San Francisco repülőtéri incidens | |
---|---|
Az incidens rekonstrukciója: felül - a repülőgép és az AC759-es járat elrendezése, alul - a CCTV kamera kerete (az AC759-es járat közvetlenül az UA1 járat felett repül) | |
Általános információ | |
dátum | 2017. július 7 |
Idő | 23:56 PDT |
karakter | Ütközés veszélye a gurulóúton |
Ok | A személyzet hibái |
Hely | Taxiway C San Francisco Airport , San Francisco ( Kalifornia , USA ) |
Koordináták | 37°36′58″ é. SH. 122°21′34″ ny e. |
halott | 0 |
Sebesült | 0 |
Repülőgép | |
Az Airbus A320-211 C-FKCK fedélzetén 10 évvel és 1 hónappal az incidens előtt | |
Modell | Airbus A320-211 |
Légitársaság | Air Canada |
Indulási pont | Toronto ( Kanada ) |
Rendeltetési hely | San Francisco ( Kalifornia , USA ) |
Repülési | AC759 |
Táblaszám | C-FKCK |
Kiadási dátum | 1991. október 29. (első repülés) |
Utasok | 135 |
Legénység | 5 |
Túlélők | 140 (mind) |
Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon |
A San Francisco-i repülőtéri incidens egy légiközlekedési incidens , amely öt utasszállító repülőgépet érint , és 2017. július 7- én történt . Az Air Canada Airbus A320-211 -es repülőgépe AC759-es rendszeres járatot üzemeltetett a Toronto - San Francisco útvonalon , de a San Francisco-i repülőtér 28R kifutópályája helyett a C gurulóúton kezdett leszállni , ahol 4 másik repülőgép várt sorban felszállás: 2 Boeing 787 -9 Dreamliner és 1 Boeing 737-924ER a United Airlines (UA1, UA863 és UA1118 járatok), valamint a Philippine Airlines Airbus A340-313 (PR115 járat). Az AC759-es járat pilótáinak sikerült megkerülniük , majd a C gurulóúton tartózkodó 4 gép leszállása és további felszállása eseménytelenül ment; A 759-es járaton tartózkodó 140 ember (135 utas és 5 személyzeti tag) közül senki sem sérült meg.
Az incidens okainak vizsgálatakor megállapították, hogy a jelenlegi helyzet a történelem legnagyobb repülési balesetéhez vezethet, mivel 5 repülőgép és 1020 ember volt veszélyben [1] [2] .
Az Airbus A320-211 (rendszám: C-FKCK, sorozat 265) 1991-ben jelent meg (az első repülést október 29-én hajtották végre F-WWDR tesztszám alatt). 1992. január 17-én adták át az Air Canada -nak . Két CFM International CFM56-5A1 turbóventilátoros motor hajtja . Az incidens napján 82 427 repült órája volt [3] [4] .
LegénységAz AC759-es járat személyzete a következő volt [5] [6] :
A repülőgép utasterében 3 légiutas-kísérő dolgozott .
A Boeing 787-9 Dreamliner (lajstromszám: N29961 , sorozatszám 37811, sorozatszám 363) 2015-ben jelent meg (az első repülést október 30-án hajtották végre). Ugyanezen év november 25-én átkerült a United Airlineshoz . Két General Electric GEnx-1B74 [8] [9] turbóventilátoros motor hajtja .
A repülőgép rendszeres UA1 interkontinentális járatot üzemeltetett San Francisco - Szingapúr között, fedélzetén 187 ember (177 utas és 10 fős személyzet) tartózkodott.
Az Airbus A340-313 (lajstromszám: RP-C3441 , 474-es sorozat) 2002-ben jelent meg (az első repülést április 22-én hajtották végre F-WWJG tesztszám alatt). Ugyanezen év május 21-én átkerült az Iberia légitársasághoz , amelyben megkapta a b/n EC-IDF-et és a Mariana Pineda nevet . 2014. július 2-án a Philippine Airlines megvásárolta, és a farokszámát RP-C3441-re változtatták. Négy CFM International CFM56-5C4 [10] [11] turbóventilátoros motor hajtja .
A repülőgép PR115-ös rendszeres interkontinentális járatot üzemeltetett a San Francisco- Manila útvonalon 264 emberrel a fedélzetén (252 utas és 12 fős személyzet).
A Boeing 787-9 Dreamliner (lajstromszám: N13954, sorozatszám: 36405, sorozatszám: 275) 2015-ben jelent meg (az első járat március 6-án történt). Ugyanezen év március 31-én átkerült a United Airlineshoz. Két General Electric GEnx-1B74 [12] [13] turbóventilátoros motorral szerelve .
A repülőgép UA863-as rendszeres interkontinentális járatot üzemeltetett a San Francisco- Sydney útvonalon , 252 emberrel a fedélzetén (242 utas és 10 fős személyzet).
A Boeing 737-924ER (lajstromszám: N62895, sorozatszám: 62769, sorozatszám: 6105) 2016-ban jelent meg (az első repülést október 2-án hajtották végre). Ugyanezen év október 11-én átkerült a United Airlines. Két CFM International CFM56-7B26 [14] [15] turbóventilátoros motor hajtja .
A repülőgép UA1118-as rendszeres járatot üzemeltetett a San Francisco - Cancun útvonalon , a fedélzetén 177 ember tartózkodott (170 utas és 7 fős személyzet).
Az AC759-es járat EDT 21:25-kor indult Torontóból . Egy Airbus A320-211-es üzemeltette a C-FKCK fedélzetén, 5 fős személyzettel és 135 utassal a fedélzetén [16] .
PDT 23:56-kor a 759-es járat engedélyt kapott a leszállásra a San Francisco-i repülőtér 28R futópályáján, de ehelyett a kifutópályával párhuzamosan megközelítette a C gurulópályát, ahol sorban álltak a felszálláshoz. 9 Dreamliner járat N29961), PR115 (Airbus A340-313 járat RP-C3441), UA863 (Boeing 787-9 Dreamliner járat N13954) és UA1118 (Boeing 737-924ER járat N62895) [1] . A 759-es járat pilótája észrevette a gépek lámpáit a földön, és megkérdezte a légiforgalmi irányítót, hogy a gép le tud-e szállni a 28R számú kifutópályán, amire a légiforgalmi irányító biztosította: A 28-ason nincs senki, csak te . ( eng. A 28R-en nincs senki, csak te ) [17] . A leszállás vizuálisan történt, nem műszerek szerint [18] .
Amikor a 759-es járat közeledett a földhöz, az UA1 járat egyik pilótája felkiáltott: Hová megy ez a fickó? A gurulóút túl van! ( Magyar Merre megy ez a srác? He's on the taxiway! ) [2] . A PR115-ös járat pilótái felkapcsolták repülőgépük leszállólámpáit, hogy figyelmeztessék a leszállás előtt álló 759-es járat pilótáit, jelezzék hibájukat [7] .
A légiforgalmi irányító felismerve, hogy ütközés történhet, utasította a 759-es járatot, hogy menjen körbe, ami meg is történt. A körbejáráskor az AC759-es járat már elhaladt két vonalon, és közeledett a harmadikhoz [17] .
A megközelítés megszakítására vonatkozó parancs után a légiforgalmi irányító elmagyarázta a 759-es járatnak: Úgy tűnik, hogy Charlie-hoz [ C gurulóút ] sorakoztak fel . Az UA1 járat egyik pilótája azt mondta a légiforgalmi irányítónak: Az Air Canada közvetlenül felettünk repült ( eng. Air Canada repült közvetlenül felettünk ), mire ő azt válaszolta: Igen, láttam, srácok ( eng. Igen, láttam, hogy , srácok ) [19] .
Az AC759-es járat ismételt megközelítése és a 4 repülőgép ezt követő felszállása a C gurulóúton minden további incidens nélkül zajlott [19] . 21 perccel a körbejárás után a 759-es járat megállt a San Francisco-i repülőtér terminálján, a fedélzeten tartózkodó 140 ember közül senki sem sérült meg [20] .
A National Transportation Safety Board (NTSB) vizsgálta a San Francisco-i repülőtéri incidens okát .
Már a kezdeti szakértői értékelések kimutatták, hogy a leszállási megközelítés megszakítása előtt az AC759-es járatot a földön lévő repülőgéptől mintegy 50-70 méter választotta el [2] [17] ; a nyomozás befejezése után pontosabb információk láttak napvilágot: a repülőgép 39,6 méter magasságban repült az UA1 járat felett és 32,3 méteres magasságban a PR115 járat felett. 23:56:07-kor érkezett a légiforgalmi irányítótól a körbejárásra vonatkozó parancs, de mielőtt ez befejeződött volna, a gépnek sikerült 24,68 métert leereszkednie [21] . Az elfordulás miatt a bélés 12 másodpercre eltűnt a légiforgalmi irányító radarjáról, majd az UA1 járat [7] feletti átrepülése után újra megjelent ott .
A 759-es járat utasai között volt David Jones kaliforniai biztosítási biztos is , aki ezután levelet küldött az Air Canada-nak, amelyben az eset alapos kivizsgálását követelte. Elmondta, hogy az utasok az incidens idején érezték, ahogy a gép hirtelen meredeken emelkedni kezdett, és a hajtóművek keményebben kezdtek dolgozni. Emellett megjegyezte, hogy a PIC nagyon homályosan magyarázta el az utasoknak a körbejárás okát, és azt, hogy mi történt a valóságban, Jones csak később tudta meg a sajtóban megjelent publikációkból [21] . Hasonló leírás érkezett az AC759-es járat egy másik utasától is: elmondása szerint a gép közvetlenül leszállás előtt rohant fel, és a parancsnok rövid bejelentése az új leszállási megközelítés szükségességéről nem keltett szorongást az utasokban. Ő maga is csak július 10-én értesült az incidens részleteiről a The Mercury News webhelyről [2] .
2018. május 2-án az NTSB nyilvánosságra hozta az incidensről a San Francisco-i repülőtér CCTV kamerájával készített felvételeket [6] .
Az esetet csak július 9-én jelentették az NTSB-nek - addigra az Air Canada C-FKCK 3 másik járatot hajtott végre, összesen több mint 12 órán át, aminek következtében a hangrögzítő az incidens a vizsgálat elejére már felülírták. Ez a késés kiváltotta a szakértők kritikáját: Mary Schiavo , az Egyesült Államok Közlekedési Minisztériumának korábban főfelügyelője a következőket mondta: „ Lehetőségük volt biztonságosabbá tenni az SFO-t [San Francisco repülőterét], és most ez elmaradt. ." Az NTSB korábbi elnöke, James Hall szerint felül kell vizsgálni a szabályokat arra vonatkozóan, hogy mely incidenseket kell azonnal jelenteni: " Valószínűleg ez az elmúlt évtized legsúlyosabb konvergenciája " - hangsúlyozta [20] .
Ross Eymer , az Aero Consulting Experts vezetője és a United Airlines egykori pilótája úgy kommentálta az esetet, hogy " talán fennáll a veszélye, hogy a történelem legrosszabb légibalesetévé válik " [ 19] .
Az AC759-es járat pilótái a következőképpen magyarázták hibájukat: összetévesztették a számukra kijelölt 28R számú kifutópályát a vele szomszédos 28L számú kifutópályával, ami viszont oda vezetett, hogy összekeverték a C gurulópályát, ami még inkább jobbra, a 28R számú kifutóval. A valódi 28L-es futópálya karbantartás miatt le volt zárva, de rajta volt egy világító "X" tábla, melynek lezárásáról előzetesen értesítették a repülőgép személyzetét. A 759-es járat személyzete nem látta a gépeket a gurulóúton, de a leszállási megközelítés során érzékelték, hogy valami nincs rendben [7] .
A nyomozás során kiderült, hogy bár két légiforgalmi irányító volt szolgálatban azon az éjszakán, az eset idején csak egy tartózkodott az irányítótoronyban . Ezen túlmenően, míg a San Francisco-i repülőtér radarkövető rendszere úgy van beállítva, hogy észlelje a repülőgépek hibás megközelítését az elfoglalt kifutópályákhoz, és jelezze azokat a légiforgalmi irányítónak, nem arra tervezték, hogy gurulóutakon kíséreljen meg leszállást; ez a probléma ismert volt, és 2016 óta folyamatban volt a rendszerfrissítés, de az incidens időpontjáig még nem fejeződött be [7] . Brian Delucchi légiforgalmi irányító később megjegyezte , hogy furcsának tűnt számára a repülőgép eltűnése a radarról, de nem riasztotta el, hiszen távcsövön keresztül követte [5] .
Az NTSB vizsgálatának zárójelentése 2018. szeptember 25-én jelent meg.
A jelentés szerint az incidens fő oka a legénység hibás tevékenysége volt [22] . Szintén a jelentésben (az AC759-es járat másodpilótájának életrajzában) megjegyezték, hogy kétszer is megtagadták tőle a parancsnoki rangú előléptetést hanyag leszállási megközelítések miatt [5] .
A 759-es járat mindkét pilótája szerint nagyon fáradtak voltak az incidens idején [5] . A PIC azt is kifejtette, hogy nagyon fáradt volt, mert nem jelentette az esetet az Air Canada-nak ugyanazon a napon [23] .
|
|
---|---|
| |
|