| Katasztrófa a Paddington állomás bejáratánál | |
|---|---|
| Vonattörmelék ütközés után | |
| Részletek | |
| dátum | 1999. október 5 |
| Idő | 08:08 WET |
| Hely | London |
| Ország | Nagy-Britannia |
| vasút vonal | London – Bristol |
| Operátor |
"First Great Western" ( InterCity 125 ) |
| Az incidens típusa | Két vonat frontális ütközése |
| Ok | A 165-ös osztályú vonat áthaladása a tiltó jelzéshez |
| Statisztika | |
| Vonatok | 2 |
| Utasok száma | 554 |
| halott | 31 |
| Sebesült | 227 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A Paddington vasúti baleset , másnéven Ladbroke Grove vasúti baleset , egy vonatbaleset volt, amely 1999. október 5-én , kedden történta London - Bristol vonalon, a londoni Paddington vasútállomástól3,2 km-re, a Ladbroke Grove mellett . Két vonat frontális ütközésének következtében 31-en haltak meg, több mint 258-an megsérültek [1] . A baleset az Egyesült Királyság történetének egyik legnagyobb vasúti balesete 2] , és két éven belül a második jelentős vasúti baleset a „ Great Western Main Line ”-n (1997. szeptemberi katasztrófája után).
A tragédia helyi idő szerint 8 óra 8 perckor történt Londonban. A Great Western első InterCity 125 -ös nagysebességű dízelvonata a Cheltenham- London útvonalon lassítani kezdett, mielőtt belépett volna a végállomásra. Ugyanebben az időben a Thames Trains British Rail Class 165 ingázó dízelvonat elindult a Paddington pályaudvarról az InterCity 125 felé. Útközben a 165-ös osztály pirosra vált, de a fiatal, tapasztalatlan sofőr sárgára tévesztette, és tovább gyorsított. A nyílon, ahol két vonat vágányai keresztezték egymást, frontális ütközés történt. A paddingtoni tragédiát, akárcsak a southalli katasztrófát, meg lehetett volna előzni, ha aktiválják az automatikus zárrendszert , de anyagi okok miatt abbahagyták. Ezek a feltárt tények súlyosan aláásták a brit közvélemény bizalmát az ország vasúti közlekedésének irányításában és biztonságában .
2000-ben Lord Cullen nyilvános vizsgálatot kezdeményezett az esettel kapcsolatban, aminek eredményeként kiderült, hogy az automatikus blokkoló rendszert nem fogadták el túl drágának, hibátlanul lecserélték egy kevésbé hatékony, de olcsóbb rendszerre. Lord Cullen vizsgálata két blokkra oszlott: az elsőben az eset körülményeit tanulmányozták, a másodikban a brit vasutak biztonsági rendszerével kapcsolatos incidens lehetséges okait keresték. 2000 októberében a hatfieldi vonatbaleset fokozta a Block II-es vizsgálatot [3] , és arra kényszerítette a brit vasúti vezetést, hogy radikálisan változtassa meg a biztonsági irányítást.
Az InterCity 125 nagysebességű nyolckocsis dízelvonat 1999. október 5-én, brit nyári idő szerint 06:03-kor indult a Cheltenham pályaudvarról Londonba . E városok közötti távolság vasúton több mint 160 km, az összes megállóval együtt 2,1 óra alatt megy át a vonat. Sok utas szállt fel az InterCity 125-ös útvonal állomásain, és amikor a nagysebességű vonat elhaladt az összes állomáson, több mint 400 ember ült a kocsikban (néhány utas az előcsarnokban állt, és ahogy közeledtek a végállomáshoz, elkezdték közelebb menni a vonat fejéhez, hogy időt takarítson meg az állomáson). Aznap a legtapasztaltabb sofőr, az 52 éves Brian Cooper vezette a nagysebességű vonatot . A vonat nyolc Mark 3 kocsiból állt , mindkét oldalán 43-as osztályú dízelmozdonyokkal .
Reggel 8:06-kor a Thames Trains által üzemeltetett, három kocsiból álló, British Rail Class 165 dízelvonat elindult a Paddington állomásról , amelyet egy tapasztalatlan, 31 éves Michael Hodder [ 4 ] vezetett .
A Paddington állomás nagyon összetett pályafejlesztéssel rendelkezik . Paddingtontól 3,2 km-re volt egy kitérő , amely SN109 és SN120 jelzőlámpákkal volt felszerelve . Ezen a ponton a fővágányhoz, amelyen a nagy sebességű InterCity 125 haladt, egy mellékvágány csatlakozott, amelyen egy külvárosi haladt az ellenkező irányba. A nagy sebességű forgalom számára nem biztosítottak külön utakat. A nyilat a főút mentén mozgatták. Az I-alakú SN120-as jelzőlámpa, amely a gyorsvonat nyomvonalában volt, zölden világított. A szomszédos vágányon közlekedő helyi vonatnak meg kellett állnia a kitérő előtt, és át kellett engednie az IC125-öst, mert a 165-ös osztályú útvonalon az L-alakú SN109-es jelzőlámpa piros lámpával égett a portobelloi kitérőnél. Az SN109 előtt, a 165-ös osztályú vágányon volt az SN87 jelzőlámpa, amely sárga jelzéssel jelezte, hogy "a vonat tovább tud haladni, de a következő jelzésnél megállni kell".
A mozdonyvezető automatikus értesítési rendszere nem volt tökéletes azokban az években. Amikor egy vonat áthaladt egy piros vagy sárga lámpán, éles zümmögő hang hallatszott a vezetőfülkében, majd a sofőr megnyomta a megerősítő gombot. Egy ilyen rendszer azonban nem jelezte, hogy melyik jelzés van a lámpánál, hanem csak arra irányult, hogy a jelzőlámpa mellett elhaladva irányítsa a vezető figyelmét. Ez a hiányosság végzetes szerepet játszott: Michael Hodder ingázó vonatvezető összetévesztette a piros jelzést egy sárgával, és tovább gyorsított. A diszpécserek lassúsága végzetes szerepet játszott. A szabályok szerint, amint az információ érkezik arról, hogy a vonat áthaladt a tiltó jelzésen, a vonatdiszpécsere köteles a „VÉSZLEÁLLÁS!” parancsot a mozdonyvezetőnek küldeni, amely után a mozdonyvezető köteles a vonatot haladéktalanul leállítani anélkül, hogy előzetesen tisztázza a vonatot. okokból. Ezt a parancsot azonban nagy késéssel küldték el, miután a diszpécser észrevette, hogy a vonat felgyorsul. A diszpécserek arra számítottak, hogy Hodder maga is rájön, hogy nekiment a piros lámpának, és megáll.
Mindkét vonat mozdonyvezetője vészfékezett, miután a szerelvényeik között vizuális érintkezést létesítettek, de ezzel már nem lehetett megakadályozni a katasztrófát. 08:08-kor egy nagy sebességű InterCity 125 és egy elővárosi Class 165 frontálisan ütközött közvetlenül a kitérőnél , 210 km/h összsebességgel. A nehezebb és gyorsabban mozgó InterCity 125 vonat ennek megfelelően nagyobb mozgási energiával rendelkezett . Az ütközés után megfordította a könnyebb British Rail Class 165 vonatot, tönkretéve a karosszériáját. Közvetlenül az ütközés után a Class 165 üzemanyagtartályai megsérültek, amiből nagy sebességgel dízel üzemanyagot lövellt ki . Azonnal kigyulladt, nagy valószínűséggel az ütközés következtében megsérült érintkezési hálózatban lévő szikrától. Erőteljes robbanás történt, és az első autókat tűz borította [5] .
A katasztrófa következtében mindkét vonaton 31-en haltak meg, köztük a British Rail Class 165-ös vonat 23 utasa, az InterCity 125-ös vonat 6 utasa és mindkét vonat vezetője. Az első két 165-ös osztályú kocsi és a hajtott IC 125-ös mozdony teljesen megsemmisült. Az égő roncsok lángjai gyorsan átterjedtek a túlélő vagonokra. Néhány perc alatt szinte teljesen kiégett a gyorsvonat első kocsija. A mindkét vonaton utazó 554 ember közül 523-an élték túl, ebből 227-en kerültek kórházba különböző súlyosságú sérülésekkel, a fennmaradó 296 könnyű sérüléssel megtagadta a kórházi kezelést [6] . Cooper mérnök holtteste az ütközés után kirepült a mozdonyból, és vonata kisiklott kocsijai mögött találták meg [7] . Szemtanúk szerint az ütközés következtében az utasok egy része kirepült az ablakokon [8] .
A 165-ös osztályú vonat roncsainak tanulmányozása után kiderült, hogy minden rendszer megfelelően működött, és nem találtak terrorcselekmény vagy szabotázs nyomait. Ezért a vizsgálat kizárta, hogy az automatikus fék meghibásodása a baleset lehetséges oka. A szakértők figyelme az SN109 jelű közlekedési lámpára összpontosult, amely a brit vasutak számára atipikus "L" betű tükörképe volt. A brit vasúti közlekedési lámpák jellemzően négy jelzésből álló függőleges sor: felül sárga, majd zöld és egy második sárga, alul pedig piros. Az SN109-nél a piros jelzés az oldalszelvényen helyezkedett el [9] , de nem lehetett messziről jól látni a nagy felhalmozódása miatt a felső érintkező hálózati elemek [10] miatt .
A nyomozók alaposan áttanulmányozták Hodder személyes aktáját. Ki tudták zárni azt a pletykát, amely szerint Hodder öngyilkos lett volna, de megállapították, hogy a sofőrnek nagyon kevés tapasztalata volt. Hodder mindössze két hete szerzett sofőr képesítést [11] , és képzése során legalább két területen nehézségekbe ütközött: képes volt megbirkózni a vészhelyzetekkel és észlelni a járművezetők hibáit, amikor tiltó jelzésekre elhaladnak a közlekedési lámpák mellett [4] . Hoddert nem figyelmeztették, hogy az SN109 áthaladása rendkívül nehéz a nehéz helyzet miatt: az elmúlt hat évben nyolc incidenst jegyeztek fel, és egyszer a sofőr azt mondta, hogy az SN109 fekete pontnak tűnik [12] . A baleset napján 7 óra 50 perckor a lámpák mellett elhaladó egyik sofőr arról számolt be, hogy „a lámpák karácsonyfaként égtek” [13] . 1998 óta nagy az igény a brit mozdonyvezetők részéről az SN109-es forgalmi jelzőlámpa eltávolítására vagy teljes újratervezésére, ami arra kényszeríti a nagysebességű vonatvezetőket, hogy más, az SN109-es jelzéshez nem kapcsolódó útvonalat válasszanak.
Az október 5-i délelőtti időjárási viszonyokat is tanulmányozva a vizsgálat megállapította, hogy aznap tiszta idő volt, reggel pedig alacsonyan járt az őszi nap és közvetlenül a közlekedési lámpa lencséjére sütött, a napsugarak pedig visszaverődtek azt. A Paddington állomáson megfelelően működött a jelzés: az SN109-es lámpát megelőző SN87-es lámpánál sárga égett, ezért utána pirosnak kellett volna világítania, figyelmeztetve a sofőrt, hogy a következő lámpát lezárták. Hodder, aki nem ismerte a közlekedési lámpáknál a jelzések helyének változásait, és nem rendelkezett kellő tapasztalattal a korlátozott látási zóna és a napsütés miatt, nem olyan telített és fényes közlekedési lámpát látott, mint amilyen pirosnak kellene [ 14] . Michael Hodder sárgára tévesztette, majd gyorsított [15] . Ezt követően a Thames Trains, amely a vonat tulajdonosa és Michael Hoddert képezte ki, pénzbírságot kapott rossz sofőrképzés miatt.
A vizsgálat megállapította, hogy a Paddingtonból és Paddingtonba tartó vágányok, amelyeken az SN109-es jelzőlámpa volt, olyan rosszul helyezkedtek el, hogy az elmúlt hat évben a vonatok nyolcszor járták a piros lámpát ennél a lámpánál. Emellett számos egyéb körülmény is napvilágra került.
Az 1990-es évek elején a British Rail megváltoztatta az út elrendezését , hogy kétirányú forgalmat biztosítson [16] . A legtöbb közlekedési lámpa a légutak között kötött ki, és elég nehéz volt látni őket, és még inkább megérteni, hogy melyik közlekedési lámpa melyik úthoz tartozik [17] [18] . Hiába próbálkoztak azonosító táblákkal [19] , ezeket gyakran nem az út mellett, hanem a közlekedési lámpák mellett helyezték el. Ugyanakkor a közlekedési lámpák zavara nem vezethet katasztrófához, mivel a nyíl mind a nyolc közlekedési lámpájában egyszerre világított a piros lámpa [20] .
A jelzőlámpák elrendezése a tehervonatok gyors mozgását kívánta biztosítani [21] . A 8-as számú jelzőhíd a vasúti hídtól legfeljebb 100 méterre és nem nagy magasságban helyezkedett el, így a Paddington pályaudvarról induló vonatok vezetői elvileg láthatták a közlekedési jelzést. Annak érdekében, hogy a járművezetők még korábban észrevegyék a közlekedési jelzőlámpákat, a függőleges jelzőlámpákat L-alakúakra cserélték, amelyeken a piros jelzés az oldalsó szakaszon, a sárgától balra [9] kapott helyet . Ugyanakkor Őfelsége Vasúti Felügyelősége még nem adott engedélyt a katasztrófa napján [22]
A jelek vizuális vezérlését az érintkező felfüggesztő elemek sűrű hálózata nehezítette. A légvezetékek nagy száma miatt az SN109-es jelzőlámpa piros jelzése rosszul látszott a vezetékek mögött [23] . A nyomozás a lámpa alatt elhaladó és a 8-as számú jelzőhidat meglátó járművezetők vallomásai alapján az alábbi következtetésre jutott [10] :
... nem vették kellőképpen figyelembe az összes lehetséges nehézséget, amellyel a járművezetők az indulásuk óta szembesülhettek, különösen a közlekedési jelzések észlelése tekintetében, amelytől az utasok biztonsága kritikusan függött. Másodszor, amikor nehézségek merültek fel, a rendszert nem dolgozták át megfelelően. Ellenállás volt a már megtörténtekkel kapcsolatos kérdések megválaszolása iránt. A költségek, a késedelem és a célok elérésére gyakorolt hatás csak növelte az ellenállást.
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] ...a kezdetektől fogva nem vették kellően átfogóan figyelembe, hogy milyen nehézségekkel kell szembenézniük a járművezetőknek, különösen a jelzések észlelésében, amelyektől az utazók biztonsága kritikusan függ. Másodszor, amikor nehézségek merültek fel, nem került sor a rendszer megfelelő újragondolására. Ellenállás volt a már megtörtént megkérdőjelezése iránt. A költségek, a késedelem és a teljesítménycélokkal való interferencia alapozza meg ezt az ellenállást.Minden új vagy módosított közlekedési jelzőlámpát [24] , valamint azokat a lámpákat, amelyek gyakran áthaladtak a piroson [25] , külön bizottság részvételével újra kellett ellenőrizni a jelzés felismerésének lehetőségét: tól: 1994 áprilisában az ellenőrzés felelősségét a Railtrack [ . Egy 1999. márciusi belső ellenőrzés megállapította, hogy a vállalat megtette a megfelelő intézkedéseket, de egy későbbi, 1999. szeptemberi ellenőrzés kimutatta, hogy elvileg nem történt korrekciós intézkedés 26] .
A közlekedési jelzések felügyeletét végző bizottságok összehívásának elmulasztása tartós és súlyos volt. Ez [...] az inkompetens menedzsment [27] és a nem megfelelő cselekvések kombinációja miatt történt , ami azt eredményezte, hogy nem volt magas szintű eljárás annak megállapítására, hogy egyáltalán voltak-e olyan emberek, akik képesek voltak ilyen összehívásra. bizottságok vagy sem [28] .
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] A jelzőbizottságok összehívásának elmaradása tartós és súlyos volt. Ennek oka... az inkompetens irányítás és a nem megfelelő eljárás kombinációja, amely utóbbi abból áll, hogy nem létezik magasabb szintű eljárás annak meghatározására, hogy az ilyen bizottságok összehívásáért felelős személyek megtették-e vagy sem.Az idő múlásával rengeteg javaslat és ajánlás született a Paddington állomáson a közlekedési jelzőlámpák kijelzésével kapcsolatos kockázatok kezelésére, de egyik javaslatot sem vették figyelembe [29] . Figyelmeztetésnek kellett volna lennie az SN109 jelű közlekedési lámpánál történt tiltó jelzés melletti áthaladás tényállásának is, amelyre 1998 augusztusában került sor, de nem történt intézkedés. Az 1998. februári tiltó jelzésű kereszteződések vizsgálata után ugyanarra az SN109-re vonatkozó ajánlások készültek a főút mindkét irányban történő forgalmát szabályozó jelzőlámpánál a kockázatkezelésről, de senki sem figyelt ezekre az ajánlásokra [ 30] . A cég egyik alkalmazottjának, aki formálisan a nyomon követésért volt felelős, egyáltalán azt mondták: mentesül minden felelősség alól, amint valaki elfogadja a beérkező megbízást, és ez nem terjed ki annak ellenőrzésére, hogy a megfelelő megbízást végrehajtották-e [ 31] .
1998 februárjától az incidensig négy különálló csoport működött, amelyek célja a tiltó jelzőlámpák áthaladásának csökkentése volt. Ugyanakkor mind a feladatok, mind a tagság az egyes csoportokban keresztezte egymást [32] . A Railtrack menedzsere azt mondta a nyomozóknak, hogy 1998 októberében feltette magának a kérdést: "Miért tesz annyi jó ember olyan kevés jót?" Véleménye szerint egyszerre többféle feladatot róttak az emberekre, amelyekkel a bonyolultság és a hibás rangsorolás miatt egyszerűen nem tudtak megbirkózni; Az is, hogy az emberek nem voltak a pozíciójukban, nem rendelkeztek megfelelő kompetenciákkal, de általában „a vállalati kultúra sok éve megrekedt ugyanazon a helyen” [32] . A Railtrack vezérigazgatója az önelégültség és az inaktivitás kultúrájáról beszélt, amely a brit vasúti alkalmazottak néhány szokását tükrözi :
A kultúra az, amikor a döntések alulról jönnek, de kevés a felhatalmazás. Az emberek általában reaktív elv szerint uralkodtak, nem pedig proaktív módon. A szabványos "tervezd-csináld-elemz" irányítási elv annál kevésbé volt észrevehető, minél lejjebb süllyedtünk a szervezetben [33] .
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] A kultúra az, amelyben a döntéseket felfelé delegálják. Kevés a felhatalmazás. Az emberek hajlamosak reaktívan irányítani, nem proaktívan. Minél lejjebb jutunk a szervezetben, hiányzik az alapvető vezetési fegyelem, a „terv-do-review”.A Thames Trains brit vasúttársaság vette át a járművezető-képzési programot [34] , azonban 1999 februárjáig számos jelentős változáson ment keresztül, aminek következtében a program független igazolására volt szükség, aminek következtében a a következő következtetéseket vontuk le [35] :
Az oktatók nem követték a kurzus tantervét és a segédanyagokat, mivel úgy érezték, hogy „céltalanok” voltak, és egyes foglalkozásokra nem adtak megfelelő időt. A kurzus Vontatás és bevezetés a kezelésbe szakasza kibővült, és a hathetes útvonaltanfolyam egy további gyakorlati foglalkozás lett.
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] Úgy tűnt, hogy az oktatók nem követték a képzési kurzus tantervét és az alátámasztó megjegyzéseket, mivel úgy ítélték meg, hogy ezek „nem felelnek meg a célnak”, és egyes foglalkozásokra alkalmatlan időráfordítással számoltak. A kurzus vontatási és vezetési szakasza kibővült, és a hathetes útvonaltanulást kiegészítő gyakorlati kezelésként használják.Michael Hodder 16 hetes mozdonyvezetői tanfolyamon vett részt egy oktató irányításával, aki azt állította, hogy nem útvonalakat, hanem megfelelő vonatirányítást tanított, de ez az információ nem jutott el a tanfolyam vezetőségéhez [36] . Az oktatóknak tájékoztatást kellett volna kapniuk arról, hogy a járművezetők melyik közlekedési lámpán haladnak át tiltó jelzéseken, és erről tájékoztatják a hallgatókat, de ez nem történt meg [37] ; Hodder kiképzésén egyáltalán nem számoltak be arról, hogy pontosan mi történt az SN109-el [36] . A hallgatók képzése és tesztelése strukturálatlan és nem szabványosított volt: egyszerűen nem voltak egyértelmű kritériumok a sikeres / bukásra és a sikeres / sikertelen vizsgákra vonatkozóan [38] . A British Railway-nél komolyabb volt a képzés, hiszen a hallgatók nem csak elméleti és gyakorlati vezetésre fordítottak több időt, sőt, a Paddingtonból és Paddingtonba vezető balszerencsés útvonalon sem vezethették a vonatot, amíg kevesebbet nem tapasztaltak. a nehéz szakaszok nem érik el a két évet [39] . Hodder, aki a haditengerészetnél szolgált, 13 nappal a baleset előtt hivatalosan gépész lett, nem volt tapasztalata a vasúti közlekedési rendszerben, de a tanfolyam szervezői figyelmen kívül hagyták ezt a pontot [40] . Hodor kiképzési jelentésében ez állt: [41]
El kell ismerni, hogy [a járművezető] képzése nem felelt meg azoknak a feladatoknak, amelyekre készült. A tanárok igen helyeslő megjegyzéseit a fejlődésével kapcsolatban abban az összefüggésben kell szemlélni, hogy a tanárok kevésbé tökéletes tantervet készítettek.
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] Meg kell tehát állapítani, hogy [a járművezető] képzettsége nem volt megfelelő ahhoz a feladathoz, amelyre felkészítették. Különböző tanárai előrehaladásáról tett igen kedvező megjegyzéseket annak a háttérben kell szemlélni, hogy tanárai nem tökéletes képzési programmal dolgoztak.A BR Class 165 vonatot felszerelték a brit automatikus figyelmeztető rendszerrel (AWS), amely figyelmeztette a vezetőt, ha egy sárga vagy piros lámpához közeledett (a rendszer nem tudta meghatározni, melyik). Az ATP automatikus blokkoló rendszere megakadályozhatta volna, hogy a vonat áthaladjon a piros lámpán : ebben az esetben a fékek működtek volna. Az 1988-as Clapham Junction-i katasztrófa után követték az ATP-rendszer minden vonaton való felszerelésére vonatkozó ajánlást , de ezt elvetették, mert a biztonsági intézkedéseket nem tartották elegendőnek a rájuk fordított pénzeszközök indokolásához [42] . Később a Thames Trains költség-haszon elemzést kezdeményezett , amely pontosan ugyanezekre a következtetésekre vezetett [43] . A baleset után megkérdőjelezték e döntések bölcsességét, de Lord Cullen vizsgálata megerősítette, hogy a költség-haszon elemzési dokumentumok nem tartalmaztak ajánlásokat az ATP-rendszer támogatására [44] .
A Paddington pályaudvar megközelítésein nem működött az úgynevezett "oldalvédelmi" rendszer ( eng. flank protection ), amely a stoplámpa mögé más vágányokra helyezte volna át a vonatot, hogy elkerülje az esetleges ütközést. A nyomozás úgy vélte, hogy az állomás és a vágányok tervezésének szakaszában mérlegelni kellett volna egy ilyen rendszer kiépítésének lehetőségét, de ilyen javaslatok nem születtek. Ha létezne ilyen rendszer, akkor garantálni kellett volna a vonat biztonságos vágányra helyezését [45] . Az ilyen rendszer hiányának okait nem állapították meg, de a vizsgálat megállapította, hogy a korábbi elemzéseknek javaslatokat kellett volna tenniük egy ATP-rendszer kötelező telepítésére [46] .
A Slough városában található Railtrack irányítótermének utasításai szerint , ha egy vonat elhaladt egy tiltó lámpánál, a mozdonyvezetőt ennek megfelelően figyelmeztették, és a „Sürgősségi megállás” üzenetet. rádión keresztül továbbítják a vezetőnek az analóg Cab Secure Radio (CSR) rendszer segítségével [47] . Az irányítók szerint csak akkor küldték el az üzenetet, amikor a Temze vonat már 200 m-rel elhaladt az SN109-es jelzőlámpa mellett, de a nyomozás során nem csak az a kétség merült fel, hogy a sofőr reagált-e a jelzésre, hanem az is, hogy az üzenetet egyáltalán elküldték-e [ 48] . A vezérlőterem vezetője azt állította, hogy csak arra vártak, hogy a sofőr észrevegye a hibáját és megálljon [49] . A diszpécserek nem kaptak képzést a CSR-rendszer használatára, és soha nem használták azt arra az esetre, ha egy vonat piros lámpával közlekedett [50] . A vizsgálat a következő csalódást keltő következtetésekre jutott [51] :
Az általános benyomás az volt, hogy lomha és önelégült légkör uralkodott, amelyben az irányítók nem értették sem a tiltó jelzések áthaladásának lehetséges katasztrofális következményeit, sem azt, hogy milyen lépéseket kell tenni az ilyen helyzetek kezelésére.
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] A kialakult általános kép egy laza és önelégült rezsim volt, amely nem volt eleven a SPAD potenciálisan súlyos következményeire, sem arra, hogy a jeladók hogyan tehetnek lépéseket az ilyen helyzetek kezelésére.Az Egyesült Királyság Munkahelyi Biztonsági és Egészségügyi Hatóságát , amely akkor a Her Majesty's Railway Inspectorate alatt működött, kritizálták az ellenőrzések be nem tartása miatt. A Hatóság megbízott vezetője a kihallgatásra kijelentette, hogy magát a Hatóságot több dolog is aggasztja: a Paddington jelzőlámpás rendszer jóváhagyásának időtartama és a piros lámpás jelzésre adott válasz; a Railtrack és maga a felügyelőség lassú előrehaladása a problémák megoldásában; hibák a kockázatelemzésben. A munkában elkövetett hibákat három súlyos oknak tulajdonították: [52]
Két héttel a katasztrófa előtt a Munkahelyi Biztonsági és Egészségügyi Hivatal bejelentette, hogy 2004-re kötelezővé kívánja tenni a vonatvédelmi és figyelmeztető rendszert ( Ez a rendszer az AWS továbbfejlesztése: automatikusan meg tudta állítani a 112 km/h sebességig közlekedő, piros lámpán áthaladó vonatokat. Sokkal alacsonyabb fenntartási költség mellett a TPWS az AWS-é körülbelül kétharmadának megfelelő hatékonyságot nyújtott. Egy héttel a paddingtoni baleset után a Hatóság bejelentette, hogy a telepítést 2003-ig kötelezővé teszik " a vasúti menedzsmentet ért súlyos nyilvános kritikák miatt " .
A probléma országos szintű vizsgálata a következő következtetésre jutott: Az 1958 óta működő ATP és AWS rendszerekről kiderült, hogy nagyon komoly megbízhatósági problémákkal küzdenek, technológiájukat elavultnak és az EU szabványosítási eljárásaival összeegyeztethetetlennek minősítették. valamint az Európai Vasúti Forgalomirányítási Rendszer (ETCS) bevezetésével. A paddingtoni balesetet követő egy éven belül a vasúti ágazat érdeklődni kezdett a TPWS rendszer bevezetése iránt. A kifejezett "jelentős fenntartások a TPWS hatékonyságával kapcsolatban" ( angolul jelentős fenntartások a TPWS hatékonyságával kapcsolatban ) ellenére a vizsgálat eredményei egyértelmű készséget mutattak e rendszer elfogadására.
A Közös Vizsgálat kimondta azt is, hogy a közlekedésbiztonsággal kapcsolatos döntések meghozatalakor figyelembe kell venni a lakosság vasúti balesetekre adott reakcióját. A vizsgálat következtetései azonban nem voltak összhangban a költség-haszon elemzéssel . Bármely vonatvédelmi rendszer, amelyet telepítettek, a költség-haszon elemzésben közöltnél többszörösen magasabb költségnövekedést eredményezett. Így vagy úgy, a TPWS telepítését és az ETCS rendszer bevezetését kötelezőnek ismerték el, és ezentúl minden pénzügyi következményt csak az Egyesült Királyság kormánya és az Európai Bizottság vehetett figyelembe .
A vizsgálat megállapította, hogy a British Rail privatizációja és átalakítása után a vasútbiztonsági statisztikák nem romlottak, de nem volt bizonyíték arra, hogy a privatizációt szabályosan hajtották végre, és fontos szerepet játszott a biztonsági szint megőrzésében [53] . Számos követelést nyújtottak be:
A vizsgálat során a biztonsági rendszer fejlesztésére vonatkozó javaslatok mellett a vasúti ágazat teljes szerkezetének fejlesztésére vonatkozó ajánlások listája is elkészült. A biztonsággal kapcsolatos elsődleges felelősséget névleg a Railtrack-re hárították, nevezetesen az egyes vasúti üzemeltetők általi biztonsági intézkedések elfogadásáért és az egységes biztonsági szabványok kialakításáért való felelősséget. Nagyon sok szolgáltató elégedetlen volt az ilyen ajánlásokkal, mivel a többletköltségek a kis szolgáltatók amúgy is csekély nettó nyereségének csökkenéséhez vezettek [57] . Lord Cullen azt tanácsolta a Munkahelyi Biztonsági és Egészségügyi Igazgatóságnak, hogy hozzon döntéseket a biztonsági előírások jóváhagyásáról, míg egy új testület vegye át a vasúti forgalom biztonsági előírásainak irányítását [58] .
1996-ban a ScotRail elindította a Strathclyde-i Egyetem által kifejlesztett biztonsági figyelmeztető rendszer (CIRAS) létrehozásának folyamatát . A jövőbeni katasztrófák megelőzésében érdekelt cégek és magánszemélyek is csatlakoztak a rendszerek fejlesztéséhez. A Paddington melletti baleset után John Prescott miniszterelnök-helyettes elrendelte, hogy az összes brit vasút vezesse be a Confidential Incident Reporting & Analysis System nevű új rendszert ( CIRAS – „Confidential Incident Reporting and Analysis System”) [59] . Jelenleg a CIRAS rendszer biztosítja a vasúti közlekedés biztonságos mozgását Angliában, Skóciában és Walesben [60] [61] .
A Vasúti Felügyelőség felelt minden, a vasútbiztonsági kérdésekkel kapcsolatos ajánlásért és ellenőrzésért, valamint a vasúti balesetek és balesetek kivizsgálásának fő vizsgáló szerve volt. Lord Cullen javaslatot terjesztett elő egy külön szakosodott testület létrehozására a katasztrófák kivizsgálására, amelynek véleménye szerint valóban függetlenné kell válnia [62] .
A balesetben a hajtott mozdony (s/n 43011) és az InterCity 125 vonat első kocsijai teljesen megsemmisültek. A nyomozás 2002. júniusi befejezése után a vonat roncsait selejtezték [63] . A 165-ös osztályú vonat első két kocsija is megsemmisült, az utolsó túlélőt pedig a tartalékbázisra küldték.
A Lord Cullen vizsgálatából származó ajánlások a Vasúti Biztonsági és Szabványügyi Testület összehívásához vezettek 2003-ban, és a HM Vasúti Felügyelőség Vasúti Balesetek Vizsgálati Egysége 2005-ben [64] [65] . Így a légiközlekedési ipar mintáját követve elkülönültek a baleseti vizsgálati, a szabványalkotási és -módosítási, valamint az irányítási feladatok.
2004. április 5-én a Thames Trains-t bűnösnek találták egy biztonsági megsértésben, amely a tragédiához vezetett, és 2 millió font pénzbírságot kapott, mert nem képezte ki megfelelően a személyzet tagjait. Ezenkívül 75 000 GBP perköltség megfizetésére is kötelezték [66] .
2006 februárjában az SN109 közlekedési lámpa folytatta működését - már szabványos közlekedési lámpaként halogén lámpákkal és parabola reflektorral, amely biztosította az összes jel érzékelését [67] .
2006. október 31-én az angol vasút üzemeltető társaságát, a Network Rail -t ( az SN109 jelzőlámpát telepítő Railtrack utódja) bűnösnek találták az 1974. évi munkahelyi biztonsági és egészségügyi törvény megsértésében, és 2007. március 30-án 4 millió GBP pénzbírságot szabtak ki rá. 225 ezer font sterling összegű perköltség megfizetésére [68] .
Az elhunytak emlékére emlékkertet ( 51°31′30″ N 0°12′58″ W ) alakítottak ki a baleset helyszíne közelében.
Továbbfejlesztették az automatikus figyelmeztető rendszert. Most piros lámpa esetén a vonat automatikusan megáll, ami teljesen kiküszöböli az emberi tényezőt.
A katasztrófa egyik túlélője, Pam Warren írta a From Behind the Mask című könyvet , amelyben idézte a katasztrófával kapcsolatos emlékeit, a rehabilitációját és azt, hogyan változott meg az élete a baleset után [69] .
2005. szeptember 20-án a BBC One a tragédiának szentelve másfél órás dokumentumfilmet mutatott be a Kisiklott . A vasúti folyóiratok kritizálták a film készítőit, a Rail magazin szerkesztője, Nigel Harris pedig "a történtek szubjektív újramesélése szemétdarabjának" nevezte 70] . A film készítői kijelentették, hogy néhány pont tisztázása érdekében az események kronológiáját kellett megváltoztatniuk, és több jelenetet is ki kellett találniuk.
2011. szeptember 19-én az amerikai National Geographic tévécsatorna a " Seconds to Disaster " című dokumentumfilmsorozat részeként a Paddington-balesetről szóló történetet adott le, amelyben az ütköző vonatok több utasával, valamint a baleset szemtanúival készült interjú. balesetet, aki kihívta a tűzoltókat és helyszíni kórházat szervezett.
2018. március 19-én a James Nebsbitt: Disasters That Changed Britain egy epizódot adott ki a History Channelen a Paddington állomás katasztrófájáról .
| ← 1998 • Vasúti balesetek és események 1999 • 2000→ | |
|---|---|
| |
| Az 50 vagy több halottal járó balesetek dőlt betűvel vannak szedve. | |