| mielodiszplasztikus szindróma | |
|---|---|
| ICD-11 | XH7PK9 |
| ICD-10 | D46 _ |
| ICD-9 | 238,7 |
| MKB-9-KM | 238,75 [ 1] és 238,7 [1] |
| ICD-O | 9980/0- M 9989/3 |
| OMIM | 614286 |
| BetegségekDB | 8604 |
| Medline Plus | 007716 |
| eMedicine | med/2695 ped/1527 |
| Háló | D009190 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A myelodysplasiás szindróma ( MDS ) heterogén klonális betegségek csoportja, amelyet a perifériás vérben citopénia , a csontvelő diszplázia és az akut leukémiává való átalakulás kockázata jellemez .
Az MDS napjaink egyik legnagyobb kihívást jelentő hematológiai problémája . Az MDS kezelése csak a közelmúltban lépett túl a tünetek enyhítésére szolgáló szupportív kezelésen túl .
Az MDS az idősebb korosztály patológiája : az MDS esetek 80%-a 60 év felettieknél fordul elő. Az MDS gyermekkorban rendkívül ritka. Az európai országokban az 50-69 évesek körében 40 új MDS-esetet regisztrálnak 1 millió lakosonként, a 70 év felettieknél pedig 150 új esetet 1 millió lakosonként. Az MDS incidenciája az Orosz Föderációban átlagosan 3-4 eset/100 000 lakos évente, és az életkorral növekszik. [2]
Elsődleges (idiopátiás) típus - az esetek 80-90% -a, másodlagos (korábbi kemoterápia és egyéb tényezők miatt ) - 10-20%. Az MDS esetek többsége (80%) elsődleges - idiopátiás vagy de novo ( latinból - "újonnan megjelent, új").
A másodlagos MDS az MDS lényegesen kedvezőtlenebb és kezelésre rezisztensebb típusa, egyértelműen rosszabb prognózissal, mint az elsődleges MDS. Az MDS esetek 10-20%-a más daganatok korábbi kemoterápiájából ered. Azok a gyógyszerek , amelyek bizonyítottan károsítják a genomot az MDS későbbi kialakulásával, közé tartoznak az alkilező szerek (ciklofoszfamid), a topoizomeráz inhibitorok - növényi eredetű daganatellenes szerek ( topotekán , irinotekán stb.), antraciklinek (doxorubicin) és podofillotoxinok (etopozid). A sugárterápia és a mérgező anyagoknak való kitettség szintén MDS-hez vezethet .
Kockázati tényezők, elsődleges MDSKorábbi rákkemoterápia vagy BMT után .
Prognózis: Az MDS 5 éves túlélési aránya nem haladja meg a 60%-ot. Az esetek körülbelül 30%-ában akut leukémiává alakul át. [3] [4]
Az MDS okai nem teljesen ismertek. Az MDS patogenezise a károsító tényezők pluripotens őssejtre gyakorolt hatásán alapul , ami genetikai rendellenességek megjelenéséhez vezet , valamint a DNS hipermetiláció jelenségén.
Ezek a rendellenességek a mieloid sejtek termelődésének megzavarásához és mieloblasztok megjelenéséhez vezetnek a csontvelőben és a perifériás vérben, ami az érett sejtekben diszpláziás elváltozásokat és funkcionális kudarcot eredményez, ami a leírt klinikai megnyilvánulásokhoz vezet.
A csontvelő hipercellularitásának jelensége a perifériás citopenia hátterében a rendellenesen szaporodó csontvelősejtek felgyorsult apoptózisával magyarázható. [5]
Az MDS-t a tipikus klinikai kép hiánya jellemzi. Az MDS tünetei a dysmyelopoiesis, azaz a cytopenia következményei: vérszegénység , neutropenia és thrombocytopenia (anémia Hb kevesebb, mint 110 g/l, neutrofil kevesebb mint 1800/1 mikroliter vér; hematokrit kevesebb, mint 36% a vérben 1 mikroliter vérben 100 000-nél kevesebb vérlemezke ) .
Az MDS leggyakrabban citopéniával, főleg vérszegénységgel nyilvánul meg. Ugyanakkor meg kell különböztetni az MDS-t a vas- vagy B12-hiányos vérszegénységtől, a poszthemorrhagiás anémiától, a krónikus betegségekben és onkológiában vagy a krónikus veseelégtelenséggel összefüggő vérszegénységtől, valamint az aplasztikus anémiától, a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriától. A betegek 10%-ánál mutatkoznak fertőzésre utaló jelek, a betegek valamivel kisebb hányadában pedig vérzésben nyilvánul meg a betegség.
Ebben a tekintetben az MDS diagnózisa kizárólag laboratóriumi és műszeres módszereken alapul, amelyek közül a legfontosabb a perifériás vér teljes klinikai elemzése, néhány biokémiai vizsgálat, valamint az aspirátumok és csontvelő-biopsziás minták morfológiai elemzése.
Az MDS differenciáldiagnózisa is nehéz a számos olyan állapot miatt, amelyeknek az MDS-re jellemző klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai vannak.
A perifériás vér változásainak vérvizsgálatához egy teljes vizsgálatot kell végezni, a retikulociták számának meghatározásával (felgyorsult eritropoézis makrocitózissal hemolízisre és akut vérveszteséggel , ami a retikulociták számának növekedéséhez vezet), vérlemezkék és leukociták klinikai vérvizsgálatával . Jellemző lelet a sejtek alakjának megváltozása, kóros zárványok és egy vagy több vérképző vonal sejtszámának csökkenése.
Az MDS diagnosztizálása , a prognózis értékelése és a betegek kezelési taktikájának kidolgozása szempontjából egy másik kulcsfontosságú tanulmány a csontvelőszövet morfológiai, immunhisztokémiai és citogenetikai vizsgálata. A csontvelő-pont vizsgálata ebből a szempontból összehasonlíthatatlanul informatívabb, mint a perifériás vér morfológiai összetételének meghatározása.
Az anyag kinyerésére két módszert alkalmaznak: csontvelő-aspirációs biopsziát és trefin biopsziát a csípőtarajból.
A csontvelő citológiai vizsgálata (myelogram) felmérheti a myeloid dysplasia jelenlétét.
DyserythropoiesisA csontvelő szövettani vizsgálata (trepanobiopszia) lehetővé teszi a csontvelő felépítésének, a benne bekövetkező változások diffúz vagy fokális jellegének felmérését, a vérképző és zsírszövet arányának tanulmányozását, az atipikus sejtek azonosítását, stb. így vagy úgy megzavarja a csontvelő szerkezetét, és nem zárja ki a perifériás vérnek a ponthoz való keveredését. Ezért a trepanobiopszia kötelező az MDS diagnózisának megerősítéséhez.
A vasanyagcsere, a B12-vitamin és a folsav tartalmának biokémiai vizsgálatai, valamint az immunológiai tesztek célja, hogy segítsék a differenciáldiagnózis felállítását eltérő eredetű vérszegénység esetén, mivel az MDS-ben szenvedő betegek 80%-a vérszegénységben szenved .
Az MDS-t meg kell különböztetni más hematológiai rosszindulatú daganatoktól, beleértve az akut és krónikus leukémiákat , valamint a limfoproliferatív betegségeket.
Az MDS-re jellemző változások (különösen a monocitózis , citopéniás rendellenességek) bizonyos fertőző folyamatokban megfigyelhetők.
Nehézfém- mérgezés esetén a szideroblasztos vérszegénységhez hasonló változások figyelhetők meg az eritrociták csírájában.
Örökletes citopéniában szenvedő betegeknél további genetikai vizsgálat javasolt a Fanconi-féle anémia és a veleszületett dyskeratosis azonosítása érdekében.
A diagnózis felállításakor az elsődleges MDS-ben szenvedő betegek 40-70%-ánál, illetve a terápiával összefüggő (másodlagos) MDS-ben szenvedő betegek 95%-ánál találnak kromoszóma-rendellenességeket .
Az MDS leggyakoribb citogenetikai rendellenességei a del(5q), -7 és +8. [6]
| Kockázati csoport | Kariotípus (22 csoport) | Átlagos túlélés (hónap) | Idő, ameddig a betegek 25%-ánál AML alakult ki |
|---|---|---|---|
| Kedvező | 5q−, 12p−, 20q−, +21, −Y, 11q−, t(11(q23)), norma; bármely 2 anomália, beleértve az 5q−t | 51 | 71.9 |
| Középfokú-1 | +1q, anomáliák 3q21/q26, +8, t(7q), +19, −21, bármely más egyedi hiba; minden kettős anomália, amely nem érinti az Mp. 5q és 7 | 29 | 16 |
| Középfokú-2 | −X, −7 vagy 7q−, bármely kettős anomália −7 vagy 7q−, 3 anomáliából álló komplexum | 15.6 | 6 |
| kedvezőtlen | Több mint 3 anomália | 5.9 | 2.8 |
Az MDS minimális diagnosztikai kritériumai közé tartoznak a kötelező diagnosztikai feltételek [7] – legalább 6 hónapig tartó stabil cytopenia (kivéve, ha a citopéniát két hematopoietikus vonal specifikus kariotípusa vagy diszplázia kíséri – ezekben az esetekben a stabil citopénia időtartamát meg kell határozni legalább 2 hónap).
E két diagnosztikai feltétel mellett az MDS diagnózisának meg kell felelnie a három fő kritérium legalább egyikének :
Ezenkívül további kritériumokat alkalmaznak az MDS diagnosztizálására, beleértve az áramlási citometria eredményeit , a csontvelő szövettani és immunhisztokémiai vizsgálatait , valamint a molekuláris markerek kimutatását.
A bilaterális trefin biopsziával nyert biopsziás minták morfológiai vizsgálata az MDS diagnózisának igazolása mellett hasznos a limfoproliferatív és egyéb mieloproliferatív betegségek differenciáldiagnózisa szempontjából. [7]
A differenciáldiagnózis a következőkkel történik:
Ennek az osztályozási rendszernek a kidolgozását egy francia-amerikai-brit csoport 1976-ban kezdte, majd 1982-ben nyerte el végleges formáját.
A besorolás az MDS kulcsszindrómán alapul - refrakter, azaz B12-vitaminnal és folsavkészítményekkel szembeni kezelésre rezisztens , vérszegénység (RA). Az RA négy típusa szekvenciális stádiumok, az MDS súlyosbodásával, ami tükröződik a túlélési prognózisban is. Ebben a tekintetben a blastok megjelenése CM-ben drámaian megváltoztatja a túlélési prognózist.
| MDS típus | Robbanások a perifériás vérben | Blastov a KM-ben | Egyéb kóros elváltozások | Túlélés (év) |
|---|---|---|---|---|
| Refrakter vérszegénység (RA) | kevesebb mint 1% | kevesebb, mint 15% gyűrűs szideroblaszt | kevesebb mint 5% | 4.2 |
| RA gyűrűs sideroblasztokkal | kevesebb mint 1% | több mint 15%-a gyűrűs szideroblasztok | kevesebb mint 5% | 6.9 |
| RA túlzott robbanásokkal (RAEB) | kevesebb mint 5% | 5-20% | — | 1.5 |
| RAIB átalakulás alatt | több mint 5% | 21-29% | Talán az Auer jelenléte a KM-ben | 0.6 |
| CMML | kevesebb mint 5% | kevesebb mint 20% | A monociták több mint 10 9 /l | 2.4 |
A francia-amerikai-brit besorolás lehetővé teszi, hogy a pácienst a myelodysplasiás szindrómák egyik vagy másik csoportjába sorolják, a morfológiai paraméterektől függően. A myelodysplasiás szindrómák csoportja öt betegséget foglal magában: refrakter anaemia, refrakter anémia gyűrűs sideroblasztokkal, refrakter anémia többlet blasztokkal, refrakter anaemia többlet blastokkal a transzformációs stádiumban és krónikus myelomonocytás leukémia. A francia-amerikai-brit nómenklatúra szerint a csontvelőben több mint 30%-os blastos betegeknél akut mieloid leukémiát diagnosztizálnak .
Ebben a besorolásban a krónikus myelomonocytás leukémia a myelodysplasiás szindrómák csoportjába tartozik, annak ellenére, hogy ezt a betegséget gyakran myeloproliferatív rendellenesség jelei jellemzik. [nyolc]
2002-ben az Egészségügyi Világszervezet a myelodysplasiás szindrómák új osztályozását javasolta [9] [10] [11] 2008-ban, és javaslatokat tettek annak felülvizsgálatára. [12] [13]
A WHO osztályozásban megkülönböztetett alcsoportok a következők: refrakter anaemia és refrakter anaemia gyűrűs sideroblasztokkal, refrakter cytopenia többszörös diszpláziával, refrakter anaemia blasts-1 felesleggel (a csontvelő blaszttartalma kevesebb, mint 10%), refrakter anaemia blasts-1 2 felesleggel (a csontvelő blaszttartalma meghaladja a 10%-ot), 5q deléciós szindrómával és nem osztályozott mielodiszplasztikus szindrómával (gyűrűs sideroblasztokkal vagy anélkül).
A korábban krónikus myelomonocytás leukémiában szenvedőknek minősített betegek a myelodysplasiás szindrómák/myeloproliferatív betegségek csoportjába tartoznak.
Az Egészségügyi Világszervezet osztályozásában külön alcsoportként osztályozott 5q-deléciós szindrómát izolált 5q-deléció [14] [15] [16] és 5%-nál kisebb csontvelõ-blaszt-tartalom jellemzi, gyakran trombocitózissal kombinálva. .
| MDS típus | Változások a vérben | Változások a CM-ben |
|---|---|---|
| Refrakter vérszegénység (RA) | Vérszegénység, a blastok kevesebb mint 1%-a | Eritroid dysplasia, a blastok kevesebb mint 5%-a |
| Tűzálló anémia gyűrűs sideroblasztokkal (RAKS) | Ugyanaz, mint RA | ugyanaz, mint az RA, ⩾ 15% gyűrűs sideroblaszt |
| Refrakter cytopenia multinrowth dysplasiával (RCMD) | Citopénia 2-3 hajtásban, a blastok kevesebb mint 1%-a | Diszplázia a 2 vagy 3 hajtás sejtjeinek több mint 10%-ában, a blastok kevesebb mint 5%-ában, a gyűrűs sideroblasztok kevesebb mint 15%-ában |
| Refrakter cytopenia többvonalas diszpláziával és gyűrűs sideroblasztokkal (RCMD-KS) | Ugyanaz, mint az RCMD | Ugyanaz, mint az RCMD, ⩾ 15% gyűrűs sideroblaszt |
| Refrakter vérszegénység túlzott blastokkal, I. típusú (RAEB-1) | Citopénia, a blastok kevesebb, mint 5%-a | A robbantások 5-9%-a |
| Refrakter vérszegénység túlzott blastokkal, II. típusú (RAEB-2) | Citopénia, a blastok 5-19%-a | A robbanások 10-19%-a |
| 5q− szindróma | Vérszegénység, normál vagy emelkedett vérlemezkeszám | Megakariociták normál vagy megnövekedett száma hiposzegmentált magokkal; izolált 5q31 deléció |
| MDS besorolatlan (MDS-N) | citopenia | Unilineáris diszplázia neutrofil vagy megakariocita vonalban, 5-nél kevesebb robbanás, hiányoznak az Auer-rudak |
Az Egészségügyi Világszervezet azt javasolta, hogy a transzformációs stádiumban több blasztszámmal járó refrakter vérszegénységet zárják ki a mielodiszpláziás szindrómák csoportjából (az akut myeloid leukémia diagnózisát akkor állapítják meg, ha a csontvelő blaszttartalma meghaladja a 20%-ot, míg korábban, a diagnózis felállításához a blastok tartalmának meg kell haladnia a 30%-ot. A myelodysplasiás szindrómák azonban nemcsak a blastok tartalmában különböznek az újonnan diagnosztizált akut myeloid leukémiától, hanem bizonyos biológiai tulajdonságok miatt a betegség lefolyásában is. Ezenkívül ezek a betegségcsoportok általában a terápiás válaszok gyakoriságában különböznek egymástól.
Az IPSS (International Scoring Prognostic System) skálát 1997-ben fejlesztették ki azzal a céllal, hogy az osztályozáson kívül gyakorlati eszközt adjon a szakembereknek a prognózis értékeléséhez és a kezelési taktika kiválasztásához újonnan diagnosztizált MDS-ben (vagyis nem alkalmas már kezelt MDS-ben szenvedő betegek prognózisa).
A másodlagos MDS kezdetben kedvezőtlennek minősül, és az IPSS szerint automatikusan a legmagasabb kockázat kategóriájába tartozik.
Az IPSS három tényezőt vesz figyelembe a prognózis értékeléséhez: a blasztok száma, a citogenetikai kockázat kategóriája és a citopenia által érintett vonalak száma.
A három paraméter pontszámainak összegzése eredményeinek értelmezése: [16]
| Pontok száma | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Prognosztikai tényező | 0 | 0.5 | 1.0 | 1.5 | 2.0 | |
| Robbanások a csontvelőben | kevesebb mint 5% | 5-10% | — | 11-20% | 21-30% | |
| Előrejelzés a kariotípus jellemzői alapján | Jó (norm, del(5q) del(20q) −Y) | Közepes (+8 kromoszóma, 2 anomália stb.) | Gyenge (a 7. kromoszóma anomáliái, ⩾ 3 anomáliák) | — | — | |
| Citopénia (az érintett vonalak száma) | 0/1 | 2/3 | — | — | — | |
A magas (2,5-nél nagyobb) IPSS-kockázatnak megfelelő pontszám multilineáris diszpláziából , rossz citogenetikai prognózisból és magas blasztózisból áll, az AML-be való átmenet küszöbén (az átalakulási időszak, amelybe a magas kockázatú kategóriában csak 2 hónap).
Az intermediate-2 kockázat kategóriájába tartozik a kifejezett citopéniás szindróma és a blastosis magas, 10-20%-án belüli kockázata is .
Az a tény, hogy az alacsony kockázatú kategóriában a teljes túlélés mediánja alacsonyabb, mint az AML-re való átmenetnél, az MDS-ben szenvedő betegek rövidebb túléléséből adódik, ami a citopéniás szindróma szövődményeinek következményeit tükrözi. [17]
| Pontok összege | IPSS kockázat | Az AML-re való átállás ideje a betegek 25%-ánál (év) | Átlagos teljes túlélés (év) | A betegek százalékos aránya |
|---|---|---|---|---|
| 0 | Rövid | 9.4 | 5.7 | 31% |
| 0,5-1,0 | Középfokú-1 | 3.3 | 3.5 | 39% |
| 1,5-2,0 | Középfokú-2 | 1.1 | 1.2 | 22% |
| ≥ 2,5 | Magas | 0.2 | 0.4 | nyolc % |
| Pontok | 0 | egy | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|
| Az MDS típusa a WHO osztályozása szerint | RA, RAKS, 5q− | RCMD, RCMD-KS | RAIB1 | RAIB2 |
| Kariotípus | Jó | Átlagos | Rossz | — |
| A vérátömlesztés szükségessége | Nem | Szabályos | — | — |
Kariotípus:
Rendszeres vérátömlesztés - legalább 1 EO transzfúziója 8 hetente 4 hónapon keresztül.
| Kockázati csoport | Pontok | Medián túlélés (hónap) |
|---|---|---|
| Nagyon alacsony | 0 | 136 |
| Rövid | egy | 63 |
| Átlagos | 2 | 44 |
| Magas | 3-4 | 19 |
| Nagyon magas | 5-6 | nyolc |
Nem minden MDS-ben szenvedő beteg igényel kezelést. Anémiás, hemorrhagiás szindrómával, fertőző szövődményekkel nem rendelkező betegek megfigyelhetők, és nem részesülnek kezelésben ("figyelj és várj" taktika).
A terápiás taktika megválasztását nagymértékben meghatározza a beteg életkora, szomatikus állapota, az IPSS, a WPSS skála szerinti kockázati fok és a kompatibilis donor jelenléte .
Az MDS kezelésének következő területei különböztethetők meg: