Oculomotoros ideg

Az okulomotoros ideg ( lat.  nervus oculomotorius ) a III . agyidegpár, amely a szemgolyó mozgásáért , a szemhéj felemeléséért , a pupillák fényreakciójáért felelős [1] .

Anatómia

Az oculomotoros ideg egy kevert ideg. Magjai az agy lábainak takarásában, az agy vízvezetékén ( latin  aqueductus cerebri ) fekszenek, a középagy tetejének felső dombjainak szintjén .

Az oculomotoros ideg a kocsány mediális felületének tartományában hagyja el az agy anyagát, az agy alján, a híd elülső széle közelében , az interpeduncularis üregben ( lat.  fossa interpeduncularis ) látható.

Ezután az arc felé tartó oculomotoros ideg a hátsó agyi artéria ( lat.  a. cerebri posterior ) és a felső cerebelláris artéria ( lat. a. cerebellaris  superior ) között helyezkedik el, átszúrja a dura matert , és áthalad az érfal felső falán. a cavernosus sinus ( lat.  sinus cavernosus ), a belső nyaki artérián ( lat.  a.carotis interna ) kívül a felső orbitális hasadékon ( lat.  fissura orbitalis superior ) keresztül jut be az orbitális üregbe .

Az oculomotoros ideg még a pályára lépés előtt két ágra oszlik - felső és alsó ágra [2] .

1. A felső ág ( lat.  ramus superior ) a látóideg ( lat.  n.opticus ) oldalfelületén fut végig , két ágra oszlik, amelyek megközelítik a felső szemhéjat felemelő izmot ( lat.  m.levator palpebrae superioris ), ill . a felső egyenes izomba ( lat m. rectus  superior )
2. Az alsó ág ( lat.  ramus inferior ) erősebb, eleinte a felső ághoz hasonlóan a látóidegen kívül fekszik. Az alsó ág a szemüregben 3 ágra oszlik, amelyek közül a belső a középső egyenesizmot ( lat.  m.rectus medialis ), a középső, a legrövidebb az alsó végizmot beidegzi ( lat.  m.rectus inferior ), ill . a külső, a leghosszabb az alsó egyenesizom ( lat.  m.rectus inferior ) mentén halad át az alsó ferde izomba ( lat.  m.obliquus inferior ). A paraszimpatikus oculomotor ág az utolsó ágtól ( lat.  radix oculomotoria ) távozik , és a ciliáris csomópont felé tart [3] .

Az oculomotoros ideg részeként a jelzett motoros és paraszimpatikus rostokon kívül a belső nyaki artériát körülvevő szimpatikus belső nyaki plexusból szimpatikus rostok , valamint a szemidegből kinyúló érzőrostok ( lat. n.ophtalmicus ) jelennek meg. - a trigeminus ideg ágai ( lat n.trigeminus ).   

Funkció

Az okulomotoros ideg vegyes, mivel motoros és autonóm rostokat is tartalmaz. Kétféle magja van: biztosítja a ciliáris test és a pupilla sphincter beidegzését (vegetatív), és a szem izomrendszeréhez (motoros).

Ennek az idegnek heterogén magjainak csoportja van, amelyek a középagy elülső tegmentumában helyezkednek el. Az oculomotoros idegek magjai öt sejtcsoportból állnak: két külső motoros nagysejtes magból, két kissejtes magból és egy belső, párosítatlan kissejtes magból .

A harmadik ideg motorpáros nagy sejtmagjai oldalsó pozíciót foglalnak el. Sejtcsoportokból állnak, amelyek mindegyike bizonyos harántcsíkolt izmokhoz kapcsolódik. A sejtmag elülső végén egy sejtcsoport található, amelyek axonjai biztosítják a beidegzést a levator levator fedél izom számára, ezt követik a sejtcsoportok a felső és a középső egyenes izmok, az alsó ferde és alsó egyenes izmok számára.

A páros nagysejtes magokhoz képest mediálisan vannak Yakubovich (Edinger - Westphal ) páros, de kissejtes paraszimpatikus magjai is. Az innen érkező impulzusok a ganglion ciliárison ( lat.  ganglion ciliare ) áthaladva elérnek két simaizomot, amelyeket néha a szem belső izomzatának is neveznek, a pupillaszűkítő izom ( lat. m.  sphincter pupillae ) (a szem összehúzódását biztosítja). pupilla) és a ciliáris izom ( lat. .  m.ciliaris ) (az akkomodációt szabályozza ). A Yakubovich (Edinger-Westphal) magjai között középen található a Perlia páratlan magja, amely mindkét okulomotoros idegre közös, és a szemnek ad szállást.

Az oculomotoros ideg sejtmagjainak sejtjeinek axonjai lefelé mennek. Ugyanakkor azok, amelyek a laterális motoros mag caudalis sejtcsoportjában lefektetett sejtekből indulnak ki, részben átmennek a másik oldalra. Áthaladnak a vörös magon ( lat.  Nucleus ruber ), és elhagyják a középső agyat, a tövénél az agytörzs mediális barázdájából emelkednek ki.

Szemmozgás

A 6 szemmotoros izom közül 4-et beidegzve ez az ideg biztosítja a szemgolyó mozgását, nevezetesen annak addukcióját (mediális rectus), felemelését (superior rectus + inferior inferior), leengedését (alsó rectus), abdukcióját (ferde alsó) és a szemgolyó kifelé forgatását. a frontális síkban (azaz exciklodukció az alsó ferde izom miatt).

A vereség klinikája

Az okulomotoros ideg teljes veresége

Az oculomotoros ideg teljes károsodását jellegzetes szindróma kíséri .

• A ptosist (a szemhéj lelógása) a felső szemhéjat megemelő izom bénulása okozza.
• Divergens strabismus ( lat.  strabismus divergens ) - a szem rögzített helyzete, a pupilla kifelé és enyhén lefelé irányul a szem laterális rectusz izomzatának (amelyet a VI pár koponyaidegek beidegz) és a felső ferde izom hatása miatt. a szem (az IV pár agyideg - blokk ( lat.  n.trochlearis ) által beidegzve).
• A diplopia (kettős látás) egy szubjektív jelenség, amely akkor fordul elő, ha a beteg mindkét szemével néz. A duplázódás súlyossága fokozódik, ha a tekintetet egy közeli tárgyra szegezzük, vagy amikor a tekintetet a szem bénult belső egyenes izma felé próbáljuk fordítani. Ebben az esetben a fókuszált tárgy képe mindkét szemében a retina egymásnak nem megfelelő területein keletkezik. A szóban forgó tárgy megkettőződése az egyik szem látótengelyének eltérése következtében következik be, ami a beidegzés károsodása miatti izomgyengeség miatt következik be. Ebben az esetben a vizsgált tárgy képe a megfelelően rögzítő szembe a retina központi üregére , a kancsal szemre pedig a retina nem központi részére esik. A vizuális kép a megszokott térbeli kapcsolatokkal együtt a tér azon helyére vetül, ahol a tárgynak el kell helyezkednie, hogy a szem látótengelyének megfelelő helyzetével irritálja a retina adott területét.
• Mydriasis (pupilla kitágult), a pupillák fényre és alkalmazkodásra adott válaszának hiányával. A mydriasis annak a ténynek köszönhető, hogy az oculomotoros ideg beidegzi a pupillát szűkítő izmot. A fényre adott reakció és a konvergencia hiánya annak a ténynek köszönhető, hogy ez az ideg része a pupillareflex fényreflexiójának.
• Az akkomodációs bénulás a látás romlását okozza közeli távolságban. A szem akkomodációja a szem törőképességének megváltozása, hogy alkalmazkodjon a tőle különböző távolságra lévő tárgyak észleléséhez. Az alkalmazkodást a lencse görbületi állapota biztosítja, amelyet a ciliáris izom szabályoz. Mivel a szemnek ezt a belső izmát az oculomotoros ideg beidegzi, ha ez sérült, akkomodációs bénulást észleljük.
• A konvergenciabénulást az jellemzi, hogy a szemgolyót nem tudják befelé fordítani. A szemek konvergenciája a két szem látótengelyének konvergenciája, amikor egymáshoz közeli tárgyakat nézünk. Mindkét szem mediális rectus izmainak egyidejű összehúzódása miatt hajtják végre; a pupillák összehúzódása (miózis) és az akkomodáció feszültsége kíséri. Mivel a középső rectus izmot az oculomotoros ideg beidegzi, és a pupilla állapota és az akkomodáció is függ annak impulzusától, az oculomotoros ideg károsodása esetén a szemek konvergenciája lehetetlenné válik.
• A szemgolyó felfelé, lefelé és befelé történő mozgásának korlátozása - az oculomotoros ideg által beidegzett izmok bénulása miatt.
• Ezen tünetek mellett a szem külső izomzatának tónusának elvesztése miatt enyhe exophthalmus is megfigyelhető .

Az oculomotoros ideg károsodását a fenti jogsértések határozzák meg. Perifériás léziójával gyakrabban figyelhető meg a funkció teljes elvesztése. A III. ideg magjai sejtcsoportjainak egymástól való feldarabolódása és távolsága miatt, valamint a kóros fókusz lokalizációja a helyükön, nem minden izom károsodásának klinikája, amelyet az idegrendszer beidegzett. a III. ideg, de csak egy részük, kialakulhat.

Argyle Robertson szindróma

A betegeknél disszociáció figyelhető meg a pupillák fényre adott reakciója és az akkomodációra és konvergenciára adott reakciója között . Argyle Robertson-szindrómának nevezik a pupillák fényre adott reakcióinak elvesztését vagy gátlását, miközben fenntartják reakciójukat az akkomodációra és a konvergenciára. Ezt a szindrómát a neurosifiliszre jellemzőnek tekintik . Az Argyle Robertson-szindróma fordított szindróma, amelyben a fényre adott reakció megmarad, valamint az akkomodációra és konvergenciára való reakciójuk zavart, gyakran megtalálható Economo járványos agyvelőgyulladásában , különösen annak krónikus stádiumában, a parkinsonizmus jeleivel kombinálva .

Váltakozó szindrómák az oculomotoros ideg károsodásával

Az oculomotoros ideg károsodásának tünetei a középagyban kóros fókusz jelenlétében jelentkezhetnek. Weber-szindróma - a lézió oldalán lévő oculomotoros ideg által beidegzett izmok bénulása, és a lézió másik oldalán központi hemiplegia jellemzi. Általában akkor fordul elő, ha az agytörzs alapja megsérül.

Benedict-szindróma - a kóros fókusz oldalán lévő szemmotoros ideg által beidegzett izmok bénulásából áll, koreoathetózissal és szándékos remegéssel kombinálva az ellenkező végtagokban (a dentorubralis traktus és a vörös mag elváltozása). A szindróma akkor fordul elő, amikor a patológiás fókusz a középagy tegmentumának mediális részében lokalizálódik.

Claude-szindróma - az oculomotoros ideg bénulása a fókusz oldalán, és a cerebelláris patológia az ellenkező oldalon. Akkor fordul elő, ha a vörös mag hátsó része és a rajta áthaladó III. ideg gyökere megsérül (alsó vörös mag szindróma ).

A középagyban lévő nagy patológiás fókusz esetén Notnagel-szindróma alakulhat ki. Ekkor mindkét oldalon kisagyi ataxia, szándékos remegés, esetenként choroidális hiperkinézis, a szemgolyó mozgását biztosító izmok bénulása, süketség lép fel. A Notnagel-szindrómát a harmadik ideg vörös magjainak és gyökereinek, valamint a mediális geniculate testek együttes elváltozása okozza.

Elváltozás a sinus cavernosus és a felső orbitális repedés területén

Ha a kóros folyamat a barlangos vénás sinus külső falát érinti, amelyben a szemgolyó mozgását biztosító idegek (III., IV. és VI., valamint az V. ideg első ága) áthaladnak, akkor a beteg a szemgolyó bénulását tapasztalja. ophthalmoplegia ), fájdalom vagy hypesthesia a trigeminus ideg első ágainak beidegzési zónájában, valamint a szemgolyó és a szemhéj szöveteinek duzzanata a vénás vér kiáramlásának megsértése miatt (Foy-szindróma). Amikor a kóros folyamat a felső orbitális repedés régiójában lokalizálódik, ugyanazok a tünetek jelentkeznek, de az orbitális régió szöveteinek ödéma jelenségei nélkül (superior orbitalis repedés szindróma).

Kutatási módszertan

Az oculomotoros idegek mindhárom párjának (III, IV, VI) vizsgálatát egyidejűleg végezzük . A pácienst megkérdezik, van-e kettős látás. Meghatározásra kerül: a palpebrális repedések szélessége, a szemgolyók helyzete, a pupillák alakja és mérete, a pupillareakciók, a felső szemhéj és a szemgolyó mozgási tartománya.

A diplopia néha finomabb jel, mint a szem egyik vagy másik külső izomzatának objektíven megállapított elégtelensége. A kettőslátás panasza esetén ki kell deríteni, hogy melyik izom- (vagy ideg-) károsodás okozza ezt a rendellenességet. Diplopia fordul elő vagy fokozódik, ha az érintett izom felé nézünk. Az oldalsó és a mediális rectus izmok elégtelensége vízszintes síkban duplázódást okoz, míg a többi izom függőleges vagy ferde síkban.

Meghatározzuk a palpebrális repedések szélességét: szűkület a felső szemhéj ptosisával (egyoldali, kétoldali, szimmetrikus, aszimmetrikus); a felső szemhéj megemelkedése miatti palpebrális repedés tágulása. A szemgolyók helyzetének lehetséges változásai figyelhetők meg: exophthalmus (egyoldali, kétoldali, szimmetrikus, aszimmetrikus), enophthalmus, strabismus (egyoldali, kétoldali, vízszintesen konvergáló vagy elágazó, függőlegesen elágazó - a Hertwig-Magendie tünete), amely súlyosbodik a betekintéssel az egyik irány.

Ügyeljen a pupillák formájára (helyes - kerek, helytelen - ovális, egyenetlenül megnyúlt, sokoldalú vagy csipkézett - "korrodált" kontúrok); a tanuló méretéhez:

1. Miosis  - mérsékelt (2 mm-ig szűkül), kifejezett (1 mm-ig);
2. Mydriasis  - jelentéktelen (4-5 mm-ig terjed), mérsékelt (6-7 mm), kifejezett (8 mm felett);
3. Különbség a pupilla méretében ( anisocoria ).

Fontos a tanulók fényre adott reakciójának tanulmányozása . Mindegyik tanuló közvetlen és barátságos reakcióit külön-külön ellenőrizzük. A beteg arca a fényforrás felé fordul, a szeme nyitva van; a vizsgáló, először szorosan becsukja tenyerével az alany mindkét szemét, gyorsan leveszi az egyik kezét, így megfigyeli a pupilla közvetlen reakcióját a fényre; a másik szemet is megvizsgálják. Normális esetben a pupillák fényre adott reakciója élő - 3-3,5 mm-es fiziológiai értékkel, a tompítás a pupilla 4-5 mm-es tágulásához, a megvilágítás pedig 1,5-2 mm-es szűkülethez vezet. A barátságos reakció észleléséhez az alany egyik szemét tenyérrel le kell zárni; a másik nyitott szemben pupillatágulás figyelhető meg; amikor a kezet levesszük a csukott szemről, a pupillák egyidejű baráti összehúzódása mindkettőben bekövetkezik. Ugyanez történik a másik szemmel is.

A konvergencia tanulmányozása érdekében az orvos megkéri a pácienst, hogy nézze meg a kalapácsot, amely 50 cm-rel eltávolodott a pácienstől és középen helyezkedik el. Amikor a kalapács a páciens orrához közeledik, a szemgolyók összefolynak, és az orrtól 3-5 cm távolságra a rögzítési pontnál konvergencia helyzetben tartják. A pupillák konvergenciára adott válaszát a szemgolyók egymáshoz közeledtével a méretük változása alapján értékeljük. Normális esetben a pupillák beszűkülnek, a rögzítési ponttól 10-15 cm-es távolságban elegendő mértéket érnek el.A pupillák akkomodációra adott reakciójának vizsgálata a következőképpen történik: a beteg egyik szeme zárva van , a másikat pedig arra kérik, hogy felváltva állítsa tekintetét távoli és közeli tárgyakra, felmérve a pupilla méretének változását. Normális esetben távolba nézve a pupilla kitágul, közeli tárgyra nézve szűkül.

A szemgolyó mozgásának felméréséhez az alany felkérést kap a fej mozgatása nélkül, hogy ujjal vagy kalapáccsal kövesse a fel, le, jobbra és balra mozgó tekintetet, valamint a szemgolyó befelé irányuló mozgásának korlátozását. , kifelé, fel, le, fel és kifelé, le és kifelé mutatható.(bármely külső izom bénulása vagy parézise ), valamint a szemgolyók balra, jobbra, felfelé irányuló akaratlagos baráti mozgásának hiánya vagy korlátozottsága, lefelé (a tekintet bénulása vagy parézise ).

Jegyzetek

1. ↑ R. D. Sinelnikov, Ya. R. Sinelnikov, A. Ya. Sinelnikov. Az idegrendszer és az érzékszervek tana // Az emberi anatómia atlasza / szerk. A. G. Tsybulkina. - M . : New Wave : Umerenkov Kiadó, 2020. - T. 4. - 488 p.
2. ↑ Borzyak E. I. Emberi anatómia / szerk. M. R. Sapina. - M . : Orvostudomány, 1997. - 560 p.
3. ↑ Vorobjov V.P., Sinelnikov R.D. Az emberi anatómia atlasza / szerk. B. M. Milovidova. - M. : Medgiz, 1948. - T. 5. - S. 144-145.

Irodalom

• Bing Robert Compendium az agy és a gerincvelő helyi diagnosztizálásáról. Rövid útmutató az idegközpontok betegségeinek és elváltozásainak klinikai lokalizációjához
• Gusev E.I., Konovalov A.N., Burd G.S. Neurológia és idegsebészet: Tankönyv. — M.: Orvostudomány, 2000
• Duus P. Helyi diagnózis a neurológiában Anatómia. Fiziológia. Klinika - M. IPC "Vazar-Ferro", 1995
• Idegbetegségek / S. M. Vinichuk, E. G. Dubenko, E. L. Macheret et al.; Piroshoz. S. M. Vinichuk, E. G. Dubenka - K .: Egészség, 2001
• Pulatov A. M., Nikiforov A. S. Idegbetegségek propedeutikája: Tankönyv orvosi intézetek hallgatói számára - 2. kiadás. - T .: Orvostudomány, 1979
• Sinelnikov R. D., Sinelnikov Ya. R. Az emberi anatómia atlasza: Proc. Haszon. - 2. kiadás, sztereotip - 4 kötetben. T.4. — M.: Orvostudomány, 1996
• Triumfov A.V. Az idegrendszer betegségeinek helyi diagnosztizálása. Moszkva: MEDpress LLC. 1998