ezt bíróságon kívánják megtámadni. Hozzáférés dátuma: 2014. január 17. Az eredetiből archiválva : 2015. január 6..
  44. ↑ A kazanyi repülőbalesetben elhunytak családjai fejenként 3 millió rubelt kapnak, ITAR-TASS (2013. november 18.). Az eredetiből archiválva : 2013. november 19. Letöltve: 2013. november 19.
  45. ↑ A moszkvai hatóságok kifizetéseket szerveznek a kazanyi repülőgép-szerencsétlenség áldozatainak hozzátartozóinak , RIA Novosti (2013. november 18.). Az eredetiből archiválva: 2013. december 3. Letöltve: 2013. november 19.
  46. ↑ A kazanyi Boeing 737-es baleset áldozatainak hozzátartozói kártérítésért fordultak a bírósághoz . „BUSINESS Online” (2017. március 16.). — A kazanyi Novo-Savinovsky Kerületi Bíróság harmadik előzetes tárgyalást tartott a 2013. november 17-én a kazanyi repülőtéren a Boeing 737-es repülőgép-balesetben meghalt utasok hozzátartozóinak követeléseiről. Letöltve: 2017. április 16. Az eredetiből archiválva : 2017. április 17..

Linkek