A DC-8 lezuhan Montreal közelében

A DC-8 lezuhanása Montreal közelében  egy súlyos légibaleset , amely 1963. november 29-én, pénteken történt Quebec tartomány Sainte-Thérèse de Blainville régiójában . A Trans-Canada Air Lines által üzemeltetett Douglas DC-8-54F típusú utasszállító repülőgép TCA831- es belföldi járatot üzemeltetett Montreal – Torontó útvonalon , de 5 perccel a felszállás után a földnek csapódott és összeesett. A fedélzeten tartózkodó 118 ember – 111 utas és 7 fős személyzet – életét vesztette.

Az események idején ez volt Kanada és a Douglas DC-8 repülőgép történetének legnagyobb légiszerencsétlensége.

Repülőgép

A Douglas DC-8-54F (sorozatszám: 45654, sorozatszám 179) 1963-ban készült a Douglas Aircraft Company Long Beach -i ( Kalifornia , USA ) gyárában, és február 5-én hajtotta végre első repülését. Ugyanezen év február 8-án belépett a Trans-Canada Air Lines -hez, ahol megkapta a 814-es sorozatszámot, február 12-én pedig forgalmi engedélyt és CF-TJN farokszámot kapott. A katasztrófa napján 2174 órát repült. [1] [2] [3] [4] nem fűzött lényeges megjegyzéseket a berendezés működéséhez .

4 Pratt & Whitney JT3D-3 turbóventilátoros motorja a következő adatokkal rendelkezett [2] :

• 1. szám - 72-00-102-222 sorozatszám, 1963. augusztus 29-én telepítve. Üzemidő a telepítés óta - 686 óra, összesen - 1590 óra.
• 2. szám - 72-00-102-212 sorozatszám, 1963. augusztus 22-én telepítve. Üzemidő a telepítés óta - 753 óra, összesen - 1660 óra.
• 3. szám - 72-00-102-218 sorozatszám, 1963. augusztus 22-én telepítve. Üzemidő a telepítés óta - 753 óra, összesen - 2174 óra.
• 4. szám - 72-00-102-209 sorozatszám, 1963. november 27-én telepítve. Üzemidő a telepítés óta - 21 óra, összesen - 1697 óra.

Legénység és utasok

A TCA831-es járat személyzete a következő volt:

• A repülőgép parancsnoka (FAC) a 47 éves John D. Snider ( Eng.  John D. Snider ). Nagyon tapasztalt pilóta, 1940 és 1944 között szolgált a Kanadai Királyi Légierőnél , és összesen 1045 órát repült (főleg bombázó pilótaként ). 1944. október 27-én a Trans-Canada Air Linesnél kapott állást, 19 évet és 1 hónapot dolgozott benne. A katasztrófa napján 17 206 órát repült, ebből 561 órát Douglas DC-8-assal. I. osztályú repülési minősítése volt (17 évre megerősítette). A Trans-Canada Air Lines-nél eltöltött 19 év és 1 hónapos munka során 40 orvosi vizsgálaton esett át, amelyek mindegyikén megállapították, hogy fizikailag egészséges [5] [6] .
• A társpilóta a 35 éves Harold D. Dyck .  Tapasztalt pilótaként 1953. február 9-én kapott állást a Trans-Canada Air Linesnél, 10 év 9 hónapig dolgozott benne. A katasztrófa napján 8302 óra 58 percet, ebből 397 óra 54 percet repült a Douglas DC-8-ason. 1954. május 6-án a repülési minõsítés szerint I. osztályt kapott, de 4 évvel a katasztrófa elõtt 4 alkalommal engedélyezte, hogy II. osztályba süllyedjen, a katasztrófa napján azonnal I. osztályú volt (frissítve 1963. november 7.). A Trans-Canada Air Linesnél eltöltött közel 11 éves munka során 26 orvosi vizsgálaton esett át, amelyek mindegyike során megállapították, hogy fizikailag egészséges [6] [7] .
• A repülőmérnök a 29 éves Edward D. Baxter .  Mielőtt a Trans-Canada Air Lineshez csatlakozott, a Kanadai Királyi Légierőnél munkásként, teherautó-sofőrként, hivatalnokként, pénztárosként és pilóta diákként dolgozott. 1957. július 8-án kapott állást a Trans-Canada Air Linesnél (6 évet és 4 hónapot dolgozott benne), először a Vickers Viscount és a Canadair North Star pilótájaként , majd 1963 júniusában szerzett képesítést. egy Douglas DC-8 repülőmérnök. A katasztrófa napján 3603 órát repült, ebből 277 órát a DC-8-ason. A repülési minősítés szerint II. osztályú volt. Az egészségre vonatkozó megjegyzésekből 1961 decemberében az egyik repülés során keletkezett mellkasi fájdalom; 2 hétre felfüggesztették a repülésből, de aztán visszatért a szolgálatba, mivel a fájdalom okát izomgörcsnek tekintették, szívproblémákra pedig nem utalt [7] [1] .

A repülőgép utasterében négy légiutas-kísérő dolgozott [1] :

• Imants E. Zirnis ( eng.  Imants E. Zirnis ), 24 éves - vezető stewardess.
• Kathleen P. Creighton ,  23 éves
• Linda J. Slaght ( eng.  Linda J. Slaght ), 22 éves.
• Lorna -Jean C.  Wallington , 23

Az események kronológiája

A Douglas DC-8-54F CF-TJN menetrend szerinti belföldi TCA831 járatot üzemeltetett Montrealból Torontóba, várható indulási ideje 18:10 EST. A 18:25-ös időjárás-előrejelzés szerint Montrealban ekkor enyhe eső esett, felhős idő volt, köd volt, a látótávolság a kifutón 6,5 kilométer, az északkeleti szél 6 m/s. A csatlakozó járatról az utasok átszállása során felmerült nehézségek miatt a 831-es járat indulása körülbelül 10 percet késett; ez annak volt köszönhető, hogy a járatra a bejárati ajtón keresztül szálltak fel, mivel a hátsó ajtó területén egy nagy tócsa volt. A légiforgalmi irányító utasítására a személyzetnek meredek emelkedést kellett végrehajtania az FL290-re (8850 méter), 914 méteres, illetve 2133 méteres áthaladási magasságról. A repülési terv szerint a montreali felszállás után a 831-es járatnak a Saint Eustache rádiójeladóhoz kellett volna érkeznie , majd Ottawán keresztül Kleinburg ru és [ 8] .

18:28-kor a 831-es járat 7 fős személyzettel és 111 utassal a fedélzetén elindult Montrealból a 06R futópályáról . A felszállás eltérések nélkül zajlott, és a legénység hamarosan jelentette, hogy 914 méteren haladtak át, és balra kanyarodtak Sainte-Eustache felé. Ez volt az utolsó rádióüzenet a 831-es járatról. A radarképernyőn a repülőgépet a montreali repülőtértől 12,8 kilométerre észlelték az eső okozta interferencia között, és balra kanyarodott, ami után nyoma eltűnt a radarképernyőről [8] , a pilóták nem jelentették a 2133 méteres magasság áthaladását, és az ismételt hívásokra sem válaszoltak. 19:00 körül az irányítóközpontot értesítették, hogy a TCA831-es járat lezuhant. A vonalhajó a földre zuhant Sainte-Thérèse de Blainville külvárosától 6,4 kilométerre északra, néhány száz méterrel északra a 11- főúttól 27 kilométerre a montreali repülőtértől. A montreali College Brebeuf szeizmográfjának adatai szerint meghatározták a katasztrófa időpontját - 18:33 EST, azaz 5 perccel az indulás után [9] . A becsapódás helyén kráter keletkezett, amely gyorsan megtelt esővízzel.  

A 831-es járat fedélzetén tartózkodó mind a 118 ember meghalt. Az események idején ez volt Kanada történetének legnagyobb légiszerencsétlensége (jelenleg a harmadik, a DC-8 Ganderben és a Halifax melletti MD-11- es lezuhanása után ), és a Douglas DC-8 (jelenleg a hatodik) légi katasztrófája volt . ] .

Vizsgálat

A TCA831-es járat lezuhanásának okait a Kanadai Közlekedésbiztonsági Tanács (TSBC) bizottsága vizsgálta . A nyomozást nehezítette, hogy a lezuhant gépet nem szerelték fel repülésrögzítővel , így a nyomozóknak a vonalhajó roncsainak tanulmányozására és a tanúk kihallgatására kellett szorítkozniuk.

Tanúk kihallgatása

A baleset helyszínének az autópályához való közelsége miatt nagyszámú szemtanúja volt a balesetnek. Egy 14 fős csapatnak 110 tanúvallomást sikerült összegyűjtenie [11] , de ezek mind ellentmondóak voltak. A leghasznosabb tanú Thomas Watt volt , aki korábban tapasztalt pilóta volt .  Azt mondta, hogy hallotta egy sugárhajtású repülőgép zaját az autópálya széléről és tőle nyugatra. A zaj eleinte erős volt, ami emelkedésre utalt. Ekkor azonban megszűnt a hajtóművek zaja, ami után egy zuhanó repülőgépre jellemző sípoló hang hallatszott [12] . Thomas Watt szerint ezt a hangot nem a hajtóművek keltették, hanem maga a lezuhanó repülőgép. Más szemtanúk körében végzett felmérés eredményei szerint az derült ki, hogy a repülőgépen a talajjal való ütközés előtt nem voltak tűzre utaló jelek, és a világítás is a fedélzeten volt [13] .

A roncsok visszaszerzése

Közvetlenül a vonalhajó lezuhanásának helyén a folyamatos esőzések miatt a munkálatok csak 1963. november 30-án kezdődtek és csak 1964. április 27-én fejeződtek be [11] . Összesen mintegy 1500 ember vett részt, akik nehéz körülmények között 26 000 köbméter talajt ástak ki. Szivattyúkkal távolították el a vizet a kialakult tölcsérből [14] . Az összes visszanyert törmeléket a montreali repülőtér egy üres hangárjában tárolták. Összesen 232 459 kilogramm törmeléket és halottak holttestét találták meg, a bélés becsült felszálló tömege 297 690 kilogramm [15] .

Előzetes következtetések

A rendelkezésre álló adatok alapján a bizottság a következő következtetéseket vonja le [13] [16] :

1. A repülőgépet megfelelően minősítették;
2. A hajózószemélyzet megfelelő képesítéssel rendelkezett az ilyen típusú repülőgépekhez, és megfelelő minősítéssel rendelkezett;
3. A repülőgép terhelése a normál tartományon belül volt;
4. A repülőgépet és a személyzetet megfelelően kiküldték;
5. A gép rendesen felszállt, majd elvégezték a montreali nemzetközi repülőtér 06R kifutójára előírt zajcsökkentési eljárást;
6. A hajózószemélyzet nem jelentett és nem jelezett semmilyen problémát a repülés során;
7. A repülőgép a hajtóművek felszállási helyétől körülbelül 14,8 kilométerre kezdett balra kanyarodni a repülési tervnek megfelelően;
8. Amikor a gép Saint Eustache közelében járt, a szemtanú éles teljesítménycsökkenést hallott, amikor a 831-es járat a közelben volt. Abban az időben a térségben nem figyeltek meg más sugárhajtású repülőgépet, sem polgári, sem katonai;
9. Sainte-Rose közvetlen közelében a repülőgép körülbelül 55°-kal jobbra tért el normál repülési útvonalától;
10. A repülőgép, miután elhaladt Sainte-Rose mellett, gyorsan leereszkedett az emelkedés során korábban elért magasságról;
11. A repülőgép viszonylag vízszintes, körülbelül 330°-os irányt tartott St. Rose és a becsapódás helye között;
12. A gép meredek szögben zuhant a földbe;
13. A felszállás kezdetétől a talajjal való ütközés pillanatáig eltelt teljes repülési idő 5 perc 15 másodperc volt;
14. A valószínű repülés röppályáján a terep és a környező területek tanulmányozása során nem találtak a levegőben törmeléket vagy a repülőgépről levált részeket;
15. Az időjárási viszonyok megfelelőek voltak a repüléshez.

Abból a tényből kiindulva, hogy a repülőgép utolsó rádióadását a másodpilóta végezte, arra a következtetésre jutottak, hogy a repülőgépet nagy valószínűséggel a PIC irányította [16] .

Motorok ellenőrzése

Egy-két hajtómű meghibásodásáról, üzemzavaráról is szóba került egy verzió, ami katasztrofális helyzet kialakulásához vezethet. A talált töredékek tanulmányozása alapján a következő következtetéseket vontuk le [17] [18] :

1. Mind a négy meghajtási rendszer szerkezetének megközelítőleg 75%-át helyreállították. A visszanyert anyagban nem találtak rendellenességet;
2. Nem volt egyetlen motor katasztrofális meghibásodása, és nem fordult elő több motor egyidejűleg összefüggő meghibásodása sem;
3. Nincs bizonyíték repülés közbeni tűzre, repülőgép-üzemanyaggal vagy olajjal való szennyeződésre, madárcsapásra, jegesedésre, lángoltásra , víz behatolására, vagy a tolóerő nem szándékos vagy véletlen megfordítására ;
4. A rendelkezésre álló fizikai bizonyítékok azt mutatták, hogy mind a négy hajtómű felszállt a repülés elején, és az ütközés előtt legalább 10 másodpercig alapjáraton járt. Ez a szám lehet több, de nem kevesebb 10 másodpercnél.

Az emberi tényező

Mindhárom pilóta vérének és lágyszöveteinek vizsgálata nem mutatott ki rendellenes szén-monoxid-koncentrációt vagy illékony mérgező anyagok jelenlétét bennük. A legénység egészségügyi dokumentációjának vizsgálata, valamint a magánorvosaikkal folytatott interjúk során nem derült ki egészségügyi probléma a fizikailag egészséges és pszichológiailag kompetens pilóták között. Arra sem találtak bizonyítékot, hogy olyan mérgező vagy potenciálisan mérgező anyagok voltak a fedélzeten, amelyek a legénységet munkaképtelenné tennék [18] .

Adatelemzés

A tények azt mutatják, hogy turbulencia, madarakkal vagy más tárgyakkal való ütközés, robbanás vagy tűz miatt nem keletkezett kár a levegőben, a repülőgép szerkezete a földet érés pillanatáig nem sérült. Az adatok azt is mutatják, hogy a fő rendszerek, az elektromos, hidraulikus és pneumatikus, hiba nélkül működtek. Így valószínű, hogy a kezelőszervek és az összes kormánylapát sértetlen volt, és normálisan működött a hajózószemélyzet tevékenységétől [19] .

Mivel a törvényszéki szakértők nem tudták elemezni a repülőszemélyzet tagjaiként azonosított személyek összes szövetét, nem lehet megmondani, hogy a mérgező környezet, a hirtelen megbetegedés vagy a bűnöző magatartás okozta-e a katasztrófát. Ezen lehetőségek mindegyike nagyon kicsi, mivel egyetlen szövetminta sem mutatott mérgező anyagok vagy tűz jeleit a fedélzeten. Ezenkívül a motor fojtószelepeit manuálisan alapjáratra állítottuk, és a csűrőket más szögbe állítottuk, ami azt jelzi, hogy a pilótafülkében egy vagy több ember tudatánál volt, és az ütközés pillanatáig képes volt a mozgások koordinálására [20] .

Bár az időjárás lehetővé tette a légköri jegesedés lehetőségét a 831-es járat felszállása idején, úgy vélik, hogy a repülőgép nem találkozott olyan súlyos jegesedéssel, amely a szárnyak lefagyását és az irányítás elvesztését eredményezhette volna. A motor jéggátló rendszere működőképesnek bizonyult, így azt a verziót, hogy jegesedés miatt motorhiba történt, kizárták [20] .

Ugyanakkor a vízszintes farok stabilizátorok helyzete nagyon jelentősnek bizonyult. Az ilyen típusú repülőgépeken ezeknek a stabilizátoroknak körülbelül +10° és -2° közötti mozgási tartománya van. A vízszintes stabilizátorok mozgását két, hidraulikus motorral meghajtott csavaremelő végzi . A hajtóművek normál vezérlését, és így a vízszintes stabilizátorok dőlésszögének szabályozását a pilóta két különböző módon hajtja végre:

• Az első módszert két fogantyú mozgatásával hajtják végre a kormányoszlopon. Ebben az esetben a hidraulikus motort közvetlenül vezérlik, és a pilóta a stabilizátor teljes mozgástartományát megkaphatja.
• A második módszert magán a kormányoszlopon lévő kétirányú kapcsolók segítségével hajtják végre. Ezek a kapcsolók vezérlik a villanymotort, ami viszont a kormányoszlopon lévő gombok mozgását vezérli, és a stabilizátor mozgásának teljes skálája is elérhető. A stabilizátor tényleges helyzetét semmilyen módon nem lehet meghatározni a kormánykerék fogantyúinak vagy az oszlopon lévő kapcsolóknak a helyzetéből. Egy speciális indikátor határozza meg, amely azonban úgy van elhelyezve, hogy normál repülési helyzetben nehezen látható [21] .

Az autopilot, ha aktiválva van, redundáns elektromos rendszeren keresztül vezérli a vízszintes stabilizátorokat. A hidraulikus hajtás meghibásodása esetén vagy a pilóta kérésére a vízszintes stabilizátorok mozgását elektromos kapcsolókkal tudja szabályozni, amelyek egy tartalék elektromos rendszert aktiválnak [22] .

Okok

A nyomozás zárójelentését 1964. október 8-án tették közzé.

A jelentésben a vizsgált adatok alapján a bizottság a következő következtetéseket vonja le:

1. A Közlekedési Minisztérium által szervezett és lebonyolított vizsgálatot minden kérdésben tanulmányozták és ellenőrizték, és minden olyan részletet, amely hozzájárulhat egy balesethez vagy ahhoz vezethet, alaposan megvizsgáltak e terület szakemberei [23] .
2. A katasztrófa tényleges okát nem lehet biztosan megnevezni [23] .
3. A mérlegelt okok közül sok kétségtelenül valószínűtlen volt. Nem volt hajtóműhiba, repülés közbeni szerkezeti hiba, nem volt olyan erős jegesedés, amely a szárnysík elakadását okozhatta volna, és ezáltal a repülőgépet irányíthatatlanná tenné. Az is megállapítható, hogy a személyzet nem volt kitéve teljes vagy potenciálisan mérgező anyagoknak, hirtelen megbetegedésnek vagy támadásnak. Arra a következtetésre jutottak, hogy a fenti okok pontosan kizárhatók azok közül, amelyek a katasztrófához vezettek. Noha turbulencia volt jelen a repülési útvonalon, ez önmagában nem volt elegendő az irányítás elvesztéséhez, ezért szintén kizárt, hogy a baleset fő oka lehet [23] .
4. A legvalószínűbb, hogy a következő események sorozata vezetett a katasztrófához. Az alábbi okok egyike miatt mindkét vízszintes stabilizátor a maximális merülési szögre volt állítva. A repülőgép merülésbe ment, és gyorsan elérte azt a sebességet, amelynél a korrekciós lépések hatástalanok voltak, mivel a stabilizátor hidraulikus motorja leállt, ami lehetetlenné tette a repülőgép felemelkedését a merülésből az emelkedésbe [24] . Az okok a következők lehetnek:
   • A pilóták a Pitot-csövek jegesedése miatt merülésbe vezették a repülőgépet, hogy kiegyenlítsék a hamis dőlési nyomatékot. Bár a személyzet tapasztalata és hozzáértése valószínűleg segített volna a hiba időben történő felismerésében és a korrekciós intézkedések megtételében, ez a lehetőség nem zárható ki [24] .
   • A függőleges giroszkóp meghibásodott. Bizonyíték van arra, hogy a függőleges giroszkóp figyelmeztetés nélkül meghibásodhat. Ha a személyzet akkoriban a mesterséges horizont mentén repítette a repülőgépet, akkor félrevezethető, és a stabilizátort merülésbe helyezheti. Ugyanakkor ezt a repülőgépet a parancsnoki műszerfalon elhelyezett tartalék helyzetjelzővel szerelték fel, és a személyzet tapasztalatai segítették volna a meghibásodás időben történő azonosítását, de ez a változat sem zárható ki [25] .
   • A hosszanti kompenzátor működésében meghibásodás történt, ami azt a hatást váltotta ki, amikor a vezérlőoszlop „magára” tért, mintha felemelné a repülőgép orrát. A helyzet orvoslására a pilóta ténylegesen elkezdte leengedni az orrát, ami turbulens körülmények között a repülőgép stabilitásának elvesztéséhez vezetett, amikor egy kisebb zavar jelentős mozgásokhoz vezetett [25] [26] .
5. A baleset nem a megállapított repülési szabályok vagy a repülési törvények megsértése miatt következett be [26] .

Jegyzetek

1. ↑ 1 2 3 Jelentés , p. 9.
2. ↑ 12 Jelentés , p . tíz.
3. ↑ CF-TJN TRANS-CANADA AIR LINES DOUGLAS DC-8-50 . Letöltve: 2020. május 31. Az eredetiből archiválva : 2020. július 10. (határozatlan)
4. ↑ REGISZTRÁCIÓS RÉSZLETEK A CF-TJN (TRANS CANADA AIRLINES) DC-8-DC-8-54CF-hez - PlaneLogger
5. ↑ Jelentés , p. 6.
6. ↑ 12 Jelentés , p . 7.
7. ↑ 12 Jelentés , p . nyolc.
8. ↑ 12 Jelentés , p . egy.
9. ↑ Jelentés , p. 2.
10. ↑ Repülőgépbaleset Douglas DC-8-54F CF-TJN Ste-Thérèse-de-Blainville,  QC . Repülésbiztonsági hálózat . Hozzáférés dátuma: 2013. december 22. Az eredetiből archiválva : 2013. október 20.
11. ↑ 12 Jelentés , p . 3.
12. ↑ Jelentés , p. tizenegy.
13. ↑ 12 Jelentés , p . 12.
14. ↑ Jelentés , p. négy.
15. ↑ Jelentés , p. 5.
16. ↑ 12 Jelentés , p . 13.
17. ↑ Jelentés , p. tizennégy.
18. ↑ 12 Jelentés , p . tizenöt.
19. ↑ Jelentés , p. 19.
20. ↑ 12 Jelentés , p . húsz.
21. ↑ Jelentés , p. 21.
22. ↑ Jelentés , p. 22.
23. ↑ 1 2 3 Jelentés , p. 35.
24. ↑ 12 Jelentés , p . 36.
25. ↑ 12 Jelentés , p . 37.
26. ↑ 12 Jelentés , p . 38.

Linkek

• A VIZSGÁLATBIZOTTSÁG JELENTÉSE A TRANSZ-KANADA LÉGI VONATOK DC-8F CF-TJN REPÜLŐGÉPEK STE-BEN BOCSÁTÁSÁRÓL.  (angol) (1964. október 8.). Letöltve: 2013. december 22.