| Cholelithiasis | |
|---|---|
| Epehólyag kövekkel | |
| ICD-10 | K80_ _ |
| BetegségekDB | 2533 |
| Háló | D002769 |
Epeköves betegség [1] (más néven epekő [2] , epekő és epekő [3] ) (GSD) (cholelithiasis - más görög χολή - epe és λίθος - kő szóból származik). Ez a kövek (kövek) képződése az epehólyagban , az epevezetékekben ( epekövek ). A betegség komplikációmentes lefolyásában konzervatív terápiás módszereket alkalmaznak. Ha az EPST- vel végzett ERCP segítségével nem lehet eltávolítani a fogkövet az epevezetékből ( choledochus ), akkor műtéti kezelés indokolt.
A 20. század során számos publikáció szerint, különösen a második felében, rohamosan nőtt a cholelithiasis előfordulása, főként az ipari országokban, köztük Oroszországban. Így számos szerző szerint a volt Szovjetunióban a cholelithiasis előfordulása 10 évente csaknem megkétszereződött, és minden tizedik elhunytnál kimutatták az epeúti köveket a boncoláskor, függetlenül a halál okától. A 20. század végén Németországban több mint 5 millió, az USA-ban pedig több mint 15 millió cholelithiasisban szenvedő beteget regisztráltak, és a felnőtt lakosság mintegy 10%-a szenvedett ebben a betegségben. Az orvosi statisztikák szerint a cholelithiasis sokkal gyakrabban fordul elő a nőknél, mint a férfiaknál (3:1-8:1 arány), és az életkor előrehaladtával a betegek száma jelentősen növekszik, és 70 év elteltével eléri a lakosság 30% -át vagy többet. A 20. század második felében megfigyelt epehólyag-gyulladás miatti növekvő sebészeti aktivitás oda vezetett, hogy sok országban az epeúti műtétek gyakorisága meghaladta az egyéb hasi műtétek számát (beleértve az appendectomiát is ). Így az Egyesült Államokban a 70-es években évente több mint 250 ezer kolecisztektómiát végeztek, a 80-as években - több mint 400 ezret, a 90-es években pedig - akár 500 ezret.
Az epekőbetegség etiológiája nem tekinthető kellően tanulmányozottnak [4] . Csak olyan exogén és endogén tényezők ismertek, amelyek növelik az előfordulásának valószínűségét. Az endogén tényezők közé tartozik mindenekelőtt a nem és az életkor. A hazai és külföldi statisztikák többsége szerint a nők 3-5-ször gyakrabban szenvednek epehólyagban, mint a férfiak, egyes szerzők szerint pedig 8-15-ször is. Ebben az esetben a kövek különösen gyakran képződnek többszülő nőknél. Az epekőbetegség előfordulásának fő lehetséges mechanizmusai közé tartozik a metabolikus, exokrin és immunológiai [5] .
Az epeköveket már az élet első hónapjaiban is leírták gyermekeknél, azonban gyermekkorban a cholelithiasis rendkívül ritka. Az életkor előrehaladtával a cholelithiasis prevalenciája növekszik, és 70 év után válik maximálisra, amikor az epekő kimutatásának gyakorisága a boncolás során különböző okok miatt elhunyt embereknél eléri a 30 százalékot vagy még ennél is többet. .
Nyilvánvalóan az alkotmányos tényező is jelentős szerepet játszik. Tehát a cholelithiasis természetesen gyakrabban fordul elő a piknik testalkatú, teltségre hajlamos embereknél. A túlsúly a betegek körülbelül 2/3-ánál figyelhető meg. Egyes veleszületett rendellenességek, amelyek akadályozzák az epe kiáramlását, hozzájárulnak a cholelithiasis kialakulásához, például hepaticocholedochal szűkület és ciszták, a duodenum parapapilláris divertikulumai és szerzett betegségek - krónikus hepatitis , amely májcirrózissal jár . A főként pigmentkövek kialakulásában különösen fontosak azok a betegségek, amelyeket a vörösvértestek fokozott lebomlása jellemez , például a hemolitikus anémia , bár a legtöbb betegben kialakuló kis pigmentköveket általában nem kísérik a kolelitiasisra jellemző klinikai megnyilvánulások.
Az exogén tényezők közül a főszerepet nyilvánvalóan a táplálkozás sajátosságai játsszák, amelyek a lakosság életének földrajzi, nemzeti és gazdasági sajátosságaihoz kapcsolódnak. A cholelithiasis elterjedtségének növekedését a 20. század során, főként a gazdaságilag fejlett országokban, a legtöbb szerző a zsírban és állati fehérjékben gazdag élelmiszerek fogyasztásának növekedésével magyarázza. Ugyanakkor a gazdaságilag virágzó Japánban a nemzeti táplálkozási szokások miatt a cholelithiasis többszörösen ritkábban fordul elő, mint a fejlett európai országokban, az Egyesült Államokban vagy Oroszországban. A GSD rendkívül ritka a szegény trópusi országokban, Indiában, Délkelet-Ázsiában, ahol a lakosság főként növényi táplálékot eszik, és gyakran alultápláltságtól szenved.
Az epekőképződés kezdeti folyamata a gitt epe ( epeiszap ) képződése . Az esetek 80-85%-ában az epeúti iszap eltűnik, de leggyakrabban visszajön. Az epeúti iszap megjelenésének okai: terhesség, hormonális gyógyszerek szedése, meredek testtömeg-csökkenés stb. [6] Bizonyos helyzetekben azonban szükség van gyógyszerszedésre, amelyről minden esetben egyedileg döntenek. Az epekövek az epe alapelemeiből képződnek. A hepatociták által kiválasztott normál epe , napi 500-1000 ml mennyiségben, 1,01 g / cm³ fajsúlyú komplex kolloid oldat, amely legfeljebb 97% vizet tartalmaz. Az epe száraz maradéka elsősorban epesókból áll, amelyek biztosítják az epe kolloid állapotának stabilitását, szabályozó szerepet töltenek be egyéb elemeinek, különösen a koleszterinnek a kiválasztásában , és az enterohepatikus keringés során szinte teljesen felszívódnak a bélben.
Vannak koleszterin, pigment, meszes és vegyes kövek. Az egykomponensű fogkő viszonylag ritka. A kövek túlnyomó többsége vegyes összetételű, túlsúlyban a koleszterin. Több mint 90% koleszterint, 2-3% kalciumsót és 3-5% pigmentet tartalmaznak, a bilirubin pedig általában kis mag formájában található a fogkő közepén. A pigment túlsúlyú kövek gyakran jelentős mészsó-keveréket tartalmaznak, ezeket pigment-meszesnek nevezik. A kövek szerkezete lehet kristályos, rostos, réteges vagy amorf. Gyakran előfordul, hogy egy beteg az epevezetékben különböző kémiai összetételű és szerkezetű köveket tartalmaz. A kövek mérete nagyon eltérő. Néha finom homok, amelynek részecskéi egy milliméternél is kisebbek, míg más esetekben egy-egy kő a megnagyobbodott epehólyag teljes üregét elfoglalhatja, súlya elérheti a 60-80 g-ot.Az epekövek alakja is változatos. Gömb alakúak, tojásdad, sokoldalú (fazettás), hordó alakúak, szubulárisak stb.
Bizonyos mértékig az epeúti kőképződés két típusát hagyományosan megkülönböztetik:
A változatlan epeutakban kialakuló fogkő kialakulása egy kóros folyamat kezdete, amely hosszú ideig vagy egész életen át nem okozhat jelentős funkcionális zavarokat és klinikai megnyilvánulásokat. Néha az eperendszer különböző részeinek átjárhatóságának megsértését és a súlyosbodásra hajlamos krónikus fertőző folyamat hozzáadását, és ennek következtében a kolelitiasis és szövődményeinek klinikáját okozza.
A másodlagos kőképződés annak eredményeként következik be, hogy már az epehólyag-gyulladás során megsértik az epe kiáramlását ( kolesztázis , epeúti hipertónia) az eperendszer "szűk" helyeinek elzáródása miatt (az epehólyag nyaka, a choledochus terminális szakasza) primer kövekkel, valamint másodlagos cicatricial stenosisokkal, amelyek általában ugyanazokon a helyeken lokalizálódnak, ami hozzájárul a felszálló fertőzés kialakulásához a gyomor-bél traktus lumenéből. Ha az elsődleges kövek képződésében a fő szerepet az epe összetételének és kolloid szerkezetének megsértése játssza, akkor a másodlagos kövek a kolesztázis és az eperendszer kapcsolódó fertőzésének következményei. Az elsődleges kövek szinte kizárólag az epehólyagban képződnek, ahol az epe rendszerint hosszú ideig stagnál, és magas koncentrációba kerül. Másodlagos fogkő a hólyag mellett az epeutakban is kialakulhat, beleértve az intrahepatikusakat is.
A legtöbbet tanulmányozott primer koleszterin kövek képződésének folyamata, amelyek tiszta formában vagy kis szennyeződésekkel epe pigmentekkel és kalciumsókkal a leggyakoribbak, és az összes kő több mint 75-80% -át teszik ki. A hepatociták által szintetizált koleszterin vízben és testnedvekben nem oldódik, ezért kolloid részecskékbe - epesókból és részben lecitinből álló micellákba "csomagolva" kerül be az epe összetételébe, amelyek molekulái úgy vannak orientálva, hogy hidrofil csoportjaik elfordulnak. kifelé, ami biztosítja a kolloid gél (oldat) stabilitását, és hidrofób belül - az oldhatatlan hidrofób koleszterin molekulákig. Egy micella részeként 1 molekula koleszterinenként 6 molekula epesó és 2 molekula lecitin található, amelyek növelik a micella kapacitását. Ha ilyen vagy olyan okok miatt, például az epesavak szintézisének megsértése következtében, amelyet a terhességgel vagy az ösztrogéntartalmú fogamzásgátlók használatával kapcsolatos ösztrogéntöbblettel figyeltek meg, az epesavak nem képesek biztosítani a stabil epesavak kialakulását. micellák, az epe litogénné válik és a koleszterin kicsapódik, ami a megfelelő összetételű kövek képződését és növekedését idézi elő. Normál epesó-tartalom mellett a micellák instabilitása és az epe litogenitása meghatározható mind a túlzott szintézissel, mind a koleszterin epébe való felszabadulásával, nyilvánvalóan elhízás esetén: az epesók relatív hiánya van.
A pigmentkövek kialakulását sokkal kisebb mértékben vizsgálták. Az elsődleges pigmentkövek oka a pigment anyagcsere zavara a hemolitikus anémia különböző formáiban. Gyakran pigmentkövek képződnek másodszor is az epeúti fertőző folyamatok jelenlétében, beleértve az epehólyaggal kapcsolatosakat is. A gyulladást okozó ágensek, elsősorban az E. coli, a P-glükuronidáz enzimet szintetizálják, amely az oldható konjugált bilirubint nem konjugált, kicsapódó bilirubint alakítja át. Az elsődleges tiszta meszes kövek kivételesen ritkák, és hyperparathyreosishoz társuló hiperkalcémiával együtt alakulhatnak ki.
A túlnyomórészt pigmentált és kisebb mértékben koleszterin kövek másodlagos meszesedése általában a fertőzött epeutakban történik, a kalcium-sók forrása pedig főként az epehólyag kivezető nyálkahártyájának és a gyulladásos váladéknak a titka .
Az epehólyagban található kövek, amelyek fajsúlya általában egy alatt van, felfüggesztett (lebegő) állapotban vannak, és nem tudnak gravitációs nyomást gyakorolni az epehólyag falaira. A 2-3 mm-nél kisebb átmérőjű kövek a cisztás csatornán keresztül a közös epevezetékbe, majd az epével együtt a nyombélbe juthatnak. A nagyobb kövek az epe nyomása alatt aligha tudnak átnyomulni a cisztás csatornán és a közös epeút keskeny terminális részén, megsértve a nyálkahártyát, ami hegesedéshez, szűkülethez vezethet az eperendszer már amúgy is szűk keresztmetszetein. Bármilyen titok, különösen az epe kiáramlásának nehézsége a sebészeti patológia általános törvényével összhangban mindig hozzájárul a gyomor-bél traktus lumenéből felszálló fertőzés kialakulásához és progressziójához, amely általában először az epehólyagban alakul ki (kolecisztitisz). ).
Az epe kiáramlásának megsértése hozzájárul az eperendszer nyomásának növekedéséhez és a másodlagos (epeúti) hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásához.
Tiszta formájában a betegség gyakorlatilag nem ad tüneteket, az első jelek 5-10 év után jelentkeznek. [7] A tényleges epehólyag-gyulladás egyetlen megnyilvánulása a sárgaság , valamint az epekólika rohama , amelyet egy kő epeút mentén történő mozgása okoz. Hirtelen fájdalom, kólikaroham akkor jelentkezik, amikor az epehólyagban (több mint 3000 Pa ) vagy az epevezetékben (több mint 2700 Pa) megnövekszik a nyomás az epe kő formájában történő kiürülésének akadályozása miatt.
Minden egyéb tünet kísérő betegségeket jelez. A fájdalom vágó, szúró jellegű, a fájdalom besugárzása a hát alsó részén, a jobb lapocka, a jobb alkarban lehetséges. Néha a fájdalom a szegycsont mögé sugárzik, ami angina pectoris ( Botkin cholecystocoronaria tünete ) rohamát szimulálja.
Előfordul, hogy az epekő egyáltalán nem okoz fájdalmas tüneteket. Ilyenkor ultrahang- vagy röntgenvizsgálat során véletlenül észlelhetők.
A cholelithiasis diagnosztizálásának legnépszerűbb módszere az ultrahang . Szakképzett szakember által végzett ultrahangos vizsgálat esetén nincs szükség további vizsgálatokra. Bár a kolecisztoangiográfia, a retrográd cholangiopancreatográfia is használható a diagnózishoz . A számítógépes tomográfia és az MRI tomográfia drágább, de lehetővé teszi a betegség lefolyásának pontosabb diagnosztizálását.
Pevsner 5. számú diéta javasolt .. Konzervatív kezelésre lökéshullám litotripszia alkalmazható [8] , alkalmazása epehólyag-gyulladás hiányában és a kövek összátmérője 2 cm-ig, az epehólyag jó kontraktilitása ( legalább 75%). Az ultrahangos módszerek hatékonysága kevesebb, mint 25%, mivel a legtöbb esetben a kövek nem elég törékenyek. A minimálisan invazív módszerek közül a laparoszkópos cholecystectomiát és a laparoszkópos cholecystolithotomiát alkalmazzák. Ezek a módszerek nem mindig teszik lehetővé a kívánt eredmény elérését, ezért laparotómiás kolecisztektómiát "nyakról" hajtanak végre. Az epehólyag eltávolítására szolgáló klasszikus hasi műtétet, a kolecisztektómiát először 1882-ben hajtották végre Berlinben.
Az epehólyag eltávolítása az esetek 99% -ában megszünteti a kolecisztitisz problémáját. Ennek általában nincs észrevehető hatása az életre, bár egyes esetekben posztcholecystectomiás szindrómához vezet (a klinikai tünetek a betegek 40%-ánál fennmaradhatnak az epehólyagkövesség miatt elvégzett standard cholecystectomia után [9] ). A műtétek letalitása sokszor eltér a betegség akut (30-50%) és krónikus formáinál (3-7%).
Konzervatív terápia epesav-készítményekkel ( ursodeoxycholic és kenodeoxikólsav ) vagy az epesavak szintézisének serkentésével gyógynövénykészítményekkel ( immortelle homokkivonat ). Egyes esetekben akár 2 cm átmérőjű kis kövek is feloldhatók .
Átlagosan az esetek 50% -ában a cholelithiasis alábbi szövődményei közül valamelyik alakulhat ki: