| Atlas Air 3591-es járata | |
|---|---|
| A katasztrófa következményei | |
| Általános információ | |
| dátum | 2019. február 23 |
| Idő | 12:39 CST |
| karakter | Összeomlás közeledéskor |
| Ok | A személyzet hibái |
| Hely | Trinity Bay, Anahuac ( Texas ) közelében, 50 km-re a Houston Intercontinental repülőtértől , Houston (Texas, USA ) |
| Koordináták | 29°45′50″ s. SH. 94°42′53″ ny e. |
| halott | 3 (mind) |
| Repülőgép | |
| Lezuhant repülőgép 9 nappal a baleset előtt | |
| Modell | Boeing 767-375ER-BCF |
| Repülőgép neve | Egyedi légi megszállottság |
| Légitársaság | Atlas Air |
| Affiliáció | Amazon Air |
| Indulási pont | Miami ( FL ) |
| Rendeltetési hely | Houston Intercontinental , Houston ( TX ) |
| Repülési | 5Y3591 |
| Táblaszám | N1217A |
| Kiadási dátum | 1992. április 21. (első repülés) |
| Utasok | egy |
| Legénység | 2 |
| Túlélők | 0 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A Boeing 767 lezuhanása Anahuac közelében egy repülőgép-szerencsétlenség , amely 2019. február 23-án történt Anahuac közelében . Az Atlas Air Boeing 767-375ER-BCF teherszállító repülőgépe az Amazon Air 5Y3591 ( Giant 3591 hívójele ) menetrend szerinti kereskedelmi járatát hajtotta végre a Miami - Houston útvonalon , de a célállomáson történő leszálláskor merülésbe esett és a Trinity Baybe zuhant. . A fedélzeten tartózkodó mind a 3 ember meghalt – mind a pilóták, mind egy utas [1] [2] [3] [4] .
A Boeing 767-375ER (nyilvántartási szám N1217A [5] , gyári szám 25865, sorozatszám 430) 1992-ben jelent meg (az első repülést április 21-én hajtották végre N6063S tesztszámmal). A repülőgép eredeti megrendelője (a GPA lízingcégen keresztül) a Canadian Airlines volt (a c / n C-GCAW alapján már bejegyezték nála), de ugyanezen év november 4-én belépett a China Southern Airlines- hoz ( tábla B-2561) [6] . 1997. január 1-jén eladták a LAN Chile -nek (2004. július 23-tól - LAN Airlines), amelyben a CC-CRG farokszámot kapta; ebből 2009. január 1-től 2010. szeptember 10-ig a LAN Argentina -nak ( LV-BTE járat ) bérelték . 2016. január 27-én az Atlas Air megvásárolta (három farokszámot megváltoztatott - N258CT, N631GT és N1217A), ahol személyszállítóból teherszállítóvá alakították át (Boeing 767-375ER- BCF ), és elkezdték csomagszállításra használni. az Amazon Air [7] érdekében ; 2018 augusztusában megkapta a CustomAir Obsession [8] személynevet . Két General Electric CF6-80C2B6F turbóventilátoros motor hajtja . A katasztrófa napján 23 316 fel- és leszállási ciklust hajtott végre, és 91 063 órát repült [9] [10] [11] .
A repülőgép fedélzetén 3 ember tartózkodott - 2 pilóta és 1 utas [12] [1] .
Az 5Y3591-es járat személyzete a következő volt:
Az egyetlen utas a fedélzeten Sean Archuleta , a Mesa Airlines 36 éves pilótája volt, aki hazarepült Houstonba, ahol egy hét múlva kellett volna dolgoznia a United Airlines 1] .
Az 5Y3591-es járat 10:33-kor indult Miamiból. A hangrögzítő felvétele szerint a másodpilóta a repülés teljes ideje alatt irányította a gépet, a PIC pedig egyeztetett a légiirányítókkal.
12:30:37-kor, amikor a 3591-es járat körülbelül 117,4 kilométerre délkeletre volt Houstontól, és körülbelül 5420 méteres magasságban megkezdte megközelítését, a PIC értesítette a Houston Intercontinental repülőtér irányítóját a megközelítésről.
A légiforgalmi irányító 12:34:09-kor tájékoztatta a pilótákat az időjárás-jelentésről (viharfront enyhe és heves csapadékkal, körülbelül 56 kilométeren), és azt is közölte, hogy az időjárási körülmények romlása várható (ugyanazon a területen).
12:36:07-kor a másodpilóta azt mondta: oké... Épp volt, uh... , majd 3 másodperc múlva (12:36:10-kor) átadta a gép irányítását a parancsnoknak, mondván: Az Ön irányítása ; a parancsnok így válaszolt: Az én irányításom .
12:37:07-kor a másodpilóta megjegyzést fűzött a repülési műszerrendszer (EFIS) kapcsolásához . 2 másodperc múlva (12:37:09-kor) a másodpilóta azt mondta: OK, visszatettem , és a parancsnok azt mondta: Most visszajött . Aztán a másodpilóta azt mondta: megnyomom az EFI gombot, az mindent megold , a PIC ezt megerősítette.
A földi tárgyalások során a másodpilóta tájékoztatta a légiforgalmi irányítót, hogy a leszállási megközelítést a mennydörgésfronttól nyugatra hajtják végre, és megerősítette a légiforgalmi irányító utasítását, hogy kezdje meg a leszállást egy magasságra. 914 méter. Ahogy a repülőgép folytatta a süllyedést, az aerodinamikai fékeket behúzták . A légiforgalmi irányító utasította a 3591-es járat pilótáit, hogy forduljanak balra a 270°-os irányra; A PIC megerősítette az irányváltást, majd 12:37:24-kor ismét átadta az irányítást a másodpilótának.
A pilóták ezután hozzáláttak egy repülési irányító rendszer (FMS) felállításához a houstoni repülőtér megközelítéséhez. 12:38:02-kor a másodpilóta kimondta a szárnyakat 1 , és kinyújtotta a lécet. A parametrikus rögzítő adatai szerint az 5Y3591-es járat eltérések nélkül ereszkedett le egészen 12:38:31-ig, amikor is hirtelen aktiválódott a körbefutó mód ; abban a pillanatban a gép körülbelül 64 kilométerre volt Houstontól, körülbelül 1900 méteres magasságban.
A következő 6 másodpercben a repülőgép vezérlőrendszerei a TOGA üzemmód parancsainak megfelelően előrelépésre és a hajtómű tolóerejének növelésére adtak ki parancsot, de a pilóták nem tettek semmilyen intézkedést, amely jelezte volna az átmenő üzemmód szándékos aktiválását, és nem tegyen lépéseket az automatizálás kikapcsolására; A PIC ekkor folytatta a tárgyalásokat a légiforgalmi irányítóval.
Körülbelül 12:38:36-kor feloldották a légfékeket, és a repülőgép felvonói elkezdtek mozogni, válaszul az orr lefelé irányuló kézi parancsokra. Az orr lefelé irányuló szöge tovább nőtt, és a repülőgép meredek ereszkedésbe ment. 12:38:44-kor a másodpilóta azt mondta: Hoppá , majd emelt hangon: Ah… (hol) a sebességem, a sebességem… megtorpanunk , majd (12:38:51-kor) felkiáltott: Stall ! . Valójában a repülőgép ezen a ponton nem állt be; a parametrikus rögzítő adatai szerint a 3591-es járat sebessége és dőlésszöge nem felelt meg azoknak a sebesség- és dőlésszög-jelzéseknek, amelyeknél ténylegesen leállás módban lenne. Ráadásul a pilótafülkében soha nem hangzott el a jelzés az elakadás veszélyéről.
12:38:56- kor a PIC megkérdezte: Mi folyik itt? , 3 másodperc múlva (12:38:59-kor) a pilóta-utas felkiáltott: Húzd fel magad! ; ezt követően a liftek a kézi emelkedésszabályozásnak megfelelően elmozdultak, és ebben a helyzetben voltak a repülés utolsó 7 másodpercében. A pilótáknak nem volt idejük vízszintezni a gépet, és 12:39:03.9 CST-kor az 5Y3591-es járat a Trinity Bay-be zuhant Anahuac közelében és 50 kilométerre a houstoni interkontinentális repülőtértől. A vízre való ütközéstől a gép teljesen megsemmisült, a fedélzetén tartózkodó mind a 3 ember meghalt [14] [15] ; a másodpilóta és a pilóta-utas holttestére február 25-én, a PIC maradványaira február 26-án találtak rá [16] .
Médiajelentések szerint a földön tartózkodó szemtanúk azt mondták, hogy nem sokkal a gép lezuhanása előtt mennydörgésszerű hangot hallottak [17] .
Az 5Y3591-es járat lezuhanásának okainak feltárását a Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács (NTSB) végezte az Egyesült Államok Szövetségi Repülési Hivatala (FAA) és az FBI [18] részvételével .
A repülésrögzítők felkutatását a Texasi Közbiztonsági Minisztérium (DPS) búvárcsapatára bízták, amelyet a houstoni és baytowni rendőrség búvárai is segítettek [19] . Mindkét rögzítőt március 3-án találták meg, és elemzés és értelmezés céljából elküldték az NTSB-hez [20] [21] . A katasztrófa következményeinek felszámolása több hónapig tartott [22] .
2019 novemberében a baleset oka ismeretlen maradt [23] . A katasztrófa idején zivatarokat figyeltek meg a katasztrófa helyszínének közelében, de az ilyen körülmények a houstoni interkontinentális repülőtéren általános jelenségnek számítanak [24] . A repülőgép merülését másodpercekkel a Trinity Baybe zuhanása előtt rögzítették a Chambers megyei börtön térfigyelő kamerái [25] [26] .
A Boeing , a National Air Traffic Controllers Association (NATCA) , a Teamsters International Brotherhood of Teamsters és a International Pilots Association (ALPA) [27] szintén felajánlotta segítségét az NTSB-nek a nyomozásban , valamint a General Electric (a légiforgalmi irányítók hajtóműgyártója). lezuhant repülőgép) [28] .
Az 5Y3591-es járat hangrögzítő felvételének meghallgatása után az NTSB szóvivője kijelentette, hogy " a személyzet kontrollvesztésére utaló beszélgetések körülbelül 18 másodperccel a felvétel vége előtt kezdődtek " [23] . Március 12-én az NTSB szóvivője arról számolt be, hogy " a vezérlőoszlop elhajlására válaszul a merülési szög elérte a 49 fokot a következő 18 másodpercben "; később aznap a megfogalmazás a következőre változott: „ válaszul a lift elhajlására egy merüléshez... ” [29] [30] .
2019. december 19-én az NTSB kiadott egy 3000 oldalas előzetes jelentést, amely a vizsgálat során összegyűjtött összes információt tartalmazza. A jelentés a repülőgép üzemeltetésére vonatkozó adatokat, a személyzet tevékenységének leírását, a repülésrögzítők dekódolását és a hangspektrum tanulmányozását tartalmazta. A vizsgálat zárójelentésének közzétételét határozatlan időre elhalasztották [31] .
A baleset okát az NTSB 2020. július 14-én tartott nyilvános ülésén jelentették be. A közölt információk szerint az 5Y3591 számú járat lezuhanása a másodpilóta hibás tevékenysége miatt következett be, hogy akaratlanul is aktiválja a repülőgép körbefutó üzemmódját . Ez a térbeli tájékozódás elvesztéséhez vezetett (tévesen úgy döntött, hogy a gép leállás módba megy ), ami miatt a kormányt „magától távol” helyzetbe mozdította, ami a gép éles és meredek merülését okozta. ahonnan a pilóták nem tudták kihozni. Az NTSB kiadott egy összeomlási animációt, amely bemutatja a 3591-es járat teljes repülését a TOGA mód aktiválásától a Trinity Baybe való 31 másodperccel későbbi becsapódásig.
A hozzájáruló tényezők a következők voltak:
Az NTSB vizsgálatának zárójelentése 2020. augusztus 6-án jelent meg.
Az NTSB megállapítja, hogy a baleset valószínű oka az volt, hogy a másodpilóta nem megfelelően reagált a körbefutó mód véletlen aktiválására, ami miatt térben eltévedt, és az orra leesett, aminek következtében a repülőgép olyan meredek ereszkedésbe zuhant, amelyet a személyzet képes volt. nem birkózik meg. A baleset oka az is, hogy a parancsnok nem tudta megfelelően irányítani a repülőgép repülési útvonalát, és nem tudta átvenni a repülőgép irányítását a hatékony beavatkozás érdekében. Ezt elősegítették a légiközlekedési ágazat kiválasztásának és teljesítményértékelési módszereinek rendszerszintű hiányosságai is, amelyek nem vették figyelembe a másodpilóták képességeivel és a stresszre adott helytelen reagálásokkal kapcsolatos gyengeségeket. A balesetet az is okozta , hogy a Szövetségi Légiközlekedési Hivatal nem sikerült kellően megbízhatóan és időben létrehoznia a pilótarekordokat tartalmazó adatbázist .
Eredeti szöveg (angol)[ showelrejt] Az NTSB megállapította, hogy a baleset valószínű oka az első tiszt nem megfelelő reakciója volt, amikor a pilóta a körbefutó üzemmód véletlenszerű aktiválására repült, ami a térbeli dezorientációjához és az orral lefelé irányuló vezérlőbemenetekhez vezetett, amelyek a repülőgépet a helyükre helyezték. meredek ereszkedés, amelyből a legénység nem tért magához. A balesethez hozzájárult, hogy a kapitány nem figyelte megfelelően a repülőgép repülési útvonalát, és nem vette át a repülőgép feletti pozitív irányítást a hatékony beavatkozás érdekében. Szintén közrejátszottak a légiközlekedési ágazat kiválasztási és teljesítménymérési gyakorlatának rendszerszintű hiányosságai, amelyek nem tudták orvosolni az első tiszt alkalmassági hiányosságait és a rossz alkalmazkodást a stresszre. Az is közrejátszott a balesetben, hogy a Szövetségi Légiközlekedési Hivatal elmulasztotta kellően robusztusan és időben implementálni a pilótarekordok adatbázisát.Az Atlas Air Flight 3591-es járatának balesete az Air Crash Investigation című kanadai dokumentumfilm-sorozat 23. évadában lesz látható .
| |
|---|---|
| |
| |