Bizonyítékokon alapuló orvoslás

A bizonyítékokon alapuló orvoslás vagy a bizonyítékokon alapuló medicina az orvosi gyakorlat olyan megközelítése, amelyben a megelőző , diagnosztikus és terápiás beavatkozások alkalmazására vonatkozó döntéseket azok hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó rendelkezésre álló bizonyítékok alapján  hozzák meg, és ezeket a bizonyítékokat értékelésnek vetik alá. , összehasonlítás, általánosítás és széleskörű terjesztés a betegek érdekében történő felhasználásra [1] . A bizonyítékokon alapuló orvoslás és a hagyományos orvoslás közötti különbség a gyógyszerek és az orvosi manipulációk hatékonyságának megbízható tudományos bizonyítékainak felhasználása [2] .

A bizonyítékokon alapuló orvoslás fő jellemzője a rendelkezésre álló bizonyítékok kritikus értékelése. A bizonyítékokon alapuló orvoslás fontos eszköze a szisztematikus áttekintés , amely metaanalízist [2] használhat .

Az evidenciaalapú orvoslás minden egyes beteg kezelésében magában foglalja a kutatási eredmények értelmes, pontos és lelkiismeretes felhasználását, a legjobbak alapján [3] . A bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapuló klinikai iránymutatásoknak jelezniük kell a rendelkezéseikbe vetett bizalom mértékét. Az ilyen fokozatokat általában a bizonyítékok és az ajánlások meggyőzési szintjének nevezik, amelyeket római számokkal vagy latin betűkkel jelölnek [4] .

A bizonyítékokon alapuló orvoslás, amely az 1990-es években kezdett aktívan fejlődni, számos problémával szembesült, amelyet a publikációk implicit megbízhatatlansága okozott. A kereskedelmileg szponzorált kísérletek gyakran a vállalatbarát eredmények felé hajlanak, és a szponzor számára nemkívánatos eredményeket mutató kísérletek nem publikálhatók, és elérhetetlenek a klinikusok és a betegek számára. Olyan helyzetben, amikor a legtöbb tanulmányt az ipar támogatja, a vizsgált beavatkozások közzétett bizonyítékai hiányosak és elfogultak lehetnek. Ennek eredményeként a betegeknek drágább, veszélyesebb és/vagy kevésbé hatékony gyógyszereket írhatnak fel [5] .

A bizonyítékokon alapuló orvoslás nagyrészt epidemiológiai és biostatisztikai módszerekkel végzett kutatásokon alapul [6] .

Történelem

Az egyik legkorábbi ismert kísérlet a tudományos módszer orvostudományban való alkalmazására James Lind volt 1747-ben , hogy megtalálja a skorbut okát és gyógymódját . A magas rangú hatóságok ellenállása és a tudományos ismeretek terjesztésének rendszerének hiánya miatt azonban Lind felfedezése sok kollégája számára ismeretlen maradt [7] .

Mindeddig azonban számos orvosi beavatkozást, köztük az "általánosan elismert" sem vetettek alá szigorú tudományos ellenőrzésnek.

Fokozatosan olyan ötletek születtek az orvostudományban, amelyek növelték annak hatékonyságát. Ma például ez a „ terápia aranystandardja ” és a „ választható gyógyszer ”.

Archibald Cochrane professzor a 20. század közepén arra  gondolt, mennyire hatékonyak a modern fertőző betegségek kezelési módszerei. Amikor a beteg jobban lesz a gyógyszer bevétele után, ez nem mindig magával a gyógyszer hatásával függ össze, az esetek körülbelül egyharmadában hat a placebo hatás , amit már régóta alkalmaznak az orvosok [8] .

Az 1960-as években az orvosi döntéshozatal hagyományos megközelítésének hiányosságaivá váltak, amelyben egy orvos vagy egy szakértői testület választotta meg, hogy milyen bizonyítékot kell figyelembe vennie, és hogyan fogja ezeket a bizonyítékokat összeegyeztetni meggyőződéseikkel, preferenciáikkal és egyéb körülményeikkel. nyilvánvaló [9] .

1967-ben Alvan Feinstein ( Alvan Feinstein ) a "Clinical Judgment [10] " című könyvében az orvosi döntéshozatal mechanizmusát vizsgálta, a klinikai érvelés és az orvosi elfogultság szerepére összpontosítva [9] .

A. Cochrane 1972-ben publikálta az Efficacy and Efficiency [11] című művét , amelyben leírta számos, korábban hatékonynak tartott orvosi gyakorlat bizonyítékának hiányát, és rámutatott, hogy szükség van kontrollált vizsgálatokra [9] .

John Wennberg ( John Wennberg ) 1973 óta publikál leírásokat a különböző orvosok orvosi gyakorlatának különbségeiről [9] .

Az 1980-as években David M. Eddy ( David M. Eddy ) a klinikai érvelés hibáit és az orvosi gyakorlatok hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok hiányosságait írta le [9] .

Az 1980-as évek közepén A. Feinstein, David Lawrence Sackett [ és más szerzők tankönyveket adtak ki a klinikai epidemiológiáról, amelyekben epidemiológiai módszereket adaptáltak az orvosi döntések meghozatalához [9] .  

A  „ bizonyítékon alapuló ” kifejezést először D. M. Eddy használta a klinikai gyakorlat irányelveivel és a kezelési biztosítási fedezettel kapcsolatos munkájában, amelyet nem publikált, de 1987 óta szemináriumokon és előadásokon használt (szövegét az American College of Medicine közölte az 1980-as évek végén). 1990 márciusában cikke jelent meg a Journal of the American Medical Association ( JAMA ) folyóiratban ( Eddy, DM Klinikai döntéshozatal: az elmélettől a gyakorlatig. Egy döntés anatómiája // JAMA: The Journal of the American Medical Association. - 1990 - Vol. 263, no. 3. - P. 441–443. - doi : 10.1001/jama.263.3.441 . - PMID 2294311. ), ahol a „bizonyítékon alapuló” kifejezést használta és definiálta [9] .

A " bizonyítékokon alapuló orvoslás " kifejezést 1990 ősze óta használja Gordon Guyatt ( Gordon Guyatt ) a torontói McMaster Egyetemen tartott előadásaiban . Az első publikáció 1991-ben jelent meg vele, ahol a kifejezést az orvosi gyakorlat oktatásának új megközelítésére használták [9] . ( Guyatt GH Evidence-based Medicine. ACP. J. Club. 1991; 114 (2): A16. )  

Egy tudományos publikációban a "bizonyítékokon alapuló medicina" kifejezést először D. Sackett kanadai epidemiológus használta az 1990-es években [12] . ( Sackett, DL Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach Ebm / DL Sackett, SE Straus, WS Richardson ... [ stb. ] . - Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000. - 261 p. )

Ezt a kifejezést a McMaster Egyetem kanadai tudósainak egy csoportja vezette be széles körben 1996-ban, röviddel azután, hogy az összes ismert orvosi beavatkozás felülvizsgálata kimutatta, hogy az orvosok által felírt beavatkozások közül minden másodiknak nincs bizonyítéka a hatékonyságára [13].

Jelenleg a bizonyítékokon alapuló orvoslást a klinikai gyakorlat javítására használják, nyugaton az orvosi tevékenység minden területére bevezették, kezdve a betegekkel való kommunikációtól [8] .

A 2010-es években a „bizonyítékon alapuló medicina” kifejezés leértékelődni kezdett a közmédia térben, az eredeti jelentésétől eltérő értelemben használják, így marketing céllal is. De az orvosok körében fokozatosan erősödik az a vágy, hogy az orvostudományt közös nevezőre hozzák, hogy a diagnózisokat és a klinikai módszereket mentesítsék az egyéni, bár mérvadó emberek véleményétől való függéstől az objektív kritériumok mellett [14] .

A bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei

D. Sackett a bizonyítékokon alapuló orvoslást úgy határozta meg, mint a legjobb létező hatékonysági bizonyítékok szisztematikus felhasználását a kezelési módszer kiválasztásában [12] .

A bizonyítékokon alapuló orvoslás fő elve az átláthatóság. Bármilyen klinikai döntést (a lehetséges alternatívák közül a kezelési lehetőség kiválasztását) olyan bizonyítékokkal kell alátámasztani, amelyeket mások is ellenőrizhetnek.

A második alapelv az egyenlőség. A tekintély, a státusz és a személyes tapasztalat nem befolyásolhatja a kezelés megválasztását, de ennek a választásnak az adott beavatkozás előnyeinek jó minőségű bizonyítékán kell alapulnia.

Klinikai vizsgálatok

A bizonyítékokon alapuló orvoslás a diagnosztikai, megelőzési és kezelési módszerek (beleértve az alkalmazott gyógyszereket) hatékonyságának és biztonságosságának tesztelésén alapul klinikai vizsgálatok során . A bizonyítékokon alapuló orvoslás gyakorlata a klinikai vizsgálatok során nyert adatok felhasználását jelenti az orvos napi klinikai munkájában .

Nem könnyű bizonyítékot szerezni bármely kezelés vagy diagnosztikai vizsgálat hatékonyságáról vagy eredménytelenségéről: ez egy munkaigényes és költséges folyamat [13] .

A bizonyítékokon alapuló orvoslás klinikai kutatásai bizonyos elveken alapulnak. Az egyik kulcspont a klinikai vizsgálat (klinikai vizsgálat) „kettős vak módszere”: a vizsgálat során sem az orvos, sem maga a beteg nem tudja, hogy a beteg gyógyszert (kezelést) vagy placebót (ál-kezelés) kap-e. ). A beteg aláírja a beleegyezését, hogy mind az egyiket, mind a másikat megkapja. A gyógyszer- és placebocsoportok közötti megoszlás randomizált ( randomizált, kontrollált vizsgálat ). A „bábu” placeboként működhet, ha még nincs standard hatékony kezelés a betegségre. Ha létezik standard terápia, akkor nem „bábu”, hanem egy általánosan elfogadott kezelési módszert alkalmaznak, különben etikátlan és veszélyes lenne a betegek életére és egészségére [15] . A teljes kúra befejezése után az eredmények statisztikai elemzését végzik el. Placebo kontrollra van szükség, mert bebizonyosodott, hogy bármilyen típusú beavatkozás, beleértve a placebót is, a funkcionális (nem súlyos) és 50%-ban az organikus (súlyos) rendellenességben szenvedő betegeknél átmeneti, nem specifikus hatáshoz vezet – egyéb esetekben szóval a betegek legalább fele jobban érzi magát placebóval. Ahhoz, hogy egy gyógyszert hatásosnak lehessen tekinteni, a szedésének hatásának nagyobbnak kell lennie, mint a placebóé, és akkor hatékonynak kell lennie, ha az eredmény szignifikánsan magasabb, mint a placeboé [13] .

Napjainkban „arany standardokat” határoztak meg a különböző betegségek kezelésében és diagnosztizálásában. Például az onkológiában a morfológiai vizsgálatokat tekintik a diagnosztika „arany standardjának”, amelyben az érintett szerv szövetének sejtösszetételét vizsgálják. A gyomor- és nyombélbetegségek diagnosztizálásának "arany standardja" a fibrogasztroszkópia , a szívüregek működésének korai megsértése esetén pedig az ultrahang . Ugyanazon betegségek diagnosztizálásának minden más módszere bizonyos mértékben összhangban van az "arany standardokkal".

A gyógyszerkutatás és -szabályozás céljából a klinikai vizsgálatok lefolytatásának, ezen belül a klinikai vizsgálatoknak a GCP szabványban meghatározott szabályai ( jó klinikai gyakorlat , "jó klinikai gyakorlat"), valamint a gyógyszerek előállítására vonatkozó szabályok ( GMP szabvány ) és a laboratóriumi vizsgálatok elvégzése (standard GLP ).

Az evidenciaalapú orvoslás módszertanát több oldalról kritizálják, de nincs más eszközünk a kezelés hatékonyságának és biztonságosságának biztosítására [8] .

A klinikai vizsgálatok minősége nagyon eltérő a különböző területeken. Sok országban nincs megfelelő minőségellenőrzés a klinikai vizsgálatokban, vagy nincs hagyománya a kiváló minőségű vizsgálatoknak. Például egy nagy TOPCAT-tanulmány adatainak elemzése kimutatta, hogy bizonyos földrajzi területeken (beleértve a volt Szovjetunió területét is) súlyosan megsértették a kutatási módszertant. Különösen a volt Szovjetunió területén található kutatóközpontokban sok alany nem kapott gyógyszert a jegyzőkönyvekben szereplő feljegyzések ellenére. Egyes szakértők azt javasolták, hogy valaki a személyzetből eladta a kábítószert az oldalra. Az amerikai kontinensen végzett tanulmányokhoz képest az oroszországi és grúziai tanulmányok minősége gyenge. Azt a tendenciát találták, hogy a fejlődő országokban a kutatás minősége alacsonyabb, mint a fejlett országokban [16] [17] [18] .

A bizonyítékok szintjei

Kanadában 1979-ben kezdődött a kezdet, amikor egy beavatkozás hatékonyságát a megszerzett bizonyítékok minősége alapján ítélték meg [20] :

I. Legalább egy megfelelően randomizált, kontrollált vizsgálatból nyert bizonyíték.

I-1. Jól megtervezett eset-kontroll kohorsz- vagy analitikus vizsgálatokból nyert bizonyíték, lehetőleg egynél több központból vagy egynél több vizsgálati csoportból.

II-2. Idők és helyek összehasonlításából származó bizonyítékok beavatkozással vagy anélkül. Az ellenőrizetlen kísérletek drámai eredményei (például a negyvenes években a penicillin adásának eredményei) szintén ennek a típusnak a bizonyítékának tekinthetők.

III. Az elismert hatóságok véleménye klinikai tapasztalatokon, leíró tanulmányokon vagy szakértői bizottsági jelentéseken alapul.

Később ez a minősítési rendszer fejlődött és bonyolultabbá vált.

A bizonyítékokon alapuló gyógyászat ötleteinek fejlesztése

A bizonyítékokon alapuló orvoslás nemzetközi rendszere rohamosan fejlődik: a 90-es évek elejétől kialakult pillanattól napjainkig a problémával foglalkozó központok, monográfiák és fórumok száma tízesre tehető, a publikációk száma ezres nagyságrendű. . Az Egyesült Államok Egészségpolitikai és Tudományos Ügynöksége 1997-ben 5 éven keresztül 12 ilyen központot támogatott különböző államok vezető egyetemein és tudományos szervezeteinél; egyre több a speciális problémákkal foglalkozó központ (gyermekegészségügyi, alapellátási, háziorvosi, mentálhigiénés stb.) .

Az egész trendben közös az evidencia elvének alkalmazása a döntéshozatal bármely szintjén – az állami programtól az egyéni terápia kijelöléséig.

A világ legnagyobb szervezetei a Cochrane Collaboration és az EBMG [21] .

A bizonyítékokon alapuló orvoslás korlátai

Bár a bizonyítékokon alapuló orvoslás célja, hogy megkönnyítse a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékokon alapuló klinikai döntéshozatalt, számos hiányosság van a rendelkezésre álló tudományos bizonyítékokban, azok nyilvános hozzáférhetőségében és az egyes betegek helyzetére való alkalmazhatóságában [22] :161 .

A bizonyítékokon alapuló orvoslás csak addig értékes, amíg a kezelési beavatkozás bizonyítékalapja teljes és hatékony. A klinikai vizsgálatok eredményeinek szelektív közzététele a gyógyszer hatékonyságának irreális értékeléséhez vezethet, és megváltoztathatja a kockázat/haszon arányt [22] :159 .

Így a WHO egyik publikációja megjegyzi, hogy a kábítószerek hatékonyságára vonatkozó rendelkezésre álló bizonyítékok hibásak lehetnek a rossz tanulmányterv, az eredmények hiányos publikálása, a kutatásfinanszírozás forrása és a publikációs torzítás miatt [22] :32 . Ha a gyógyszerkísérleteket gyógyszergyártó cégek támogatják, a kedvező kimenetelek valószínűsége 4-5-ször nagyobb, mint más forrásokból származó finanszírozás esetén [22] :55 .

Például a pszichiátriában vannak:

Peter Götsche szerint a klinikai vizsgálatok sok szisztematikus áttekintése tartalmaz hibákat a kezdeti adatok megszerzésével kapcsolatban [26] . Goetsche bírálta a klinikai vizsgálatok gyenge szisztematikus áttekintését [27] és a vezető orvosi lektorált folyóiratok szerkesztési politikáját [28] . Götsche társszerzőkkel együtt bírálta azokat a kutatási módszereket és az eredmények értelmezését, amelyeket más tudósok alkalmaztak a placebót alkalmazó szisztematikus áttekintések során [29] [30] .

Amint Ben Goldacre rámutat , az ipar finanszírozza a klinikai gyógyszervizsgálatok túlnyomó részét, és gyakori, hogy a gyógyszergyártók elnyomják a negatív kísérleti eredményeket. Néha az ipar által szponzorált kísérletek rosszul vannak megtervezve (például egy új gyógyszer összehasonlítása egy nem hatékony dózisú meglévő gyógyszerrel). Néha a betegeket úgy választják ki egy vizsgálatra, hogy a pozitív eredmény valószínűbb legyen. Ezenkívül előfordul, hogy a vizsgálat során elemzik az adatokat, és ha a vizsgálat feltételezhetően negatív adatokhoz vezet a gyógyszerről, akkor azt idő előtt leállítják, és az eredményeket nem teszik közzé. Ha a vizsgálat pozitív adatokhoz vezet, azt korán meg is lehet szakítani, hogy a hosszú távú mellékhatásokat ne vegyék észre. Goldacre rámutat, hogy ez minden modern kutatás rendszerszintű hibája: a negatív eredmények publikálatlanok maradnak, ami az egész orvostudomány és a tudományos közösség "betegsége" [31] .

Példák

Néhány gyakran használt gyógyszer ellentmondó bizonyítékalapjának egyik példája az, hogy a sztatinokat , az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinszintet csökkentő gyógyszereket, amelyeket az érelmeszesedés kezelésére és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának megelőzésére használnak , többször megkérdőjelezték. A sztatinok a koleszterin-rendellenességek első vonalbeli kezelése, amelyet minden vezető szívszövetség ajánl , így az atorvasztatin a legtöbbször felírt gyógyszer az Egyesült Államokban 2019-ben [32] . Egy 2013-as metaanalízis azonban azt mutatta, hogy a sztatinok hatása a várható élettartamra azoknál az embereknél, akiknél alacsony a szív- és érrendszeri betegségek kockázata, és azt sugallta, hogy hasznuk meghaladja az olyan súlyos mellékhatások kockázatát, mint a cukorbetegség és a myopathia [33] . 2013-ban Peter Götsche egy 2011-es Cochrane -felülvizsgálat adatait elemezve megjegyezte, hogy a tanulmány által leírt 16%-os teljes mortalitás-csökkenés egyrészt nem olyan jelentős, mint amilyennek látszik (a klinikai vizsgálatokban, amelyek adatait a ebben az áttekintésben a résztvevők 2 35%-a szed sztatinokat és 2,8%-a nem szedi őket: a 2,8%-os arányhoz képest 16%-os csökkentés 2,35%-os arányt ad, és az NNT egy kedvezőtlen kimenetel megelőzésére 222 - ez meglehetősen szerény adat), másodszor pedig eltúlzott: például az említett Cochrane áttekintés nem tartalmazta a 2867 beteget bevonó ALLHAT-LLT vizsgálatot, amely nem talált a pravasztatinnal végzett mortalitás csökkenését. Az is kérdéses volt, hogy sok vizsgálat nem számolt be a sztatinok mellékhatásairól, bár sok megfigyeléses tanulmány említi a sztatinok szedése közben jelentkező gyengeséget és fáradtságot; emellett a gyógyszerszedés hátterében általában véve valószínűtlennek tűnik a nemkívánatos események hiánya [34] :80-82 . A későbbi vizsgálatok megerősítették a sztatinok hatékonyságát a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében [35] és a nemkívánatos események kialakulásának viszonylag alacsony kockázatát [36] , azonban az alkalmazásuk indikációinak tisztázása folytatódik: például az Európai Társaság ajánlásai A Cardiology 2021-től jelentősen leszűkítette a sztatinok felírásának indikációit azon országokban, ahol alacsony a CVD kialakulásának kockázata [37] .

Egy másik példa az ezetimib  , egy nem sztatin gyógyszer, amely szintén csökkenti az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinszintet. A regisztrációs kísérletek kimutatták, hogy a gyógyszer szedése csökkenti a koleszterinszintet, azonban az újabb vizsgálatok szerint a gyógyszer nem csökkenti az érelmeszesedés kialakulásának kockázatát, nem csökkenti a szívinfarktus gyakoriságát, illetve a szív- és érrendszeri betegségekből eredő mortalitást [33] . Peter Götsche megjegyezte, hogy az ezetimibet az FDA 2002-ben csak azért hagyta jóvá, mert a klinikai vizsgálatok során 15%-kal csökkentette az alacsony sűrűségű koleszterinszintet, és hogy a gyógyszer eladásai magasak, bár senki sem tudja, hogy előnyös vagy káros . 34] .

Ellentmondó adatok állnak rendelkezésre a megelőzésére és kezelésére széles körben használt influenza elleni gyógyszerek - Tamiflu (oseltamivir) és Relenza (zanamivir) - hatékonyságáról . Például egy 2014-es metaanalízis szerint az oszeltamivir hatékony az influenza megelőzésében egyéni és háztartási szinten [38] . Egy 2014-es Cochrane-felülvizsgálat azonban megállapította, hogy az oszeltamivir és a zanamivir alacsony hatékonyságú influenza esetén: ezeknek a gyógyszereknek a használata csak csekély előnnyel járt az influenza tüneteinek enyhítésében, nevezetesen a tünetek időtartamának átlagosan fél nappal történő csökkentését; a felülvizsgálat azt is hangsúlyozta, hogy nincs bizonyíték arra, hogy ezekkel a gyógyszerekkel jelentősen csökkenne a kórházi felvételek száma és a súlyos influenza szövődmények [39] . Még 2009-ben a The Lancet Infectious Diseases -ben megjelent szisztematikus áttekintés és metaanalízis az oszeltamivir alacsony hatékonyságát találta a szezonális influenza kezelésében: kiderült, hogy a gyógyszer csökkenti a tünetek időtartamát egészséges betegeknél (vagyis olyan betegeknél, akiknek nincs egyéb betegségük). betegségek) átlagosan 0,5 nappal és 0,74 nappal a veszélyeztetett betegeknél, ha a kezelést a beteggel való érintkezést követő első órákban kezdik meg [40] . Egy 2013-as metaanalízis szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy az oszeltamivir és a zanamivir előnyei egészséges embereknél nem haladják meg a kockázatokat, és ezek a gyógyszerek nem csökkentik a szövődmények kockázatát az influenza szövődményeinek kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél [41] . Ugyanebben az évben egy másik metaanalízis azt találta, hogy az oszeltamivir nem csökkenti a kórházi kezelés és bizonyos szövődmények kockázatát [42] . Peter Götsche azzal vádolta az oszeltamivirt gyártó Roche céget , hogy elrejtette a gyógyszer klinikai vizsgálataiból származó adatok nagy részét. Götsche rámutat, hogy az oszeltamivir kevesebb mint egy nappal csökkenti az influenza időtartamát, ami sokkal olcsóbb gyógyszerekkel, például az aszpirinnel és a paracetamollal érhető el , és a cég olyan mélyen eltitkolta a gyógyszer súlyos mellékhatásairól szóló információkat, hogy a kutatók a Cochrane Collaborationtól nem volt lehetőségük beszámolni róluk a Cochrane áttekintésükben” [34] :53-54 .

Lásd még

Jegyzetek

  1. ↑ Bizonyítékokon alapuló orvoslás : Az orvosi gyakorlat oktatásának új megközelítése : [ eng. ]  / Evidence Based Medicine Working Group // JAMA. - 1992. - 1. évf. 268. sz. 17. (november 4.). - P. 2420-2425. - doi : 10.1001/jama.1992.03490170092032 . — PMID 1404801 .
  2. ↑ 1 2 Masic, I. Bizonyítékokon alapuló orvoslás - új megközelítések és kihívások  : [ eng. ]  : [ arch. 2020. április 12. ] / I. Masic, M. Miokovic, B. Muhamedagic // Acta informatica medica. - 2008. - Vol. 16. sz. 4. - P. 219-225. — ISSN 0353-8109 . - doi : 10.5455/aim.2008.16.219-225 . — PMID 24109156 . — PMC 3789163 .
  3. ↑ Petrov Vlagyimir Ivanovics. A bizonyítékokon alapuló orvoslás alapelvei és módszertana  // A Volgográdi Állami Orvostudományi Egyetem közleménye. - 2011. - T. 38 , sz. 2 . - 3-8 . o . — ISSN 1994-9480 . Archiválva az eredetiből 2022. május 29-én.
  4. ↑ Andreeva Natalja Szergejevna, Rebrova Olga Jurjevna, Zorin Nyikita Alekszandrovics, Avksentyeva Maria Vladimirovna, Omeljanovszkij Vitalij Vladimirovics. A tudományos bizonyítékok megbízhatóságának és az ajánlások meggyőző voltának értékelésére szolgáló rendszerek: összehasonlító jellemzők és egységesítési kilátások  // Orvosi technológiák. Értékelés és választás. - 2012. - T. 10 , sz. 4 . — ISSN 2219-0678 . Archiválva az eredetiből 2022. május 29-én.
  5. ↑ Susanna Every-Palmer, Jeremy Howick. Hogyan bukik a bizonyítékokon alapuló orvoslás az elfogult vizsgálatok és a szelektív publikáció miatt  (angol)  // Journal of Evaluation in Clinical Practice. - 2014. - december ( 20. évf. , 6. szám ). — P. 908–914 . — ISSN 1365-2753 1356-1294, 1365-2753 . - doi : 10.1111/jep.12147 . — PMID 24819404 . Archiválva az eredetiből: 2022. április 10.
  6. ↑ Kushnir, W. „Nem az új vírusoktól kell félni, hanem a krónikus betegségektől”: kérdések Anton Barchuk epidemiológushoz  : [ arch. 2022. október 13. ] / U. Kushnir, A. Barchuk // Tinkoff magazin. - 2022. - október 12.
  7. ↑ Tehetség, 2019 , p. 71–75.
  8. ↑ 1 2 3 Asikhmin .
  9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Profilaktikus .
  10. ↑ Feinstein, Alvan R., 1925-2001. klinikai megítélés . - RE Krieger, 1985.
  11. ↑ Cochrane, A.L. Hatékonyság és hatékonyság . - Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
  12. ↑ 1 2 Tehetségek, 2019 , p. 374.
  13. ↑ 1 2 3 Kokoulin, Dmitrij. Alternatív terápiák és bizonyítékokon alapuló orvoslás: ki nyer?  : [Interjú az Orosz Orvostudományi Akadémia Szibériai Kirendeltsége Klinikai Immunológiai Intézet Klinikai Immunfarmakológiai Laboratóriumának vezetőjével, MD, prof. Valerij Sztyepanovics Shirinsky.]: [ arch. 2003. július 4. ] // Hírek Novoszibirszkben: gáz .. - 2003. - június 5.
  14. ↑ Butriy, S. A. Gyermekegészségügy: modern megközelítés. Hogyan lehet megtanulni megbirkózni a betegségekkel és a saját pánikkal / Szergej Alekszandrovics Butrij. — Eksmo, 2018. — 240 p. - (Butriy doktor a közelben van). - ISBN 978-5-04-089933-3 .
  15. ↑ Placebo Effect  (angolul)  = Placebo Effect // Amerikai rákos társaság (American Cancer Society). - Atlanta, Georgia, USA, 2015. - április 10. Az eredetiből archiválva : 2019. március 22.
  16. ↑ A nemzetközi vizsgálatok objektivitásának problémái  = Husten L. Serious Questions Raised About Integrity Of International Trials // CardioBrief, 2017. // Evidence-based medicine for all. - 2017. - május 4.
  17. ↑ Husten L. A nemzetközi kísérletek integritásával kapcsolatos komoly kérdések  : [ eng. ]  / Larry Husten // CardioBrief. - 2017. - április 26.
  18. ↑ de Denus, S. Spironolacton Metabolites in TOPCAT - New Insights into Regional Variation : [ eng. ]  / S. de Denus, E. O'Meara, AS Desai … [ et al. ] // New England Journal of Medicine. - 2017. - Kt. 376. - P. 1690−1692. - doi : 10.1056/NEJMc1612601 . — PMID 28445660 . — PMC 5590224 .
  19. ↑ Hania Szajewska. Bizonyítékokon alapuló orvoslás és klinikai kutatás: mindkettőre szükség van, egyik sem tökéletes  //  Annals of Nutrition & Metabolism. - 2018. - Kt. 72 , iss. 3 . — P. 13–23 . — ISSN 1421-9697 . - doi : 10.1159/000487375 . — PMID 29631266 . Archiválva az eredetiből 2019. augusztus 25-én.
  20. ↑ Az időszakos egészségügyi vizsgálat. Kanadai munkacsoport az időszakos egészségügyi vizsgálattal // Can. Med. Assoc. J. 1979. V. 121. No. 9. P. 1193–1254.
  21. ↑ Oroszország nemzetközi rendszert vezet be az orvosi döntések támogatására (hozzáférhetetlen link) . Sechenov Egyetem (2017. október 25.). Letöltve: 2018. július 7. Az eredetiből archiválva : 2018. július 9.. 
  22. ↑ 1 2 3 4 Az Egészségügyi Világszervezet és a Nemzetközi Egészségügyi Cselekvési Program közös projektje. Hogyan lehet felismerni a drogpromóciót és hogyan kell kezelni: gyakorlati útmutató / Ziganshina L., Lexchin J. - 189 p.
  23. ↑ 1 2 Antidepresszáns terápia és a depressziós rendellenességek egyéb kezelései: a CINP munkacsoport bizonyítékokon alapuló jelentése / Szerkesztők: T. Bagay, H. Grunze, N. Sartorius. Az orosz nyelvű fordítást a Roszdrav-i Moszkvai Pszichiátriai Kutatóintézetben készítették el, V. N. szerkesztésében. Krasznov. - M. , 2008. - 216 p.
  24. ↑ 1 2 3 Janiczak F. J., Davis J. M., Preskorn S. H., Ide F. J. Jr. A pszichofarmakoterápia elvei és gyakorlata. - 3. - M. , 1999. - 728 p. - ISBN 966-521-031-9 .
  25. ↑ A depresszió kezelése felnőtteknél: A felnőttek depressziójának kezelésére vonatkozó gyakorlati irányelvek kiegészítésének áttekintése ("Depresszió: a depresszió kezelése és kezelése felnőtteknél"). 1. rész  // Készítette: S. Kostyuchenko. Neuro News: Pszichoneurológia és neuropszichiátria. - 2010. - 2. szám (21) .
  26. ↑ Peter C. Gøtzsche; Asbjørn Hróbjartsson; Katja Maric; Britta Tendal. Adatkinyerési hibák szabványosított átlagos különbségeket használó metaanalízisekben  // JAMA  :  folyóirat. - 2007. - július ( 298. évf . , 4. sz.). — P. 430–437 . doi : 10.1001 / jama.298.4.430 . — PMID 17652297 . Hiba van a cikkben. Hozzászólások:
  27. ↑ Peter C. Gotzsche. Miért van szükségünk a metaanalízis széles perspektívájára  // BMJ  :  folyóirat. - 2000. - szeptember ( 321. évf. , 7261. sz.). — P. 585–586 . - doi : 10.1136/bmj.321.7261.585 .
  28. ↑ Peter C. Gotzsche. Ytringsfrihed og redaktionel uafhængighed: Fire fyringer og en kafkask proces  (dán)  // Ugeskrift for Læger. - 2008. - Bd. 170 , sz. 18 . - S. 1537 . Archiválva az eredetiből 2011. augusztus 7-én.
  29. ↑ Asbjørn Hróbjartssona és Peter C. Gøtzsche. Megalapozatlan állítások a placebo fájdalomra gyakorolt ​​nagy hatásáról: súlyos hibák a placebo fájdalomcsillapító mechanizmus vizsgálatainak metaanalízisében  //  Journal of Clinical Epidemiology : folyóirat. - 2006. - április ( 59. évf. , 4. sz.). - P. 336-338 . - doi : 10.1016/j.jclinepi.2005.05.011 . — PMID 16549252 .
  30. ↑ Asbjørn Hróbjartsson, Peter C. Gøtzsche. Erőteljes pörgés Wampold és munkatársai által a placebo és a kezelés nélküli kísérletek újraelemzésében az eredeti áttekintéshez hasonló eredmények ellenére  //  Journal of Clinical Psychology : folyóirat. - 2007. - Vol. 63 , sz. 4 . — P. 373–377 . - doi : 10.1002/jclp.20357 . — PMID 17279532 .
  31. ↑ Goldacre B. Bad Pharma: Hogyan vezetik félre a gyógyszercégek az orvosokat és károsítják a betegeket , Fourth Estate, 2012 (Egyesült Királyság). ISBN 978-0-00-735074-2
  32. ↑ 2019 legjobb 300-a . clincalc.com . Letöltve: 2022. július 27.
  33. ↑ 1 2 Tehetségek, Pjotr ​​Valentinovics . 0.05 : Bizonyítékokon alapuló orvoslás a mágiától a halhatatlanság kereséséig. - M.  : AST : CORPUS, 2019. - 560 p. — (Az Evolúciós Alap könyvtára). - LBC  54.1 . - UDC  616 . — ISBN 978-5-17-114111-0 .
  34. ↑ 1 2 3 Götsche P. Deadly Drugs and Organised Crime: How Big Pharma Corrupted Health Care / Peter Götsche; [per. angolról. L. E. Ziganshina]. - Moszkva: "E" kiadó, 2016. - 464 p. — (Evidence-based medicine). - ISBN 978-5-699-83580-5 .
  35. ↑ Henock G. Yebyo, Helène E. Aschmann, Marco Kaufmann, Milo A. Puhan. A sztatinok, mint osztály és a specifikus sztatinok összehasonlító hatékonysága és biztonságossága a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzésére: A 94 283 résztvevővel végzett randomizált vizsgálatok szisztematikus áttekintése, metaanalízise és hálózati metaanalízise  // American Heart Journal. - 2019-04. - T. 210 . – S. 18–28 . — ISSN 1097-6744 . - doi : 10.1016/j.ahj.2018.12.007 .
  36. ↑ Ting Cai, Lucy Abel, Oliver Langford, Genevieve Monaghan, Jeffrey K. Aronson. A sztatinok és a nemkívánatos események közötti összefüggések a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzésében: szisztematikus áttekintés páronkénti, hálózati és dózis-válasz metaanalízissel   // BMJ . — 2021-07-15. — Vol. 374 . — P. n1537 . — ISSN 1756-1833 . - doi : 10.1136/bmj.n1537 .
  37. ↑ Martin Bødtker Mortensen, Anne Tybjærg-Hansen, Børge G. Nordestgaard. A sztatinok alkalmassága a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges megelőzésére a 2021-es európai megelőzési irányelvek szerint, összehasonlítva más nemzetközi irányelvekkel  // JAMA Cardiology. — 2022-07-06. — ISSN 2380-6583 . - doi : 10.1001/jamacardio.2022.1876 .
  38. ↑ Okoli GN, Otete HE, Beck CR, Nguyen-Van-Tam JS (2014. december 9.). „Neuraminidáz-gátlók használata az influenza gyors megfékezésére: az egyéni és háztartási átviteli vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise” . PLOS ONE . 9 (12): e113633. Bibcode : 2014PLoSO...9k3633O . doi : 10.1371/journal.pone.0113633 . PMC  4260958 . PMID  25490762 .
  39. ↑ Tamiflu és Relenza: a teljes bizonyíték képének megszerzése // Cochrane. 2014. május 9
  40. ↑ Burch J. , Corbett M. , Stock C. , Nicholson K. , Elliot AJ , Duffy S. , Westwood M. , Palmer S. , Stewart L. Influenza elleni gyógyszerek felírása egészséges felnőtteknek: szisztematikus áttekintés és meta -elemzés.  (angol)  // The Lancet. fertőző betegségek. - 2009. - 1. évf. 9, sz. 9 . - P. 537-545. - doi : 10.1016/S1473-3099(09)70199-9 . — PMID 19665930 .
  41. ↑ Michiels B, Van Puyenbroeck K, Verhoeven V, Vermeire E, Coenen S (2013). Jefferson T, szerk. „A neuraminidáz-gátlók értéke a szezonális influenza megelőzésében és kezelésében: a szisztematikus felülvizsgálatok szisztematikus áttekintése ” PLOS ONE . 8 (4): e60348. Iránykód : 2013PLoSO ...860348M . doi : 10.1371/journal.pone.0060348 . PMC  3614893 . PMID23565231  _ _
  42. ↑ Ebell MH, Call M, Shinholser J (2013. április). "Az oszeltamivir hatékonysága felnőtteknél: a publikált és nem publikált klinikai vizsgálatok metaanalízise." Családi gyakorlat . 30 (2): 125-33. DOI : 10.1093/fampra/cms059 . PMID  22997224 .

Irodalom

Oroszul

Angolul

Linkek

  Ugrás a Wikidata elemre  Szótárak és enciklopédiák
Bibliográfiai katalógusokban