| Nozokomiális fertőzések | |
|---|---|
| ICD-11 | XB25 |
| ICD-10 | Y 95 |
| Háló | D003428 |
Nozokomiális fertőzések ( kórházi fertőzések is ) - a WHO definíciója szerint minden olyan klinikailag kifejezett , mikrobiális eredetű betegség, amely a beteget a kórházi kezelés vagy az egészségügyi intézményben (HCF) kezelés céljából történő látogatása során , illetve az onnan történő elbocsátást követően érinti. a kórház (például sebfertőzés ), valamint a kórházi személyzet tevékenysége miatt, függetlenül attól, hogy a betegség tünetei jelentkeznek-e vagy sem, amíg ezek a személyek kórházban vannak [1] .
Nosocomiálisnak minősül egy fertőzés, ha először a kórházi tartózkodás után 48 órával vagy később jelentkezik, feltéve, hogy ezeknek a fertőzéseknek nincsenek klinikai megnyilvánulásai a felvétel időpontjában, és az inkubációs időszak lehetősége kizárt [2] . Magyarul az ilyen fertőzéseket nosocomial fertőzéseknek nevezik , más görög nyelvből. νοσοκομείον - kórház (a νόσος - betegségből, κομέω - érdekel).
A kórházi fertőzéseket meg kell különböztetni az iatrogén és opportunista fertőzések gyakran összekevert fogalmaitól:
Az első szülészeti kórház 17. századi felállításától a 19. század közepéig tombolt a gyermekágyi láz az európai szülészeti kórházakban , a vajúdó és csecsemőkorú nők halálozási aránya elérte a 27%-ot [3] . Csökkentésére csak a fertőző etiológia megállapítása és az aszeptikus és antiszeptikus módszerek bevezetése után volt lehetőség . Ignaz Philipp Semmelweis osztrák-magyar szülész [4] [5] volt az első orvos, aki bevezette a klóroldattal történő kézmosás gyakorlatát vajúdó nőknél . A sebészeti antiszeptikumok megalkotójának a brit Joseph Listert tartják [6] .
G
Az Egyesült Államokban a Centers for Disease Control and Prevention becslése szerint körülbelül 1,7 millió, minden típusú mikroorganizmus által okozott nozokomiális fertőzés 99 000 halálesetet okoz vagy kísér évente [7] .
Európában a kórházi vizsgálatok eredményei szerint a kórházi fertőzések miatti halálozási arány évente 25 000, ennek kétharmadát Gram-negatív mikroorganizmusok okozzák.
Oroszországban évente mintegy 30 ezer esetet tartanak nyilván hivatalosan, ami a statisztikák hiányosságait jelzi [8] . Az ország 32 sürgősségi kórházában végzett tanulmány kimutatta, hogy a kórházi fertőzések a kórházban kezelt betegek 7,6 százalékánál alakulnak ki. Ha figyelembe vesszük, hogy az oroszországi kórházakban kezelt betegek hozzávetőleges száma 31-32 millió beteg, akkor évente 2 millió 300 ezer kórházi fertőzéses esetnek kell lennie [9] .
A nozokomiális szerek súlyos tüdőgyulladást , húgyúti fertőzéseket , vér- és egyéb szervek fertőzéseket okozhatnak .
A nozokomiális fertőzéseket saját epidemiológiai jellemzőik jellemzik, amelyek megkülönböztetik a klasszikus fertőzésektől. Ide tartozik: a terjedési mechanizmusok és tényezők eredetisége, a járványügyi és fertőző folyamatok lefolyásának sajátosságai, az egészségügyi intézmények egészségügyi személyzetének fontos szerepe a nozokomiális fertőzések gócainak előfordulásában, fenntartásában és terjedésében.
Sokféle fertőzést nehéz kezelni az antibiotikum-rezisztencia miatt , amely fokozatosan kezd elterjedni a közösségi környezetben élő emberekre veszélyes gram-negatív baktériumok között [10] .
A nozokomiális fertőzések előfordulásához a fertőzési folyamat következő részeinek jelenléte szükséges :
A legtöbb forrás a következő:
A kórházak látogatói nagyon ritkán a nozokomiális fertőzések forrásai [1] .
A leggyakoribb átviteli tényezők a por, víz, élelmiszer, berendezések, orvosi műszerek és egyéb fomitok .
Az egészségügyi intézményekben a fertőzés vezető útjai a kontakt-háztartás, a levegőben és a levegőben. A parenterális beadási mód is lehetséges (jellemző a hepatitis B -re , C -re , D -re stb.)
A fertőzés terjedésének mechanizmusai : aeroszol, fecal-orális, kontakt, vérkontaktus [11] .
A nozokomiális környezetben a nozokomiális fertőzések terjedéséhez hozzájáruló tényezők a következők:
A HAI fertőzés fokozott kockázatának kitett személyek:
Összességében több mint 200 olyan ágens létezik, amely kórházi fertőzéseket okozhat. Az antibiotikumok megjelenése előtt a legfontosabbak a streptococcusok és az anaerob bacilusok voltak. Az antibiotikumok klinikai alkalmazásának megkezdése után azonban a korábban nem patogén (vagy opportunista) mikroorganizmusok váltak a fő nozokomiális fertőzések kórokozóivá: St. aureus, St. epidermidis, St. saprophiticus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterococcus durans, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Providencia spp, Acinetobacter, Citrobacter, Serratia marcescens .
Azt is megállapították, hogy a nozokomiális fertőzés összefüggésbe hozható a rotavírus, a citomegalovírus fertőzés, a campylobacter, a hepatitis B, C és D vírusok, valamint a HIV fertőzés terjedésével.
Az osztályon a mikroorganizmusok keringése következtében természetes szelekciójuk, mutációjuk a legrezisztensebb kórházi törzs kialakulásával megy végbe, amely a nozokomiális fertőzések közvetlen kiváltó oka.
A kórházi törzs olyan mikroorganizmus, amely az osztályon való keringés következtében genetikai tulajdonságait tekintve, mutációk vagy géntranszfer (plazmidok) következtében megváltozott, és amely a „vad” törzstől szokatlan jellemzőket szerzett, lehetővé téve, hogy túlélje a kórházban.
Az adaptáció fő jellemzői az egy vagy több széles spektrumú antibiotikummal szembeni rezisztencia, a környezeti feltételekkel szembeni rezisztencia és az antiszeptikumokkal szembeni csökkent érzékenység [12] . A kórházi törzsek nagyon változatosak, minden kórháznak vagy osztálynak megvan a maga jellegzetes törzse, saját biológiai tulajdonságokkal.
A nozokomiális fertőzések megelőzése összetett és összetett folyamat, amelynek három összetevőből kell állnia:
Ideális esetben egy szűk spektrumú antimikrobiális szert kell felírni, amely a mikrobiológiai vizsgálatok során izolált specifikus mikroorganizmust célozza meg. A gyakorlatban azonban a nozokomiális fertőzést, különösen a kezdeti időszakban, szinte mindig empirikusan kezelik. Az optimális antimikrobiális terápia megválasztása az osztályon uralkodó mikroflóra és antibiotikum rezisztencia spektrumától függ.
A kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának csökkentése érdekében az antibakteriális gyógyszerek rendszeres rotációját kell gyakorolni (amikor bizonyos antibiotikumokat több hónapig empirikus terápiára használnak az osztályon, majd a következő csoporttal helyettesítik).
Antimikrobiális terápia megkezdéseA Gram-pozitív mikroorganizmusok okozta nozokomiális fertőzést a leghatékonyabban vankomicinnel kezelik, míg a gram-negatív baktériumokkal szemben a karbapenemek (imipenem és meropenem), a negyedik generációs cefalosporinok (cefepim, cefpirom) és a modern aminoglikozidok (amikacin) rendelkeznek a legnagyobb aktivitással.
A fentiekből nem szabad azt a következtetést levonni, hogy a nozokomiális fertőzés csak a fenti eszközökkel alkalmazható. Például a húgyúti fertőzések kórokozói továbbra is nagyon érzékenyek a fluorokinolonokra, a harmadik generációs cefalosporinokra stb.
De egy súlyos nozokomiális fertőzés valóban megköveteli a karbapenemek vagy IV generációs cefalosporinok kijelölését, mivel ezek a legszélesebb spektrummal rendelkeznek, és a polimikrobiális flórára hatnak, beleértve a multirezisztens gram-negatív kórokozókat és számos gram-pozitív mikroorganizmust. Mindkét csoport gyógyszereinek hátránya a meticillinrezisztens staphylococcusok elleni aktivitás hiánya, ezért súlyos esetekben vancomycinnel kell kombinálni.
Ráadásul mindezek a szerek nincsenek hatással a gombás kórokozókra, amelyek szerepe a nozokomiális fertőzések kialakulásában jelentősen megnőtt. Ennek megfelelően kockázati tényezők (például súlyos immunhiány) jelenlétében gombaellenes szerek (flukonazol stb.)
Néhány nozokomiális gram-negatív fertőzés empirikus kezelésére vonatkozó ajánlásokat az alábbi táblázat tartalmazza.
|
Lokalizáció |
Választható gyógyszerek |
|---|---|
| alsó légutak | Imipenem, amikacin |
| húgyúti | piperacillin/tazobaktám, 3. generációs cefalosporinok,
imipenem, amikacin, ciprofloxacin |
| Bőr és lágyrész fertőzés | Ceftazidim, imipenem, amikacin, ciprofloxacin.
Az E. coli és a Proteus spp. túlsúlyával. harmadik generációs cefalosporinok, piperacillin / tazobaktám lehetséges alkalmazása |
A XX. század 90-es éveiben bebizonyosodott, hogy a kezdeti antibiotikum-terápia hatékonysága közvetlen hatással van a kórházi betegek mortalitására. A kezdeti eredménytelen kezelésben részesült betegek mortalitása magasabb volt, mint azoknál, akiknek a legtöbb kórokozó ellen hatásos antibiotikumot írtak fel. Sőt, nem megfelelő kezdeti terápia esetén még az antibiotikum utólagos megváltoztatása, a mikrobiológiai adatok figyelembevételével sem vezetett a mortalitás csökkenéséhez.
Így súlyos nozokomiális fertőzések esetén maga a „tartalék antibiotikum” fogalma elveszti értelmét. A kezdeti terápia hatékonysága fontos tényező, amelytől az életre vonatkozó prognózis függ.
Ezen adatok alapján dolgozták ki a deeszkalációs terápia koncepcióját . Lényege abban rejlik, hogy kezdő empirikus terápiaként, amelyet a diagnózis felállítása után azonnal elkezdenek, minden lehetséges fertőző ágensre ható antimikrobiális szerek kombinációját alkalmazzák. Például a karbapenemet vagy a cefepimet vankomicinnel (plusz flukonazollal) kombinálják, a valószínű kórokozók összetételétől függően.
A kombinált terápia melletti érvek a következők:
Az antibiotikumok alkalmazása előtt szükséges a biológiai folyadékok mintavétele mikrobiológiai vizsgálat céljából. A mikrobiológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele és a kezelés hatékonyságának klinikai értékelése után 48-72 óra elteltével lehetséges a terápia korrekciója, például a vancomycin eltörlése, ha gram-negatív kórokozót észlelnek. Elméletileg lehetséges a teljes kombinációt egy szűkebb hatásspektrumú gyógyszerre cserélni, bár egy súlyosan beteg, terápiára reagáló betegnél bármelyik orvos inkább megtartja az előírt antibiotikumokat.
A deeszkalációs terápia bevezetésének lehetősége a mikrobiológiai szolgálat eredményes munkájától és az eredményeibe vetett bizalom mértékétől függ. Ha a kórokozó ismeretlen marad, akkor ez a fogalom értelmét veszti, és rossz kezelési eredményekhez vezethet. Súlyos, életveszélyes fertőzésben (pl. lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás, szepszis) szenvedő betegeknél először a deeszkalációs terápiát kell mérlegelni.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a fordított megközelítés (vagyis a terápia fokozása) ilyen helyzetekben a beteg halálához vezethet, még a mikrobiológiai vizsgálat eredményeinek megszerzése előtt.