| 254-es járat VARIG | |
|---|---|
| Lezuhant repülőgép 11 hónappal a baleset előtt | |
| Általános információ | |
| dátum | 1989. szeptember 3 |
| Idő | 20:45 BRST (23:45 UTC ) |
| karakter | Kényszer leszállás |
| Ok | FUEL (üzemanyag kimerülés) , személyzeti hibák |
| Hely | Amazonas esőerdője , 60 km-re São José do Xingo -tól ( Mato Grosso , Brazília ) |
| Koordináták | 10°26′40″ D SH. 52°39′26″ ny e. |
| halott | 12 |
| Sebesült | 34 |
| Repülőgép | |
| Modell | Boeing 737-241 |
| Légitársaság | VARIG |
| Indulási pont | Guarulhos , Sao Paulo |
| Megállók |
Uberaba Uberlandia Santa Genevieve , Goiania Brasilia Renato Moreira , Maraba császárné |
| Rendeltetési hely | Val di Cans , Belem |
| Repülési | RG-254 |
| Táblaszám | PP-VMK |
| Kiadási dátum | 1975. február 7. (első repülés) |
| Utasok | 48 |
| Legénység | 6 |
| Túlélők | 42 |
A Boeing 737-es lezuhanása São José do Xingo közelében egy repülőgép-szerencsétlenség , amely 1989. szeptember 3-án, vasárnap történt . A VARIG Boeing 737-241 típusú utasszállító RG-254-es belföldi utasszállító járatot üzemeltetett a Sao Paulo - Uberaba - Uberlandia - Goiania - Brasilia - Imperatris - Maraba - Belen útvonalon , de 3 óra 10 perccel a marabai indulás után kényszerleszállást hajtott végre. Az Amazonas Dozhdev-erdői São José do Xingo ( Mato Grosso ) község területén . A fedélzeten tartózkodó 54 emberből (48 utas és 6 fős személyzet) 12-en meghaltak.
A Boeing 737-241 (nyilvántartási szám PP-VMK, gyári 21006, sorozatszám 398) 1974-ben jelent meg, és a tesztelési időszakra az N87569 farokszámot kapta. 1975. február 7-én hajtotta végre első repülését. A tesztek befejezése után újra bejegyezték, új PP-VMK farokszámot kapott, és március 5-én belépett a VARIG légitársasághoz . Két Pratt & Whitney JT8D-17A turbóhajtómű hajtja . A katasztrófa napján 33 373 órát repült. Az utolsó nagyjavítást 1989. augusztus 9-én végezték el, utána 203 óra 30 perc volt az üzemidő [1] [2] [3] [4] .
A repülőgépet tapasztalt személyzet vezette, melynek összetétele a következő volt:
A repülőgép utasterében négy légiutas-kísérő dolgozott .
A PP-VMK fedélzetén lévő Boeing 737-241 RG-254-es belföldi utasszállító járatot üzemeltetett Sao Paulóból Belenbe, közbenső leszállásokkal Uberaba, Uberlandia, Brasilia, Empress és Marab között. Indulás Sao Paulóból 09:43-kor történt, Brazíliában legénységcserére került sor (FAC Garces és Zilje másodpilóta), amely után a vonalhajó sikeresen teljesített még két szakaszt az útvonalból, és 17:08-kor landolt Marabban; ezen a két útvonalszakaszon (Brazília-Emperatriz-Maraba) a pilóták megállapodása alapján a második pilóta vezette a gépet. A fennmaradó belémi járatot a PIC hajtotta végre, rövid, körülbelül 50 perces repülésnek kellett volna lennie, mivel Belen mindössze 4,5 száz kilométerre van Marabától észak-északkeletre. A hajtóművek beindítása előtt a parancsnok megkezdte a fedélzeti számítógép beállítását a repülési tervnek megfelelően . A tervezett navigációs műszer (HSI) beállítási iránya 0270 volt, amit a parancsnok 270°-nak értett, és HSI-re állította. A Performance Management System (PMS) 346 kilométerre volt beállítva. 17:35-kor 6 fős személyzettel és 48 utassal a fedélzetén az RG-254-es járat felszállt a marabi repülőtérről, és felmászás után az FL290-es repülési szintet (8850 méter) vette fel, miközben 270°-os irányt követett nyugat felé [1] [5] .
A Boeing 737-200 navigációs berendezése nem tartalmaz sem inerciarendszert, sem GPS -t, így a pilóták nem tudták meghatározni a repülőgép tényleges helyét. A kabinban azonban ott volt egy utas Carlos Siqueira ( port. Carlos Siqueira ), aki korábban többször is repült a Maraba-Belem útvonalon, és furcsának tűnt számára, hogy a napnyugta felé közeledő Nap először járt. szokás szerint nem a gép bal oldalán, hanem elöl. Az utas kifejezte aggodalmát a stewardessnek, de a személyzet ezt a tényt nem vette komolyan. Egyes hírek szerint a pilóták akkoriban a Brazília-Chile labdarúgó-mérkőzés élő adását hallgatták a repülőgép rádión [6] .
A számítások szerint 165 kilométer maradt Belen előtt, amikor a személyzet megpróbált kapcsolatba lépni a Belen-megközelítésű irányítóval, de ez sem VHF-en, sem HF-frekvencián nem sikerült. A beleni irányítóval csak egy másik VARIG Boeingen keresztül jött létre a kommunikáció a beleni irányítóval, amely RG-266-os járatot üzemeltetett Belenből Brazíliába. 23 perccel a felszállás után (17:58) az RG-254-es járat személyzete először felvette a kapcsolatot a Belensky irányítóközponttal, és leszállást kért, mivel a PMS információi szerint éppen elérték azt a pontot, ahol a süllyedés elkezdődött. A vezérlő lehetővé tette, hogy leereszkedjen FL200-ra (6100 méter) azzal az utasítással, hogy közvetlen kapcsolatot létesítsen a központtal a VHF frekvencián [1] [5] .
A repülést folytatva az RG-254-es járat a megtett távolság alapján elméletileg 55 kilométerrel lemaradt a Belem -nyaláb mögött, ezért az FL200-as repülési szintet megtartva a parancsnok 90°-kal ellenkező irányba fordult, és úgy döntött, hogy a cél felett repültek. repülőtér. Közvetlen kapcsolat továbbra sem volt Belennel, de egy másik gépen keresztül a személyzet mégis engedélyt kért a további süllyedéshez, amelyre az irányító utasította a leszállást és az FL040 (1200 méter) repülési szint elfoglalását. Egyébként abban a pillanatban a navigációs rádiókat úgy hangolták, hogy ne rádiójeladókat , hanem Belen-Liberal (1330 kHz) és Guajar (1270 kHz) rádióállomásokat hallgassanak. Az FL100-as szint (3050 méter) áthaladásakor a parancsnok jobbra fordult 165°-os szögben, majd felvette az FL040-es szintet, amelyet 1 óra 14 percig tartott. A déli irányú jobbkanyar valószínűleg annak volt köszönhető, hogy a Liberal és a Guajar rádiók jelzése jobb volt, ami miatt a PIC úgy döntött, hogy így Belémbe lehet menni. A 254-es járat nem kapott navigációs segítséget. Továbbá a legénység engedélyt kapott arra, hogy leereszkedjen, 610 méteres magasságot elfoglaljon és vizuális megközelítést hajtson végre . De a parametrikus rögzítő adataiból ítélve a repülőgép FL040-en maradt [1] .
A személyzet továbbra sem állt közvetlen kapcsolatban Belennel, ezért a beleni irányítók felvették a kapcsolatot a brazil központtal, és SELCAL -on (HL-EC kód) kérték az RG-254-es járat hívását. Brazíliában dolgozó kollégáik megerősítették, hogy megértették a kérést. Egy perccel később utasítást küldtek a Santarem OPRS 350°-os vektorának elfoglalására és 45 perces követésére. Időközben 2 óra 10 perc (19:45) telt el a felszállás óta, amikor a legénység a helyzet elemzése után, beleértve a hosszú érkezési késést is, rájött, hogy a marabai indulás után rossz irányba indult el. Ezután a pilóták felmásztak az FL085-re (2600 méter), hogy tájékozódjanak a földön, végül figyelmeztették a légiforgalmi irányítót szándékaikról. A carajasi repülőtér eléréséhez a pilóták 170°-os, majd 160°-os irányra fordultak, megtartva az FL085 repülési szintet. Belem információi szerint a személyzet tudomására jutott, hogy a carajasi repülőteret már lezárták, de a VOR segédrádiója tovább működött. Ezután a repülőgép navigációs rádióit a Carajas (320 kHz) és a Maraba (370 kHz) rádióadók frekvenciájára hangolták. A repülés ugyanakkor déli irányban folytatódott [1] .
Hamarosan a repülőgép-üzemanyag fejlesztése miatt az 1-es hajtómű (balra) leállt, miközben a repülőgép már nem tudta tartani a magasságot és hanyatlásnak indult. 2 perccel az 1-es hajtómű után a 2-es (jobbra) is leállt, ezzel egyidejűleg a generátorok leálltak és emiatt a repülésrögzítők is kikapcsoltak. Ekkor már sötét volt, és nem voltak vizuális jelek. A 254-es járat személyzetének, miután felvette a kapcsolatot ugyanazon VARIG RG-231-es és RG-266-os járataival, sikerült vészjelzést bejelentenie, és közölte , hogy kényszerleszállást hajtanak végre az előttük lévő terepen. BRST 20:45-kor (23:45 UTC) az RG-254-es járat keményen landolt az Amazonas esőerdőjében [1] . Fának ütközve az utasülések leestek a tartójukról, miközben az utasokat megsértették [5] ; az egyik utas, aki nem használta a biztonsági övet, a helyszínen meghalt [6] .
A vészjelzés bejelentése után azonnal megkezdődött a repülőgép keresése. A mentőszolgálatok azonban kezdetben a Maraba és Belem közötti szakaszra összpontosítottak, mivel a személyzet jelentése szerint ezen az útvonalon jártak. Eközben az egyik utas, aki meglehetősen jártas volt a vadonban, szarvasmarha - ürüléket talált a bélés lezuhanási helye közelében . Ezután egy négy utasból álló csoport segítséget keresett, majd mintegy 40 kilométeres gyaloglás után egy Ferrau de Prata-i farmhoz ment ( Ferrão de Prata kikötője ). A tanyán rádióállomás működött, melynek segítségével lehetett közvetíteni a vonalhajó lezuhanásának hozzávetőleges helyét. Szeptember 5-én 16:25-kor keresőrepülőgép találta meg a becsapódás helyszínét. A vonalhajó Mato Grosso államban zuhant le, Sao Jose do Xingotól mintegy 60 kilométerre keletre és Belentől 1100 kilométerre délre. Az erdőben eséskor mintegy 100 méter hosszú tisztás alakult ki, a gép súlyosan megsérült és részben összedőlt. Ugyanazon az éjszakán, 52 órával a katasztrófa után, az első sebesülteket evakuálták. A halottak száma ekkorra 8 fő volt, a kiürítés befejeztére (63 órával a katasztrófa után) elérte a 12 főt [1] [5] [6] . További 1 utas később belehalt sérüléseibe, de őt a hivatalos jelentés nem számítja halottnak. Összesen 12-en haltak meg a balesetben (mind utasok voltak) [4] , a maradék 42 ember (mind a 6 legénység tagja és 36 utas) túlélte (34-en megsérültek).
Az RG-254-es járat lezuhanásának okait a Repülési Incidenseket Vizsgáló Nemzeti Bizottság (CENIPA) folytatta le .
A repülési terv vizsgálata a 254-es járat fedélzetén azt mutatta, hogy a HSI beállítás értéke "0270", amit a parancsnok 0270°-os iránynak értett. Érdemes megfontolni, hogy a VARIG légitársaságnál a repülési terveket számítógép segítségével állították össze. A repülési irány értékeit négy számjeggyel határozták meg, amelyek közül az utolsó tizedet jelentett, de a számítógépen használt programok korlátai miatt a tizedeket nem választották el ponttal, különben a program érzékelte. vesszőként. Azt, hogy a kurzusbeállításoknál az utolsó számjegy pont nélküli tized, a légitársaság által kiadott 0Z-046-os közleményben szerepelt, amelynek utolsó kiadása 1986. január 10. volt. Így a repülési tervben feltüntetett „0270” értéket 027,0 °-nak kellett volna olvasni, vagyis a repülőgépnek 27 °-os észak-északkeleti irányban kellett volna repülnie, de a légi jármű tévedése miatt. parancsnok, a vonalhajó 117°-kal balra – nyugat felé tartott. Ezt a hibát a másodpilóta is észrevehette, de a repülőgép külső átvizsgálása után nem tanulmányozta a rendelkezésre álló repülési dokumentumokat, hanem a jobb oldali HSI-n ugyanazokat a beállításokat állította be, mint a parancsnok bal oldalán. Ezt követően sok pilóta, aki a 254-es járat [6] pilótáinak kollégája volt, értetlenül állt, hogy ilyen hibát követtek el, mert (szerintük) Garces és Zilje pilóták meglehetősen tapasztaltak és jól kipihentek a repülés előtt, a parancsnok pedig nemrég tért vissza a nyaralásból. Pszichológusok szerint fennáll annak a lehetősége, hogy a parancsnok megfeledkezett a ponttal nem elválasztható tizedekről, mert nem figyelt rá, és erről külső tényezők elvonhatják a figyelmét (különösen a Brazília-Chile labdarúgó-mérkőzés) [1] .
Bár a 270°-os irány inkább nyugatra, mint északra irányult, a személyzet az utas figyelmeztetése után sem figyelt erre, mivel túlságosan bíztak a fedélzeti számítógépben. Továbbra is bízva a számítógépben, a parancsnok csak a megtett útra koncentrálva úgy döntött, hogy már Belem közelében vannak, ezért leszállást kért (bár az a tény, hogy az irányítóval csak egy másik repülőgépen keresztül lehetett kommunikációt kialakítani, figyelmeztette volna) . Amikor a megtett távolság meghaladta a becsült értéket, a PIC tévesen azt hitte, hogy egyszerűen átrepültek a beleni repülőtér felett, így visszaindultak. Aztán megpróbált egyértelmű jelet fogni Belen felé, de a rádiók nem rádiójeladókra voltak hangolva, hanem beleni közrádiókra – Liberális és Guajara. A hallásra összpontosítva a pilóták követni kezdték a Xingu folyót, hogy tisztább jelet kapjanak ezektől a rádióállomásoktól , de Belen még nem volt látható. A pilóták csak abban a pillanatban vették észre, hogy rossz irányba repülnek; emellett a másodpilóta eszébe jutott, hogy a Marabából Belenbe tartó repülési iránynak északkeleti irányban kellett volna lennie, és ezért csekély jelentőségű, míg a megfigyelt Déli Kereszt csillagkép déli repülést jelez [1] .
Amikor 2 óra 10 perc repülés után a pilóták végre rájöttek, hogy egyáltalán nincsenek ott, ahol lenniük kellene, felmásztak az FL085-re, és a vevőegységeket a carajasi és marabi rádiójeladó frekvenciájára hangolták. Ám a gép ezután is tovább repült dél felé, bár a hangrögzítő adatai azt mutatták, hogy a pilótákat immár a jelzőlámpáktól kapott jelek irányították. A katasztrófa után már másnap (szeptember 4-én) egy laboratóriumi repülőgép részvételével próbarepülést hajtottak végre, melyben a léginavigációs rendszer súlyos hiányosságát fedezték fel: ebben a régióban egyes rádióállomások frekvenciája egybeesett. Így a Goiania rádióadó (körülbelül 1200 kilométerre délre Marabától) a Maraba-jeladó frekvenciájával (370 kHz) , a Barra do Garzas rádióadója (Carajastól kb. 1100 kilométerre délre) pedig a Carajas-jeladó frekvenciájával rendelkezik. . Így a repülőgép rádiói erősebb jeleket vettek fel más repülőterekről, ezáltal délebbre terelik a 254-es járatot. A pilóták a műszerek meghibásodására kezdtek gyanakodni, de a baleset után elvégzett tesztek azt mutatták, hogy a műszerek működőképesek. Emellett a pilóták, felismerve, hogy eltévedtek, és milyen nehéz helyzetbe kerültek, nem figyelmeztették erre időben a légiirányítót. Emellett a vizsgálat során megállapították, hogy a pilóták gyakorlatilag nem használtak navigációs térképeket [1] .
A nyomozás zárójelentését 1991. április 23-án tették közzé.
| |
|---|---|
| |
| |