Boeing 737 baleset Chicagóban (2005)

Chicagói Boeing 737 -es baleset  - egy légiközlekedési baleset , amely 2005. december 8-án, csütörtökön történt Chicagóban a Midway repülőtér közelében . A Southwest Airlines egyik Boeing 737-7H4 típusú repülőgépe lesodródott a kifutópályáról az autópályára a South Central és West 55th Streets kereszteződésénél, miközben befejezte a Baltimore -ból induló WN1248-as utasszállító járatot . A fedélzeten tartózkodó 103 ember közül senki sem halt meg, magát a utasszállítót pedig helyreállították. Az esemény egyetlen áldozata egy 6 éves kisfiú volt, aki egy autóban hajtott, amibe a gép beleütközött.

A Southwest Airlines több mint 30 éves történetében ez az első halálos esemény.

Repülőgép

Az N471WN rendszámú Boeing 737-7H4 (gyári - 32471, sorozatszám - 1535) 2004. június 29-én hajtotta végre első repülését . Két héttel később, július 13 -án megkapta a repülési bizonyítványt, majd másnap átadták a megrendelőnek - az amerikai Southwest Airlines (SWA) légitársaságnak, ahol a 471-es flottaszámot is megkapta. Kabinának utaskapacitása 137 volt. turista osztályú ülések . A bélés két CFM International CFM56-7B24 bypass (turbóventilátor) motorral volt felszerelve, amelyek fordított rendszerrel vannak felszerelve . A repülőgép SWA-nak való átadása óta nem történt motorcsere. Továbbá, mint minden Boeing 737-700, fel van szerelve automatikus fékrendszerrel. A baleset utáni ellenőrzések kimutatták, hogy az N471WN fedélzetén mind a hátramenet, mind az automatikus fékrendszer megfelelően működött. A repülőgép maximális felszálló tömege 154 500 font (70 080 kg), a maximális leszálló tömege 128 000 font (58 060 kg) volt. A repülési adatok szerint az 1248-as járat tényleges felszálló tömege 129 000 font (58 510 kg), a parametrikus rögzítő leszállási súlya a repülőtéren 118 280 font (53 650 kg). A pilóták viszont 119 700 fontban (54 300 kg) határozták meg a leszálló súlyt, ami a megengedett határon belül van. Az N471WN teljes üzemideje a baleset idején 5273 repülési óra és 2901 fel- és leszállási ciklus volt [1] [2] .

Az események kronológiája

Az N471WN repülőgép a WN-1248-as utasszállító járaton utazott aznap Baltimore -ból Las Vegasba , közbenső megállókkal Chicagóban és Salt Lake Cityben . Chicagóban nehéz időjárási viszonyok uralkodtak, ezért a járatot két órát kellett késni. Az időjárás javulása után 17:58- kor az 1248-as járat 98 utassal és 5 fős személyzettel a fedélzetén (az 59 éves Bruce Sutherland parancsnok , a 34  éves Steven Oliver másodpilóta és 3 stewardesse ) indult Baltimore/Washingtonból . Repülőtér [3] .  

18:33:17-kor [*1] , amikor a repülőgép a chicagói Midway repülőtér felé közeledett a kijelölt 10 000 láb (3000  m ) magasságban, az irányító utasította a pilótákat, hogy lépjenek be a váróterületre, mivel egy hóeke működött a kifutópálya. 18:44:04-kor a repülőgép 10 000 láb magasságban bejutott a várterületre . Ebben az időszakban a személyzet új időjárási adatokat kapott a repülőtéren, köztük 090°-os, 11 csomós széllel, majd ezeket az adatokat bevitték a fedélzeti számítógépbe, hogy meghatározzák a normál leszálláshoz szükséges távolságot egy adott 31C kifutópályán. A bevitt adatok alapján a számítógép a hátszél komponensét 8 csomónál határozta meg. Figyelembe kell venni, hogy a légitársaság szabályai 10 csomóig terjedő hátszél esetén megengedték a leszállást a kifutópályák bármely felületére, ugyanakkor tilos volt 5 csomónál nagyobb hátszél mellett alacsony fékhatásfok mellett leszállni. A pilóták ismerték ezeket a szabályokat, és megértették, hogy alacsony fékhatékonyság mellett kigurulhatnak a kifutópályáról, amikor leszállnak Midway-nél [4] .

A fedélzeti számítógépet nem úgy tervezték, hogy vegyes fékezéskor adjon eredményt, ezért a másodpilóta több eseményforgatókönyvet is belevett, többek között az alacsony és normál fékezési hatékonyságra. Az első esetben a számítógép szerint a gépnek 40 lábbal (12  méterrel ) a kifutópálya vége előtt, a másodikban pedig 560 lábbal (170  m ) kellett megállnia. A személyzet arról is döntött, hogy ha a hátszél komponense 10 csomó felett van, vagy a kifutópálya teljes hosszában alacsony fékhatásról értesülnek, akkor a légitársaság szabályzata szerint a másodlagos repülőtérre - Kansas City vagy St. Louis (mindkettő Missouri államban ). Az ATIS - tól is érkezett üzenet , mely szerint a "31 medium" kifutón a látótávolság körülbelül 5000 láb (1500  m ) volt [4] [5] .

Tíz perc telt el a tartási zónában való tartózkodás óta, amikor 18:54:10-kor az irányító tájékoztatta a személyzetet a radarvektorról és utasítást adott a leszállásra, majd az 1248-as járat megkezdte az utolsó megközelítési eljárást, hogy belépjen a pályára. 31. közepes futópálya pályarendszere. Ugyanakkor a kifutópályán a látási viszonyok 4500 láb (1400  m ) és 5000 láb (1500  m ) között változtak, és az ATIS 100°11 csomós szélről számolt be. 19:03:44-kor az irányító törölte a 31C kifutópálya irányadó jelzőfényét, és kevesebb mint egy perccel később azt jelentette, hogy a kifutón a fékteljesítmény normális volt, kivéve, hogy a végén alacsony volt. 19:09:53.7-kor létrejött a kapcsolat a leszálló irányítóval, aki továbbította: tovább a [futópálya] 31-es közeghez. Szél nulla kilenc nulla és kilenc (090° 9 csomó). A beszámolók szerint a fékezés az első félidőben jó, a másodikban pedig rossz [5] .

19:12:28-kor a másodpilóta leszállási engedélyt kapott, majd 19:12:46.3 -kor [6] körülbelül 124 csomós légsebességgel az N471WN keményen landolt a kifutón, miközben a középvonalához igazodott. . Egy másodperccel az érintés után behúzták a fékeket, és gyorsan megnőtt bennük a nyomás. Ahogy a parancsnok később elmondta, abban a pillanatban megpróbálta fordítva használni , de nem járt sikerrel. De azonnal érezhető volt a blokkolásgátló fékrendszer működése , amely kioldotta a fékeket, és a betét felgyorsulni látszott. Ezt érezte a másodpilóta, aki így kiáltott: Fékek, fékek, fékek . A hátramenetről megfeledkezve a parancsnok és vele együtt a másodpilóta manuálisan fékezte be a kerékfékeket. Aztán a másodpilóta ránézett a fojtószelep panelre, és látta, hogy a hátramenet még nincs bekapcsolva, így 15 másodperccel a szalag érintése után végül bekapcsolta a hátramenetet, amely három másodperccel később (18 másodperccel az érintés után) működni kezdett [5 ] .

De a utasszállító nem állt meg. Ehelyett a teljes kifutópályát végigfutotta, majd 53 csomós (98 km/h) sebességgel kigurult, végigszáguldott a teljes biztonsági sávon, lelőtte a navigációs segédantennát és a gázsárvédőt , átkelt a reptéri úton elhaladva. áttörte a repülőtér kerítését, kigördült a repülőtérről, ahol egy tűzcsapnak és egy észak felé tartó járműnek ütközött, majd megállt a repülőtértől 500 láb (150  m ) északnyugatra található kereszteződésben, és közben 340°-kal elfordult. Közvetlenül a megállás után a másodpilóta elkezdte felolvasni a kiürítési ellenőrző listát, a kapitány pedig a kabinba ment, hogy ellenőrizze az utasokat, majd a fedélzeten tartózkodó összes személyt a bal első és a jobb hátsó ajtókon keresztül evakuálták [7] [8 ] . Pár perccel később megérkeztek az első mentőszolgálatok a vonalhajóhoz [9] .

A repülőgépen a szárny és a motorgondola elülső éle megsérült, de a kabin és a pilótafülke nem sérült meg. Ezt követően restaurálták. A fedélzeten tartózkodó 103 ember közül 18-an (1 légiutas-kísérő és 17 utas) könnyebben megsérültek, míg a maradék 85-en viszonylag sértetlenek voltak [10] . Ám a lezuhant autóban ülő öt ember közül egy, egy 6 éves gyerek meghalt, a csavart fémbe szorították és megfulladt, egy másik súlyosan, hárman pedig könnyebben megsérültek. A gép egy másik autót is lelőtt, de a benne utazók viszonylag sértetlenek voltak [11] .

Okok

A Bizottság következtetései [12] [13] [14] :

1. A pilóták megfelelő minősítéssel és minősítéssel rendelkeztek. Orvosi vagy viselkedési feljegyzéseikben nem találtak olyan bizonyítékot, amely hátrányosan befolyásolná az események idején végzett munkájukat. Ezenkívül a hajózó személyzet nem mutatta fáradtság jeleit.
2. A repülőgépet megfelelően minősítették és felszerelték, karbantartását a megállapított szabályoknak megfelelően végezték.
3. Nincs jele a légi jármű szerkezeti vagy rendszerhibájának, amely befolyásolná a repülőgép teljesítményét leszállás közben.
4. A pilóták a repülés során elegendő kezdeti és frissített időjárási információt kaptak.
5. A Midway repülőtér személyzete az eset éjszakáján figyelte a kifutó állapotát, és időben eltávolították róla a havat.
6. A Midway leszállás irányítója nem követte az FAA útmutatásait , amikor nem adta meg a személyzetnek a kifutópálya lassulási jelentéséből a szükséges mennyiségű információt.
7. A pilóták nem követték a légitársaság irányelveit, amikor nem szakították meg a leszállást, miután értesültek a gyenge fékteljesítményről.
8. Ha a pilóták a széllel kapcsolatos aktuális információk figyelembevételével számítanák ki a lassulás hosszát, és fordítva is beszámítanák a késést, akkor olyan adatokat kapnának, amelyek jelezték, hogy fel kell hagyni a leszállást.
9. A Southwest Airlines a Boeing Corporation által javasolt üzemi fékezési teljesítményadatokat használta számítógépeiben. Ezek a számítások a kifutópálya hosszának túllépését jelezték, ami miatt a legénységnek is meg kellett tagadnia a leszállást.
10. A fedélzeti számítógép által szolgáltatott adatok döntőek a legénység leszállási döntésében.
11. A légitársaság számos területen nem adott világos és következetes útmutatást és képzést pilótáinak az elfogadott eljárásokkal és vállalati szabályzatokkal kapcsolatban, beleértve a fékezési jelentések és a leszállási távolság értékelését befolyásoló feltételezések értelmezését.
12. A pilóták meg tudták volna állítani a repülőgépet a kifutópályán belül, ha közvetlenül a földetérés után maximális teljesítményre kapcsolják a hátramenetet, és azt a megállásig fenntartják.
13. A hátramenetet alkalmazó pilóták késése nem magyarázható fizikai vagy mechanikai problémákkal.
14. A pilóták először automata fékrendszert használtak, ami nehéz körülmények között történő leszálláskor azonnal a földetérés után elvonta a figyelmet a hátramenet beindításáról. Ha a Southwest Airlines képzést adna az automata fékek működtetésére vonatkozóan, akkor ez idő előtt felkészíthetné a személyzetet a helyzetre, és továbbra is összpontosítana, és követné a megfelelő leszállási sorrendet.
15. Ha a leszállási műveletlista közvetlenül a földetérés után megfordult volna, ez megakadályozhatta volna a leszállás utáni fordított bevetés véletlen késését.
16. A leszállási feltételek folyamatosan változhatnak, ezért nincs elegendő egyedi leszállásértékelési adat ahhoz, hogy garantálni lehessen a kifutópályán belüli féktávolság meghatározását magának a leszálláskor; a pilótákat pontosabb információkkal kell ellátni.
17. A szabályok nem írják elő a leszálláshoz szükséges hossz értékelését, beleértve a biztonsági ráhagyást, ez azonban fontos mutató a közlekedési kategóriájú repülőgépek biztonságos üzemeltetéséhezszennyezett kifutókon.
18. A fékteljesítmény, a szennyeződés típusa és mélysége jelentésére vonatkozó utasítások segítenek a pilótáknak, a légiforgalmi irányítóknak, a légitársaságoknak és a repülőtéri személyzetnek csökkenteni e jelentések szubjektivitását és szabványosításának hiányát.
19. Rendkívül körültekintően kell eljárni a sávos fékezési és szennyeződési jelentések adatainak használatakor, ha azok (jelentések) vegyes vagy egymásnak ellentmondó információkat tartalmaznak, ami növeli a leszállási biztonsági ráhagyást.
20. A megfelelő biztonsági ráhagyás működési változásokhoz és bizonytalansághoz vezet, ha figyelembe vesszük a becsült leszállási távolságot.
21. A repülőgép fékezőképességének és a kifutópálya lefedettségének viszonyítási módjának megállapítása pontosabb becslést ad a repülőgép effektív leszállási képességének alapállapotáról.
22. Gyorsan ki lehet fejleszteni a repülőgépek fékezési hatékonyságát és a kifutópálya felületi viszonyait mérő repülőgép-rendszereket, amelyek lehetővé teszik a későbbi személyzet pontosabb információval való ellátását. Ez a rendszer különösen rossz időjárási körülmények között lenne hatékony, és pontossága megfelelne vagy meghaladná a kifutópálya állapotáról szóló jelenlegi jelentési rendszert, anélkül, hogy elvonná az irányító figyelmét.
23. Vészleállító rendszer hiánya a sáv végéncsak súlyosbította a helyzetet, hiszen a nem szabványos berendezések is meg tudták állítani a gépet, és nem hagyta el a repülőtér területét.

A Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács megállapította, hogy az incidens oka a pilóták hibája volt, akik késve kapcsoltak hátramenettel, hogy biztonságos sebességre lassítsanak vagy megálljanak, aminek következtében a repülőgépnek nem volt elegendő kifutópályája. A pilóták ilyen hibáját az okozta, hogy nem volt tapasztalatuk az automata fékrendszerrel és nem ismerik a működési elvét, ami a nehéz körülmények között történő leszálláskor elterelte a figyelmet a hátramenet használatáról [14] .

A helyzet kialakulásában maga a Southwest Airlines is szerepet játszott [14] :

1. Nem adott a pilótáinak világos és következetes útmutatást és képzést a leszállási távolságok kiszámításával kapcsolatos elfogadott eljárásokról és vállalati szabályzatokról.
2. A repülési számítógép szoftvere és kialakítása nem tartalmazta azokat a szoftverbe épített feltevéseket, amelyek a pilóták számára fontosak a döntéshozatal során.
3. Új eljárás bevezetését tervezte az automatikus fékezés alkalmazására, próbaidő nélkül.
4. A leszállópálya értékelése nem tartalmazott olyan biztonsági tényezőt, amely figyelembe venné az üzemeltetési különbségeket.

Egy olyan tényező is hozzájárult a vészhelyzet kialakulásához, mint a személyzet nem hajlandó egy másik repülőtérre indulni, miután jelentést kapott az alacsony fékhatékonyságról, ha a hátszél komponense meghaladja az 5 csomót. Emellett a baleset megelőzhető lett volna, ha a "31 medium" kifutó végét vészfékező rendszerrel szerelték fel, amely ebben a helyzetben megállíthatna egy a kifutópályáról kiguruló utasszállítót [14] .

Következmények

A repülőgépet helyreállították, de újraregisztrálták, aminek eredményeként a farok száma N471WN-ről N286WN-re változott. 2020-tól továbbra is a Southwest Airlines üzemelteti [15] . Bár az 1248-as járattal történt esemény továbbra is „ repülési incidensnek ”, és még csak nem is „ repülőbalesetnek ” minősül, a légitársaság ebben a helyzetben ugyanúgy járt el, mint általában egy légibalesetnél – megváltoztatta a járatszámot. . A Midway repülőtér 13C/31C kifutóját biztonsági végződésekkel látták el.

Tény

Az N471WN-nel történt incidens pontosan 33 évvel az N9031U ( 1972. december 8. ) után történt – a legelső Boeing 737 -es lezuhanása (45 haláleset), és Chicagóban is megtörtént a Midway repülőtéren történő leszálláskor [16] .

Jegyzetek

Megjegyzések

1. ↑ Itt és lent a közép-amerikai idő (CST) látható.

Források

1. ↑ NTSB jelentés , p. nyolc.
2. ↑ N286WN Southwest Airlines Boeing 737-7H4(WL) - cn 32471 / ln  1535 . planespotters.net. Letöltve: 2015. január 12. Az eredetiből archiválva : 2015. január 15..
3. ↑ NTSB jelentés , p. egy.
4. ↑ 1 2 NTSB jelentés , p. 2.
5. ↑ 1 2 3 NTSB jelentés , p. 3.
6. ↑ NTSB jelentés , p. 220.
7. ↑ NTSB jelentés , p. négy.
8. ↑ NTSB jelentés , p. 17.
9. ↑ NTSB jelentés , p. 19.
10. ↑ NTSB jelentés , p. 6.
11. ↑ NTSB jelentés , p. tizennyolc.
12. ↑ NTSB jelentés , p. 65.
13. ↑ NTSB jelentés , p. 66.
14. ↑ 1 2 3 4 NTSB jelentés , p. 67.
15. ↑ Regisztrációs adatok: N471WN (Southwest Airlines) 737-7H4(WL  ) . sík naplózó. Letöltve: 2015. június 24. Az eredetiből archiválva : 2015. június 26..
16. ↑ ASN repülőgép-baleset Boeing 737-222 N9031U Chicago-Midway,  IL . Letöltve: 2015. június 24. Az eredetiből archiválva : 2011. március 19.

Irodalom

• Runway Overrun and Collision Southwest Airlines Flight 1248 Boeing 737-74H,  N471WN . Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács (2007. október 2.). Letöltve: 2015. június 16.

Linkek

•  A Southwest Airlines 1248-as járata, Boeing 737-7H4 , N471WN . Az Egyesült Államok Szövetségi Repülési Hivatala . Letöltve: 2015. június 24.