Teljes test besugárzása (kezelési módszer)

A teljes test besugárzása (TOT) a sugárterápia egyik formája , amelyet leggyakrabban csontvelő-transzplantáció vagy vérképző őssejt - transzplantáció előkezelése (kondicionálása) részeként alkalmaznak . Ahogy a neve is sugallja, a TOT magában foglalja a páciens teljes testének kitéve ionizáló sugárzásnak . Ugyanakkor a modern TOT protokollok gyakran biztosítanak részleges tüdőárnyékolást a tüdő sugárkárosodásának (akut vagy krónikus sugárfertőzés) kockázatának csökkentése érdekében [1] [2] .

Cél

A csontvelő- vagy hematopoetikus őssejt-transzplantáció előtti teljes testbesugárzás azt a célt szolgálja, hogy a recipiens immunkompetens sejtjeinek aktivitását teljesen elpusztítsa, vagy legalábbis jelentős mértékben elnyomja a transzplantátum kilökődésének valószínűségét . Ezen túlmenően ennek az eljárásnak a célja a recipiens csontvelőjének teljes elpusztítása, vagy legalábbis a saját vérképző őssejtjeinek populációjának jelentős csökkentése a csontvelőben, hogy fizikailag teret adjon a transzplantációs sejtek beágyazódásának és beültetésének. Útközben a nagy dózisú ionizáló sugárzás hozzájárulhat a recipiens szervezetében visszamaradt daganatsejtek elpusztulásához (irtásához). Ez is hozzájárulhat a transzplantáció sikeréhez [1] [2] .

Adagok

A recipiens csontvelő- vagy hematopoetikus őssejt-transzplantációs eljárásra való felkészítése (kondicionálása) során általánosan használt ionizáló sugárzás dózisai 10 Gy és több mint 12 Gy között mozognak. Összehasonlításképpen: a rövid időn belül (egy nap vagy több nap) kapott 4,5 Gray adag az aktív és agresszív orvosi ellátás és gondozás nélkül kapott emberek több mint 50%-a számára végzetes [3] .

Az ionizáló sugárzás akut és krónikus toxicitásának csökkentése érdekében a modern onkológiai és hematológiai gyakorlatban a teljes TOT dózist (10-12 Gray vagy több) általában frakcionálják (több frakcióra vagy dózisrészre osztják, és nem egyszerre adott) [4 ] .

Ez a gyakorlat azon a tényen alapul, hogy még a csontvelő-transzplantáció korai tanulmányaiban is kimutatták, hogy a TOT dózisának frakcionálása csökkenti a TOT akut és krónikus toxicitását a beteg számára, lehetővé teszi, hogy valamivel magasabb dózisú TOT-t adjon, és a transzplantációs eljárás jobb klinikai kimeneteléhez vezet (nagyobb százalékos arányt ad mind a teljes, mind a relapszusmentes túlélésben), összehasonlítva a teljes előírt TOT-dózis egy adagban történő kiadásával [5] [6] .

Ez a hatás annak a ténynek köszönhető, hogy a besugárzási frakciók közötti intervallum (általában fél nap a "napi kétszer" besugárzási móddal, vagy egy nap a "naponta egyszer" besugárzási móddal, ritkábban - 48 óra ritkábban alkalmazott besugárzási mód „egy nap alatt”) lehetővé teszi a páciens normál egészséges szöveteinek részleges helyreállítását, a sugárkárosodás egy részének megszüntetését. Ugyanakkor a frakcionált TRT-ben az ionizáló sugárzás összdózisa elég nagy ahhoz, hogy ebben a módban a besugárzás végeredménye a csontvelő és a recipiens immunrendszere számára ugyanaz legyen, mint a teljes sugárdózis esetén. egyben adják be – vagyis a recipiens csontvelőjének teljes megsemmisítése vagy legalább mélyreható elnyomása, fizikai hely létrehozása az átültetett őssejtek számára, valamint a recipiens immunrendszerének teljes megsemmisítése vagy legalább mélyreható elnyomása, megelőzve vagy nagymértékben a transzplantátum kilökődésének kockázatának csökkentése, valamint a recipiens szervezetében a maradék tumorsejtek esetleges kiirtása [5] [6] .

Nem myeloablatív kezelések alkalmazásakor a csontvelő- vagy hematopoetikus őssejt-transzplantációra való felkészülés során az alkalmazott TOT dózisok lényegesen alacsonyabbak (általában körülbelül 2-4 Gy). Az ilyen dózisok nem okozzák a recipiens csontvelőjének teljes pusztítását, azonban továbbra is képesek jelentős immunszuppressziót biztosítani, amely elegendő a donor graft sikeres beültetéséhez [5] [6] .

Javallatok

Amellett, hogy csontvelő- vagy hematopoetikus őssejt-transzplantáció készítményeként használják, a TOT-t olyan lehetséges kezelésként is vizsgálták, akiknél magas a kiújulás kockázata Ewing-szarkómában [7] .

Később azonban kiderült, hogy a TOT alkalmazása Ewing-szarkómában csak az ionizáló sugárzás további toxicitásának és mellékhatásainak megnyilvánulásához vezet, és nem javítja a betegség leküzdését vagy a kezelés eredményeit sem azonnali, sem hosszú távon [8] .

Ennek következtében a TOT-t jelenleg nem alkalmazzák rutinszerűen Ewing-szarkóma kezelésében, kivéve a kísérleti klinikai vizsgálati protokollokat [8] .

Mellékhatások

Sharp

Hányinger, hányás, hyporexia vagy anorexia

Hányinger, hányás, csökkent vagy étvágytalanság (hiporexia vagy étvágytalanság) a TOT leggyakoribb akut ("korai") mellékhatásai. Megjelenhetnek az első órákban vagy az expozíció utáni első napokban, és néha az első órában. A modern hányáscsillapítók (antiemetikumok), például az ondansetron azonban nagyon hatékonyak ennek a szövődménynek a megelőzésében és enyhítésében [9] .

Fémes íz a szájban

A fémes íz a szájban a nagy dózisú ionizáló sugárzás egyik leggyakoribb és legjellemzőbb "korai" mellékhatása [9] .

Akut sugárgyulladás, szájgyulladás, parotitis, conjunctivitis vagy polymucositis

Akut sugár - sztomatitisz vagy mumpsz , akut sugár - kötőhártya -gyulladás , ritkábban - akut sugárgyulladásos polymucositis vagy akár panmucositis (sok vagy akár az összes nyálkahártya gyulladása egyszerre) gyakran már a TOT kezdete utáni első napokban kialakul, például a 2. -3. nap frakcionált besugárzással . A nyálkahártya és a nyálmirigy gyulladása olyan erős fájdalommal járhat, hogy opiátok vagy opioidok alkalmazását teheti szükségessé [9] .

A bőr sugárzási erythema

A bőr sugárzásos bőrpírja (bőrpírja) vagy "sugárzási leégés" általában nem jellemző a TOT mellékhatásaira (ellentétben például azzal, amit a csernobili katasztrófa első áldozatainál észleltek ). Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a szövetekbe mélyen behatoló, nagy energiájú fotonokat használnak a TOT-hoz  - vagy egy kobaltágyúból származó gamma-sugárzást , vagy egy orvosi lineáris gyorsítóból származó mega-elektronvoltos kemény röntgensugárzást . Ezért a bőr viszonylag kis dózisú sugárzást kap [9] .

Még kevésbé jellemző a TOT-ra (nagyon valószínűtlen, gyakorlatilag lehetetlen, ha a megfelelő TOT technológiát követik) a bőr sugárégése . Ugyanakkor ismeretes, hogy a szolid daganatok helyi sugárkezelése során meglehetősen gyakoriak a helyi sugárégések, sőt a bőr és a lágyrészek lokális sugárelhalása is a kúra végén. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a helyi sugárterápia során az ionizáló sugárzás teljes helyi dózisa sokkal magasabb (a tipikus értékek körülbelül 40 Gray per tanfolyam, a daganat típusától, elhelyezkedésének sajátosságaitól, méretétől, stádiumától függően stb.). Ennek megfelelően az egészséges lágyszövetekre és bőrre helyileg alkalmazott dózis is magasabb [9] .

A bőrpír azonban mellékhatása lehet néhány kemoterápiás gyógyszernek, amelyet csontvelő- vagy vérképzőszervi őssejt-transzplantáció kondicionálására használnak [9] .

Sugárzási hasmenés, akut sugárgyulladásos gastroenterocolitis

A sugárhasmenés szintén gyakori és előre látható mellékhatása a TOT-nak. Meglehetősen sikeresen szabályozható szokásos hasmenés elleni szerekkel, például loperamiddal . Néha azonban a TOT súlyosabb gasztrointesztinális szövődményei, például akut sugár - gasztritisz , akut sugárfertőzés vagy akut sugárfertőzés , bármilyen kombinációban, a teljes emésztőcső teljes elváltozásáig (akut sugár-gasztroenterokolitisz) jelentkezhetnek. Ezekkel a szövődményekkel a gasztrointesztinális traktus érintett részeinek vérzése figyelhető meg , például haematemesis vagy véres hasmenés [9] .

Fejfájás, szédülés, fülzúgás, egyensúlyzavar

A TOT utáni első órákban és napokban gyakoriak a szédülés, fejfájás, fülzúgás, egyensúlyzavarok. Feltételezhető, hogy ezek a mellékhatások az agyhártya , valamint a fülkagyló és a labirintus szőrsejtjeinek irritációjához kapcsolódnak, amelyeket bőségesen szabad gyökök bocsátanak ki az ionizáló sugárzás hatására. Ugyanakkor a vestibularis szerv és/vagy a hallószerv irreverzibilis elváltozásai nem jellemzőek a TOT-ra (ellentétben például a ciszplatinnal és más platina daganatellenes gyógyszerekkel , vagy a szerveket érő nagy helyi dózisú ionizáló sugárzástól). hallás és egyensúly a fej-nyaki daganatok helyi sugárkezelése során) [9] .

Súlyos neurológiai mellékhatások, mint például görcsök vagy eszméletvesztés (kóma), nem figyelhetők meg, ha a TOT-t helyesen, az adagolási rendet követve végzik. Azonban szisztematikusan megfigyelik őket egyszeri, 25 Gray feletti dózisú ionizáló sugárzás hatására a központi idegrendszerre (például egy nukleáris robbanás egyik károsító tényezőjeként) [9] .

Immunszuppresszió és a kapcsolódó fertőző szövődmények

Az immunszuppresszió különleges helyet foglal el a TOT korai mellékhatásai között. Egyrészt a TOT alkalmazásának célja éppen az, hogy olyan kellően mély immunszuppressziót érjünk el, amely lehetővé teszi donor csontvelő vagy donor vérképző őssejtek átültetését a betegbe, és megelőzi, vagy legalábbis jelentősen csökkenti. az azonnali transzplantációs kilökődés kockázata. Másrészt a túlzott immunszuppresszió fertőző szövődmények kockázatát hordozza magában, beleértve a veszélyes és akár halálos kimenetelűeket is [9] .

Myelosuppressio és a kapcsolódó szövődmények

A TOT által okozott mieloszuppresszió egyrészt része a kívánt terápiás hatásának (mivel fizikailag „helyet szabadít fel” a beteg tubuláris csontjaiban a beültetéshez és az azt követő beültetéshez), másrészt vérszegénységet és thrombocytopeniát okoz. . A thrombocytopenia általában kifejezettebb, mint a vérszegénység, és veszélyesebb is, mivel hirtelen vérzést és vérzést okoz, beleértve a belső vérzést is [9] .

Fizikai gyengeség, fáradtság

A fizikai gyengeség és a fáradtság szintén a TOT gyakori korai mellékhatásai [9] .

Krónikus

Gyermekek és serdülők lassú növekedése, pubertása, testi és szellemi fejlődése

A TOT-n átesett gyermekeknél és serdülőknél lassulhat a növekedés, a fizikai és szellemi fejlődés, valamint a pubertás gátlása [9] .

Pajzsmirigy-elégtelenség

A TOT egyik gyakori "késői" mellékhatása a hypothyreosis ( pajzsmirigy - elégtelenség ) kialakulása. Ez a hatás sok évvel a TOT után jelentkezhet [9] .

A lencse sugárzásos szürkehályogjának kialakulása

Gyakori a lencse besugárzásos szürkehályogjának kialakulása a TOT után, különösen azokban az esetekben, amikor a beteg a TOT mellett glükokortikoidokat is kapott immunszuppresszió érdekében, valamint olyan esetekben, amikor nagy össz- vagy egyszeri (frakcionált) TOT-dózist alkalmaztak. vagy egyáltalán nem alkalmaztak frakcionálást (az összes előírt TOT-dózist egy alkalom alatt adták be) [9] .

Intersticiális tüdőgyulladás

Az intersticiális pneumonitis a TOT egyik legsúlyosabb szövődménye, és a TOT után gyakori halálok. A tüdő meglehetősen alacsony sugárzástűrése korlátozza a maximális egyszeri és összdózist a TOT során. Az interstitialis pneumonitis gyakran olyan esetekben alakul ki, amikor nagy össz- vagy egyszeri (frakcionált) dózisú TOT-t alkalmaztak, vagy egyáltalán nem alkalmaztak frakcionálást (a teljes előírt TOT-dózist egy alkalomban adták be), valamint akkor is, ha nem alkalmaztak részleges tüdővédőt. (a kapott dózis korlátozása kifejezetten a tüdőben) [9] .

Veno-okkluzív májbetegség és sugárzásos hepatitis

Maga a máj kellően sugárzástűrő szerv. Ezért a sugárzásos hepatitis a TRT során meglehetősen ritka (sokkal ritkábban, mint a hasüreg és különösen a hepatobiliáris zóna daganatainak helyi sugárkezelése esetén, amikor a máj sokkal nagyobb helyi sugárzást kap, mint a TOT esetén). A TOT teljes és egyszeri frakcionált dózisának növelésével azonban nő a vénás elzáródásos májbetegség kockázata. Ezért a TOT során gyakran alkalmaznak részleges májvédőt (például 10%-kal alacsonyabb integrált dózist kap a máj, mint más szövetek) [9] .

A vesék sugárkárosodása

A TOT-ban a vesék sugárkárosodása akut, szubakut vagy krónikus sugárgyulladással , tünetmentes proteinuriával vagy artériás hipertóniával járhat . A TOT ezen szövődményének megelőzésében fontos a vesék által kapott integrált dózis korlátozása (akár a TOT összdózisának csökkenése miatt, akár a vese részleges szűrése miatt) [9] .

A termékenységre gyakorolt ​​hatások

Maga a csontvelő- vagy hematopoetikus őssejt-transzplantációs eljárás, függetlenül az ehhez alkalmazott előkészítési (kondicionálási) sémától - akár csak nagy dózisú kemoterápiáról , akár csak TOT-ról, vagy a kemoterápia és a TOT kombinációjáról - legtöbbször a termékenység teljes elvesztéséhez vezet. , mint a férfiaknál.és különösen a nőknél . A TOT-t tartalmazó kondicionáló kezelések azonban bebizonyosodott, hogy gonadotoxikusabbak, és nagyobb a kockázata a termékenység teljes elvesztésének. Így a menstruációs funkció helyreállítása , azaz a petefészkek hormonális funkciója a kondicionálás után, beleértve a TOT-t is, csak az ezen az eljáráson átesett nők 10-14% -ánál figyelhető meg. A sikeres terhességek százalékos aránya a csontvelő- vagy vérképző őssejt-transzplantációra való felkészülés során TOT-n átesett betegeknél nem haladja meg a 2%-ot [10] [11] .

Valamivel jobb a helyzet a férfiak herékfunkciójának megőrzésével . A rendelkezésre álló adatok szerint a TOT-n átesett férfiak here hormonális funkciójának fokozatos helyreállítása az esetek kevesebb mint 20%-ában figyelhető meg. Ez az arány azonban még mindig magasabb, mint azoknak a nőknek a százalékos aránya, akik sikeresen megtartották a petefészek-funkciót RT után [12] .

A probléma megkerülésének módjai közé tartozik a petefészekszövet fagyasztása (kriokonzerválása) vagy a petesejtek mélyhűtése nők esetében, a spermiumok mélyhűtése férfiaknál, valamint a korai embriók mélyhűtése mindkét nemnél a TOT és/vagy kemoterápia megkezdése előtt. A gonadotoxicitás és a teljes termékenység kockázatának csökkentése (de nem teljesen megszüntetése) a TOT eljárás és/vagy kemoterápia után az ivarmirigyek működésének ideiglenes „kikapcsolásával” („ideiglenes kémiai kasztráció”) is lehetséges GnRH alkalmazásával. agonisták az eljárás előtt [12] .

Jegyzetek

  1. ↑ 1 2 Gore EM, Lawton CA, Ash RC, Lipchik RJ A tüdőfunkció változásai csontvelő-transzplantáció hosszú távú túlélőinél   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : folyóirat. - 1996. - augusztus ( 36. évf. , 1. sz.). - 67-75 . o . - doi : 10.1016/S0360-3016(96)00123-X . — PMID 8823260 .
  2. ↑ 1 2 Soule BP; Simone NL; Savani BN; Ning, H; Albert, PS; Barrett, AJ; Singh, A K. Tüdőfunkció a teljes test besugárzását követően (tüdővédővel vagy anélkül) és allogén perifériás vér őssejt-transzplantációja  // Bone Marrow Transplant  . : folyóirat. - 2007. - szeptember ( 40. évf. , 6. sz.). - P. 573-578 . - doi : 10.1038/sj.bmt.1705771 . — PMID 17637691 .
  3. ↑ https://web.archive.org/web/20090730004606/http://www1.va.gov/emshg/docs/Radiological_Medical_Countermeasures_Indexed-Final.pdf
  4. ↑ Cosset JM, Girinsky T., Malaise E., Chaillet MP, Dutreix J. A TBI frakcionálás klinikai alapja  (neopr.)  // Radiother Oncol. - 1990. - T. 18 1. melléklet . - S. 60-7 . - doi : 10.1016/0167-8140(90)90179-z . — PMID 2247650 .
  5. ↑ 1 2 3 Thomas ED; Buckner CD; Clift RA; Fefer, Sándor; Johnson, F. Leonard; Neiman, Paul E.; Sale, George E.; Sanders, Jean E.; Singer, Jack W. Velő-transzplantáció akut nem limfoblasztos leukémiára első remisszióban   // N. Engl . J. Med.  : folyóirat. - 1979. - szeptember ( 301. évf. , 11. sz.). - 597-599 . o . - doi : 10.1056/NEJM197909133011109 . — PMID 381925 .
  6. ↑ 1 2 3 Thomas ED; Clift RA; Hersman J; Sanders, JE; Stewart, P; Buckner, CD; Fefer, A; McGuffin, R; Smith, JW Velőtranszplantáció akut nem limfoblasztos leukémiára az első remisszióban frakcionált vagy egyszeri dózisú besugárzással   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : folyóirat. - 1982. - május ( 8. köt. , 5. sz.). - P. 817-821 . - doi : 10.1016/0360-3016(82)90083-9 . — PMID 7050046 .
  7. ↑ Kinsella TJ; Glaubiger D; Diesseroth A; Makuch, R; Waller, B; Pizzo, P; Glatstein, E. Intenzív kombinált modalitású terápia, beleértve az alacsony dózisú TBI-t magas kockázatú Ewing-szarkómás betegeknél   // Int . J. Radiat. oncol. Biol. Phys. : folyóirat. - 1983. - December ( 9. köt. , 12. sz.). - P. 1955-1960 . - doi : 10.1016/0360-3016(83)90368-1 . — PMID 9463099 .
  8. ↑ 1 2 Burdach S; Meyer-Bahlburg A; Törvények HJ; Haase, R; Van Kaik, B; Metzner, B; Wawer, A; Finke, R; Göbel, U. Nagy dózisú terápia primer multifokális és korai relapszusos Ewing-daganatokban szenvedő betegek számára: két egymást követő kezelési rend eredményei a teljes test besugárzásának megítélésében  //  J. Clin. oncol. : folyóirat. - 2003. - augusztus ( 21. évf. , 16. sz.). - P. 3072-3078 . - doi : 10.1200/JCO.2003.12.039 . — PMID 12915596 .
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 _ Layton. Teljes test besugárzása csontvelő-transzplantációhoz: 2/3.  oldal . cancernetwork.com . CancerNetwork (1999. június 1.). Letöltve: 2019. szeptember 2. Az eredetiből archiválva : 2019. szeptember 2.
  10. ↑ Tichelli André, Rovo Alicia. Hematopoietikus őssejt-transzplantációt követő termékenységi problémák  // Expert Rev  Hematol : folyóirat. - 2013. - Kt. 6 , sz. 4 . - P. 375-388 . - doi : 10.1586/17474086.2013.816507 . Archiválva az eredetiből 2019. szeptember 2-án.
  11. ↑ Salooja N., Szydlo RM, Socie G. et al. Terhességi eredmények perifériás vér vagy csontvelő-transzplantáció után: retrospektív felmérés  (angolul)  // The Lancet  : folyóirat. - Elsevier , 2001. - Vol. 358. sz . 9278 . - 271-276 . o . - doi : 10.1016/s0140-6736(01)05482-4 .
  12. ↑ 1 2 Sanders JE, Hawley J., Levy W. et al. Terhesség nagy dózisú ciklofoszfamidot követően nagy dózisú buszulfánnal vagy anélkül, teljes test besugárzással és csontvelő-  transzplantációval //  Vér : folyóirat. – Amerikai Hematológiai Társaság, 1996. - Vol. 87 . - P. 3045-3052 . Archiválva az eredetiből 2019. február 17-én.
  Ugrás a Wikidata elemre  Bibliográfiai katalógusokban