| Az American Airlines 320-as járata | |
|---|---|
| Megközelítési pálya | |
| Általános információ | |
| dátum | 1959. február 3 |
| Idő | 23:56 EST |
| karakter | Ütközés a folyó felszínével |
| Ok | A személyzet hibája |
| Hely | East River , a LaGuardia repülőtér közelében , New York ( New York , USA ) |
| halott |
|
| Repülőgép | |
| lezuhant repülőgép | |
| Modell | Lockheed L-188A Electra |
| Légitársaság | amerikai légitársaság |
| Indulási pont | Midway , Chicago |
| Rendeltetési hely | LaGuardia , New York |
| Repülési | AA320 |
| Táblaszám | N6101A |
| Kiadási dátum | 1958. november 27 |
| Utasok | 68 |
| Legénység | 5 |
| halott | 65 |
| Túlélők | nyolc |
A New York-i L-188-as katasztrófa az American Airlines Lockheed L-188A Electra utasszállító repülőgépének súlyos légibalesete, amely 1959. február 3- án , kedden éjjel történt . A repülőgép éppen egy Chicagóból New Yorkba tartó utasszállító járatát fejezte be , amikor a LaGuardia repülőtéren közeledve az East Riverbe zuhant, és feltört, 65 ember halálát okozva. Ez az első incidens a Lockheed L-188 Electra repülőgép történetében .
A Lockheed L-188A Electra N6101A rendszámmal (gyári - 1015) a hivatalos jelentés szerint 1958. november 27-én jelent meg , vagyis "életkora" alig haladta meg a két hónapot. A repülőgépnek négy erőműve volt, amelyek mindegyike egy Allison 501-D13 típusú turbópropellerből állt, az Aero Products A6441FN-606 típusú légcsavarral [1] . A bélés teljes üzemideje mindössze 302 óra volt [2] .
A repülőszemélyzet (a pilótafülkében) két pilótából és egy repülőmérnökből állt [1] :
Két légiutas-kísérő dolgozott a kabinban [1] :
A repülőgép AA-320-as utasszállító járatot üzemeltetett Chicagoból New Yorkba . Összesen 68 utas tartózkodott a fedélzeten, köztük egy gyermek, és 5 fős személyzet. A repülési tervben az indulási idő 21:00 volt [* 1] , de a 320-as járat valójában 21:54-kor hagyta el a Midway repülőteret , majd New York felé vette az irányt [3] . A repülés normál üzemmódban, 21 000 láb (6400 m ) magasságban és az autopilot irányítása alatt zajlott ; a pitot-csövek fűtése az egész repülés alatt be volt kapcsolva. New York felé közeledve a repülőgép nekiütközött a jegesedési zónának, de a parancsnok úgy döntött, hogy a becsapódási időszak viszonylag rövid lesz, ezért nem aktiválta a szárnyas jegesedésgátló rendszert [4] .
A személyzet 23:27:55-kor lépett először kapcsolatba a LaGuardia repülőtér irányítójával, és egy 9000 láb (2700 m ) magasságban lévő repülésről és a Somerset ( Pennsylvania ) átkelő közeledtéről számolt be. 23:28:43-kor az N6101A a Somerset-átkelőhelyen, 23:33:39-kor pedig az Amber 7 légi folyosó északkeleti határának átlépését jelentette , ami után az irányító azonosította a 320-as járatot a radarképernyőn [3] . A vonalhajó akkoriban 175 csomós sebességgel és a szárnyak leszállás előtti helyzetével repült [4] . Aztán 23:34:03-kor a legénység megkapta az időjárási adatokat a LaGuardia repülőtéren 23:31-re: borult [magasság] 400 láb (120 m ), látótávolság egy mérföld és negyed (1¼), eső, köd, dél és két mérföld [ láthatóság] jelentések szerint északnyugaton, a szél délnyugati [3 [csomó] sebességgel fúj, a nyomás csökken, jelenleg 29,78 hüvelyk (756 Hgmm) [3] .
A 23:39:01 és 23:49:35 közötti időszakban a 320-as járat utasítást kapott, hogy változtassa meg az irányt és a magasságot, hogy eltérjen egy másik repülőgéptől, egy Douglas DC-3- tól, és a leszálláshoz fordított irányra irányították, és 8000 lábról (2400 m ) 1500 lábra (460 m ) ereszkedni rendeltek [3] . A Newark-i átkelőn áthaladva a másodpilóta észrevette, hogy rádiós iránytűje 30°-os hibával ad le értékeket, de a parancsnok rádióiránytűje a rendelkezésre álló adatok szerint elég jól működött [4] . 23:44:39-kor az irányító továbbította az N6101A: Reception legfrissebb időjárási adatait LaGuardiában az óra harmincnyolcára (23:38), az idő most negyvennégy elmúlt óra (23:08). 44), négyszáz felett borult (120 m), látótávolság két mérföld, gyenge eső és köd; magasságmérő kettő kilenc kilenc hét, azaz magasságmérő kettő kilenc hét hét, a LaGuardia szint nyomása kettő kilenc hét . Szintén 23:45:43-kor az irányító tájékoztatta a személyzetet, hogy az egyik előttük haladó repülőgép már megszakította a megközelítést . A 320-as járat 23:52:23-kor jelentette a New Rochelle áthaladását , amelyre az irányító irányító utasította, hogy váltson kommunikációra a fel- és leszállási irányítóval („La Guardia Tower”) 118,7 MHz-es frekvencián, és kérjen közvetlen megközelítés a 22-es kifutópályához [3] .
23:53:00-kor a legénység felvette a kapcsolatot a leszálló irányítóval, és jelentette a New Rochelle áthaladását [3] . Ugyanakkor az automata pilóta irányítása alatt álló utasszállító repülőgép leszálló konfigurációban már 140 csomós légsebességgel repült: a futómű ki volt húzva, a szárny gépesítése leszállási helyzetben volt. A másodpilóta vallomása szerint a parancsnoki oldalon lévő rádióiránytűt a középső helymeghatározó jeladóra, a másodpilóta oldali rádióiránytűt pedig a New Rochelle rádiójelzőre hangolták, de az elhaladást követően áthangolták. a LaGuardiához [4] . A repülőmérnök elmondása szerint a másodpilóta, miután kommunikációra váltott a leszálló irányítóval, megváltoztatta a magasságmérő beállításait, majd keresztellenőrizte a magasságmérőket – mindkét pilóta magasságmérője 900 láb (270 m ) értéket mutatott [5] .
23:54:37-kor az N6101A jelentette helyzetét: 2,8 tengeri mérföldre (5,2 km) a 22-es kifutópálya végétől és 4,8 tengeri mérföldre (8,9 km) New Rochelle-től, ami 23:53:40 volt. Az irányító engedélyt kapott, hogy leszálljon a 22-es kifutópályára, és várja meg a további utasításokat. Itt a másodpilóta észrevette, hogy a parancsnok rövid időre 600-800 lábra (180-240 m) emelte a süllyedés sebességét percenként, de aztán stabilizálta azt a normál 200-300 láb (60-90 m) percenkénti sebességre. Ezután a másodpilóta 600 láb (180 m ) magasságot jelentett be. 23:55:20-kor az irányító engedélyezte a 320-as járatot, hogy leszálljon a 22-es kifutópályán, és 8 csomós felszíni dél-délkeleti szélre figyelmeztetett. 23:55:27-kor a legénység megerősítette az engedély kézhezvételét a „320” számmal, amely az utolsó ismert üzenet volt az N6101A-tól. A fedélzeti mérnök ekkor a parancsnoki panelre fordította a tekintetét, ahol látta, hogy a dob magasságmérő 100-ról 000-re csökkentette a magassági értéket, míg a tárcsás magasságmérő 500 láb (150 m ) értéket mutatott. A másodpilóta viszont látta, ahogy a repülőgép jobb oldalán elhelyezkedő piros lámpák hirtelen a bélés fölé emelkednek. A pilóta azonnal a panelre fordította a tekintetét, és 500 láb (150 m ) magasságot akart bejelenteni, mivel ugyanabban a pillanatban, körülbelül 23:55:34-kor (hét másodperccel az irányítóval történt utolsó kommunikáció után) egy teljes sötétben repülő utasszállító az East River felszínébe zuhant a 22-es kifutópálya végétől 4891 láb (1491 m ) távolságban és 610 láb (186 m ) tengelyének folytatásától jobbra [3] [4 ] [5] .
A vízzel való ütközés során a futómű a hajtással együtt kiszakadt a fülkékből, a szárny részei szétváltak, a törzs alja összetört, maga a törzs pedig négy részre szakadt [6] . A belső lámpák égtek, de nem eléggé ahhoz, hogy az utasok elolvassák az ajtónyitási utasításokat. Emiatt a stewardessnek kellett javasolnia, hogyan kell kinyitni ezeket az ajtókat [7] . A katasztrófa zaját a közeli folyami vontatóhajók kapitányai hallották, akik azonnal a becsapódás helyszíne felé vették az irányt. 10 embert sikerült kimenteni, de később ketten a kórházban belehaltak sérüléseibe. Összesen 65 ember halt meg a balesetben: Dewitt legénységparancsnok, Markidis légiutas-kísérő és 63 utas [8] .
Az N6101A balesete volt az első incidens a Lockheed L-188 Electra [9] történetében .
A rendelkezésre álló adatok szerint a parancsnok röviddel a felszállás után bekapcsolta az autopilotot, amely azután a teljes repülés során, egészen a leszállási megközelítésig bekapcsolva volt a repülési irány ellenőrzése érdekében. A repülés közbeni hibák közül kiemelhető, hogy a személyzet az Amber 7- es légifolyosót követve a Sparkhill-átkelőhelyig letért onnan. Ezenkívül a másodpilóta rádióiránytűje 30 °-os eltéréssel adott leolvasást, a jobb oldali rádióiránytű az irány-siklópálya-rendszer rádiós jelzőfényét csak New Rochelle átkelése után rögzítette, és a legénység a megközelítési irányító utasításaira adott reakció valahogy lassú volt. De általában véve a New York-i repülést és a megközelítést jelentős eltérések nélkül teljesítették [10] .
A LaGuardia és New Rochelle térségében végzett meteorológiai megfigyelések szerint a legénység 400 láb (120 m ) felett nem tudta megfigyelni a talajt , de – ezt a szemtanúk beszámolói is megerősítik – a megközelítést 820 magasságból kezdeményezték. láb (250 m). m ) a tengerszint felett [10] . Az egyik szemtanú azt állította, hogy a repülőgép mindössze 100 láb (30 m ) magasságban haladt el az irányadó jeladó mellett . A nyomozók azonban arra a következtetésre jutottak, hogy ez túl alacsony becslés, mivel a repülőtérre a folyóhoz ereszkedő utasszállító repülőgép nem kapott más akadályt, és a tengerszint feletti magasság akkoriban valóban több mint 300 láb (91 m ), de nem magasabb, mint 400 láb (120 m ). 1959. június 16-án végrehajtották a szintén American Airlines Lockheed Electra N6113A repülési tesztrepülőjét, amelynek felszálló tömege 97 192 font (44 086 kg) volt. A 320-as repülést szimulálva megállapították, hogy a függőleges süllyedés sebessége körülbelül 400 láb (120 m ) percenként, mivel a pilóták nem vették észre a 400 láb alatti süllyedést. A túlélő pilótaszemélyzet tagjainak vallomásai alapján a repülőgép először 600-800 láb/perc függőleges sebességgel ereszkedett le, majd ezt a sebességet 200-300 láb/perc-re csökkentették, és ezen a sebességen tartották az út hátralévő részében. vízzel való ütközés [11] .
Megkezdődött a repülőgép magasságmérőinek és kapcsolódó rendszereinek további ellenőrzése. Figyelembe vették a meghosszabbított első futómű, a törzs jegesedése, a víz behatolása által keltett turbulencia hatását esőben repüléskor vagy repülőgépmosáskor. A jegesedési tesztet az Egyesült Államok légierejének légi tartályhajójával végezték, amelyből vizet csepegtettek le, hogy szimulálják az üledéket. Kiderült, hogy a jég lerakódása a repülőgépen még erős jegesedés esetén sem befolyásolja a magasságmérők leolvasását. Továbbá 7 magasságmérő, mind a műszerfalon, mind külön-külön, átment az 500 órán át tartó vibrációs teszteken, és azt mutatta, hogy a műszerek továbbra is normálisan működnek. Megvizsgáltuk a csövek eltömődésének lehetőségeit is rovarrajjal , valamint különféle törmelékkel, különböző sebességgel. A legnagyobb hiba, amit lehetett kapni, a 285 láb (87 m ) túlolvasás volt tengerszint közeli leereszkedéskor, de ehhez a szűrőt egy réteg turbinaolajjal kellett bevonni [12] .
Általánosságban elmondható, hogy korábban az American Airlines L-188-as repülőgépeinek dob magasságmérőivel kapcsolatban már számos megjegyzés érkezett a munkájukkal kapcsolatban [12] :
Ezekből az esetekből azonban nem lehetett általános képet alkotni a dob típusú magasságmérők teljesítményének teljes körű értékeléséhez. Az N6101A ütközött oldalának magasságmérőit ellenőrizve nem találtak rajtuk olyan sérülések nyomait, amelyeket nem a vízbe ütközés és a sós vízben való tartózkodás okoztak [13] .
A rendelkezésre álló adatok alapján a következő lehetséges okokat vették figyelembe:
Dupla magasságmérő hibaAz N6101A fedélzetére a megjelenés óta két dobos magasságmérőt szereltek fel, amelyek mindegyikének repülési ideje 302 óra volt, ami alatt kielégítően működtek. A másodpilóta és a fedélzeti mérnök azt vallotta, hogy a magasságmérők normálisan működtek a megközelítés során, de közvetlenül az ütközés előtt 500 láb (150 m ) magasságot mutattak. Vagyis kiderült, hogy a magasságmérők nem „ragadtak”, hanem 500 lábbal lemaradtak a leolvasásban. De még nem fordult elő, hogy ekkora lett volna a különbség a lemaradásban. Ugyanakkor minden magasságmérő külön csőrendszerrel rendelkezik, beleértve a légnyomás-vevőket is, és annak a valószínűsége, hogy mindkét rendszerben ugyanaz a szabálysértés következik be, ami miatt mindkét magasságmérő egyformán lemarad, olyan kicsi, hogy gyakorlatilag irreális. Ennek alapján a nyomozók elismerték, hogy a magasságmérők kettős meghibásodása valójában nem következett be [13] .
Az a tény, hogy a repülőszemélyzet túlélő tagjai 500 láb mérést jeleztek az ütközés előtt, ellentétes volt azzal a következtetéssel, hogy a műszerek működtek, de itt érdemes figyelembe venni, hogy lélektani szempontból a túlélők vallomásai ezt a helyzetet nem szabad komolyan venni. A másodpilóta és a fedélzeti mérnök is megsérült a baleset során, és általában sokkos állapotban voltak, ezért a vallomásuk tévedhet. Végül is a standard eljárások végrehajtása a leszállás során annyira mindennapos volt, hogy ezeknek az információknak egy része egyszerűen nem maradt meg az emlékezetükben. Ennek eredményeként a legénység a tanúskodás során anélkül, hogy ezt észrevenné, tudatalatti szinten kitölthette ezt az űrt korábbi leszállási megközelítések eseteivel, amelyeket eltérések nélkül hajtottak végre [14] .
Egy magasságmérő meghibásodásaA kettős magasságmérő meghibásodásával ellentétben az egyetlen magasságmérő meghibásodásának már van gyakorlati valószínűsége. A másodpilóta oldalán található magasságmérő meghibásodási opciójában ez összhangban van a vízbe ütés előtti 500 lábra vonatkozó állításával. De végül is a parancsnoknak, aki ebben a szakaszban pilóta volt, volt saját magasságmérője, aminek ebben az esetben működnie kellett volna. Így kiderül, hogy ha az egyik magasságmérő meghibásodott, akkor valószínűleg a parancsnok magasságmérője. A nyomozók azonban nem tudták biztosan megállapítani, hogy egy magasságmérő meghibásodása történt-e a fedélzeten. Bár a másodpilóta arról számolt be, hogy a vízre való becsapódás röviddel 600 láb (180 m ) elhaladása után következett be, a nyomozók úgy vélték, hogy ez az időintervallum valójában sokkal hosszabb volt. A megközelítés éjszaka felhőkben történt, és az East River térségében kevés fény volt, így 500 láb (150 m ) magassághoz közeledve a másodpilóta a rádióiránytűre tudott összpontosítani, hogy tartsa a leszállási irányt. Továbbá az ereszkedés során a repülőgép elhagyta a felhőket, majd a másodpilóta megpróbált tájékozódni a földi helymeghatározásban, abbahagyva a műszerek követését, megszegve a szabványos megközelítési eljárásokat [14] .
600 lábig és elhaladva a pilóták keresztellenőrizték a magasságmérőket, vagyis addig a magasságig mindkét magasságmérő normálisan működött, hiszen már korábban elhangzott, hogy mindkettő nem hibásodhat meg egyszerre. Így a magasságmérő meghibásodása a parancsnok részéről csak 600 láb magasság áthaladása után következhetett be. A műszaki szakvélemény nem talált magasságmérő meghibásodásra utaló jeleket, így a magasságmérő meghibásodásának jellegét a parancsnok részéről, ha valóban megtörtént, a nyomozók nem. A magasságmérő meghibásodásának egyetlen bizonyítéka a parancsnok részéről a repülőmérnök vallomása volt, aki 500 lábos leolvasást figyelt meg a műszeren, ráadásul miután a másodpilóta bejelentette, hogy elérte a 600 lábat, ill. A perifériás látás abban a pillanatban rögzítette, hogyan villantak fel a fények az oldalablakban, ami azt jelenti, hogy a gép már nagyon alacsonyan volt. Valószínűleg a parancsnoki magasságmérő meghibásodása miatt a legénység idő előtti süllyedésbe kezdhetett, amit a másodpilóta nem vett észre. Ami a beállításokat illeti, a parancsnoki magasságmérő „29.83”-ra állította a tényleges „29.75”-et, a vezérlő pedig „29.77”-et továbbított. Ennek a beállításnak köszönhetően a parancsnok magasságmérője körülbelül 80 lábbal (24 méterrel ) túlbecsült, és figyelembe véve a 45 láb (14 m ) valószínű hibáját, a felszíni levegőréteg hatása miatt a műszer túlbecsülheti a magasságot. 125 lábra (38 m ). Az idő előtti leereszkedés verzióját megerősítheti a szemtanúk vallomása, amely szerint a nyomozók 300-400 lábban határozták meg a nagy hatótávolságú jeladó áthaladásának magasságát [15] .
Hiba a magasságmérők olvasásakorElőfordulhat, hogy a legénység rosszul olvasta le a magasságmérő állását az új típushoz képest, ezért félreértették a terephez viszonyított magasságukat. A múltban előfordultak olyan esetek, amikor a pilóták félreolvasták az ezer láb mutatót, ami 1000 láb (300 m ) hibát eredményezett. De ebben az esetben a pilóták 1000 láb (300 m ) süllyedésről tudtak, és ezért ebben az esetben több száz láb hibás leolvasásáról lehet szó, amit a visszafogott pilótafülke-világítás segített. Bár a parancsnoki magasságmérő a hibás nyomásbeállítások miatt 80 lábbal túlbecsülte a leolvasást, de ebben a helyzetben ez nem volt jelentős tényező. Azt is megjegyezték, hogy a parancsnok, miközben egy ötórás tanfolyamot teljesített az Elektrára való jogosultság érdekében, egy szimulátoron vett részt, amelyre egy háromjegyű Bendix magasságmérőt szereltek fel, amely különbözik az L-re általában szerelt dob típusú magasságmérőtől. -188 [15] [16] .
Hiba a függőleges sebességjelző olvasásakorA Lockheed Electra egy új függőleges sebességjelzőt használt , amely a korábbiakhoz képest szinte késedelem nélkül adott ki értékeket. Egy másik fontos különbség azonban a skála értékek közel háromszoros növekedése volt. Azaz, ha a korábbi mutatókon egy függőlegesen lefelé mutató nyíl körülbelül 900 láb (270 m ) per perc függőleges sebességnél csökkenést jelentett, akkor az új mutatóknál ez körülbelül 2300 láb (700 m ) per perc süllyedési sebességet jelentett . Egy olyan fontos szakaszban, mint a leszállási megközelítés, a tapasztalt pilóták gyakran csak a másodperc töredékére pillantanak a függőleges sebességjelzőre, és pusztán a tű elhajlásából határozzák meg a függőleges sebességet. Fennáll annak a lehetősége, hogy a 350 láb/perc függőleges sebességű ereszkedés során a parancsnokot csak a nyíl elhajlási szöge vezérelte, nem figyelt a számokra. Ebben az esetben a tényleges függőleges süllyedési sebesség valójában 700-1000 láb lenne, ami a magasságmérő leolvasásának valószínű hibája miatt gyors magasságvesztéshez vezethet. Természetesen ebben az esetben a repülőgép meredek ereszkedésének 140 csomónál gyorsabban kellett volna gyorsulnia, de bár a személyzet 140 csomós sebességről számolt be, az elvégzett repülési tesztek azt mutatták, hogy a 320-as járat tényleges sebessége valamivel nagyobb volt. Valamint meredek ereszkedés során a repülőgép horizonthoz való dőlésének valamivel nagyobbnak kellett volna lennie, de éjszakai repüléskor, nehéz időjárási körülmények között előfordulhat, hogy a személyzet ezt nem veszi észre, mert jobban aggódott a leszállási irány megtartása miatt [16] ] [17] .
A műszeres megközelítés helytelen végrehajtásaAz összes American Airlines Lockheed Electra PB-20E robotpilótával volt felszerelve, amely lehetővé tette a teljes repülés automatikus irányítását, a felemelkedéstől a leszállásig. Továbbá, ha a repülőtér rendelkezett a szükséges irány- és siklópálya felszereléssel, az autopilot lehetővé tette a teljesen automatikus üzemmódban történő leszállást. A LaGuardia repülőtér esetében nem volt rádiós berendezés a siklópálya irányítására, ezért az autopilóta csak a leszállási irányt tudta tartani. A másodpilóta és a fedélzeti mérnök vallomása szerint a parancsnok az autópilótát csak célzásként használta az iránytartáshoz, a kormánykerék és a kormánypedálok segítségével pedig maga irányította a repülőgépet. DeWitt parancsnok történetének áttekintése után a nyomozók megállapították, hogy a LaGuardia repülőtéren már több más típusú repülőgépen is hajtott végre műszeres megközelítéseket, és többször szimulált műszeres megközelítéseket az Elektrán is, de nem találtak bizonyítékot arra, hogy bár egyszer az "Electra" valós hangszeres körülmények között hívást végzett a LaGuardia repülőtéren [18] .
A törmelékszóró mező közepe 4891 láb (1491 m ) távolságra volt a 22-es kifutópálya végétől és 610 láb (190 m ) a középvonal meghosszabbításától jobbra. Ugyanakkor az attitűdjelző és az iránymutató oldalirányú eltérést mutatott. Az oldalirányú eltérés jelentős volt, és ez csak azt jelentheti, hogy a pilóták nem igazán tartották a leszállási irányt. Megtalálták a parancsnok és a másodpilóta rádiós iránytűjét, melyek leolvasása 205°, illetve 219° volt. Fennáll annak lehetősége, hogy a gép víznek ütközve megfordult, ami a leolvasások eltéréséhez vezetett, de a nyomozók nem tudták megállapítani, hogy melyik készülék és melyik pillanatban állt le. Azt az opciót is mérlegelték, hogy a gépet valóban félresodorta az áram, de a roncsok fő helyén olyan nehéz alkatrészeket találtak, mint a hajtóművek, amelyek szinte azonnal elsüllyednek. Ez alapján megállapították, hogy ha a törmeléksodródás mégis bekövetkezett, az jelentéktelen. A rádióiránytűk frekvenciájának ellenőrzése után megállapították, hogy a parancsnok rádióiránytűje a repülőtér leszálló jelzőfényének frekvenciájára, a másodpilóta rádióiránytűje pedig az irányadó iránytű frekvenciájához közeli frekvenciára volt hangolva [18 ] [19] .
Kis pilóta tapasztalatNew Rochelle 1500 láb magasságban való áthaladása során a repülőgép a szárnyakat a megközelítési helyzetbe engedve és az automatikus pilóta bekapcsolásával követte, hogy megtartsa az irányt [19] . A New Rochelle mellett a pilóta elengedte a futóművet, majd 350 láb (110 m ) függőleges sebességgel kezdett ereszkedni , de 28 ezer repülési órával a háta mögött és meglehetősen rövid tapasztalattal az Elektrán megvezették. csak a függőleges sebességjelző tűjének eltérési szögével, nem vette észre, hogy a tényleges süllyedési sebesség 900-1000 láb (270-300 m) percenként. A helytelen nyomásbeállítások miatt a parancsnok magasságmérőjét körülbelül 125 lábbal (38 méterrel ) túlértékelték, és az automata pilóta használata azt eredményezte, hogy a magasság- és iránybeállítások sokkal lassabbak voltak a szükségesnél „kézzel” repüléskor. Amikor elhaladt a helymeghatározó jeladó mellett, a parancsnok magasságmérője 600 láb (180 m ) értéket mutatott, ami valójában 150 m -nél kisebb tengerszint feletti magasságot jelentett a tengerszinthez képest. Ezenkívül a repülőgép orrát leengedték a nagy hatótávolságú hajtás mellett, és percenként 250 láb (76 méter ) sebességgel süllyedt, hogy kikerüljön a felhőkből, és vizuális repülésbe lépjen. Amikor a vonalhajó 400 láb (120 m ) alá ereszkedett, és kiemelkedett a felhők közül, a másodpilóta a fedélzeti mérnökkel elkezdett fényeket keresni. A parancsnok a 400 láb magasságmérőtől vezérelve ténylegesen leereszkedett kevesebb, mint 91 méteres magasságra a víz fölé. Mivel a siklópályára való belépés előtti minimális magasságot 350 lábban (110 m ) határozták meg, a parancsnok, figyelembe véve a magasságmérő hibáját, valójában 225 lábra (69 m ) esett vissza. Továbbá, miután szürkületben megpróbálta leolvasni a magasságmérő állását, tévedésből 250-300 lábra határozta meg a leolvasott értékeket a lámpák előtt, amelyekre fókuszálva a gépet vízszintbe állította. Valójában ezek a lámpák a repülőtér előtti gáton helyezkedtek el, és 3-5°-os lejtésűek voltak. Mivel a pilóta a sötétben tájékozatlan volt, a fényektől vezérelve nem vette észre, hogyan fordítja a gépet alig észrevehető csökkenésbe. Néhány másodperccel később a leereszkedő Lockheed a vízbe zuhant jobb futóművével és jobbszárnyas gépével [20] .
A baleset okának a személyzet hibáját nevezték, amely biztonságos magasságba ereszkedett. Ez annak köszönhető, hogy a pilóták teljes egészében a terepre koncentráltak, miközben a megközelítés végrehajtására vonatkozó szabályokat megszegve abbahagyták a műszerek követését, ezáltal nem ellenőrizték tényleges elhelyezkedésüket és magasságukat a terep felett [21] .
A következő tényezők járultak hozzá a katasztrófához [21] :
| |
|---|---|
| |
| |