Veseelégtelenség

A veseelégtelenség  az összes vesefunkció megsértésének szindróma , amely a víz-, elektrolit-, nitrogén- és más típusú anyagcsere zavarokhoz vezet. Különbséget kell tenni akut és krónikus veseelégtelenség között.

A veseelégtelenség súlyosbodásának 3 fokozata van (kockázat, károsodás, elégtelenség) és 2 kimenetel (vesefunkció elvesztése, végstádiumú veseelégtelenség). [3] Gyermekkorban ezeknek a szakaszoknak a kritériumai a következők:

• Kockázat: a vizeletkibocsátás < 0,5 ml/kg/óra 8 órán keresztül, és/vagy a becsült glomeruláris filtrációs ráta 75%;
• Kár: vizeletkibocsátás < 0,5 ml/kg/óra 16 órán keresztül, és/vagy a becsült glomeruláris filtrációs ráta 50%;
• Hiány: vizeletkibocsátás < 0,3 ml/ttkg/óra 24 órán keresztül vagy anuriás 12 órán keresztül, és/vagy a becsült glomeruláris filtrációs ráta 25%;
• A veseműködés elvesztése: 4 hétnél hosszabb ideig tartó folyamatos elégtelenség ;
• Végstádiumú veseelégtelenség: 3 hónapnál hosszabb folyamatos veseelégtelenség .

Egyes esetekben a veseelégtelenség nem jár együtt a diurézis csökkenésével, hanem akár annak növekedésével is együtt járhat - ez neoligurikus veseelégtelenség. Ezek a kritériumok a születést követő néhány napon belüli újszülöttekre sem vonatkoznak, mivel az újszülöttek életük első 24 órájában fiziológiailag oligurikusak, és szérum kreatininszintjük kezdetben az anyai kreatinin mennyiségét tükrözi.

Akut veseelégtelenség

Az akut veseelégtelenség olyan szindróma, amely a fő vesefunkciók (vese véráramlása, glomeruláris szűrés, tubuláris szekréció, tubuláris reabszorpció) akut megsértése következtében alakul ki, és azotémiával, a víz-elektrolit és a sav-bázis egyensúly megzavarásával jellemezhető. .

Az akut veseelégtelenség okai sokrétűek:

• A vese hemodinamikájának megsértése (sokk, összeomlás), sokkos vese etiopatogenezise - traumás, vérzéses, vérátömlesztés, bakteriális, anafilaxiás , kardiogén, égési, sebészeti sokk, elektromos trauma, szülés utáni szepszis, abortusz, a méhlepény idő előtti leválása, patológiás placenta previa , eclampsia szülésnél, afibrinogenemia, atóniás vérzés , kiszáradás stb.
• Exogén mérgezések (nemzetgazdasági és mindennapi életben használt mérgek, mérgező kígyók és rovarok harapása, gyógyszerek ).
• Fertőző betegségek ( vérzéses láz vese-szindrómával és leptospirózissal).
• A húgyutak elzáródása.
• Areális állapot (trauma vagy egyetlen vese eltávolítása).

Patogenezis. A vese hemodinamikai rendellenességei és exogén mérgezései az összes akut veseelégtelenség 90%-át okozzák. A vesekárosodás fő mechanizmusa az akut veseelégtelenség e két formájában a vese tubuláris hipoxia. Az akut veseelégtelenség ezen formáinál a tubulusok hámjának nekrózisa, az intersticiális szövet ödémája és sejtinfiltrációja, a vesekapillárisok károsodása, azaz necroticus nephrosis alakul ki. A legtöbb esetben ezek a károsodások visszafordíthatók.

Tünetek, természetesen. Az akut veseelégtelenség kezdeti periódusában sokk (fájdalmas anafilaxiás vagy bakteriális), vörösvértest hemolízis, akut mérgezés, fertőző betegség okozta tünetek kerülnek előtérbe, de már az első napon a vizelet mennyiségének csökkenése (kevesebb mint 500). ml/nap) kimutatható, vagyis az oliguria periódusa - anuria alakul ki, és a homeosztázis már megzavart. A plazmában a kreatinin, a karbamid, a maradék nitrogén, a szulfátok, a magnézium-foszfátok, a kálium szintjének növekedésével együtt a nátrium, a klór és a kalcium szintje is csökken.

A humorális rendellenességek kombinációja az akut urémia növekvő tüneteit okozza. Adynamia, étvágytalanság, hányinger, hányás már az oliguria - anuria első napjaiban megfigyelhető. Az azotémia fokozódásával (általában napi 0,5 g/l-rel emelkedik a karbamid szintje) acidózis, hiperhidráció és elektrolitzavarok, izomrángások, álmosság, mentális retardáció, acidózis és tüdőödéma miatti légszomj jelentkezik, melynek korai stádiuma radiográfiával határozzák meg. Jellemzője a tachycardia, a szív határainak kitágulása, tompa hangok, szisztolés zörej a csúcson, néha a szívburok dörzsölése. Egyes betegek artériás magas vérnyomásban szenvednek. A ritmuszavarok gyakran hiperkalémiával járnak; különösen veszélyes és hirtelen halált is okozhat. Az EKG-n 6,5 mmol/l feletti hyperkalaemia esetén a T-hullám magas, csúcsos, a QRS komplex kitágul, az R csökkenhet Szívblokk vagy kamrafibrilláció szívmegállást eredményezhet. A vérszegénység az akut veseelégtelenség minden időszakában fennáll, a leukocitózis az oliguria - anuria időszakára jellemző. A hasi fájdalom, a máj megnagyobbodása az akut urémia gyakori tünetei. Akut veseelégtelenség esetén a halál leggyakrabban urémiás kómából következik be. A kezdetektől fogva hypoizostenuria észlelhető.

A vizelet fehérjetartalma és a vizelet üledékének jellege az akut veseelégtelenség okától függ. A diurézis napi több mint 500 ml-rel történő növekedése a diurézis helyreállítási időszakát jelenti. A klinikai javulás még a poliuria kialakulása után is nyilvánvalóvá válik, nem azonnal, hanem fokozatosan, ahogy az azotemia szintje csökken és a homeosztázis helyreáll. A poliuria időszakában hypokalaemia (kevesebb, mint 3,8 mmol / l) lehetséges EKG-változással (alacsony T-hullámfeszültség, U-hullám, ST-szegmens csökkenése) és extraszisztolával. A vérben lévő maradék nitrogén tartalmának normalizálására a homeosztázis főleg helyreáll - ez a gyógyulás időszaka. Ebben az időszakban a vesefolyamatok helyreállnak. Egy évig vagy tovább tart. Egyes betegeknél azonban a glomeruláris filtráció és a vesék koncentrációs képességének csökkenése megmarad, egyes betegeknél pedig a veseelégtelenség krónikus lefolyású, amiben fontos szerepet játszik a kapcsolódó pyelonephritis.

A diagnózis a fenti okok egyike, az azotémia növekedése és más tipikus homeosztázis rendellenességek következtében hirtelen leeső diurézis alapján történik.

Az anamnézis adatok, a vese méretének csökkenése krónikus glomerulonephritis és pyelonephritis esetén, valamint a krónikus urológiai betegség azonosítása segít megkülönböztetni a krónikus veseelégtelenség súlyosbodását vagy annak terminális stádiumát. Akut glomerulonephritis esetén magas proteinuria figyelhető meg.

Krónikus veseelégtelenség

Megjegyzendő, hogy jelenleg a külföldi szakirodalomban az elavultnak számító, csak az irreverzibilis veseműködési zavar tényét jellemző CRF kifejezés helyett a CKD kifejezést használják a stádium kötelező feltüntetésével. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a CKD jelenlétének és stádiumának megállapítása semmiképpen sem helyettesíti a fő diagnózist.

A krónikus vesebetegség egy szerv három hónapig vagy tovább fennálló elváltozása különböző etiológiai tényezők hatására, melynek anatómiai alapja a normál anatómiai struktúrák fibrózissal való helyettesítésének folyamata, ami annak diszfunkciójához vezet.

Leggyakrabban a krónikus és szubakut glomerulonephritis krónikus veseelégtelenséghez vezet, amelyben túlnyomórészt a vese glomerulusai érintettek; krónikus pyelonephritis, amely a vesetubulusokat érinti; cukorbetegség, vesefejlődési rendellenességek (policisztózis, vese hypoplasia stb.), hozzájárulva a vizelet veséből való kiáramlásának megsértéséhez, nephrolithiasis, hydronephrosis, az urogenitális rendszer daganatai. Érbetegségek (magas vérnyomás, vese érszűkület), vesekárosodással járó diffúz kötőszöveti betegségek (hemorrhagiás vasculitis, szisztémás lupus erythematosus stb.) krónikus veseelégtelenséghez vezethetnek.

A krónikus veseelégtelenség a vese parenchyma szerkezeti változásai következtében alakul ki, ami a működő nefronok számának csökkenéséhez, sorvadásához és a cicatricialis pótlásához vezet. A működő nephronok szerkezete is zavart, egyes glomerulusok hipertrófiát, mások tubulusok sorvadását mutatják, miközben megőrzik a glomerulusokat és a tubulusok egyes szakaszainak hipertrófiáját.

A CKD magában foglalja azokat a betegeket, akiknél 3 hónapig vagy tovább fennálló vesekárosodás és/vagy csökkent funkció jelei vannak.

A sérülés jelei:

• Albuminuria (az albumin vizelettel történő kiválasztódási aránya >30 mg/nap, a vizelet albumin/kreatinin aránya >30 mg/g);
• A vizelet üledékének változása (leukociták, eritrociták, baktériumok a vizeletben);
• tubuláris diszfunkció (vesetubuláris acidózis, glükóz a vizeletben);
• Szövettani változások;
• Strukturális változások a képalkotás során;
• Vesetranszplantáció története.

A vesefunkciót a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) alapján értékelik. A legpontosabb számítási képlet a CKD-EPI. A GFR < 60 ml/perc/1,73 m2 CKD-re utal még a vesekárosodás markereinek hiányában is.

CKD szakaszok GFR szerint:

• C1 > 90 ml/perc/1,73 m2
• C2 60-89
• C3a 45-59
• С3b 30-44
• C4 15-29
• C5 (terminális veseelégtelenség) <15

A C1 és C2 stádiumok a vesekárosodás markereinek hiányában nem felelnek meg a CKD kritériumainak. A 65 év felettieknél a C1-C2 a norma korváltozata, az ilyen mutatókkal rendelkező fiatalok veszélyben vannak, és nefrológusnak kell megfigyelnie őket.

Kezelés

Az akut veseelégtelenség kezelésének elsősorban az akut veseelégtelenséget okozó okok megszüntetésére kell irányulnia. Megjelennek a sokk elleni intézkedések, a szívműködés helyreállítása, a vérveszteség pótlása, vérpótlók infúziója az érrendszeri tónus stabilizálása és a megfelelő vese véráramlás helyreállítása érdekében.

Nehézfémek sóival történő mérgezés esetén a méregtelenítést gyomormosással végezzük, enteroszorbenseket és unitiolt írnak fel, és hemoszorpciót végeznek.

Posztrenális akut veseelégtelenség esetén a kezelésben a vezető intézkedések a megzavart vizeletürítés helyreállítását célzó intézkedések: ureter katéterezés, korai műtéti segítség pyelo- vagy nephrostomia formájában.

Az akut veseelégtelenség arénális, prerenális és vese formáiban a kezelést hemodialízis berendezéssel felszerelt veseközpontban kell végezni. Ha posztrenális akut veseelégtelenség esetén a beteg állapota urémiás mérgezés miatt rendkívül súlyos, akkor a beavatkozás előtt hemodialízist kell végezni, és csak ezt követően kell pyelo- vagy nephrostomia-t végezni. Tekintettel a beteg állapotának súlyosságára, a műtétet a funkcionálisan leginkább alkalmas oldalon kell elvégezni, amelyet a klinikai tünet határoz meg. Az ágyéki régióban a legkifejezettebb fájdalmak a funkcionálisan leginkább alkalmas vese oldalán figyelhetők meg. Néha posztrenális anuriával a radioizotópos renográfiai adatok alapján meg lehet határozni a leginkább ép vesét.

A medence vagy a retroperitoneális tér rosszindulatú daganata által okozott ureterek elzáródása esetén sürgős punkciós nephrostómiát kell végezni. Bármilyen etiológiájú akut veseelégtelenség első óráiban ozmotikus diuretikumokat adnak be (300 ml 20% -os mannitoldatot, 500 ml 20% -os glükózoldatot inzulinnal). A furoszemidet (200 mg) mannittal együtt intravénásan kell beadni. A furoszemid (30-50 mg/ttkg 1 órán át) dopaminnal (3-6 µg/kg 1 percig, de nem tovább) 6-24 órás kombinációja különösen hatásos, csökkentve a vese érszűkületét.

Az anuria prerenális és vese formáinál a kezelés főként a víz- és elektrolitzavarok normalizálásából, a hiperazotémia megszüntetéséből áll. Ehhez méregtelenítő terápiához folyamodnak - legfeljebb 500 ml 10-20%-os glükóz oldat intravénás beadása megfelelő mennyiségű inzulinnal, 200 ml 2-3%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat. Anuria esetén veszélyes napi 700-800 ml-nél több folyadék befecskendezése, mert fennáll a súlyos extracelluláris túlhidráció kialakulása, melynek egyik megnyilvánulása az úgynevezett víztüdő. Ezen oldatok bevezetését gyomormosással és szifonos beöntéssel kell kombinálni. Higanykészítményekkel (higany-klorid) történő mérgezés által okozott akut veseelégtelenség esetén unitiol (nátrium-2,3-dimer-kaptopropánszulfonát) alkalmazása javasolt. Szubkután és intramuszkulárisan írják fel, 1 ml / 10 kg testtömeg. Az első napon három vagy négy injekciót, a következő napokon két vagy három injekciót adnak be. Az akut veseelégtelenség oligoanuriás formájában szenvedő betegeket dialízisközpontban kell kezelni, ahol szükség esetén extracorporalis dialízis gépek (hemo-, peritoneális dialízis) is alkalmazhatók. Az efferens méregtelenítési módszerek alkalmazásának javallata az elektrolit zavarok, különösen a hyperkalaemia, azotemia (szérum urea 40 mmol/l felett, kreatinin 0,4 mmol/l felett), extracelluláris túlhidráció. A hemodialízis alkalmazásával drámaian csökkenthető az akut veseelégtelenségben bekövetkezett halálozások száma, még az arénális formáiban is, amelyekben a krónikus hemodialízis alkalmazása után a vesetranszplantáció vált lehetővé.

Veseelégtelenségben hemoszorpciót alkalmaznak - az extrarenális vértisztítás módszerét, amely adszorbensek, főleg szénsavak felhasználásán alapul. A legjobb klinikai hatást a hemoszorpció és a hemodialízis kombinálása érte el, ami a só- és vízanyagcsere egyidejű korrekciójával, valamint az átlagos molekulatömegű vegyületek eltávolításával magyarázható.

A prerenális, renális és posztrenális anuria megszüntetése után, amelynek eredete a vesék vérkeringésének megsértése, olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek megváltoztatják a vér reológiai tulajdonságait és javítják a vese véráramlását.

A különböző okok miatti akut veseelégtelenségben szenvedő betegek sikeres kezelése csak urológus és nefrológus szakorvosok szoros együttműködésével lehetséges.

A krónikus vesebetegség korai szakaszában nefroprotektív kezelést alkalmaznak . A fizikai aktivitás, a normál testsúly fenntartása, a fehérjeszegény diéta a CKD 3. stádiumában és az alacsony fehérjetartalmú diéta a CKD 4-5. szakaszában (dialízis előtt). Minden betegnek ellenőriznie kell a diétát a fehérje-energia alultápláltság megelőzése érdekében. Megjelenített Ketosteril 1 tabletta 5 kg testtömegre. Megnövekedett kalóriabevitel.

Az artériás magas vérnyomás kezelésében CKD-vel kombinálva két gyógyszer kombinációját alkalmazzák: RAAS-blokkoló (ACE-gátló, Sartan) + kalcium-antagonista vagy vízhajtó. A CKD 3b stádiumától kezdve a diuretikumnak csak kacsdiuretikumnak kell lennie. Hatástalanság esetén három gyógyszer kombinációja: ACE-gátló vagy sconce + BCC + vízhajtó. Ha nem jár sikerrel, adjon hozzá spironolaktont (GFR < 30 esetén ellenjavallt) vagy béta-blokkolót vagy imidazolin receptor antagonistát.

A végstádiumú krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelésének leghatékonyabb módja a hemodialízis és ennek változatai: hemofiltráció, hemodiafiltráció, folyamatos arteriovenosus hemofiltráció. Ezek a fehérje-metabolitokból történő vértisztítási módszerek azon a képességen alapulnak, hogy ezek egy félig áteresztő membránon keresztül diffúziós képességgel rendelkeznek a dialízis sóoldatba.

Súlyos esetekben: veseátültetés .

Jegyzetek

1. ↑ Betegség-ontológiai adatbázis  (angol) - 2016.
2. ↑ 1 2 3 Monarch Disease Ontology megjelenése 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
3. ↑ Shabalin V. V. Grinshtein Yu. I. Baikova O. A. Az akut veseelégtelenség modern kritériumai. Puska besorolás jelentése Szibériai Orvosi Szemle 2. szám / 62. évfolyam / 2010

Linkek

• Orosz nyelvű nefrológiai és urológiai folyóiratok
• Dialízisbetegek Társasága NEFRON
• Nefrológiai folyóiratok angol nyelven (beleértve az ingyenes teljes szöveges hozzáférést)
• Javult a növekedés súlyos krónikus veseelégtelenségben szenvedő kisgyermekeknél, akik speciális táplálkozási terápiát alkalmaznak

Szótárak és enciklopédiák	Nagy dán Britannica (online)
Bibliográfiai katalógusokban	GND : 4042288-4 NKC : ph196637