| Air Canada Flight 143 Gimli Glider | |
|---|---|
| A baleset következményei | |
| Általános információ | |
| dátum | 1983. július 23 |
| Idő | 08:40 CDT körül |
| karakter | Kényszer leszállás |
| Ok | ÜZEMANYAG (repülőgép-üzemanyag hiánya) |
| Hely | Gimli légibázis , Manitoba ( Kanada ) |
| Koordináták | 50°37′44″ s. SH. 97°02′38″ ny e. |
| halott | 0 |
| Sebesült | tíz |
| Repülőgép | |
| Boeing 767-233 C-GAUN fedélzetén | |
| Modell | Boeing 767-233 |
| Légitársaság | Air Canada |
| Indulási pont | Montreal-Dorval , Montreal |
| Megállók | McDonald-Cartier nemzetközi repülőtér , Ottawa |
| Rendeltetési hely | Edmonton |
| Repülési | AC143 |
| Táblaszám | C-GAUN |
| Kiadási dátum | 1983. március 10. (első repülés) |
| Utasok | 61 |
| Legénység | nyolc |
| Túlélők | 69 (mind) |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
Gimli vitorlázógép ( Eng. Gimli Glider ) - az Air Canada egyik Boeing 767-233 utasszállítójának nem hivatalos neve, amelyet egy 1983. július 23-án történt légibaleset után kapott . Ez a repülőgép az AC143-as menetrend szerinti belföldi járaton közlekedett Montreal – Ottawa – Edmonton útvonalon , amely során (röviddel az Ottawából való felszállás után) kifogyott a sugárhajtómű üzemanyaga, és mindkét hajtómű leállt. Hosszas tervezés után a repülőgép sikeresen landolt a manitobai ru katonai repülőtéren . A fedélzeten tartózkodó 69 ember ( 61 utas és 8 személyzeti tag) túlélte; 10 utas megsérült [1] [2] .
A Boeing 767-233 (rendszám: C-GAUN, gyári szám: 22520, sorozatszám: 047) 1983-ban jelent meg (az első repülés március 10-én történt). Ugyanezen év március 30-án átkerült az Air Canada -hoz . Két Pratt & Whitney JT9D-7R4D [3] [4] turbóventilátoros motor hajtja .
A repülőgép utasterében hat légiutas-kísérő dolgozott .
12 000 méteres magasságban hangjelzés hallatszott az 1-es számú motor (balra) üzemanyagrendszerének alacsony nyomására. A fedélzeti számítógép azt mutatta, hogy több mint elég volt a repülőgép-üzemanyag, de a leolvasások, mint kiderült, hibás adatokon alapultak. Mindkét pilóta úgy döntött, hogy az üzemanyag-szivattyú hibás, és lekapcsolták. Mivel a tartályok a motorok felett helyezkednek el, a gravitáció hatására a sugárhajtómű-üzemanyagnak szivattyúk nélkül (gravitációval) kellett a motorokba áramolnia. De néhány perccel később hasonló jelzés hallatszott a 2-es számú motorból (jobbra), és a pilóták úgy döntöttek, hogy irányt váltanak Winnipegbe (a legközelebbi megfelelő repülőtér). Néhány másodperccel később az 1-es hajtómű leállt, és a pilóták elkezdtek készülni a leszállásra az egyik hajtóművel.
Amíg a pilóták az 1-es számú motort próbálták beindítani, és Winnipeggel tárgyaltak, ismét megszólalt a motorhiba akusztikus jelzése, egy újabb kürt kíséretében – a "boom-mm" hosszú puffanása. Mindkét pilóta először hallotta ezt a hangot, mivel repülésszimulátorokon végzett munkájuk során még nem hallotta. Ez egy „ÖSSZES MOTOR meghibásodása” jel volt (ilyen típusú repülőgépeknél kettő). A repülőgép áram nélkül maradt, a panelen lévő műszerfalak nagy része kiment. Ekkor a gép már 8500 méter magasra ereszkedett, és Winnipeg felé tartott.
A Boeing 767 motorral hajtott generátoroktól kap áramot. Mindkét hajtómű leállása a repülőgép elektromos rendszerének feszültségmentesítéséhez vezetett; a pilótáknak csak tartalék műszerek maradtak, amelyek önállóan a fedélzeti akkumulátorról táplálkoztak, beleértve a fedélzeti rádióállomást is. A helyzetet súlyosbította, hogy a pilóták egy nagyon fontos eszköz – a függőleges sebességet mérő variométer – nélkül találták magukat; ráadásul a hidraulikus rendszerben csökkent a nyomás, mivel a hidraulikus szivattyúkat is motor hajtotta. A vészturbina automatikusan kioldott , a beáramló levegő hajtotta. Elméletileg az általa termelt elektromosságnak elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy a repülőgép leszállás közben is megőrizze irányíthatóságát [5] .
A parancsnok vezette a gépet, a másodpilóta pedig megpróbált a vészhelyzeti utasításban egy hajtómű nélküli repülőgép vezetésére vonatkozó részt találni, de nem volt ilyen. A PIC tapasztalattal rendelkezett a vitorlázórepülésben , ennek eredményeként olyan pilótatechnikákat sajátított el, amelyeket a nagy repülőgépek pilótái nem használnak. Süllyedés közben a 407 km/h-s sebességet tartották; a pilóták feltételezése szerint ez volt az optimális siklósebesség. A másodpilóta számolgatni kezdett, vajon eljutnak-e Winnipegbe. A magasság meghatározásához a tartalék mechanikus magasságmérő leolvasásokat használta, a megtett távolságot pedig a winnipegi légiforgalmi irányító jelentette neki, a radaron lévő repülőgép-jel mozgása alapján határozva meg. A 143-as járat 19 kilométeres repülés után 1500 métert ereszkedett le, így az emelés/ ellenállás aránya megközelítőleg 12 volt. Az irányító és a másodpilóta arra a következtetésre jutott, hogy nincs elég magasság ahhoz, hogy Winnipegbe siklik.
Ennek eredményeként a másodpilóta a Gimli légibázist választotta, ahol korábban szolgált, leszállóhelynek. Tudta nélkül a bázist addigra lezárták, és a 32L számú kifutópályát, ahol úgy döntöttek, hogy leszállnak, autóversenypályává alakították át, középső sorompóval. Aznap volt a helyi autóklub "családi bulija", versenyek voltak az egykori kifutón, és rengetegen voltak. A kezdeti szürkületben a kifutópályát fények világították meg.
A vészturbina nem biztosított elegendő nyomást a hidraulikus rendszerben egy szabályos futómű-kihúzáshoz, ezért a pilóták vészhelyzetben megpróbálták kinyújtani a futóművet. A fő futómű (mindkét szárny alatt) rendesen kinyúlt, és az orrrugó is kinyúlt, de nem reteszelődött.
Nem sokkal a leszállás előtt a PIC rájött, hogy túl nagy a magasság és a sebesség. Annak érdekében, hogy a sebesség növelése nélkül ereszkedjen le, a nagy repülőgépekre atipikus manővert hajtott végre - a szárnyon csúszva (a pilóta megnyomja a bal pedált, és jobbra fordítja a kormánykereket vagy fordítva, miközben a repülőgép gyorsan elveszíti sebességét és magasságát). Ez a manőver azonban csökkentette a vészturbina forgási sebességét, és a nyomás a hidraulikus vezérlőrendszerben még jobban csökkent. A parancsnok szinte az utolsó pillanatban tudta kivonni a bélést a manőverből.
Amikor a futómű kerekei hozzáértek a kifutóhoz, a PIC fékezni kezdett, a gumik túlmelegedtek, a vészszelepek levegőt engedtek ki belőlük, az orrkerék rugóstagja nem rögzült, a betét orra hozzáért a betonhoz, a sz. 2 motor gondola akasztotta a talajt. A kifutón lévőknek sikerült elhagyniuk, a parancsnoknak pedig nem kellett elfordítania a gépet. A vonalhajó kevesebb mint 30 méterre állt meg az emberektől.
Kisebb tűz keletkezett a repülőgép orrában, és az utasok evakuálásának megkezdésére kapott parancsot. Mivel a farrész megemelkedett, a hátsó vészkijáratban lévő felfújható létra lejtése túl magas volt; 10 utas könnyebben megsérült, de senki sem sérült meg súlyosan. A tüzet az autósok hamarosan eloltották kézi tűzoltó készülékekkel [6] .
2 nap múlva a bélést a helyszínen megjavították, és el tudott repülni Gimliből. Egy további, körülbelül 1 000 000 dollárba kerülő javítás után a repülőgépet ismét üzembe helyezték.
2008. január 24-én a repülőgépet egy tárolóbázisra küldték a Mojave-sivatagban . 2017 novembere körül fémhulladékra vágták.
A Boeing 767 tartályokban lévő sugárhajtómű-üzemanyag mennyiségére vonatkozó információkat a Fuel Quantity Indicator System (FQIS ) számítja ki, és a pilótafülkében lévő kijelzőkön jeleníti meg. Ezen a repülőgépen az FQIS két csatornából állt, amelyek egymástól függetlenül számították ki a repülőgép-üzemanyag mennyiségét, és összehasonlították az eredményeket. A gépet csak egy szervizelhető csatornával lehetett üzemeltetni az egyik meghibásodása esetén, azonban ebben az esetben indulás előtt lebegőjelzővel ellenőrizni kellett a kijelzett számot. Mindkét csatorna meghibásodása esetén a pilótafülkében lévő üzemanyag mennyisége nem jelent meg, és ennek eredményeként a repülőgépet hibásnak kellett volna felismerni, és nem engedték repülni.
Az FQIS hibás működésének felfedezését követően más 767-es repülőgépeken a Boeing szolgáltatási közleményt adott ki a rutin FQIS ellenőrzési eljárásról. Egy edmontoni mérnök végezte el ezt az eljárást, miután a balesetet megelőző napon megérkezett a C-GAUN Torontóból. A teszt során az FQIS teljesen meghibásodott, és a pilótafülke üzemanyagszint-mérői leálltak. A hónap elején a mérnök ugyanezzel a problémával találkozott ugyanazon a repülőgépen; majd felfedezte, hogy a második csatorna megszakítóval történő kikapcsolása helyreállította a sugárhajtómű-üzemanyag-jelzők működését, bár ezek leolvasása már csak egy csatorna adatain alapul. A mérnök alkatrészhiány miatt egyszerűen reprodukálta a korábban talált ideiglenes megoldást: megnyomta és speciális címkével jelölte a megszakító kapcsolót, kikapcsolva a második csatornát.
A baleset napján a gép Edmontonból Montrealba repült, közbenső megállással Ottawában. Felszállás előtt a mérnök tájékoztatta a legénység parancsnokát a problémáról, és jelezte, hogy az FQIS rendszer által jelzett üzemanyag mennyiséget úszójelzővel ellenőrizni kell. A PIC azonban félreértette a mérnököt, és úgy ítélte meg, hogy a gép már tegnap elrepült Torontóból ezzel a hibával. A repülés jól sikerült, az üzemanyagmérők egy csatorna adatain dolgoztak.
Montrealban a legénység megváltozott, a PIC Pearson és a másodpilóta, Quintall Ottawán keresztül kellett volna visszarepülnie Edmontonba. A cserepilóta tájékoztatta őket az FQIS problémájáról, átadva nekik azt a téveszmét, hogy a gép tegnap is ezzel a problémával repült. Ráadásul FQ Pearson is félreértette elődjét: úgy vélte, azt mondták neki, hogy az FQIS azóta egyáltalán nem működik.
Az edmontoni repülésre készülve a technikus úgy döntött, hogy kivizsgálja az FQIS problémáját. A rendszer teszteléséhez bekapcsolta a második FQIS csatornát - a pilótafülke jelzői leálltak. Ebben a pillanatban hívták, hogy úszójelzővel mérje meg a tartályokban lévő üzemanyag mennyiségét. Mivel elzavarták, elfelejtette kikapcsolni a második csatornát, de nem távolította el a címkét a kapcsolóról. A kapcsoló jelzett maradt, és most észrevehetetlen volt, hogy az áramkör bezárult. Ettől a pillanattól kezdve az FQIS egyáltalán nem működött, és a pilótafülke jelzői nem mutattak semmit.
A repülőgép-karbantartási napló minden tevékenységről nyilvántartást vezetett. Volt egy bejegyzés: " Check - Üzemanyag mennyiségjelzők nem működnek - a második csatorna megszakítója be van szorítva és meg van jelölve ... " ( eng. Service Chk - Found üzemanyag db fekete - Üzemanyag mennyiség #2 C / B pulled & tagged ... ). Ez természetesen meghibásodást (a jelzőfények nem mutattak az üzemanyag mennyiségét) és a megtett intézkedést (a második FQIS csatorna kikapcsolása) tükrözte, de nem volt egyértelműen jelezve, hogy az intézkedés javította a hibát.
Amikor belépett a pilótafülkébe, a PIC Pearson pontosan azt látta, amit várt: nem működő üzemanyagszint-mérőket és egy felcímkézett kapcsolót. Megnézte a Minimum Equipment List (MEL ), és megállapította, hogy a repülőgép nem alkalmas a repülésre ebben az állapotban. Abban az időben azonban a Boeing 767, amely első repülését csak 1981 szeptemberében hajtotta végre, nagyon új repülőgép volt. A C-GAUN a 47. Boeing 767 volt; Az Air Canada kevesebb mint 4 hónappal a baleset előtt megkapta. Ez idő alatt már 55 javítás történt a minimálisan szükséges felszerelések listáján , és néhány oldal még üres volt, mert a megfelelő eljárásokat még nem dolgozták ki. A listainformációk megbízhatatlansága miatt a gyakorlatba bevezették a Boeing 767-es minden egyes repülésének műszaki személyzet általi jóváhagyására vonatkozó eljárást. A korábbi repüléseken a gép állapotával kapcsolatos tévhitek mellett, amit a PIC Pearson saját szemével látott a pilótafülkében, rendelkezett aláírt karbantartási naplóval, amely engedélyezte a repülést – és a gyakorlatban a technikusok engedélye elsőbbséget élvezett. a lista követelményeit.
Az AC143-as járat balesete akkor történt, amikor Kanada átállt a metrikus rendszerre . Ennek az átállásnak a részeként az Air Canada által átvett összes Boeing 767 volt az első olyan repülőgép, amely a metrikus rendszert használta, és literben és kilogrammban működött gallonok és fontok helyett ; az összes többi repülőgép ugyanazt a súly- és mértékrendszert használta. A pilóta számításai szerint az Edmontonba tartó repüléshez 22 300 kilogramm üzemanyagra volt szükség. Az úszójelzővel végzett mérés kimutatta, hogy a repülőgép tartályaiban 7682 liter üzemanyag volt. A tankoláshoz szükséges üzemanyag mennyiségének meghatározásához az üzemanyag térfogatát tömeggé kellett konvertálni, az eredményt ki kellett vonni 22 300 -ból , és a választ vissza kellett fordítani literekre. Az Air Canada más típusú repülőgépekre vonatkozó utasításai szerint ezt a műveletet egy fedélzeti mérnöknek kellett volna végrehajtania , de a Boeing 767 személyzetében nem volt senki – az új generációs reprezentatív repülőgépet mindössze két pilóta irányította, és az Air Canada munkaköre. leírások senkire nem ruházták át ennek a feladatnak a felelősségét.
A repülőgép-üzemanyag sűrűsége a hőmérséklettől függ. Ebben az esetben egy liter üzemanyag tömege 0,803 kilogramm volt , vagyis a helyes számítás így néz ki:
7682 liter × 0,803 kg/l = 6169 kilogramm 22 300 kilogramm - 6169 kg = 16 131 kilogramm 16 131 kilogramm ÷ 0,803 kg/l = 20 089 literA földi személyzet hibás 1,77 -es átváltási tényezőt fogadott el, ami egy liter repülőgép-üzemanyag súlya fontban. Ezt a hibát a 143-as járat személyzete nem vette észre. Az elfogadott együtthatót a tanker kézikönyvében rögzítették, és korábban mindig a brit birodalmi mértékrendszert alkalmazó Air Canada repülőgépeken használták . Tehát a számítások a következők voltak:
7682 liter × 1,77 "kg" / l \ u003d 13 597 "kilogramm" 22 300 kilogramm - 13 597 "kg" = 8 703 kilogramm 8703 kilogramm ÷ 1,77 "kg" / l = 4916 literA szükséges 20 089 liter (ami 16 131 kilogrammnak felelne meg ) üzemanyag helyett 4916 liter ( 3948 kilogramm ) került a tartályokba, vagyis a szükségesnél több mint négyszer kevesebb. A fedélzeten lévő üzemanyagot figyelembe véve mennyisége az út 40-45%-ára volt elegendő. Mivel az FQIS nem működött, a parancsnok ellenőrizte a számítást, de ugyanazt a tényezőt használta, és ugyanazt a hibás eredményt kapta.
A repülésvezérlő számítógép (FCC) méri az üzemanyag-fogyasztást, így a személyzet nyomon követheti a repülés közben elégetett üzemanyag mennyiségét. Normál körülmények között a PMC adatokat kap az FQIS-től, de az FQIS meghibásodása esetén a kezdeti érték manuálisan is megadható. A PIC biztos volt abban, hogy 22 300 kilogramm üzemanyag van a fedélzeten, és pontosan ezt a számot írta be.
Mivel az FMC-t az ottawai megállás során alaphelyzetbe állították, a PIC ismét úszójelzővel mérte a tartályokban lévő üzemanyag mennyiségét. A literek kilogrammra való átszámításánál ismét rossz tényezőt használtak. A legénység úgy vélte, hogy 20 400 kilogramm repülőgép-üzemanyag volt a tartályokban, miközben valójában ez még mindig kevesebb, mint a fele a szükséges mennyiségnek.
| |
|---|---|
| |
| |