| hipermobilitás szindróma | |
|---|---|
| | |
| ICD-10 | M 35,7 |
| MKB-10-KM | M35.7 |
| ICD-9 | 728,5 |
| MKB-9-KM | 728,5 [1] [2] |
| OMIM | 147900 |
| BetegségekDB | 31101 |
| Medline Plus | 003295 |
| Háló | D007593 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A kötőszöveti diszplázia ( más görög δυσ- - előtag, amely tagadja a szó pozitív jelentését és πλάσις - „képződés, képződés”) egy genetikailag meghatározott állapot, amelyet a rostos szerkezetek és a kötőszövet alapanyagának hibái jellemeznek, ami a progresszív áramlású szervek és rendszerek kialakulásának megsértése. Szinonimák: kötőszöveti diszplázia, veleszületett kötőszöveti hiány, örökletes kollagenopátia [3] .
A differenciált és differenciálatlan kötőszöveti diszplázia (CTD) felosztása. A differenciált CTD magában foglalja az Ehlers-Danlos- , Marfan- , Stickler -szindrómákat , az osteogenesis imperfectát stb.
A differenciálatlan CTD a CTD meghatározó változata, amelynek klinikai megnyilvánulásai nem illeszkednek az örökletes szindrómák struktúrájába.
Az ízületi hipermobilitás iránti tudományos és gyakorlati érdeklődés a 19. század végén merült fel, amikor is leírták az örökletes szindrómákat, amelyek klinikai képében az ízületi hipermobilitás volt az egyik vezető tünet. A különböző szakterületek orvosai rendszeresen látnak olyan betegeket, akiknek strukturális, nem gyulladásos (gyakran veleszületett vagy fiatal korban megnyilvánuló) elváltozása van az egyes szervekben vagy rendszerekben.
A kötőszövet és a csontváz örökletes betegségeinek csoportját először Victor McKusick amerikai genetikus azonosította 1955-ben. Addigra már csak néhány nozológiai formát egyesített: tökéletlen osteogenezis, Marfan-szindróma, Ehlers-Danlos szindróma, rugalmas pszeudoxantóma és vízköpő.
1967-ben Kirk (JH Kirk), Ansell (BM Ansell) és Baywaters (EG Bywaters) javasolta a „hipermobilitási szindróma” kifejezést, hogy jellemezze a hipermobilis ízületekben szenvedő betegek patológiáját, és a mozgásszervi rendszerből eredő tartós panaszok esetén bármilyen jel hiányában. vagy más reumás betegség. [4] Azóta megkezdődött ennek a patológiának a szisztematikus vizsgálata a reumatológiai szindrómák keretében. A „hipermobilitási szindróma” kifejezés az ízületi hipermobilitás jelenségét tükrözi, a mozgásszervi rendszer diszfunkciójával (szubluxációk, arthralgia) kombinálva. [5]
Napjainkban a genetika vívmányainak köszönhetően több mint 200 örökletes természetű kötőszöveti és vázbetegséget írtak le és osztályoztak. [6]
hipermobil kéz
Az első ujj hipermobil metacarpophalangealis ízülete
hipermobil kéz
hipermobil kéz
Hipermobilitás boka
hipermobil váll
hipermobil ujj
Hipermobil lapátok
Hipermobil könyökízületek
Az orvostudományban a differenciált kötőszöveti diszpláziák több mint 100 éve ismertek: Marfan-szindróma , Ehlers-Danlos-szindróma , osteogenesis imperfecta stb. (az ICD -ben szerepelnek ). Ezek a betegségek viszonylag ritkák, és jól meghatározott diagnosztikai jellemzőkkel rendelkeznek. Volt azonban egy olyan betegcsoport is, amely nem felelt meg a szindrómás CTD kritériumainak. A kötőszöveti struktúrák folyamatban való részvételének nyilvánvaló általánosítása az általánosító kifejezések elterjedéséhez vezetett: „kötőszöveti diszplázia”, „veleszületett kötőszöveti elégtelenség”, „differenciálatlan örökletes kollagenopátia”. A kardiológiában elterjedt a szív kötőszöveti diszpláziájának fogalma, a MASS fenotípus.
Az általánosan elfogadott definíció hiánya lehetetlenné tette a különböző szerzők észrevételeinek összehasonlítását és általánosítását. Minden új publikáció ismételten kijelentette a kötőszöveti struktúrák „szisztematikus” bevonását a folyamatba, a szerzők külön érdeklődését a táblázatban felsorolt nozológiák egyike iránt.
Ennek eredményeként megjelent a „hipermobilitási szindróma” nemzetközi kifejezés (M35.7 az ICD-10-ben). Nem tartalmazta a kötőszöveti diszplázia differenciált formáit. Ennek a kifejezésnek az előnye, hogy az ízületek általános hipermobilitása a betegségcsoport legjellemzőbb és legkönnyebben definiálható klinikai tünete, és az „ízület” szó hiánya a definícióban az orvost a betegség szisztémás megnyilvánulásaira orientálja. szindróma.
Oroszországban leggyakrabban a "kötőszöveti diszplázia" kifejezést használják, amely magában foglalja mind a szindrómás, mind a nem szindrómás formákat. Néha csak a differenciálatlan kötőszöveti diszpláziára is használják, az örökletes kollagenopátiák általános csoportját "örökletes kötőszöveti rendellenességeknek" nevezik.
Mind a DST, mind a HNST kialakulása a kötőszövet strukturális fehérjéinek szintéziséért/katabolizmusáért felelős gének vagy az ezekben a folyamatokban részt vevő enzimek mutációin, az extracelluláris mátrix teljes értékű komponenseinek képződésében bekövetkező mennyiségi változáson alapul, károsodott fibrillogenezis (Yakovlev V.M., Nechaeva G. I. 1994, Kadurina T.I. 2009) [1, 7, 8]. A genetikai determinánsok megvalósulását vagy a legnagyobb mértékben a külső körülmények határozzák meg, mint például a DST esetében, vagy kevéssé függ a külső feltételektől, mint az NNST esetében [1–8]. CTD esetén a betegség poligén multifaktoriális jellegű (örökletes hajlamú betegség), amikor nagyszámú gén mutációja következik be, és az apától és anyától származó allélok véletlenszerű rekombinációja minden alkalommal új kórkép kialakulásához vezet. egyedi genotípus [3–8]. A táplálkozási tényezők, elsősorban a vitaminok, makro- és mikroelemek hiánya a CTD kialakulásának egyik fő oka. A B-vitaminok (B1, B2, B3, B6) normalizálják a fehérjeanyagcserét, a C-vitamin és az E-vitamin támogatják a normál kollagénszintézist, antioxidáns hatásúak. A makroelemek (kalcium, foszfor, magnézium) és mikroelemek (réz, cink, szelén, mangán, fluor, vanádium, szilícium, bór) a kollagénszintézist és a csontok mineralizációját aktiváló enzimek kofaktorai. A nyomelemek részt vesznek a víz-só és a sav-bázis anyagcserében is. A kálium-, magnézium- és cinkionok elősegítik a csontok növekedését és fenntartják a csont ásványianyag-sűrűségét (Gromova O.A., Torshin I.Yu., 2009) [4, 5, 9-11]. Minden tényezőcsoport jelentős mértékben hozzájárul a DST kialakulásához.
A DST besorolása az egyik legvitatottabb tudományos kérdés. A DST egységes, általánosan elfogadott osztályozásának hiánya a kutatók nézeteltéréseit tükrözi ebben a kérdésben egészében. Tekintettel arra, hogy a besorolásnak fontos "alkalmazott" jelentése van - a diagnózis felállításának és a kezelési stratégia megválasztásának alapjául szolgál, az osztályozási kérdések megoldása a klinikai gyakorlat szempontjából nagyon fontos [3-8].
A differenciált (örökletes, szindrómás) és a differenciálatlan kötőszöveti diszplázia (CTD) felosztása.
Az örökletes CTD teljes gyakorisága a százalék töredéke, míg ennek a patológiának a differenciálatlan formái sokkal szélesebb körben elterjedtek, egyes populációkban átlagosan elérik a 10-30%-ot. Nyilvánvaló, hogy gyakorlatukban az orvosok gyakran találkoznak differenciálatlan CTD-vel. Az örökletes CTD-k azonban abban különböznek a differenciálatlan formáktól, hogy sokuk etiológiájának és patogenezisének molekuláris alapja az elmúlt években vált ismertté. Mivel a CTD e két csoportjának klinikai megnyilvánulási spektruma nagymértékben átfedi egymást, a kötőszöveti betegségek viszonylag ritka örökletes formáinak tanulmányozása lehetővé teszi a differenciálatlan CTD okainak és természetének sokkal pontosabb megértését, ami nagyon fontos. a betegek kezelésének taktikájának megválasztásáért és a szövődmények kialakulásának megakadályozásáért.
A differenciált CTD alatt heterogén monogén patológiát értünk, amely az extracelluláris mátrix fehérjék vagy a kötőszöveti morfogenezisben részt vevő fehérjék szintézisének vagy katabolizmusának hibáján alapul.
Sok örökletes CTD-t a genetikai heterogenitás jellemez e betegségek öröklődésének két jellemzője - az allélsorozatok megléte és a klinikailag hasonló betegségek kialakulásának lehetősége, ha különböző gének károsodnak. Az örökletes CTD-k több mint fele (57%) csontrendszeri patológiában nyilvánul meg, több mint egyharmada (36%) - szembetegségek, amelyek 40%-a izolált ophthalmopathia, körülbelül egyharmada (27%) - izolált vagy kombinált koponya-arc-rendellenességek, a kezek fejlődési rendellenességei és megáll. Szinte minden ötödik örökletes CTD-t neuromuszkuláris (22%), diagnosztikailag jelentős kardiovaszkuláris (18%) és bőr (18%) patológia kísér. Ritkábban a differenciált CTD halláskárosodásban (14%), fogak (13%), köröm és/vagy haj (10%), gyomor-bél traktus (8%), bronchopulmonalis (6%), húgyúti rendellenességben (4%) nyilvánul meg. ) és a nemi szervek (4%) rendszerei.
A molekuláris genetika modern vívmányainak felhasználása lehetővé teszi az örökletes CTD 8 csoportjának megkülönböztetését:
1. Örökletes kollagenopátiák: osteogenesis imperfecta, Ehlers-Danlos szindróma, chondrodysplasia különféle változatai, ophthalmopathiák, nephropathiák, ízületi anomáliák, látószervi rendellenességek, myopathiák, epidermolysis bullosa.
2. Örökletes fibrillinopátiák: Marfan-szindróma; MASS szindróma; lencse ectopia enyhe marfanoid típusú csontváz megnyilvánulásaival, kardiovaszkuláris patológia nélkül; Marfan-szindróma Shprintzen-Goldberg-szindrómával kombinálva; marfanoid csontváz szindróma kardiovaszkuláris és szemészeti rendellenességek nélkül; Weil-Marquezani szindróma; kontraktúra arachnodactyly, veleszületett vagy Beals-szindróma.
3. Örökletes elasztinopátia: az Eisenberg-aorta supravalvularis szűkülete; Williams-Buren szindróma; cutis laxa, veleszületett, autoszomális domináns.
4. Örökletes fibulinopathiák: cutis laxa, congenitalis, autoszomális domináns; cutis laxa, veleszületett, autoszomális recesszív; foltos retina degeneráció, életkorral összefüggő, 1. típusú, 3. típusú; a retina celluláris dystrophiája.
5. Örökletes laminopathiák: izomdystrophia, veleszületett, merozindeficiens, 1A típusú; laringo-onycho-bőr szindróma, autoszomális recesszív; epidermolysis bullosa, lineáris, halálos; epidermolysis bullosa, generalizált, atrófiás, jóindulatú; marfanoid fenotípusú újszülött cutis laxa; microcornea szindróma, Pearson-féle congenitalis nephrosis, perinatális halálos forma.
6. Örökletes thrombospondinopathia: pszeudoachondroplasia, többszörös epiphysealis dysplasia.
7. Örökletes proteoglikanopátiák: a chondrodysplasia különböző klinikai változatai, ízületi anomáliák, ophthalmopathiák, nephropathiák és epidermolysis bullosa.
8. Fibroblaszt növekedési faktorok, receptoraik és antagonistáik génjeinek mutációi által okozott örökletes DST: craniosynostosis, achondroplasia, chondrodysplasia, brachydactyly, symphalangismus, synostosis multiplex szindrómák, ankylosis és sclerosteosis különböző formái.
A CTD egy nagyon eltérő klinikai megnyilvánulású betegség, a nagyon enyhétől a nagyon súlyosig.
A szívbillentyűk izolált és kombinált prolapsusa (leggyakrabban mitrális billentyű prolapsus - 70%), myxomatózus billentyű degeneráció.
Aszténikus mellkasi alak, mellkasi deformitások (tölcsér alakú, nyelves), gerincferdülés.
Az elasztikus típusú artériák veresége: a fal idiopátiás tágulása saccularis aneurizma kialakulásával; izmos és vegyes típusú artériák károsodása: bifurkációs-hemodinamikus aneurizmák, az artériák megnyúlt és lokális dilatációinak dolichoectasiasai, kóros kanyargósság a hurokképződésig; a vénák károsodása (kóros kanyargósság, a felső és alsó végtagok varikózisai, aranyér és egyéb vénák); telangiectasia; endoteliális diszfunkció.
Aszténiás, konstriktív, álszűkületes, pszeudodilatációs változatok, thoracophren pulmonalis szív.
Különféle fokozatú kamrai extrasystole ; multifokális, monomorf, ritkán polimorf, monofokális pitvari extrasystole; paroxizmális tachyarrhythmiák ; pacemaker migráció ; atrioventricularis és intraventricularis blokád ; anomáliák az impulzusvezetésben további utak mentén; kamrai preexcitációs szindróma; hosszú QT intervallum szindróma .
Tracheobronchialis dyskinesia, tracheobronchomalacia, tracheobronchomegalia, lélegeztetési zavarok (obstruktív, restriktív, vegyes rendellenességek), spontán pneumothorax.
Vese nephroptosis és dystopia, gyomor-bél traktus, kismedencei szervek ptosise , gyomor-bélrendszeri diszkinézia, duodenogasztrikus és gastrooesophagealis refluxok , a záróizom inkompetenciája, a nyelőcső divertikulája, a nyelőcső sérve; a nemi szervek ptosise nőknél.
Rövidlátás , astigmatizmus , hypermetropia , strabismus , nystagmus , retinaleválás , a lencse diszlokációja és szubluxációja . A szaruhártya patológiája - keratoconus [7] .
Hemoglobinopátiák , Randu-Osler-Weber-szindróma , visszatérő vérzéses ( örökletes thrombocyta-diszfunkció , von Willebrand-szindróma , kombinált változatok) és trombotikus ( thrombocyta-hiperaggregáció , primer antifoszfolipid szindróma , hiperhomociszteinemia , Va-faktor rezisztencia az aktivált protein C-vel szemben) szindrómák.
Lúdtalp , lapos láb (hosszirányú, keresztirányú), ritkán üreges lábfej .
Ízületi instabilitás, az ízületek diszlokációi és subluxatiói.
csigolyaközi sérv , spondylolisthesis , scoliosis , kyphosis , kyphoscoliosis .
A maxillofacialis régió diszpláziás-dependens dysmorphiái (elzáródási anomáliák, gótikus szájpadlás, súlyos arcaszimmetria); a végtagok O- és X-alakú deformitásai; bőrelváltozások (vékony, áttetsző és könnyen sérülékeny bőr, a bőr fokozott nyújthatósága, "selyempapír" formájú varrat).
Szomatopszichés neurotikus rendellenességek , depresszió , hipochondria (beleértve a diszmorfofóbiát is ), szorongás-fóbiás rendellenességek , anorexia nervosa .
A CTD-ben szenvedő betegek fokozott pszichológiai kockázatú csoportot alkotnak, amelyet saját képességeik, az állítások szintjének, érzelmi stabilitásuk és teljesítményük csökkent szubjektív értékelése, fokozott szorongás, sebezhetőség, depresszió, konformizmus jellemez . Az aszténiával kombinált kozmetikai hibák ezeknek a betegeknek a pszichológiai jellemzőit alkotják: depressziós hangulat, az örömérzet elvesztése és a tevékenységek iránti érdeklődés elvesztése, érzelmi labilitás , a jövő pesszimista megítélése, gyakran önostorozással és öngyilkossági gondolatokkal. A pszichés stressz természetes következménye a szociális aktivitás korlátozása, az életminőség romlása és a szociális alkalmazkodás jelentős csökkenése, amelyek leginkább serdülőkorban és fiatalkorban jelentkeznek. [nyolc]
Alkalmazkodási zavarok, autizmus is lehetséges .
Bármely örökletes betegség diagnosztizálásában vezető helyet foglalnak el a betegek és családjaik vizsgálatának klinikai, műszeres, laboratóriumi, genealógiai módszerei. A klinikai diagnosztikai módszereket folyamatosan frissítik és fejlesztik. A betegség betegek és családtagjaik fenotípusos megnyilvánulásainak részletes leírása, ezen az alapon regionális és országos regiszterek összeállítása nélkül lehetetlen a modern molekuláris genetikai technológiák széles körű bevezetése a klinikai gyakorlatba. Ugyanakkor nyilvánvaló, hogy sok örökletes CTD esetében a pontos diagnózis csak a megfelelő gének mutációinak molekuláris azonosításával lehetséges. A molekuláris diagnosztikai módszerek kidolgozását meg kell előznie a betegség viszonylag homogén klinikai megnyilvánulásaival rendelkező családok adatbázisainak összeállításán. Súlyos, vélhetően örökletes CTD-ben szenvedő betegeket már az első vizitek alkalmával speciális genetikai központokba kell utalni a diagnózis tisztázása és a DNS minták izolálása céljából.
A differenciálatlan CTD-t akkor diagnosztizálják, ha a betegnél észlelt fenotípusos jellemzők nem illeszkednek a jelenleg ismert örökletes kötőszöveti betegségek egyikébe sem. A differenciálatlan CTD-t több szervre és több rendszerre kiterjedő, progresszív lefolyású patológiának kell tekinteni, amely az extracelluláris mátrix komponensek szintézisének, lebomlásának vagy morfogenezisének megsértésén alapul, amely bizonyos genetikai hajlamú egyénekben fordul elő a betegség időszakában. korai embriogenezisben vagy posztnatálisan kedvezőtlen környezeti tényezők hatására. Fel kell ismerni, hogy ma nincsenek általánosan elfogadott diagnosztikai kritériumok, nincs egységes terminológia a differenciálatlan DST számára. Ezt beszédesen bizonyítja ennek a patológiának a populációban való észlelésének gyakorisága, amely különböző szerzők szerint 8-9%, sőt 26-80% között mozog.
A differenciálatlan DST nem szerepel az ICD-10-ben. Sok éves gyakorlati tapasztalat és kutatási eredmények alapján úgy gondoljuk, hogy ez a diagnózis csak akkor érvényes, ha a betegnek a következő tünetei vannak:
1) a CTD 6-8 vagy több klinikai és műszeres tünete;
2) legalább 1-2 különböző szerv és rendszer kóros folyamatában való részvétel;
3) a károsodott kötőszöveti anyagcsere tényének laboratóriumi megerősítése;
4) a CTD-megnyilvánulások családi halmozódásának jeleinek azonosítása a beteg rokonainál, ugyanazon diagnosztikai program szerint.
Ha a betegben észlelt elemzett klinikai markerek száma kisebb, mint ez a feltételesen elfogadható küszöb, akkor helyesebb a CTD jeleinek felhalmozódásának ténye. Az ilyen beteg dinamikus megfigyelést, mélyreható klinikai, műszeres és laboratóriumi vizsgálatokat igényel a diagnózis igazolása érdekében.
Egyes esetekben a betegek fenotípusos jellemzői egy vagy másik szindrómás patológiához hasonlítanak, amelyet az örökletes CTD fenokópiáinak kell tekinteni. Leggyakrabban a differenciálatlan DST két ismert fenotípussal, a marfanoiddal és az Ehlers-szerűséggel nyilvánul meg.
A marfanoid fenotípusú , differenciálatlan CTD klinikáját aszténiás testalkat, dolichostenomelia, arachnodactylia, a mellkas, a gerinc deformitása, a különböző súlyosságú lapos lábak jellemzik a szívbillentyű-apparátus patológiájával kombinálva, ritkábban a tágulásra való hajlam. az aortagyökér és a látószerv különféle rendellenességei. Emlékeztetni kell arra, hogy a diagnózisnak ez a megfogalmazása csak a jelenleg ismert örökletes fibrillinopathiák gondos kizárása után érvényes.
Az Ehlers-szerű fenotípusú , differenciálatlan CTD-ben a CTD jeleinek kombinációja a bőr túlnyúlására való hajlamával (általában 2,5-3 cm-en belül vagy valamivel nagyobb), és különböző fokú ízületek. Leggyakrabban az Ehlers-szerű fenotípusú, differenciálatlan CTD az idegrendszer patológiájához kapcsolódik. Az ilyen típusú CTD differenciáldiagnózist igényel Ehlers-Danlos szindrómával, családi ízületi hipermobilitás, ízületi hipermobilitás szindróma, születési trauma következményei stb. a magzati fejlődés embrionális időszaka, valamint klinikai és genealógiai elemzés a proband rokonainak maximális lehetséges számának kötelező vizsgálatával.