A Boeing CT-43A lezuhan Dubrovnik közelében

A Boeing T-43 Dubrovnik közelében lezuhant légibaleset , amely  1996. április 3- án, szerdán történt , 3 kilométerre a dubrovniki repülőtértől . Az Egyesült Államok légierejének Boeing CT-43A katonai szállító repülőgépe ( a 86. légiközlekedési szárny 76. légi szállítószázadához tartozott ) IFO-21-et repült Zágráb - Tuzla - Dubrovnik útvonalon . A fedélzeten 30 utas és 5 fős személyzet tartózkodott; Ronald Brown amerikai kereskedelmi miniszter [1] [2] az utasok között volt .

A repülés rossz látási viszonyok mellett és heves esőzés mellett zajlott [2] . Leszállás közben a dubrovniki repülőtéren a gép letért az irányról, és a Strazsiscse hegynek csapódott [3] . A fedélzeten tartózkodó mind a 35 ember meghalt – az egyik légiutas-kísérő túlélte a balesetet, és a mentők fedezték fel, de a kórházba menet belehalt sérüléseibe [3] . A 21-es járat balesete a halálozások számát tekintve a harmadik volt Horvátország történetében ( jugoszláviai tartózkodását figyelembe véve ) [3] [4] .

Az NTSB vizsgálata kimutatta , hogy több tényező is közrejátszott a balesetben, amelyek közül főként a „ parancshibákat, a személyzeti hibákat és a nem megfelelően kidolgozott megközelítési eljárást ” említették . Különösen az derült ki, hogy az IFO-21-es járatnak nem volt joga leszállni a dubrovniki repülőtéren rossz időben az amerikai légierő erre vonatkozó utasításai miatt, valamint a repülőgépek repülőtéri fogadásához szükséges felszerelés hiánya miatt. . Azonban minden tilalmat figyelmen kívül hagyott annak az egységnek a parancsnoksága, amelyhez a repülőgépet beosztották [6] .

21-es járat részletei

Repülőgép

A Boeing CT-43A, amely a Boeing 737-200 [7] katonai módosítása volt (lajstromszám: 73-1149, sorozatszám 20696, sorozatszám: 347), 1974-ben adták ki, első repülését március 27-én tette meg. Ugyanezen év április 11-én adták át az Egyesült Államok légierejének – különösen a 86. légiközlekedési szárny légiközlekedési osztagához tartozott , amely a Ramstein légibázison ( Ramstein ) található. -Miesenbach , Németország ). ) [1] . A repülőgépet két Pratt & Whitney JT8D-9A [8] [9] turbóhajtómű hajtotta .

A repülőgép befogadóképessége 53 fő volt (az 1992-ben végrehajtott átalakítás után). A legutóbbi ellenőrzés és ellenőrzés óta 48 fel- és leszállási ciklust teljesített, és 103,5 órát repült, ezzel a feladatok 98,6%-át teljesítette [10] .

Crew

Az IFO-21-es járat személyzete a következő volt:

• A legénység parancsnoka a 35 éves Ashley Davis kapitány ( eng.  Ashley Davis ) [6] . Korábban egy Boeing KC-135-össel repült . 1994-ben Boeing T-44-es pilóta képesítést szerzett, 1995-ben pedig repülőgép-parancsnok lett. 2942 órát repült, ebből 582 órát a Boeing T-43-ason [11] .
• Parancsnok-asszisztens - 33 éves Timothy Shafer kapitány ( angolul  Timothy Shafer ) [6] . Korábban egy Lockheed C-141-essel repült (1993-ban minősítették). 1990-ben szerzett Boeing T-43 pilóta képesítést, majd 1992-ben repülőgépparancsnok lett. 2835 órát repült, ebből 1676 órát a Boeing T-43-ason [12] .

A repülőgép utasterében három légiutas-kísérő dolgozott :

• Cheryl Turnage őrmester ( eng.  Cheryl Turnage ) [13] , 37 éves.
• őrmester (műszaki őrmester) Shelly Kelly ( Eng.  Shelly Kelly ), 36 éves [6] .
• Robert Farrington törzsőrmester , Jr. [13 ] . 

A fedélzeten volt egy szolgálati utas is – egy 29 éves repülőgép-szerelő és Gerald Aldrich törzsőrmester ( eng.  Gerald Aldrich ) [13] .

A 76. légiközlekedési század állománya 1996 februárjától márciusáig (60 naptári napon keresztül) 80 repülést hajtott végre. A századparancsnokot és a század hadműveleti osztályának főnökét tapasztalt vezetőként értékelték, akik tudták, hogyan kell ellátni a rábízott utas- és rakományszállítási feladatokat; Davist és Schafert "a világ legjobb pilótáiként" jellemezték [14] .

Utasok

Az utasok jelentős része az Egyesült Államok Kereskedelmi Minisztériumának tisztségviselői és nagy üzletemberek voltak, akik Dubrovnikba repültek, hogy tárgyaljanak a horvát kormánnyal a nemzetgazdaság helyreállításáról [6] .

• Ronald Brown ( angolul  Ronald Brown ), az Egyesült Államok kereskedelmi minisztere.
• Duane Christian ( angolul  Duane Christian ), Brown biztonsági vezetője.
• Adam Darling ( Eng.  Adam Darling ), Brown személyes tanácsadója.
• Gail Dobert ,  az Üzleti Kapcsolatok Iroda helyettes vezetője . 
• Carol Hamilton ( eng.  Carol Hamilton ), Brown szóvivője.
• Kathryn Hoffman ,  Brown vezető tanácsadója a stratégiai tervezésért és a különleges kezdeményezésekért.
• Steven Kaminski , az Egyesült Államok Bel - és Külkereskedelmi Szolgálatának kereskedelmi tanácsadója . 
• Kathryn Kellogg , a Business Liaison Bureau személyi asszisztense . 
• Charles Meissner ( született  Charles Meissner ), Brown asszisztense a nemzetközi kereskedelemben.
• William Morton ( született:  William Morton ), Brown nemzetközi gazdasági fejlődésért felelős helyettes asszisztense.
• Lawrence Payne , az Egyesült Államok Bel - és Külkereskedelmi Szolgálatának különleges asszisztense . 
• Naomi Warbasse , nemzetközi kereskedelem specialistája . 

• Barry L. Conrad , a  Barrington Group elnök -vezérigazgatója ( Miami , Florida ).
• Paul Cushman III , a Riggs  International Banking Corp. elnök-vezérigazgatója. " ( Washington , DC ).
• Robert E. Donovan , az  ABB Inc. elnök -vezérigazgatója . ( Norwalk , Connecticut ).
• Claudio Elia , az Air & Water Technologies Corp. elnök  -vezérigazgatója. » ( Somerville , New Jersey ).
• David Ford , az InterGuard  Corp. elnök-vezérigazgatója. "A Guardian International részeként " ( Auburn Hills , Michigan ).
• Frank Maier , az Enserch  International Ltd. elnöke . ( Dallas , Texas ).
• Walter Murphy , az AT&T Submarine Systems Inc. alelnöke .  ( Morristown , New Jersey).
• Leonard Pieroni , a Parsons Corp. elnök  -vezérigazgatója. " ( Pasadena , Kalifornia ).
• John A.  Scoville , a Harza Engineering Co. elnöke . " ( Chicago , Illinois ).
• Donald Turner , a Bridge  Housing Corp. elnöke. ( San Francisco , Kalifornia).
• Stuart Tholan  , a Bechtel – Európa/Afrika/Közel-Kelet/Délnyugat-Ázsia (San Francisco, Kalifornia) elnöke.
• Robert A. Whittaker , a  Foster Wheeler Energy International elnök -vezérigazgatója ( Clinton New Jersey).

• James Lewek , a CIA elemzője . 
• Lee Jackson ( eng.  Lee Jackson ), az Egyesült Államok Pénzügyminisztériumának tisztviselője .
• Nathaniel Nash a New York Times frankfurti  irodavezetője .

A fedélzeten két horvát állampolgár is tartózkodott - Dragica Lendic-Bebek ( kro . Dragica Lendić Bebek ) fordító és a " Slobodna Dalmacija " újság fotósa, Niksha Antonini ( kro . Nikša Antonini ) [3] [13] .

A járat utasainak teljes listáját eredetileg az amerikai légierő európai parancsnokságának hadműveleti központjában kellett volna tárolni, de ott nem találták meg. Ennek eredményeként csak a zágrábi amerikai nagykövetség segítségével állították helyre [ 15 ] [ 16] .

Az események kronológiája

Felkészülés az indulásra

Az IFO-21-es járat utasai a Ron Brown miniszter által vezetett amerikai kereskedelmi minisztérium delegációjának tagjai voltak . A delegáció hivatalos látogatásra érkezett Horvátországba, hogy megvitassák a régió gazdaságának helyreállítását, amelyet a horvátországi és bosznia -hercegovinai polgárháború ásott alá [6] . Három napon belül a küldöttségnek Horvátország és Bosznia-Hercegovina több városát kellett volna felkeresnie, és a Zágrábból Dubrovnikba tartó járat a negyedik a tervezett öt közül [5] . Repülésüket eredetileg április 1-re tervezték, és Dubrovnik nem szerepelt úti célként az eredeti útitervben [5] , különösen mivel a 021-es járat pilótái (Davis parancsnok és Schafer parancsnokhelyettes) még soha nem szálltak le a dubrovniki repülőtéren [17]. . A Boeing CT-43A repülőgépnek nyolcnapos repüléssorozatot kellett volna végrehajtania 1996. március 27-től április 5-ig: Ron Brown kereskedelmi miniszter mellett William Perry amerikai védelmi minisztert is el kellett volna szállítania. és az USA First Lady Hillary Clinton különböző pontjain. VIP utasok száma. Korábban, 1995 novemberében Davis legénység parancsnoka Horvátország, Jugoszlávia és Bosznia-Hercegovina vezetőit a Daytoni Megállapodás aláírása után a repülőgép fedélzetén szállította Szarajevóba , bár első alkalommal nem sikerült leszállnia Szarajevóban [14] .

Április 1-jén 19 óra 45 perckor értesítették a 76. légiközlekedési század parancsnokságát az útvonal változásáról és a dubrovniki megállóhelyek listájára való felvételről, de nem lehetett biztosan tudni, hogy a pilóták is megkapták-e ugyanezt az üzenetet. azon a napon; Ezt követően Shafer asszisztens parancsnok özvegye azt mondta a nyomozóknak, hogy Davis parancsnok felhívta a férjét, és azt kérte, hogy érkezzen korán a legénység helyszínére [18] . Április 2-án délelőtt a 21-es járat személyzete százada bázisán egy zágrábi repülésre készült. Kérte , hogy módosítsák az útvonalat , és engedjék meg a legénységnek , hogy visszatérhessen Zágrábba , amíg az amerikai delegáció Szarajevóban tartózkodik . Változások történtek, és a legénység parancsnoka repülési tervet is kért Dubrovnikba [19] . Helyi idő szerint 12:32-kor szállt fel a gép a személyzettel a Ramstein légibázisról és 14:00-kor landolt Zágrábban, majd egy órával később (15:00-kor) a személyzet tagjai az egyik szállodában telepedtek le. Repülésük várhatóan április 3-án kora reggel, 03:30 és 04:00 között indult. Kairóból repült a Boeing CT-43A 73-1149-es járata, amelyre utasokat terveztek szállítani [20] .

Április 2-án este 22:00 órakor Shafer parancsnokhelyettes felvette a kapcsolatot a légibázissal, és tájékoztatást kért a legutóbbi útvonalváltozásokról; később azt állították, hogy a változások tényéről szóban értesült, és amikor részletes információkat tartalmazó dokumentumot faxon elküldött, annak csak a borítóját kapta meg. A negyedik változás után az IFO-21 repülési útvonala a következő lett: Zágráb - Tuzla - Split - Tuzla - Dubrovnik - Zágráb; Splitnek a megállók listájára való felvételének oka a nem megfelelő méretű tuzlai parkoló volt, amely nem tette lehetővé, hogy a gép megtartsa a szükséges 7 óra 20 percet az indulás előtt Dubrovnikba. Ennek eredményeként a legénységnek felajánlották, hogy Tuzlába érkezéskor hagyják ott az utasokat és repüljenek Splitbe, majd visszatérjenek Tuzlába az utasokért, és Dubrovnikba repüljenek [20] [21] . Tuzlában a gépnek az SFOR bázisán [3] , Dubrovnikban pedig a helyi Cilipi repülőtér 12-es kifutóján kellett volna leszállnia [5] . A Kairóból induló repülőgép személyzete nem tudta, hogy "helyettesei" tudtak-e a repülési terv változásairól, de készek voltak minden szükséges segítséget megadni [20] .

A Kairóból induló repülőgép legénységének parancsnoka az ötből három repülésre (köztük Tuzlából Dubrovnikba) tervet készített kollégái számára, emellett információkat gyűjtött a diszpécserekkel való kommunikáció biztosítására, sőt, még a telefonkönyvből is kihúzta a repülést leíró lapokat. eljárást a repülőgép dubrovniki leszállására, mindezt át kívánják adni a zágrábi kollégáknak. 23:20-kor a Kairóból induló 73-1149-es járat Zágrábban landolt, és a személyzet parancsnoka 00:30 és 01:00 között már április 3-án belépett a szállodába, megtalálta Shafer parancsnokhelyettes szobáját és átadta neki. minden szükséges információt. Davis parancsnok a Schaferrel folytatott beszélgetés során felhívta a figyelmet arra, hogy a dubrovniki leszálláshoz legalább 4800 méteres látótávolságra volt szükség. 03:30-kor a személyzet tagjai összegyűltek a szállodában, és 04:00-kor felvették a kapcsolatot a Ramstein légibázissal, miután szóbeli utasításokat kaptak a legutóbbi útvonalmódosításról [22] [23] .

04:03-kor faxot küldtek nekik az indulás napjának tuzlai, dubrovniki és zágrábi időjárási viszonyairól, bár nem tudni biztosan, hogy a legénység tagjai megerősítették-e a kapott faxot [22] [24] . A dubrovniki időjárásról a következőket számoltak be: szélirány 140 ° [b] , sebesség 10 csomó (18,5 km/h), látási viszonyok korlátozások nélkül, felhősödés 762 méteres magasságban, felhős idő 2400 méter magasságban , hőmérséklet +12 °C, eső esélye, légköri nyomás 751,33 Hgmm Művészet. Azon területek időjárási körülményeivel kapcsolatban, amelyek felett a repülést meg kellett volna valósítani, a fax 10675 m magasságig zivatar lehetőségéről, a repülőgép jegesedésének lehetőségéről 5490 méteres magasságig és enyhe turbulenciáról számolt be. 3050 m tengerszint feletti magasságig. Az aznapi időjárási jelentések nagy területről számoltak be, ahol a Földközi-tenger térségében alacsony a légköri nyomás, és erős felhősödés alakult ki esővel (egyes régiókban zivatarokkal). Az európai időjárási műholdfelvételek a volt Jugoszlávia legtöbb országában erős felhőzetet mutattak, és egyes területeken a felhőzet megjelenése zivatar lehetőségére utalt. A repülés napján a személyzet a faxon szereplő időjárási körülményekről számolt be az amerikai légierő európai parancsnokságának meteorológiai szolgálatának (erős felhősödést, esőt és zivatar lehetőségét jegyezték meg) [25] .

Repülés Zágrábból Tuzlába

1996. április 3-án 04:40-kor a repülőgéphez érkező Boeing CT-43A (repülési hívójel IFO-21) személyzete rádión felvette a kapcsolatot az Egyesült Államok Légierejének Európai Parancsnokságának meteorológiai szolgálatával . és kapott tőlük időjárási információkat Tuzlában és Dubrovnikban. 06:24-kor az IFO-21-es járat felszállt Zágrábból, fedélzetén az Egyesült Államok Kereskedelmi Minisztériumának 28 fős amerikai delegációjával (a gépnek eredetileg 06:00-kor kellett volna felszállnia, de az indulás késett. a delegáció tagjainak késése miatt) [26] ; ez volt horvátországi tartózkodásának első napja [5] . Az útvonal első része (Zágráb-Tuzla) eseménytelenül telt el, ugyanakkor a pilóták nem sokkal leszállás előtt erősen letértek a kitűzött irányról és módosítást kértek, majd leszállás előtt teljes 360°-os fordulatot tettek. annak érdekében, hogy „párezer lábnyit lemenjünk” ( eng.  lose a couple ezer láb ). A 21-es járat 07:15-kor szállt le Tuzlában (a repülés 51 percig tartott), ezt követően mind a 28 utas elhagyta a fedélzetet. 37 perc elteltével (07:52-kor) a gép felszállt Tuzlából (32 perccel korábban a tervezettnél), és Split felé vette az irányt [26] [24] .

A gép 08:32-kor landolt Splitben tankolás céljából, és 11:56-kor indult (a tervezettnél 4 perccel korábban), de az ezt követő tuzlai repülés a tervezettnél 11 perccel tovább tartott (40 helyett 51 perccel), mivel a repülési útvonal zárt légtéren haladt át, és emiatt a repülőgép által megtett távolság 167 kilométerrel hosszabbnak bizonyult. 12:47-kor az IFO-21-es járat Tuzlában szállt le, ahol további két horvát állampolgár szállt fel, csatlakozva az amerikai delegáció 28 tagjához [26] . Az egész repülés általában eseménytelen volt [24] , de rendkívül rossz időben (erős esőben) és nagyon rossz látási viszonyok között [2] , aminek következtében a pilóták kénytelenek voltak navigációs berendezésekkel megtalálni a kifutópályát a dubrovniki repülőtéren [6 ] .

14:04-kor Davis és Shafer pilóták figyelmeztetést kaptak a dubrovniki repülőtér környékén lehetséges ködre [26] . A repülőtér nagyon rosszul volt felszerelve: csak a legegyszerűbb navigációs berendezések voltak [2] , amelyekkel a dolgozók méteres tartományban (VHF) vették a rádióhullámokat , de deciméteres (UHF) rádióhullámokat nem [27] . Korábban a dubrovniki repülőtéren irány-siklópálya-rendszer , mindenirányú azimut jelzőfény és három rádiójeladó volt a leszállás közbeni tájékozódás érdekében, de a háború alatt szinte minden berendezés megsemmisült vagy ellopták [28] , és csak két rádiójeladó maradt ott [29]. . Az egyetlen 3500 m hosszú kifutópálya keletről nyugatra húzódott [30] . Néhány hónappal az IFO-21 repülése előtt ezen a repülőtéren ellenőrzést végeztek, melynek eredményeként 1996 februárjában az amerikai légierő parancsnoksága csak nappal, tiszta időben engedélyezte pilótáinak, hogy ott szálljanak le [2] . Az amerikai légierő parancsnoksága aggodalmát fejezte ki amiatt, hogy a leszállási eljárás során a pilóták téves információkat kapnak a repülési magasságról, ami katasztrófához vezethet. A 73-1149-es légierő legénységének azonban nem volt más lehetősége a leszállásra, mivel gyakran szálltak le Kelet-Európa hasonló, rosszul felszerelt repülőtereire [6] .

Indulás Tuzlából és repülés Dubrovnikba

13:55-kor az IFO-21 Tuzlából [24] 4880 méteres magasságban szállt fel, és a személyzet kérte a tuzlai légiforgalmi irányítót, hogy jelezzen nekik, hogy forduljanak balra, hogy elkerüljék a zivatarot. A 14:02-kor induló 21-es járatot a NATO zágrábi légiforgalmi irányítói és egy Boeing E-3 Sentry fedélzeti korai figyelmeztető repülőgép (MAGIC hívójel) kísérték, amely Horvátország és Bosznia légterében a rádióhírszerzésért és a fenyegetés-figyelmeztetésért volt felelős. és Hercegovina. 14:06-kor az irányítók megengedték, hogy a 21-es járat elérje az FL190-et (5795 méter), majd az FL250-et (7625 méter); A MAGIC-cal folyamatosan rádiókapcsolatot tartottak [26] . Az IFO-21-es járat személyzete 14:40-kor (becsült leszállási idő) kért tájékoztatást a leszállási területen várható időjárásról. A következő információkat kapta: szélirány 110°, sebesség 12 csomó (22 km/h); felhős 152 méter magasságban, felhős idő 610 és 2440 méter magasságban; légköri nyomás 758,19 mm. rt. Art., barometrikus magasság 186 méter; a levegő hőmérséklete +11°C; eső, látótávolság 8000 méterig. Általában erős felhőzetről és kis területekről számoltak be , ahol záporokat és zivatarokat terveztek [31] [32] .

Bosznia-Hercegovina légterében Horvátország felé haladva a 73-1149-es számú repülőgép személyzete többször is figyelmeztetést kapott a Boeing E-3-tól, hogy letérnek az irányvonalról és túllépnek a megengedett légi folyosón. Bosznia-Hercegovinában mindössze három folyosó volt, amelyek mindegyike csak bizonyos időpontokban volt nyitva a járatok számára. A 21-es járat pilótái a Dubrovnik felé vezető útvonal tervezésekor kezdetben a BEAR folyosót választották áthaladáshoz, de ezt a folyosót a repülés ideje alatt lezárták. A személyzet felkérte a NATO zágrábi légiforgalmi irányítóit, hogy kezdjék meg a vektorozást , hogy bejussanak az engedélyezett folyosóra, de a kezdeti információk megérkezése után továbbhaladtak a BEAR folyosón, ami további 15-16 percet vett igénybe. A horvát légteret elérve a gépet a zágrábi repülőtér polgári irányítói tovább repítették a földről, így a személyzet 6405 méteres magasságba ereszkedett le 46 kilométeres távolságban Splitig [31] . A 73-1149-es járat a BEAR folyosó forgalom miatt akár 15 percet is késett a menetrendből [33] , és mire megérkezett Dubrovnikba, a lemaradás meghaladta a 20 percet [32] .

14:34-kor a 73-1149-es repülőgép belépett Split légterébe, és engedélyt kapott, hogy 4270 méterre (14 000 lábra) süllyedjen, majd 14:39-re 3050 méterre (10 000 lábra) süllyedjen. Ezt követően a dubrovniki repülőtér személyzete felemelte a gépet a földről - mivel a repülőterükön nem volt radar, a 21-es járat személyzetének minden utasítást az irányító továbbított függőleges, vízszintes és oldalirányú elválasztás alapján . 14:46-kor a repülőtérrel folytatott tárgyalások után a 21-es járat pilótái követhették a Kolochep -szigeten (a Cavtat melletti rádiójeladótól 15,9 km-re ) lévő rádióadó irányába, majd az echelonok elengedése után. , a gépet 1525 méter magasra engedték le. A repülőgép süllyedése feltehetően 3050 méteres jelnél kezdődött Koloceptől 30 kilométerre, és 414-450 km/h (kb. 250 csomó) sebességgel [31] [32] .

12:00 és 14:00 óra között esett az eső Dubrovnik térségében, bár a várt zivatar elmaradt: a repülőtér irányítótoronyából senki sem látott villámcsapást és nem hallott mennydörgést. 14:30 és 15:00 között mindössze két-három mennydörgést regisztráltak Dubrovnik térségében, ami azt jelzi, hogy a város területén nem várható zivatar. Ugyanakkor a repülés pilótáihoz kapott időjárás-előrejelzést a szemtanúk erős felhőzetről, erős szélről és heves esőzésről szóló beszámolói is megerősítették. Az időjárás jelentősen romlott 16 óra után, amikor a gép már eltűnt a radarképernyőkről: a szél sebessége 16 csomóra (30 km/h) nőtt, a látási viszonyok az eső miatt 1 km-re csökkentek, a felhők pedig már a tengerszint feletti magasságban voltak. 300 m. A következő órákban az időjárási viszonyok szinte változatlanok maradtak. A brindisi állomáson végzett megfigyelések eredményei alapján a következő széladatokat kaptuk Dubrovnik térségében: 33,5 m magasságban 130°-os szélirányt és 13 csomós (24 km/h) sebességet rögzítettek. , 121,92 m magasságban - 150° irány és 21 csomó (39 km/h), 915 m magasságban - 160° irány és 25 csomó (46 km/h), 1525 magasságban m - irány 170° és sebesség 24 csomó (44 km/h). A megfigyelési adatok különbsége a Dubrovnik környéki terephez köthető. A Brindisiből végzett megfigyelések során szélnyírást nem észleltek [34] .

Az Egyesült Államok Légierejének akkoriban elfogadott 11-206 számú utasítása szerint a dubrovniki repülőtéren csak vizuális szabályoknak megfelelő repüléssel és ideális időjárási körülmények között lehetett leszállni: a felhők magasságának legalább 458 fokosnak kellett lennie. m, és látótávolság - akár 5 km. Formálisan az aznapi időjárási körülmények sokkal rosszabbak voltak a vártnál. Ugyanakkor a 86. hadműveleti csoport belső dokumentumai 4800 m-es látótávolság mellett is lehetővé tették a leszállást a repülőtéren [35] .

Leszállási megközelítés

14 óra 50 perckor vette fel a kapcsolatot az IFO-21-es járat személyzetével egy horvát repülőgép pilótája, amely egy órával korábban szállt le a dubrovniki repülőtéren. Ezzel a járattal az Egyesült Államok horvátországi nagykövete, Peter Galbraith és Nikica Valentić horvát miniszterelnök érkezett . A pilóta arról számolt be, hogy a repülőtér időjárási körülményei annyira megromlottak, hogy alig érték el a minimálisan megengedett leszállást, és arra kérte az IFO-21-es járat pilótáit, hogy 123,47 MHz-es frekvencián reagáljanak (ez a frekvencia különbözik attól, amelyen a a legénység kommunikált a dubrovniki irányítóval) [36] [32] . A horvát delegáció Brown érkezésére váró tagjai szerint addigra Dubrovnikban erősen esett az eső, ami miatt sem felszállás, sem leszállás nem volt lehetséges a Cilipi repülőtéren [37] , és a helyi lakosok elmondták. hogy ilyen esők egy évszázada nem voltak [30] . Ugyanannak a járatnak a pilótája, amely Dubrovnikban landolt, azt tanácsolta az IFO-21-es járat személyzetének, ha nem tud leszállni a 12-es kifutópályán, menjen Split felé, tegyen egy kört és próbáljon meg leszállni a dubrovniki repülőtér 30-as kifutóján [32] . Hasonló eljárást írtak elő a 30-as kifutópályán való leszállásnál, amelyen a gép Galbraith-tal és Valentich-hel a fedélzetén landolt, de nem a 12-es kifutópályán (az időjárási követelmények mindkét kifutópályán azonosak voltak). A teljes beszélgetés a pilóta szerint nem tartott tovább 20 másodpercnél. Kiderült, hogy kétszer hívta a 21-es járatot. Azt azonban nem állapították meg, hogy a 21-es járat válaszolt-e ennek a pilótának a leszállási eljárásról egy körrel a repülőtér felett [36] .

14 óra 52 perckor a 21-es járat személyzete értesítette a Cilipi repülőtér irányítóját, hogy gépük 30 kilométerre van a repülőtértől. A 21-es járatot engedélyezték, hogy 1220 méter (4000 láb) magasságig ereszkedjen le, de felkérték, hogy jelentsék a Kolochep-szigeten elhaladó rádiójeladót. A 73-1149-es repülőgép 1250 méteres (4100 láb) magasságot ért el a rádiójeladó mellett [38] , de sebessége így is elég nagy volt ahhoz, hogy megkezdje a repülőgép leszállásának és leszállásának előkészítését [31] . A Chilipi repülőtér 12-es kifutójára való leszállás 656 méteres minimális süllyedési magassággal és legalább 4,8 kilométeres látótávolsággal volt elfogadható. A legénység rádiójeladókkal tudott navigálni, amelyek közül az egyik Kolochep szigetén volt, és irányítópontként szolgált az ereszkedés megkezdése előtt, a másik pedig (Cavtat közelében) lehetővé tette számukra, hogy kövessék a pályát a kívánt kifutópályára való leszállásig. . Az időzítési módszert nem lehetett fő módszerként használni a leszállóhely meghatározásában, de ajánlott, ha a fő módszerek nem segítettek ennek meghatározásában [39] .

Katasztrófa

14:53-kor a repülőgép elhaladt a rádiójeladó mellett Kolochep-szigeten. A Boeing E-3 felderítő repülőgép szerint a 21-es járat vízszintes sebessége 210 csomó (389 km / h), a zágrábi repülőtér radarja szerint 230 csomó (426 km / h). Szélre igazítva – irány 180°, sebesség 30 csomó (56 km/h) – 209 és 228 csomó (387–422 km/h) között kellett volna lennie [40] [38] . Ugyanakkor a repülőgép ajánlott sebességének 30 csomóval (56 km/h-val) kisebbnek kellett volna lennie [5] . 1251 méteres magasságba süllyedve a repülőgép megkezdte a süllyedést és a leszállást, bár a leszállási engedélyt nem adtak meg. Az irányító arra kérte a pilótákat, hogy maradjanak a sziget felett, de ez a fellebbezés horvát nyelven hangzott el, aminek következtében a pilóták nem tudták megérteni őt. Ezzel egy időben egy másik repülőgép időjárási információkat kért a dubrovniki irányítótól, a következő választ kapva: szélirány 120°, sebesség 12 csomó (22 km/h), látótávolság 8 kilométer, felhősödés 492 méteres magasságban, felhős idő 1169 méter tengerszint feletti magasság, légköri nyomás 757 Hgmm, levegő hőmérséklete +12°C, harmatpont +11°C [41] [38] .

A pilóták üzenete a rádiójeladó Kolochep-szigeten való áthaladásáról volt az utolsó, amelyet az IFO-21-ről továbbítottak [38] . Leszállási engedélyt adott az irányító 14:54-kor. Közeledéskor az IFO-21 járat a rádiójeladó elhaladása után nem a tervezett 119°-os, hanem 110°-os irányt vette fel, amit az utolsó pillanatig be is tartott [40] . A repülés utolsó szakaszában a hajtóművek jéggátló rendszere működött, a futómű nem volt kihúzva [31] , a szárnyak 0-10°-os szögtartományban voltak (annak ellenére, hogy leszálláskor 30°-os szögben kellett kinyújtani). Az ereszkedés során a repülőgép 671 m magasságot ért el, annak ellenére, hogy a leszállási eljárás megkezdésének minimális magassága 656 m. A pilóták 150 csomóra (278 km/h) csökkentették a sebességet, de a a leszállási utasítások szerint a csökkenésnek el kellett volna érnie a 133 csomót (246 km/h) [40] . A nyomozók következtetései szerint a repülés utolsó másodperceiben a személyzet 30°-os szögben kinyújtotta a szárnyakat és ezzel egyidejűleg a futóművet [38] , de maga a repülőgép egy jobb partot kapott. 11°-os szög [42] .

14:57-kor 662 m [43] magasságban az IFO-21-es járat a Stražišće-hegy lejtőjébe zuhant , melynek magassága elérte a 701 métert a tengerszint felett [5] . A baleset a kifutópálya középvonalának középpontjától 3,1 km-re és a kifutópályától 3,3 km-re északra történt [40] . A gép jobb szárnyával nekiütközött egy sziklának, ami után megfordult, és olyan erővel [30] csapódott orral a hegyoldalba, hogy az ütközéstől teljesen összeomlott - szinte a teljes törzse leégett [42] , csak a farka. rész fennmaradt [5] [c] . A törmeléket 219 méter hosszú és 141 méter széles területen szórták szét; a katasztrófa epicentrumában volt a repülőgép kiégett központi része, a bal szárny törzsének maradványai és a pilótafülke bejárati ajtaja [42] . A farok egységet az ütközés helyéhez képest a lejtőn, 90°-os (dél) irányban találták meg, és a bal oldalra zuhant; a közelben a bal szárny 3,4 méteres szakaszát fedezték fel. Ezenkívül a repülőgép jobb szárnya és a 2-es (jobb) hajtómű feldobódott a lejtőn. A szárnyak, légterelők és csűrők szinte teljesen kiégtek [44] . A repülőgép fő szerkezeti elemeinek elhelyezkedése a romok között megfelelt a repülőgép 120°-os mágneses irányának [45] .

Kutatási és mentési művelet

Keresések Kolocep és Lopud szigetei közelében

A következő 4 percben a dubrovniki repülőtér irányítója sikertelenül próbált kapcsolatot létesíteni az IFO-21-es járattal, majd segítséget kért a dubrovniki városi rendőrségtől, a horvát fegyveres erők képviselőitől és a dubrovniki kikötői hatóságoktól. Mivel az IFO-21 repülési útvonalának utolsó szakasza víz felett haladt, az eltűnt repülőgép felkutatása a tengeren kezdődött [46] . 15:20-kor a zágrábi repülőtér polgári légiforgalmi irányítói értesítették a NATO légiforgalmi irányítóit az IFO-21-es járat eltűnéséről, majd 10 perccel később ezt az információt továbbították az olaszországi Vicenza -i NATO Közös Légi Műveleti Központnak [ . ] . A központ megkereste több, a térségben cirkáló NATO-gép legénységét, hogy megpróbálják felvenni a kapcsolatot az eltűnt IFO-21-es járattal, de ezek a próbálkozások sem jártak sikerrel [40] . A köszöntők küldöttsége három órán át várta az amerikaiakat a repülőtéren, amíg a baleset ismertté vált [30] .

Körülbelül 16:00-kor a Joint Center felvette a kapcsolatot a francia légierők Ploce - i helikopter-egységével, amely a repülőgép eltűnésének helyéhez legközelebb van - ez a helikopter-egység pedig Mostarban kért engedélyt , és kevesebb mint 10 percen belül megkapta. egy órát, és keresgélni kezdett. A központ vonzereje a francia pilóták körében az volt, hogy a horvátok egyszerűen nem rendelkeztek speciálisan felszerelt helikopterekkel az ilyen műveletekhez [40] , a franciáknak pedig voltak hasonló SA-330 típusú helikopterei [46] . A cavtati rendőrség egy járőrhajó részvételével kutatásba kezdett, a Kolocep-sziget és Dubrovnik partja közötti területet a repülőtérig vizsgálva. Később a zágrábi légiforgalmi irányítók arról tájékoztatták a NATO-t, hogy egy helyi állampolgár szemtanúja lehetett a repülőgép-szerencsétlenségnek Lopud szigetének déli partjainál (3,7 kilométerre a tényleges katasztrófa helyszínétől). Három francia helikoptert 16:55-kor emeltek fel és indultak el Dubrovnik környékére, ahol érkezéskor értesítették a személyzetüket, hogy Koločep környékét már ellenőrizték. Az alacsony felhőzet miatt (61-91 méter) a helikopterek nem tudták belátni a ködbe burkolt sziget tetejét [40] .

Ezt követően a franciák a Koloceptől 3,7 kilométerre fekvő Lopud szigetet és a köztük lévő szorost, majd az útvonal utolsó szakaszát vizsgálták meg, amelyen az eltűnt gépnek el kellett volna repülnie. A hegyeket beborító köd miatt a francia helikopterek semmit sem tudtak észlelni; nem érkezett jelzés vagy üzenet az állítólagos baleset helyszínéről [47] . Két amerikai helikopter MH-53J [37] és egy MC-130 típusú tanker érkezett segítségükre, felszállva az olasz Brindisiből , amely egy órás repülőútra volt Dubrovniktól [46] . A roncsok felfedezéséig az amerikaiak azt hitték, hogy egy Beechcraft T-34 egyhajtóműves kiképző repülőgép lezuhant . Az amerikaiak nem kaptak tájékoztatást arról, hogy mi volt a lezuhant repülőgép repülési útvonala; később az egyik pilóta azt mondta, ha azt mondanák nekik, hogy a lezuhant gép Dubrovnikban fog leszállni, az megkönnyítené a dolgukat. Maguk a helikopterek 18:30-kor érkeztek meg Dubrovnik partjaihoz [47] .

Vészjelző jelzése

A mentési műveletet irányító katonai repülőgép 17 óra 35 perckor gyenge jelet kapott a vészhelyzeti helymeghatározó jeladótól [e] 243 MHz-es frekvencián anélkül, hogy jelezte volna, hogy a jel milyen irányból érkezett, és ezt az információt továbbította a Közös Központ. Ugyanez a jelzés, de nagyobb erejű, megismétlődött 17:55-kor, és ugyanaz a repülőgép fogadta, és hamarosan ezt a jelzést az egyik amerikai kutató-mentő helikopter is megkapta; a terep egyetlen szakasza sem akadályozta meg egy helikopter pilótáinak ezt a jelet. Egy másik helikopter személyzete a jelforrás és maga a helikopter közötti akadályok miatt torz formában kapta ugyanezt a jelet. A rossz idő miatt azonban egyik helikopter sem tudott felrepülni a hegyre, ahonnan a jel érkezett. A dubrovniki repülőtéren szintén nem volt VHF-hullámok vételére alkalmas berendezés, amelyen ezt a jelet továbbították [27] . A mentők és a horvát diszpécserek közötti nyelvi akadály, valamint a balesetről szóló egymásnak ellentmondó jelentések miatt a keresési művelet késett [46] .

18 óra 45 perckor a dubrovniki rendőrség üzenetet kapott egy helyi lakostól, aki a Stražišče-hegy tövében lakott egy házban. Elmondta, hogy 15 órakor hallotta egy közeledő repülőgép hangját, majd egy robbanás hangját, de a nagyon rossz látási viszonyok miatt (legfeljebb 10 méter) nem látta, mi történt pontosan; eleinte úgy döntött, hogy vagy egy NATO gép repült el ilyen hanggal, vagy egy gránát robbant fel. Csak 18 óra körül láthatta a katasztrófa következményeit, majd 30 percig a házától egy keskeny hegyi úton, erős ködben és esőben autózott, hogy átjusson a rendőrségre. 19 óra 20 perckor öt helyi rendőr 15-20 percnyi hosszú utazás után sötétben és egyenetlen talajon jelentett a főkapitányságon a repülőgép roncsainak megtalálásáról [27] [f] . Így mindössze 4,5 órával a katasztrófa után a horvát rendőrségnek sikerült a dubrovniki rendőrfőnök, Vitomir Bayats (Cro . Vitomir Bayats ) vezetésével a baleset helyszínére eljutnia [37] .

Túlélők keresése

A gép kívülről szinte sértetlen farokrésze közelében 4 ember holttestét találták meg. A repülőgép nagy része (az orr a pilótafülkével, a központi rész és mindkét szárny a hajtóművekkel együtt) szinte teljesen összeesett és leégett, aminek következtében a rendőrség kezdetben úgy döntött, hogy a fedélzeten tartózkodó összes utas és személyzet meghalt. . Az akció folytatásához azonban a tűzoltók és a mentőszolgálat segítségét kérték. 19 óra 48 perckor mindkét amerikai helikopter leszállt Dubrovnikban tankolás céljából - alacsony felhőzet (31 méter) és heves esőzések és zivatarok miatt az egyik legénység a művelet leállítását javasolta az időjárási körülmények javulásáig, de a Joint Center elutasította ezt a javaslatot. Tankolás után a legénység megkapta a becsapódás helyszínének koordinátáit, de nem tudtak felrepülni a Strazhishche-hegyre, mivel az még mindig ködbe és felhőbe borult. Ugyanakkor a köd rövid időre felszállt, és észrevették, hogy a hegyen már mentők is szolgálatba állnak [27] [48] . A kutatási és mentési műveletet az is nehezítette, hogy a gép lezuhant dombvidékén aknák bukkantak fel [30] .

19:50 és 20:10 között további 90 rendőr mászott fel a hegyre, kordont állítottak fel, és folytatták a túlélők keresését. 20:30-ra a horvát rendőröknek a tomboló tűz ellenére sikerült eljutniuk a repülőgép központi részének roncsaihoz. A gép farkában további 2 holttestet találtak, tele törmelékkel. Az egyik rendőr mindkettőjük pulzusát ellenőrizve nem érzett semmit, de 21 óra 30 perckor az egyik mentő sóhajt hallott a gép farokrészének környékén, és megtalálta a túlélőt. gyenge pulzus [27] [48] . Kiderült, hogy a 36 éves stewardess és őrmester (technikus-őrmester) Shelly Kelly volt a gép farkában, és ő lett az egyetlen, aki közvetlenül túlélte a repülőgép-szerencsétlenséget [3] . Gerinctörést, súlyos lábsérülést [42] és számos belső szervi sérülést [48] diagnosztizáltak nála, de az eső ellenére [6] megvárta a kiérkező mentőket . A mentők elsősegélyben részesítették, de sokáig nem tudták eldönteni, hogy azonnal kórházba szállítsák-e, mert a rossz idő nem tette lehetővé, hogy lemenjenek a földszintre, és autóval bemenjenek a kórházba. Kellyt helikopterrel nem próbálták kórházba szállítani, mert a köd és a felhők miatt a 22 óra 36 perckor Dubrovnikból felszálló helikopter nem tudott elég közel landolni a mentőkhöz, és kénytelen volt visszatérni a bázisra. A mentőknek sikerült leengedniük a hegyről a súlyosan megsebesült stewardesst, és a dubrovniki kórházba szállították [42] , de az orvosoknak nem volt idejük segíteni neki – Shelly Kelly a kórházba vezető úton belehalt sérüléseibe [6] . A dubrovniki kórház orvosai 23:55-kor rögzítették a halálát [42] [48] .

Egész éjjel folytatódtak a keresések amerikai helikopterek segítségével, és csak április 4 -én éjjel 01:45 körül, 11 órával a zuhanás után sikerült az egyik helikopternek olyan közel landolnia, hogy hárman feljuthassanak a csúcsra – két katonai mentő és egy parancsnoki és irányító tiszt volt a Különleges taktikai osztagból [48 ] .  3 m-nél kisebb látótávolság mellett mindhárom vadászgépnek 45 percbe telt felmászni [42] . 04:00 körül amerikai katonák földi szállítással közelítették meg a hegyet, felállítottak egy kis sátortábort, és kommunikációt létesítettek, mielőtt folytatták a kutatási és mentési műveletet [48] . Ilyen körülmények között a látótávolság nem haladta meg a 6 métert, aminek következtében a táborból 1 óra 15 percbe telt eljutni a katasztrófa helyszínére, és nem lehetett látni a gép farkát anélkül, hogy a gép közelébe nem jött volna. azt. 04:50-ig a mentők további 20 halott holttestét találták meg, túlélőket nem. A halottak holttestét 24 órán belül a dubrovniki hullaházba szállították [42] .

Shelley Kelly légiutas-kísérő kivételével, aki túlélte a balesetet, és a kórházba szállítás közben meghalt, a többi 34 ember (a személyzet 4 tagja és mind a 30 utas) azonnal meghalt. A vizsgálat kimutatta, hogy a repülőgép fedélzetén tartózkodó emberek a hegyoldalba való ütközés idején legalább 50-100 G terhelésnek voltak kitéve [6] : a repülőgép elején az emberek 100-150 G terhelést tapasztaltak, ill. a farokrészben - 50-től 80G-ig [10] . Az Egyesült Államok Fegyveres Erők Patológiai Intézetének következtetése szerint mind a 34 ember (Kelly légiutas-kísérő kivételével) élettel összeegyeztethetetlen sérülést szenvedett a balesetkor [42] . Alkoholnak, kábítószernek vagy gyógyszernek nyomait nem találták a pilóták testében [25] .

Vizsgálat

Kezdeti verziók

1996. április 5-én az Egyesült Államok légierejének európai parancsnoka kinevezte Charles Coolidge dandártábornokot, Jr. a nyomozócsoport élére, amelynek a 73-1149-es járat lezuhanásának okait kellett volna megállapítania. A nyomozócsoportban a Nemzeti Közlekedésbiztonsági Tanács , az Egyesült Államok Szövetségi Légiközlekedési Hivatala , valamint a Boeing és a Pratt & Whitney repülőgép-alkatrészeket gyártó cég szakértői vettek részt . A közlekedésbiztonsági vizsgálat tartalmát bizalmasan kellett megőrizni, és csak az Egyesült Államok légierejének személyzetére vonatkozott, míg a baleset okának kivizsgálásának eredményeit nyilvánosságra kellett hozni [49] .

A nyomozás kezdetén több verzió is megjelent a katasztrófa előfeltételeiről, köztük volt az amerikai légierő 86. légiközlekedési szárnyának parancsnoka, William Stevens és a 76. légiközlekedési század volt parancsnoka közötti konfliktus is. , James Albright alezredes , aki  a 73-1149. 5 nappal a katasztrófa előtt Albright elhagyta posztját; a sajtó később megpróbálta a katasztrófával összefüggésbe hozni lemondását, de ezt nem erősítették meg [2] . Időközben a "sárga sajtóban" kezdett megjelenni egy összeesküvés-elmélet , amely szerint Ronald Brown halálát Bill Clinton amerikai elnök [4] szervezte meg . Ezen elmélet szerint Brownt állítólag egy repülőgépen lőtték le, amely egy előre meghatározott irányt követve egy hegynek csapódott; a baleset során életben maradt Kelly légiutas-kísérő állítólag zúzódásokkal, karcolásokkal és orrtöréssel megúszta, egyedül tudott a mentőhelikopterhez sétálni, de belehalt a combjában keletkezett sebbe, amely állítólag 3 órával a baleset után kinyílt ( a nőnek állítólag sérült combcsonti artériája volt). E verzió bizonyítékaként megemlítettek néhány hangrögzítő felvételt (sőt, ilyen repülőgépen nem volt), egy hangfelvételt az irányító repülőgéppel folytatott beszélgetéseiről, és még egy röntgenfelvételt is Brown koponyájáról, amely állítólag hamarosan eltűnt anélkül nyom [3] [4] . 2008-ban az Index.hr publikációja azt állította, hogy Barack Obama az amerikai elnökválasztáson aratott győzelme esetén komolyan meg akarta vizsgálni a vizsgálóbizottság következtetéseit, és meg akarta állapítani, hogy volt-e valamilyen bűnözői összetevője az amerikai elnökválasztásnak. járat IFO-21 [3] .

A repülőgép műszaki állapota

A légijármű karbantartási nyilvántartása szerint a baleset napját megelőző 12 hónapban a légijármű üzemeltetésében komoly meghibásodást vagy problémát nem jegyeztek fel. Ugyanakkor az 1996. április 2-án és 3-án kelt dokumentumok maradványait is megtalálták a szerencsétlenség helyszínén - az első dokumentum a repülőmérnök kaputelefonjával , a második pedig a pilótafülke világításával kapcsolatos problémákról beszélt. A gép fedélzetén a gép március 29. és április 3. közötti karbantartására vonatkozó információkat tartalmazó dokumentumok voltak, de ezek többsége leégett a baleset során. A Ramstein légibázison végzett repülőgép-karbantartási adatok azt mutatják, hogy a légibázis valamennyi alkalmazottja rendelkezett megfelelő képesítéssel és elegendő tapasztalattal az ilyen típusú repülőgépek karbantartásában és javításában [10] [50] .

A repülőgép 1996 februárjában elvégzett átvizsgálása szerint a nyomásszabályozót és a függőleges giroszkópot kicserélték. 1996 márciusában a gépet szervizelő cég további 7 eltérést fedezett fel, aminek – mint a vizsgálat később kiderült – semmi köze a katasztrófához. A lezuhant gép mindkét hajtóművének átvizsgálása azt mutatta, hogy mindketten jó állapotban vannak, és nem jártak alapjáraton: sem tűznek, sem madárlenyelésnek nem volt nyoma. Ugyanakkor a nagy sebességgel járó hajtóművek állapota azt mutatta, hogy az ütközés előtt a legénység vagy megpróbált megkerülni, vagy megpróbált leereszkedni, hogy lássa a leszállózónát, vagy megpróbált reagálni a rendszer figyelmeztetésére. a talaj megközelítése [51] [50 ] .

Elektronikus berendezések

A Boeing T-43-as repülőgépek, a Boeing 737-200 polgári változatától eltérően, soha nem voltak felszerelve repülésrögzítővel , és nem volt a fedélzetén más hasonló rögzítőeszköz [7] . Ezenkívül a Boeing T-43-ra (lévén az Egyesült Államok kormánya által használt repülőgép) nem vonatkozott az Egyesült Államok Szövetségi Repülési Szabályzata , amely szerint hibátlanul rögzítőkkel kellett felszerelni. E tekintetben a nyomozást számos lehetőségtől megfosztották, hogy kiderítsék, mi is történt pontosan az IFO-21-es repülés fedélzetén a Strazhishche-hegygel való ütközés előtti utolsó percekben [10] . Azt azonban biztosan tudni lehetett, hogy a legénység nem küldött vészjelzést [30] . A repülőgép elektronikus berendezései között volt egy vészhelyzeti irányadó jeladó , amely 243 MHz-es frekvencián működött, és 148 kilométeres távolságon keresztül továbbított jelet; a jel irányának meghatározásához a vevő repülőgépnek 93 kilométeres sugarú körben kellett lennie [27] . Ez a jelzőfény segítette a mentőket a lezuhant repülőgép pontos koordinátáinak meghatározásában: a jelzőfényt a repülőgép farának függőleges részére rögzítették, bár az ütközés következtében a leszakadt farok olyan helyzetbe került, a jeladót minden irányban blokkolták, kivéve északnyugat és délkelet [11] .

A kitört tűz következtében az FPC-75 Ground Proximity Warning System (GPWS) adó-vevő (gyártó: Rockwell-Collins) belülről leégett, így a repülés utolsó perceire vonatkozó adatok helyrehozhatatlanul elvesztek. A rendszer elemeinek maradványait tanulmányozva a Rockwell-Collins mérnökei egy sor számítógépes szimulációt végeztek adott feltételek mellett (a repülőgép vízszintes sebessége és repülési magassága). A szimulációs eljárások eredményeként megállapították, hogy elméletileg sem működhet a rendszer hat működési módja és a földközelség-figyelmeztetés egyik fajtája sem, mert a repülés során nem álltak fenn olyan feltételek, amelyek a rendszer működéséhez szükségesek. a hat mód [52 ] [50] . Súlyosan megsérült a kombinált légsebesség- és Mach-számmérő, magasságmérő (rádiós magasságmérő is), két inerciális navigációs rendszer (az egyik teljesen megsemmisült) és egyéb műszerek is: ezzel összefüggésben az elmúlt percekre vonatkozó információk jelentős része. a repülőgép repülését nem lehetett kivonni [53] . A műhorizont, a tervezett navigációs berendezés, a rádiómágneses jelző, valamint a repülőgép-parancsnok és a társirányzat iránymutatóinak iránymutatóinak működéséért felelős pálya- vertikális működésében nem volt eltérés. pilóta a balesetet megelőző évben. A helyzetjelző az ütközés idején a jobb partot 5°-os szögben, a tervezett navigációs készülék pedig 115° és 119° közötti irányt mutatott. A rádiómágneses jelző szinte teljesen megsemmisült az ütközésben és a tűzben, de a nyomozók a nyilai állapota alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a repülőgép irányának 115°-os vagy 295°-os szögét jelezheti [54] [45] . A megsemmisült iránytűadapterből kinyert információk, amelyek digitális jeleket fogadtak a mesterséges horizontból és az inerciális navigációs rendszerből, a repülőgép irányáról tanúskodtak, amely 116,1 - 116,4 ° közötti intervallumban volt [55] [50] . A túlélő inerciális navigációs rendszer a nyomozók szerint az ütközés előtt 1 óra 12 percig működött [45] .

A pilóták fedélzetén két nagyfrekvenciás adó -vevő volt , amelyek lehetővé tették számukra, hogy egyidejűleg kommunikáljanak az irányítótoronnyal és egy másik repülőgép pilótájával (például a dubrovniki repülőtéren a földön állva) [31] . A 21-es járat személyzetének leszállási segítségét a Kolochep -szigeten rádiójeladónak kellett biztosítania [39] , amelyet segédnavigációs berendezésként használtak [56] : a Boeing CT-43A fedélzetén volt egy automatikus iránykereső , amely lehetővé tette a pilóták számára, hogy megtalálják ezt a rádiójeladót, és elkezdjenek leereszkedni a leszálláshoz [6] . A repülőgép rádiós iránymérője 316 kHz-es, a Kolochep rádióadója 318 kHz-es frekvencián működött, de a frekvenciák közötti különbség jelentéktelen volt a repülés általi jelek vételéhez [55] . Az adott körülmények között a pilóták csak leszállási referenciaként használhatták a rádiójeladót [28] . A repülőtér másik oldalán, Cavtat város közelében volt egy második rádióadó, amely figyelmeztette volna a pilótákat, ha letérnek a leszállópályáról [39] . A Kolocep és Cavtat jeleinek egyidejű vételéhez egy második rádiós iránymérőre volt szükség, de a lezuhant repülőgép fedélzetén nem volt második iránymérő [28] [57] . Ezzel kapcsolatban azt feltételezték, hogy a pilótáknak egyszerre több feladatot is végre kellett hajtaniuk időkorlátok mellett, többek között a rádiójeladóktól érkező jelek fogadása tekintetében [37] . Azt a lehetőséget is mérlegelték, hogy a terepviszonyok miatt a Kolocep és a Cavtat felől érkező jelek torz formában érkeztek, és ez az automatikus iránymérő működésében hibákhoz vezethet, de nem magyarázta meg a repülőgép eltérését A kurzus. Az elektromágneses sugárzásnak a repülőgépre gyakorolt ​​hatásáról szóló verziót, mint a katasztrófa okát, a vizsgálat kizárta: sem a villámcsapásoknak, sem a földi televízió- vagy rádióadókhoz kapcsolódó sugárzásnak nem volt köze a balesethez [58] [59] .

Az amerikai légierő parancsainak be nem tartása

A kifutópályára történő leszállást a legénység kizárólag az Egyesült Államok Védelmi Minisztériuma és a Nemzeti Óceán- és Légkörkutató Hivatal által jóváhagyott módszerekkel hajthatta végre – ez a követelmény az Egyesült Államok 11. számú utasításában szerepelt. -206 ( eng.  Air Force Instruction 11-206 ) [60] . A Védelmi Minisztérium és az Országos Óceán- és Légkörkutató Hivatal által fel nem sorolt ​​technikáknak át kellett menniük egy előzetes ellenőrzésen, hogy megfelelnek-e az USAF követelményeinek, és szakértői értékelést kellett kapniuk, mielőtt jóváhagyott technikák közé sorolták, és a legénység használhatja. Ilyen intézkedésekre azért került sor, mert nem minden leszállási eljárás felelt meg a honvédség biztonsági követelményeinek, nem került sor a navigációs segédeszközök működőképességének és a leszálláshoz felhasznált információk relevanciájának rendszeres ellenőrzésére. Kivételként az engedélyezett leszállások listáján nem szereplő leszállási technikákat csak vizuális repülés közben és megfelelő időjárási viszonyok mellett lehetett alkalmazni a repülőtéren [56] .

A védelmi minisztérium és az Országos Óceán- és Légkörkutató Hivatal jóváhagyása nélkül a lezuhant járat személyzete nem szállhatott le Dubrovnikban rádiójeladókkal, különösen akkor, ha a repülés nem követte a vizuális repülési szabályokat. Ugyanakkor 1995-ben a 11-206 számú utasítást egy másik kivétellel egészítették ki, amelyet az Egyesült Államok Légierejének Európai Parancsnoksága javasolt. E rendelkezés szerint minden olyan leszállási technikát, amely nem szerepelt az engedélyezettek listáján, és amelyet a szakértők még nem hagytak jóvá, a légijármű személyzete alkalmazhat, ha a felhők 457 méteres magasságban vannak a leszállási területen, és a látási viszonyok megfelelőek. 5 km-ről. Egy ilyen kivétel bevezetése után a 86. légiközlekedési szárny repülőgépei a törvény szerint már nem jogosultak leszállni azokon a repülőtereken, ahol korábban leszálltak: az ottani időjárási viszonyok már eleve nem feleltek meg az utasításban foglaltaknak. [61] . Az új rendelkezések 1995 novemberében léptek életbe, és a 86. légiközlekedési szárny pilótái számára ez számos, rosszul felszerelt európai és afrikai repülőtérre irányuló járatok számának jelentős csökkenését jelentette: az új feltételek mellett az ilyen repülőtereken a leszállások jelentősen csökkentek. már tiltott [60] . A vizsgálat lefolytatása megerősítette, hogy az IFO-21-es járat személyzetének a 11-206-os számú utasítás előírásai miatt az akkori időjárási körülmények között tilos volt Dubrovnikban leszállni, de a legénységnek nem volt más lehetősége a leszállásra és szállításra. ki a küldetést: a 86. légiközlekedési szárny parancsnoksága valójában figyelmen kívül hagyta a felülről elrendelt tilalmat, anélkül, hogy bármilyen intézkedést tett volna a Ramstein légibázison történő szállítás ellenőrzésére (beleértve azokat a repülőgépeket is, amelyek feltételezhetően Dubrovnikban szállhatnak le). Feltételezték, hogy a parancsnokság csekélynek tartotta annak lehetőségét, hogy repülőgépeket küldjenek a Ramstein légibázisról Dubrovnikba [2] .

Jóval a dubrovniki repülés előtt a 86. munkacsoport parancsnoka, John E. Mazurowski ezredes  [ 62] az Egyesült Államok Légierejének Európai Parancsnokságának hadműveleti osztályának vezetőjéhez fordult, és e-mailben magyarázta el a bonyolultságot. a helyzetről, és kérte, hogy a 86. légiközlekedési szárny kapjon hatósági engedélyt arra, hogy a 11-206. számú utasítás leszállási feltételekkel kapcsolatos egyes rendelkezéseit ne teljesítse. Az amerikai légierő európai parancsnokságának képviselője telefonon felvette a kapcsolatot a Légierő Repülési Szabványügyi Ügynökségével , és szóbeli engedélyt kapott tőlük, a hallottakat átadva a 86-os munkacsoport parancsnokságának képviselőinek, akik azonnal kiadtak egy dokumentumot, amely lehetővé tette az összetétel személyre szabását. a 86. légiközlekedési szárny, hogy repüljön a repülőterekre, megkerülve a 11-209. számú amerikai légierő utasításait [63] . A Repülési Szabványügyi Hatóság képviselői azonban tagadták mind a megkeresés kézhezvételének tényét, mind az arra adott választ, és kijelentették, hogy az ilyen kérelmeket csak írásban kell továbbítani, és azokra csak írásban lehet válaszolni, a szóbeli nyilatkozatoknak pedig nincs jogi alapja. Kényszerítés. 1996 januárjában az Egyesült Államok Légierejének Parancsnoksága üzenetet küldött az amerikai légierő európai parancsnokságának képviselőinek, amelyben kijelentette, hogy a szóbeli kérések jogilag nem érvényesek [64] . A 86. légiközlekedési szárnyra vonatkozó kivételre vonatkozó írásos kérelmet csak 1996. január 2-án küldték el teljes terjedelmében az Egyesült Államok légierejének főhadiszállására [65] .  

Mazurovszkijnak azonban az egyik századparancsnokkal folytatott megbeszélésen, aki egy listát kért az összes szakértői értékelést igénylő módszerről, sikerült mindenkit meggyőznie arról, hogy a 11-206. számú utasítás betartása nem kötelező. Ezt azzal indokolta, hogy amíg biztonsági problémák nem merülnek fel, addig nem kell betartani az egyes repülőtereken bizonyos időjárási viszonyok között történő leszállás megengedhetetlenségére vonatkozó vonatkozó kitételeket [65] . Az ülésen jelenlévők egyike sem emelt kifogást ezen utasítás figyelmen kívül hagyása ellen. A nyomozók megállapították, hogy a parancsnoklási láncban, amelyen keresztül a meghozott döntésekről és parancsokról értesülhetett, mindenki nemcsak tudatában volt a 86-os hadműveleti csoport parancsnokának kezdeményezésének, de nem is zavarta őt semmilyen módon [35]. . Mazurovsky azzal magyarázta tetteit, hogy attól tartott, hogy ha a pilóták csak meghatározott repülőterekre és csak meghatározott körülmények között repülhetnek, az erősen korlátozhatja egysége képességét fontos küldetések végrehajtására. A hivatalos tilalom ellenére a „tiltott” repülőterekre tartó járatok tovább folytatódtak [37] .

Mazurovszkij hibája a következő volt: az egység legénysége a Jeppesen által készített és formálisan "biztonságosnak" minősített utasításokat és eljárásokat alkalmazta leszálláskor, de az őket kiállító cég figyelmeztetett, hogy az egyes eljárások biztonságosságát nem tudják értékelni, ill. utasítás. Csak a Védelmi Minisztérium és a Nemzeti Óceán- és Légkörkutató Hivatal végezhette el az értékelést, és Jeppesen formálisan egy "kiadó" szerepét töltötte be, amely ilyen utasításokat adott ki [60] [66] . 1996 februárjában a 17. légierő képviselői a 86. szabványosítási és értékelési műveleti csoport vezetőjét, emlékeztetve arra, hogy a 86. légiközlekedési szárny továbbra is az utasításokat megsértve repül, és követelték az ilyen gyakorlat végrehajtását. további intézkedésig leállt. A gyakorlat szerint a követelményeket figyelmen kívül hagyták, és a baleset napján a személyzet a 11-206. számú utasítás vonatkozó rendelkezéseit megszegve [67] szállt le a dubrovniki repülőtéren .

A legénység képesítései és tevékenységei az út során

A 76. század parancsnoka szerint 1994-ben a legénységi parancsnoknak készülő Davis nem rendelkezett ehhez kellő képesítéssel, ez volt az oka annak, hogy Davis még abban az évben nem lett hivatalosan parancsnok. Ugyanakkor a pilótaképzésről szóló hivatalos jelentésekben a századparancsnok nem említette Davis hiányosságait és kudarcait. 1996 februárjáig Davis oktatója, aki a századhoz érkezése óta vele repült, nem észlelt semmilyen problémát Davisszel a haladó képzést illetően. Shafer másodpilóta ugyanakkor formálisan nem végezte el a repülőgép-parancsnoki tanfolyamokat, amelyeket 1996. április 3-tól 5-ig kellett teljesítenie a megfelelő képesítés megszerzéséhez. Azonban a végzetes repülés időpontjában Davis és Schaefer is rendelkezett a repülőgép vezetéséhez szükséges összes képesítéssel [68] .

Két évvel a katasztrófa előtt hatályba lépett egy másik, 36-2243-as számú amerikai légierő utasítás, a  „ Cockpit / Crew resource management ” néven, amely szerint az Egyesült Államok légierejének minden személyzetét a megfelelő CRM program keretében ki kellett képezni a megfelelő készségekre ( pilótafülke/személyzeti erőforrás-kezelés ). Annak ellenére, hogy ez az utasítás kötelező volt, az Egyesült Államok légiereje Európában nem hajtotta végre maradéktalanul: ennek az irányelvnek az ellenőrzését és végrehajtását a 76. légiközlekedési századra bízták [69] . Mint kiderült, az IFO-21-es repülőszemélyzet nem fejezte be ennek a programnak a keretében végzett kiképzését, Davis pedig 10 hónapig nem repült a Boeing CT-43A-val a katasztrófa előtt, előtte csak egy repülést hajtott végre a kormánynál. Korábban főleg Lockheed C/EC-130 típusú repülőgépekkel repült . Így a személyzetnek a szükséges képesítés megléte mellett egyszerűen nem volt tapasztalata az ilyen repülőgépeken való repüléshez [14] . Az igazságügyi orvosszakértők azon következtetése mellett, hogy a pilóták szervezetében nem volt alkohol és kábítószer nyoma, a tanúvallomásból az is kiderült, hogy egyik pilótán sem mutatkozott stressz, depresszió vagy túlzott fáradtság jele a repülés előtt. A Ramsteini Légibázisról való felszállás előtt mindkét pilóta jól aludt, bár a repülés előtti éjszaka két hívást kaptak a repülési útvonal változásáról [68] .

Az IFO-21-es repülés repülési útvonalát követő MAGIC 51 hívójelű felderítő repülőgép adatai szerint a 73-1149-es tábla útvonalának utolsó 20 kilométerén letért az irányból a csilipi repülőtérre és elrepült. a hegyek felé; valamikor ez az eltérés elérte a 7°-ot. Ugyanebben a szakaszban az ereszkedési pálya hirtelen kiegyenesedett; Feltételezik, hogy a pilóták felhagyhattak a rádiójeladók kényelmetlen navigációs rendszerével a régi inerciális navigációs rendszer helyett, amely giroszkópokat használt a repülőgép manővereinek rögzítésére. A repülőgép minden egyes fordulata kismértékben növelheti az összhibát, ami végül több fokot is elérhet, és komoly irányeltéréshez vezethet [37] . A két telepített inerciális navigációs rendszerből csak egy maradt életben, amely az ütközés előtt 1 órával 12 perccel működött, de az általa rögzített információ a repülőgép koordinátáiról is helyrehozhatatlanul elveszett egy tűz következtében [55] .

Ami azt illeti, hogy a leszállási megközelítés során két rádiós iránymérő alkalmazására van szükség két jel egyidejű vételére, a légi jármű személyzetére ruházták a felelősséget, hogy meghatározzák mindazon tényezőket, amelyek hozzájárulnak vagy akadályozzák a leszállási eljárást. A pilótáknak kellett ellenőrizniük az összes szükséges felszerelés rendelkezésre állását a fedélzeten, és ellenőrizniük kellett az általuk végrehajtott megközelítési eljárást. A nyomozás nem tudta kideríteni, hogy a legénység hogyan akarta meghatározni az áthaladási pontot , de feltételezték, hogy megpróbálták időzíteni, hogy kivárják a szükséges pillanatot. A becsapódás helyszínén megtalálták a repülőgép parancsnokának karóráját, amely 5 perc 50 másodpercet mutatott: a nyomozók szerint a repülőgép parancsnoka így próbálta kiszámolni a körbejárás pillanatát. Feltételezték, hogy az utolsó megközelítési javítástól az ütközésig 4 perc telt el, és az óra elindult a javítás áthaladása előtt [28] .

Abban az esetben, ha szükség volt az inerciális navigációs rendszer adatainak felhasználására, a Boeing CT-43A pilótáit Horvátország térképének információi vezérelték. A térkép szerint 640 méter volt a minimális magasság, ahonnan a személyzetnek látnia kellett a dubrovniki repülőteret, és ahonnan meg lehetett kezdeni a le- és leszállást. Az amerikai szabványok szerint azonban az olyan hegyvidéki területeken, mint Dubrovnik, a leszállás minimális magassága 850 méter volt. Abban az esetben, ha a személyzet nem látja a repülőteret erről a minimális magasságról, azonnal meg kellett szakítaniuk a leszállást [37] . A vizsgálat megállapította, hogy a pilóták nem tudták inerciális navigációs rendszerekkel meghatározni a körbefutási pontot, mivel a műszerfalon lévő egyes kapcsolók helyzete nem felelt meg a kijelzőn megjelenő megfelelő információnak [59] . Ezenkívül a Kolocep rádióadó és az ICAO kritériumai alapján végzett számítógépes szimuláció eredményei alapján kiderült, hogy a repülőgép minimális süllyedési magasságának 860 m-nek kellett volna lennie, és a rádiójeladó adatai alapján. Cavtattól - 790 m. A horvát számítások sokkal alacsonyabb magasságot mutattak a szerint, mint az ICAO kritériumai szerint végzett számítások [56] .

Az utolsó 16,09 km (10 mérföld) során a pilótáknak le kellett ereszkedniük 609 m-re (2000 lábra), ki kellett húzniuk a futóművet, le kell lassítaniuk kellőképpen ahhoz, hogy a szárnyakat 30°-ra meghosszabbítsák, teljes rendszerellenőrzést kell végezniük, figyelniük kellett a Koloceptől érkező jeleket, és ki kellett választaniuk egy körbejárási pont. Körülbelül 241 km/h-s sebességnél ez teljesen teljesíthető volt, és a repülőtértől 6,4 km-re, kinyújtott futóművel és lehajtott szárnyak mellett a gép már nyugodtan leszállhatott [38] .

A vizsgálat végső megállapításai

A Dubrovnik melletti repülőgép-szerencsétlenség nyomozásának anyaga összesen 7174 oldalt tett ki, ami 22 kötetnyi dokumentumnak felelt meg [16] . A vizsgálat végső eredményeit 1996. június 7-én tették közzé, a Pentagonban tartott eligazításon jelentette be az amerikai légierő vezérkari főnöke, Ronald Fogleman [6] . A nyomozás zárójelentésében az szerepelt, hogy parancsnoki hibák, repülőszemélyzeti hibák és a dubrovniki repülőtér leszállási eljárása során elkövetett szabálysértések sorozata vezetett az IFO-21-es járat lezuhanásához [15] . Coolidge, Jr. tábornok szerint, ha e három tényező közül legalább egy semlegesíthető, a katasztrófa elkerülhető lett volna [70] . Magán a tájékoztatón a következő tények hangzottak el [6] :

• A lezuhant 73-1149-es repülőgépet is magában foglaló század parancsnoksága súlyosan megsértette az Egyesült Államok légierejének 11-206. számú utasítását, amely szerint rossz látási viszonyok között semmilyen körülmények között nem lehet leszállni a dubrovniki repülőtéren [16] .
• Az IFO-21 járat fedélzetén nem voltak megfelelő navigációs rendszerek, amelyek lehetővé tették volna a dubrovniki repüléshez hasonló körülmények között történő leszállást, de a személyzetet nem értesítették a repülőgép e hiányosságáról [6] . Különösen nem volt a fedélzeten olyan elektronikus berendezés, amely két jelet tudott volna fogadni a Kolocep és Cavtat rádióadóiból, és leegyszerűsítené a repülőgép leszállási eljárását [71] .
• A századparancsnokságot nem kellően alapos pilótaképzéssel vádolták a rosszul felszerelt repülőtereken (beleértve a szocialista blokk országainak repülőtereit is) repülőgép leszállása miatt, mivel a pilótáknak olyan technikákat kellett alkalmazniuk, amelyeket előzetesen nem teszteltek és nem. használata engedélyezett [16] .

A legénység által elkövetett hibák között a feljelentés helytelenül összeállított repülési tervet, hibás repülési útvonalat és helytelen megközelítési eljárást említett. A személyzet által tapasztalt nehézségek részben az eredeti repülési tervben végrehajtott négy változtatásnak köszönhetőek. A Tuzla térségében a folyosó kijárata miatti 15 perces repülési késés miatt a pilóták rohanó állapotban hajthatták végre a későbbi le- és leszállásokat, és számos hibát követhettek el. Különösen a dubrovniki repülőtéri irányító engedélye nélkül kezdték meg a süllyedést, és túl nagy vízszintes sebességgel tették. Bizonyos szerepet játszott a Kolochep-szigetről érkező jelek vételére alkalmas berendezések hiánya is [71] [70] . Bár a leszállást rossz időben hajtották végre, a vizsgálat úgy döntött, hogy az időjárási viszonyok nem lehetnek a döntő tényezők, amelyek a katasztrófához vezettek [16] .

A legénység fő hibája az volt, hogy a pilóták nem tudták helyesen meghatározni a körbefutási pontot , és ezáltal megtenni a második kört a tervezett leszállás előtt. Mivel rossz látási viszonyok között nem látták a kifutópályát, kénytelenek voltak megkerülni [33] . A nyomozás szerint, ha a legénységnek sikerült volna helyesen meghatároznia a körbejárási pontot, elkerülhette volna a hegytel való ütközést [70] . A tervezett körbejárási pont 1,9 kilométerre volt a becsapódás helyszínétől [33] . A számítógépes modellezés és az ICAO módszerekkel végzett számítások eredményei, amelyeket mindkét rádióadótól kapott információk alapján végeztek, a következő következtetésekhez vezettek: ha a minimális süllyedési magasság nem volt 655 m, amelyen a személyzet az ütközés előtt repült, de 790 vagy 860 m, akkor a pilótáknak sikerült volna elkerülniük az ütközést [56] [60] még akkor is, ha a repülés 9°-kal eltér az előre meghatározott iránytól [33] [70] .

A katasztrófa következményei

A nyomozás végeredményének kihirdetése után Bill Clinton amerikai elnök méltatta az amerikai légierő nyomozóinak munkáját, akik meglehetősen keményen, de őszintén mutattak rá a katasztrófához vezető hibákra [6] . Az Egyesült Államok légierejének Európában szolgálatot teljesítő egységeinek parancsnokait ismét tájékoztatták arról, hogy ellenőrizni kell azokat a repülőtereket, ahol amerikai katonai repülőgépek leszállhatnak (beleértve Bosznia-Hercegovinát, ahol a békefenntartó kontingens állomásozott, valamint a volt Szovjetunió országait). . Korábban a Pentagon kapott kéréseket a parancsnokoktól, hogy mentsék fel őket ezekből a feladatokból, de a Dubrovnik melletti katasztrófa kizárta azok megszüntetésének lehetőségét [2] . Április 4-én, a katasztrófa másnapján az Egyesült Államok légiereje bejelentette, hogy a 11-206. számú utasítás alóli kivételek iránti kérelmet a nem megfelelő repülőtereken történő leszállás tekintetében véglegesen elutasították [14] [70] .

Az amerikai légierő 86. légiközlekedési szárnyának parancsnoksága volt felelős a balesethez vezető hibás vezetői döntésekért. E tekintetben 1996. május 31-én elvesztette posztját William E. Stevens szárnyparancsnok, dandártábornok, aki 1995 júniusa óta szolgált szárnyparancsnokként, a parancsnokhelyettes Roger W. Hansen ezredes ( angolul  Roger W. Hansen ) és a parancsnok. a 86. munkacsoport tagja, Mazurovszkij János ezredes. Az Egyesült Államok légierejének egy neve elhallgatását kérő magas rangú tiszt azt mondta, hogy ha a szárnyparancsnokság figyelembe vette volna a dubrovniki repülőtér néhány hónappal ezelőtti vizsgálatának megállapításait, a katasztrófa megelőzhető lett volna [62] [2] . Ronald Fogleman bejelentette további vizsgálat lefolytatásának szándékát, melynek eredményeként el kellett dönteni, hogy mindhárman megjelennek-e katonai törvényszék előtt [6] . Összesen két tábornokot és 14 tisztet állítottak bíróság elé [33] : különösen a hadműveleti osztály vezetője és a 86. légiközlekedési szárny parancsnokhelyettese kapott súlyos megrovást [70] . A Čilipi repülőtér irányítója, Niko Jerkuić (kro . Niko Jerkuić ) öngyilkosságot követett el úgy, hogy egy pisztollyal mellkason lőtte magát. A rendőrség a baleset után 3 nappal megtalálta a holttestét, és az igazságügyi orvosszakértői vizsgálat megerősítette az öngyilkosság verzióját [4] [3] . A csilipi repülőteret ezt követően felszerelték az összes szükséges radarberendezéssel [37] .  

A fontos elektronikai berendezések hiányával járó további katasztrófák elkerülése érdekében létrehoztak egy speciális légierő-csoportot, a Tigriscsapatot ,  amely számos létfontosságú rendszer telepítéséért és teszteléséért volt felelős minden katonai szállító repülőgép fedélzetén, és megbecsülte a költségeket. a telepítés. Ezentúl különösen a repülésrögzítőket (hangrögzítőket és repülési adatrögzítőket), a légi ütközést elkerülő rendszereket (TCAS) és a GPS -navigátorokat kötelező telepíteni a szállító repülőgépekre . A C-130-as és C-17-es repülőgépeket emellett mobil mikrohullámú leszállórendszerrel ( MMLS /Mobile Microwave Landing System ) is felszerelték [70] .  

Memória

1996. április 6-án a Delaware államban, az azonos nevű város közelében lévő Dover légibázison leszállt egy repülőgép, amely amerikaiak holttestét szállította: megemlékezést tartottak Bill Clinton amerikai elnök részvételével. [72] .

Rozsdamentes acél keresztet állítottak a Stražišče-hegy tetején, azon a helyen, ahol a katasztrófa bekövetkezett. Az ehhez a csúcshoz vezető utat a balesetben elhunytról, Ronald Brownról nevezték el – „Ronald Brown Path” [73] . Ugyancsak Dubrovnikban, Ronald Brown házmúzeumában egy szobát a katasztrófa mind a 35 áldozatának portréjával és egy vendégkönyvvel [74] szereltek fel .

Kulturális vonatkozások

A Dubrovnik közelében történt repülőgép-szerencsétlenség a Air Crash Investigation című kanadai dokumentumfilm-sorozat 4. évadában látható a 21-es járat eltűnése című sorozatban [37] .

Jegyzetek

Megjegyzések

1. ↑ A továbbiakban: közép-európai nyári idő – CEST.
2. ↑ Itt a légi szélirány délkeleti, a meteorológiai irány északnyugati.
3. ↑ Állítólag a gép a domb tetején zuhant le Sveti Ivan ( horvátul Sveti Ivan ) [30] .
4. ↑ Más források szerint helyi idő szerint 15:20-kor a Joint Center is megkapta az információt [46] .
5. ↑ A polgári repülési repülőgépekre felszerelt vészjelző analógja [46] .
6. ↑ Más források szerint ez 19:40-kor történt [48] .

Források

1. ↑ 12 David Hughes . USAF, NTSB, Croatia Probe 737 Crash  // Aviation Week & Space Technology  . - 1996. - április 8.
2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Philip Shenon. » Videó » Letöltés Kutató Air Force Outst 3 Duties In Brown Case The New York Times (1996. május 31.). Letöltve: 2020. április 22. Az eredetiből archiválva : 2020. november 6.. (határozatlan)
3. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Najpotresnije zrakoplovne nesreće u hrvatskoj povijesti  ( Horvátország ) Index.hr (2008. augusztus 22.). Letöltve: 2022. július 4. Az eredetiből archiválva : 2022. július 3.
4. ↑ 1 2 3 4 Avionom je, ipak, najsigurnije  (horvát) . Slobodna Dalmacija (2008. szeptember 9.). Letöltve: 2022. július 4. Az eredetiből archiválva : 2022. augusztus 24.
5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Flight Safety Digest, 1996 , p. egy.
6. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 A Brown repülőgép  lezuhanása hónapokig tartott . The Baltimore Sun (1996. június 8.). Letöltve: 2022. június 10. Az eredetiből archiválva : 2022. június 10.
7. ↑ 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 278.
8. ↑ US Air Force 73-1149 (Boeing 737 - MSN 20696  ) . airfleets.com. Az eredetiből archiválva : 2016. november 13.
9. ↑ REGISZTRÁCIÓS ADATOK A 73-1149 (EGYESÜLT ÁLLAMOK LÉGI ERŐJE)  737-T43A számához . PlaneLogger. Az eredetiből archiválva: 2016. november 12.
10. ↑ 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , p. tizenegy.
11. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , p. tizenöt.
12. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , p. 16.
13. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 A külügyminisztérium közzétette a baleset  áldozatainak listáját . CNN (1996. április 4.). Letöltve: 2022. július 4. Az eredetiből archiválva : 2021. június 2.
14. ↑ 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , p. 23.
15. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , p. 24.
16. ↑ 1 2 3 4 5 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 294.
17. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , p. 279.
18. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 1-2.
19. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 279-280.
20. ↑ 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , p. 2.
21. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , p. 280.
22. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , p. 3.
23. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 280-281.
24. ↑ 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 281.
25. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , p. 17.
26. ↑ 1 2 3 4 5 Flight Safety Digest, 1996 , p. négy.
27. ↑ 1 2 3 4 5 6 Flight Safety Digest, 1996 , p. 9.
28. ↑ 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , p. 19.
29. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , p. 289.
30. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Alena Miklashevskaya. Repülőbaleset Horvátországban. Szent János a sötétben  // Kommersant . - 1996. - április 9. ( 57. sz.). - S. 15 .
31. ↑ 1 2 3 4 5 6 Flight Safety Digest, 1996 , p. 5.
32. ↑ 1 2 3 4 5 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 282.
33. ↑ 1 2 3 4 5 Flight Safety Digest, 1996 , p. 25.
34. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , p. 17-18.
35. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , p. 22.
36. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , pp. 5-6.
37. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Sorozatszám: Letadlo s ministrem obchodu USA havarovalo, chybovala především armáda  (cseh) . iDNES (2010. március 23.). Letöltve: 2022. június 10. Az eredetiből archiválva : 2022. augusztus 24.
38. ↑ 1 2 3 4 5 6 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 284.
39. ↑ 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , pp. 6-7.
40. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Flight Safety Digest, 1996 , p. nyolc.
41. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 7-8.
42. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Flight Safety Digest, 1996 , p. tíz.
43. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , p. 7.
44. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 10-11.
45. ↑ 1 2 3 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 287.
46. ↑ 1 2 3 4 5 6 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 285.
47. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , pp. 8-9.
48. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 286.
49. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 286-287.
50. ↑ 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 288.
51. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 11-12.
52. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , p. 12.
53. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , p. 13.
54. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 12-13.
55. ↑ 1 2 3 Flight Safety Digest, 1996 , p. tizennégy.
56. ↑ 1 2 3 4 Flight Safety Digest, 1996 , p. húsz.
57. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 289-290.
58. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 18-19.
59. ↑ 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 290.
60. ↑ 1 2 3 4 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 291.
61. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 20-21.
62. ↑ 12 Nyomja meg a Tájékoztatás gombot . Az Egyesült Államok Védelmi Minisztériuma (1996. május 31.). Letöltve: 2020. április 22. Az eredetiből archiválva : 2020. augusztus 31. (határozatlan)
63. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 292-293.
64. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , p. 21.
65. ↑ 1 2 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 293.
66. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , p. 19, 21.
67. ↑ Flight Safety Digest, 1996 , pp. 22-23.
68. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , p. 15-17.
69. ↑ Walters, Sumwalt, 2000 , pp. 293-294.
70. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Walters, Sumwalt, 2000 , p. 295.
71. ↑ 1 2 Flight Safety Digest, 1996 , pp. 24-25.
72. ↑ Dover AFB katonai érkezési ceremónia (Clinton elnöki könyvtár) 
73. ↑ Ronald Brown Path  . Dubrovnik Online. Az eredetiből archiválva: 2014. március 12.
74. ↑ Ronald Brown  emlékház . Abszolút Horvátország. Letöltve: 2014. április 3. Az eredetiből archiválva : 2022. július 3.

Irodalom

• A Dubrovnikba tartó hajózószemélyzet helytelenül repült, nem precíziós műszeres megközelítése irányított repülés-terepre vezető balesetet eredményez  //  Repülésbiztonsági összefoglaló. - 1996. - július-augusztus (15. köt.). - P. 1-25 .
• James M. Walters, Robert L. Sumwalt III. Repülőgépbaleset-elemzés: Végső jelentések . - McGraw Hill, 2000. - ISBN 9780071351492 .

Linkek

• ASN Repülőgépbaleset Boeing T-43A (737-200) 73-1149 Dubrovnik Airport (DBV  ) . Repülésbiztonsági hálózat. Letöltve: 2022. július 25.
• Dr. Sheila E. Widnall et al. Az Egyesült Államok Védelmi Minisztériumának 1996. június 7-én tartott tájékoztatójának átirata "A CT-43 balesettel kapcsolatos baleseti vizsgálati jelentés eredményei  " . cryptome.info (1996. június 7.). Archiválva az eredetiből 2011. július 21-én.
• Linda D. Kozaryn. A légierő közzétette a Brown baleseti vizsgálati jelentést  . Az Egyesült Államok Védelmi Minisztériuma (1996. június 13.). Az eredetiből archiválva : 2015. szeptember 26.