| mieloid szarkóma | |
|---|---|
| A mieloid szarkóma mikroképe az izomszövetben | |
| ICD-11 | 2A60.39 |
| ICD-10 | C 92,3 |
| MKB-10-KM | C92.30 és C92.3 |
| ICD-9 | 205.3 |
| MKB-9-KM | 205,3 [1] |
| ICD-O | 9930/3 |
| Háló | D023981 |
| Médiafájlok a Wikimedia Commons oldalon | |
A mieloid szarkóma (elavult elnevezések: " chloroma ", " chloroleukémia ", " granulocitikus szarkóma ", " granuloszarkóma ", [2] :744 " extramedulláris mieloid szövet/tumor ") egy rosszindulatú rosszindulatú daganat , amely csontagy éretlen fehérvérsejtjéből áll , úgynevezett mieloblasztok, amelyek hasonlóak az akut mieloid leukémiát okozókhoz . [3]. Más szavakkal, a mieloid szarkóma („kloroma”, „granulocitoma”) az akut mieloid leukémia egyik extramedulláris (azaz extramedulláris) megnyilvánulása. Vagyis leukémiás sejtek gyűjteménye, amely az akut mieloid leukémiára jellemző, valahol a csontvelőn és a véren kívül.
A ma mieloid szarkómaként ismert betegséget először A. Burns brit orvos írta le 1811 -ben . [4] . A " kloroma " kifejezést azonban először csak 1853 -ban használták ezzel a betegséggel kapcsolatban . [5] A kifejezés a görög χλωροΣ (chloros, chloros) szóból származik, ami "zöld", "halványzöld" szóból származik, mivel ezek a daganatok gyakran zöldek vagy halványzöld színűek a bennük lévő mieloperoxidáz miatt . A "kloroma" és az akut mieloid leukémia közötti szoros kapcsolatot 1902 -ben fedezte fel először Warthin és Doc. [6] Mivel azonban ezeknek a daganatoknak akár 30%-a lehet fehér, szürke, rózsaszín vagy barna a "klasszikus" zöld vagy zöldes szín helyett, és a daganatok pontosabb szövettani osztályozása érdekében Rappaport 1967-ben azt javasolta, hogy nem szabad színük szerint elnevezni őket. , és sejttípus szerint - a "granulocytás szarkóma" kifejezés. [7] Azóta a kifejezés szinte szinonimává vált az elavult „kloroma” kifejezéssel. De mivel a daganatot alkotó sejtek még mindig nem érett granulociták , hanem blastsejtek, és ezen túlmenően nem granulocita, hanem például monocita (akut monocitás leukémiában), eritroid stb. csírahematopoiesishez tartoznak. , az AML FAB szerinti formájának megfelelően [8] az utóbbi években a "granulocytás szarkóma" kifejezés helyett a tudományosan helyesebb "myeloid sarcoma" kifejezést használják.
Jelenleg a fogalom meghatározása szerint az akut mieloid leukémia bármely extramedulláris (extramedulláris) megnyilvánulása mieloid szarkómának nevezhető. A kialakult történelmi hagyomány szerint azonban néhány speciális leukémiás elváltozást sajátos nevükön neveznek:
A mieloid szarkóma ritka betegség. Előfordulásuk pontos gyakorisága nem ismert, de még az akut myeloid leukémia kezelésére szakosodott hematológusok is ritkán figyelik meg őket.
A mieloid szarkómák valamivel gyakrabban fordulhatnak elő az alábbi betegségekben szenvedő betegeknél : [9]
A mieloid szarkóma azonban még a fenti kockázati tényezőkkel vagy ezek kombinációjával rendelkező betegeknél is az AML ritka szövődménye.
Néha a mieloid szarkóma a kiújulás első (és egyelőre egyetlen) megnyilvánulásaként alakulhat ki az akut mieloid leukémia látszólag sikeres kezelése után. A mieloid szarkómák klinikai viselkedésével összhangban, amelyek kezdettől fogva szisztémás jellegűek (a „metasztázis” fogalma nem vonatkozik rájuk), ezeket az eseteket a szisztémás AML kiújulásának korai jeleként kell figyelembe venni és kezelni, nem pedig a betegséget. lokalizált folyamat. Így egy 24 olyan beteget érintő áttekintésben, akiknél az AML látszólag sikeres kezelése után izolált mieloid szarkómák formájában relapszusok alakultak ki, kimutatták, hogy a mieloid szarkóma megjelenésétől a tiszta csontvelő-kiújulás megállapításáig eltelt átlagos idő csak 7 hónap (tartomány - 1-től 19 hónapig). És ezt az áttekintést 1994 -ben tették közzé , jóval a modern molekuláris technikák feltalálása előtt, amelyek sokkal korábban kimutathatják a csontvelő "molekuláris" kiújulásának jelenlétét, mint ahogy az szövettanilag nyilvánvalóvá válik. [tíz]
Mieloid szarkómák fordulhatnak elő myelodysplasiás szindrómával vagy mieloproliferatív szindrómával, például krónikus mieloid leukémiával , polycythemia verával , esszenciális trombocitózissal vagy myelofibrosissal diagnosztizált betegeknél. Bármilyen lokalizációjú mieloid szarkóma felfedezése egy ilyen diagnózisú betegnél de facto bizonyítéknak tekintendő arra vonatkozóan, hogy ezek a rákmegelőző vagy alacsony fokú krónikus betegségek akut mieloid leukémiává alakultak át , amely azonnali megfelelő kezelést igényel. Például a myeloid szarkóma megjelenése krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegeknél elegendő bizonyíték arra, hogy a beteg CML-je átment a „blasztkrízis” fázisba. Ugyanakkor a blastos krízis tényének megállapításához nem szükséges más jelek, például csontvelő-blasztózis vagy blastosis jelenléte a vérben.
Nagyon ritka esetekben myeloid szarkóma fordulhat elő olyan betegben, aki egyidejűleg nem teljesíti az akut mieloid leukémia (csontvelővel és vérrel), mielodiszpláziás vagy mieloproliferatív szindróma (ideértve a krónikus myeloid leukémiát is) diagnózisának kritériumait, és nem szenved korábban ezeket a betegségeket. Ezt az állapotot "primer myeloid szarkómának" nevezik. Ezekben az esetekben a diagnózis különösen nehéz lehet. A primer myeloid sarcoma szinte minden esetben klasszikus, szisztémás ("csontvelő") akut myeloid leukémia alakul ki hamar. Az „elsődleges mieloid szarkóma” diagnózisától a nyilvánvaló akut mieloid leukémia kialakulásáig eltelt medián idő 7 hónap (1-25 hónap). [9] Ezért az elsődleges mieloid szarkóma kimutatását az akut mieloid leukémia korai kezdeti megnyilvánulásának kell tekinteni, nem pedig lokalizált folyamatnak, és ennek megfelelően az "akut myeloid leukémia" diagnózisának alapjául kell szolgálni. megfelelő szövettani formája és az AML szövettani formájának, csoportkockázatának, citogenetikájának és tumor immunfenotípusának megfelelő kezelés kijelölése. Különösen, ha promielocitákat tartalmazó mieloid szarkómát észlelnek (AML M3 típusú FAB, akut promielocitás leukémia), akkor a kezelésnek meg kell felelnie az AML M3-nak, és nem csak és nem annyira kemoterápiát kell magában foglalnia , hanem mindenekelőtt all-transz retinsav (ATRA) és arzén-trioxid.
A mieloid szarkóma szinte bármilyen szervben vagy szövetben előfordulhat . Mindazonáltal a folyamat leggyakoribb lokalizációja a bőr (ez az úgynevezett "bőrleukémiák", angolul leukemia cutis ) és az íny . A leukémiás folyamatban a bőr érintettsége általában sápadt, néha lilás vagy zöldes színű, fájdalommentes, megemelkedett plakkok vagy csomók formájában jelenik meg, amelyeket leukémiás sejtek (mieloblasztok) infiltrálnak a biopszián . A bőrleukémiákat meg kell különböztetni az úgynevezett "Sweet-szindrómától", amelyben a bőrt egészséges (nem rákos) érett neutrofilek infiltrálják, ami reaktív paraneoplasztikus folyamat. Az íny leukémiás folyamatban való érintettsége a jellegzetes sápadt, duzzadt, hiperplasztikus, esetenként fájdalmas íny megjelenését eredményezi, amely fogmosás vagy egyéb kisebb trauma esetén könnyen vérzik.
Egyéb szervek és szövetek, amelyek részt vehetnek a leukémiás folyamatban, különösen a nyirokcsomók , a gyomor , a vékony- és vastagbél , a hasüreg és a mediastinum , a tüdő , az epidurális terek, a herék , a méh és a petefészkek , valamint a szempálya . A mieloid szarkóma tünetei ebben az esetben az anatómiai lokalizációjától függenek. A myeloid szarkómák tünetmentesek is lehetnek, és véletlenül fedezhetők fel a beteg, különösen akut myeloid leukaemiás beteg vizsgálata során.
A központi idegrendszer érintettsége leggyakrabban az úgynevezett „meningoleukémia”, vagyis a subarachnoidális terek inváziója és az agyhártya leukémiás sejtekkel való beoltása formájában jelentkezik. Ezt az állapotot az extracerebrális lokalizációjú myeloid szarkómáktól különállónak tekintik, mivel eltérő kezelési megközelítést igényel. A központi idegrendszer valódi mieloid szarkómái (azaz a központi idegrendszer leukémiás sejtjeinek szolid daganatai) kivételesen ritkák, de ennek ellenére az irodalomban leírták.
A mieloid szarkóma pontos diagnózisához általában a léziókból vett szövetminta biopsziájára van szükség. Történelmileg még sikeres szövetbiopszia esetén is nagyon gyakori és jelentős probléma volt a kóros félrediagnosztizálás, különösen azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében nem szerepel egyértelműen akut myeloid leukaemia, myelodysplasiás szindróma vagy mieloproliferatív szindróma, ami a patológus kezelésében irányulhatna. a helyes úton gondolkodott. Így különösen a kezdetben "nem leukémiás" mieloid szarkómában szenvedő betegekre vonatkozó publikált megfigyelések sorozatának egyikében a szerzők jelezték, hogy a betegek 47%-át kezdetben rosszul diagnosztizálták, és a leggyakoribb diagnózis az agresszív limfóma diagnózisa volt . [tizenegy]
Az olyan modern diagnosztikai technikák megjelenésével azonban, mint az immunfenotipizálás és az immunhisztokémia, ma a mieloid szarkóma diagnózisa sokkal megbízhatóbban, mint korábban, a helyes diagnózis felállítása kevesebb késéssel és kevesebb kezdeti diagnosztikai hibával (téves diagnózis) végezhető el. Így Travek és munkatársai leírták a mieloperoxidáz , CD68 , CD43 és CD20 felületi antigének elleni monoklonális antitestek kereskedelmi forgalomban kapható paneljének sikeres alkalmazását immunhisztokémiai szövetfestéshez a mieloid szarkómák pontos és helyes diagnosztizálására és a limfómáktól való megkülönböztetésére. [12] Manapság a mieloid szarkómák és limfómák diagnosztizálására és megkülönböztetésére elsősorban a CD33 és CD117 antigének elleni monoklonális antitestekkel végzett immunhisztokémiai festést alkalmazzák . Az áramlási citometria növekvő elérhetősége és egyre pontosabb és pontosabb alkalmazása szintén hozzájárult e daganatok korai és helyes diagnosztizálásához.
A szakértők nem értenek egyet a myeloid szarkómák jelenlétének prognosztikai értékével az akut mieloid leukémiában szenvedő betegeknél. Általánosságban általánosan elfogadott, hogy a mieloid szarkómák jelenléte rosszabb prognózist jelent, rosszabb választ ad a terápiára, kisebb a remisszió esélye, valamint rosszabb az általános és betegségmentes túlélés. [13] Más szakértők azonban úgy vélik, hogy a mieloid szarkómák jelenléte önmagában összefügg a daganat egyéb kedvezőtlen biológiai markereivel, mint például adhéziós molekulák, T-sejt antigének expressziójával, káros citogenetikai rendellenességekkel, nagy tumortömeggel (magas). LDH szint a vérben vagy magas blast leukocytosis), ezért a myeloid sarcomák jelenléte önmagában nem hordoz további prognosztikai információt, és nem független prognosztikai tényező. [tizennégy]
Amint fentebb leírtuk, a mieloid szarkómákat mindig az akut myeloid leukémia szisztémás betegségének újabb megnyilvánulásaként kell tekinteni, nem pedig izolált lokális jelenségnek, ezért szisztémás kezelést kell végezni az akut myeloid leukémia kezelésére szolgáló protokollok szerint. Ennek megfelelően elsődleges mieloid szarkómában és újonnan diagnosztizált akut mieloid leukémiában szenvedő betegeknél az akut myeloid leukémia kezelésére kidolgozott protokollok szerinti szisztémás kemoterápiát (például 7+3 , ADE , FLAG stb.) kell első vonalban alkalmazni. terápia . Tekintettel arra, hogy a mieloid szarkómában szenvedő betegek prognózisa átlagosan kedvezőtlenebb, mint az extramedulláris megnyilvánulások nélküli AML-ben szenvedő betegeknél, érdemes lehet agresszívebb indukciós és konszolidációs kemoterápiás sémákat alkalmazni (például ADE vagy HDAC a "7 + 3" helyett ) és az első remisszió korai szakaszában nagy dózisú kemoterápia és hematopoietikus őssejtek allogén transzplantációja . A helyi kezelés általában nem javallt, és nem is szükséges, mivel a mieloid szarkómák általában meglehetősen érzékenyek a szokásos szisztémás antileukémiás kemoterápiára. Emellett a helyi kezelés (műtét vagy sugárterápia) a szövődmények kockázatával (például műtét esetén - fertőzések és vérzések) és a kemoterápia megkezdésének elhalasztásával jár, ami az AML-ben veszélyes a gyors progressziójával. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor a mieloid szarkóma anatómiai lokalizációja fenyegeti egyik vagy másik létfontosságú szerv működését (például a gerincvelő összenyomódását okozza a kismedencei szervek diszfunkciójával vagy a lép szakadásának vagy a bélelzáródás veszélyével). Ebben az esetben az intenzív anti-leukémiás kemoterápia lehető legkorábbi megkezdésével párhuzamosan az érintett terület sürgősségi műtétje vagy sugárkezelése is indokolt. Ezenkívül a helyi sugárterápia vagy műtét palliatív intézkedés lehet azok számára, akik nem kaphatnak semmilyen kemoterápiát (ami ritka – idősek, legyengültek számára vannak alternatív kezelési módszerek), vagy akik elutasítják azt.
Ha a mieloid szarkóma továbbra is fennáll (a helyén marad) az indukciós kemoterápia befejezése után, a taktikának meg kell egyeznie a rezisztens (refrakter) akut mieloid leukémia esetében alkalmazott taktikával – vagyis próbálja ki a második és harmadik vonalbeli kemoterápiát, amely nem rendelkezik keresztrezisztenciával az elsővel. kezelési rend, nagy dózisú kemoterápia és allogén hematopoietikus őssejt-transzplantáció. A palliatív intézkedés mellett (azok számára, akik nem folytathatják a kemoterápiát) – de csak a szisztémás 2. vagy 3. vonalbeli kemoterápia, allotranszplantáció mellett, és nem helyette – megfontolható a myelosarcoma műtéti eltávolítása vagy helyi sugárterápia . Azonban a helyi módszerek egyike sem növeli a betegek túlélését. [tizenöt]
Az izolált primer myeloid sarcomában szenvedő betegeknek szintén szisztémás antileukémiás kezelésben kell részesülniük a helyi kezelés helyett, mivel a tipikus "csontvelő" akut myeloid leukémia kialakulása hamarosan (hetekben vagy hónapokban mérve) az elsődleges myeloid sarcoma diagnózisát követően szinte elkerülhetetlen. mindkét feltétel egyformán kezelhető. Valójában az ilyen betegeket a legtöbb esetben akut myeloid leukémiával, a megfelelő szövettani forma kezdeti extramedulláris megnyilvánulásaival diagnosztizálják, és nem az elsődleges mieloid szarkóma diagnózisával.
Az izolált mieloid szarkóma kezelését követően visszaeső akut myeloid leukémiával kezelt betegeket ugyanúgy kell kezelni, mint a szisztémás relapszusban szenvedő betegeket (azaz II. és III. vonalú kemoterápia, allogén csontvelő-transzplantáció). Azonban, mint minden akut myeloid leukémia relapszusánál, a prognózis általában rossz, különösen, ha nem ez az első visszaesés (minél több a már tapasztalt relapszus, annál nehezebb a remisszió elérése kemoterápiával, annál rövidebb a remisszió , minél agresszívebb a daganat és annál nagyobb a kemoterápiával szembeni rezisztenciája).
A „pre-leukémiás” állapotokban, például myelodysplasiás szindrómában , krónikus myeloid leukémiában , polycythemia verában és más mieloproliferatív betegségekben szenvedő betegeket úgy kell kezelni, mintha betegségük akut mieloid leukémiává fejlődött volna (vagy CML esetén a betegségben szenvedtek volna). robbanásválság"). Vagyis ismét szisztémás antileukémiás kemoterápiát kell kapniuk. Figyelembe véve azt a tényt, hogy azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében myelodysplasiás vagy mieloproliferatív szindróma szerepel (különösen CML blast transzformációban ), a prognózis mindig rosszabb, mint a de novo AML-ben szenvedő betegeknél, agresszívebb indukciós és konszolidációs kemoterápiában, valamint korai allogén kemoterápiában. az első remisszió értelmet nyer számukra.vérképző őssejtek transzplantációja.