| Flight 389 Cubana de Aviación | |
|---|---|
| Tu-154M CU-T1264 tábla | |
| Általános információ | |
| dátum | 1998. augusztus 29 |
| Idő | 13:03 UTC |
| karakter | Kifutópálya túlfutás |
| Ok | A személyzet hibái |
| Hely | 180 m a repülőtértől Mariscal Sucre , Quito ( Ecuador ) |
| Koordináták | 00°08′28″ D SH. 78°29′19″ ny e. |
| halott | 80 (70 a repülőn + 10 a földön) |
| Sebesült | 39 (21 a repülőn + 18 a földön) |
| Repülőgép | |
| Modell | Tu-154M |
| Légitársaság | Cubana de Aviacion |
| Indulási pont | Mariscal Sucre , Quito ( Ecuador ) |
| Megállók | José Bolívar , Guayaquil ( Ecuador ) |
| Rendeltetési hely | José Martí nemzetközi repülőtér , Havanna ( Kuba ) |
| Repülési | 389 CU |
| Táblaszám | CU-T1264 |
| Kiadási dátum | 1985. december |
| Utasok | 77 |
| Legénység | tizennégy |
| Túlélők | 21 |
A Tu-154-es quitói lezuhanása egy jelentős légi katasztrófa , amely 1998. augusztus 29-én, szombaton történt . A Cubana de Aviación Tu-154M utasszállító repülőgépe CU389-es menetrend szerinti járatot üzemeltetett Quito - Guayaquil - Havanna útvonalon , de felszállás közben kigurult a kifutópályáról és földi szerkezeteknek csapódott. A fedélzeten tartózkodó 91 emberből (77 utas és 14 személyzeti tag) 70-en meghaltak, a maradék 21 megsérült; 10 ember meghalt a földön, és további 18-an megsérültek.
Ez a második legnagyobb légi katasztrófa Ecuadorban ( a Boeing 737 Cuenca melletti lezuhanása után , 119 halott) [1] .
A Tu-154M-et (85A-720 sorozatszám, 0720 sorozatszám) a Kuibyshev Aviation Production Association (KuAPO) gyártotta 1985 decemberében. 1986. február 6-án adták át a Cubana de Aviaciónnak , ahol megkapta a CU-T1264 [2] farokszámot . Három D-30KU-154-II turbóhajtóművel van felszerelve , amelyeket a Rybinsk Engine Building Plant gyártott . A katasztrófa napján 9256 órát repült [3] .
A CU389-es járat személyzete a következő volt:
A repülőgép utasterében 11 légiutas-kísérő dolgozott .
| Polgárság | Utasok | Legénység | Teljes |
|---|---|---|---|
| Ecuador | 53 | 0 | 53 |
| Kuba | 17 | tizennégy | 31 |
| Chile | 2 | 0 | 2 |
| Olaszország | 2 | 0 | 2 |
| Jamaica | egy | 0 | egy |
| Argentína | egy | 0 | egy |
| Spanyolország | egy | 0 | egy |
| Teljes | 77 | tizennégy | 91 |
Augusztus 29-én reggel a Tu-154M CU-T1264 fedélzetén végzett Havannából Quitoba. Ezután a CU389-es utasszállító járatot kellett végrehajtania vissza Havannába, de közbenső megállással Guayaquilban. A fedélzeten 14 fős személyzet és 77 utas tartózkodott. De amikor a motort először beindították, problémákat okozott az eltömődött pneumatikus szelep. A probléma kijavítása után a legénység beindított két hajtóművet és a kifutóhoz gurult, ahol már a harmadikat is beindították [1] [4] .
Miután megkapta az engedélyt a felszállásra, a legénység az érceket felszállási módba állította, majd a repülőgép gyorsulni kezdett a kifutópálya mentén. A VR sebesség elérésekor a pilóták maguk felé húzták a kezelőszerveket, megpróbálták felemelni az orrfogaskereket , de az nem emelkedett. 10 másodperc elteltével a kifutópálya végétől 800 méterrel a személyzet úgy döntött, hogy megszakítja a felszállást , és hátramenetbe kapcsolt. Ám a nagy sebesség miatt a CU389-es járatnak nem volt ideje megállni és 13:03-kor elhagyta a kifutópályát, áttörte a kerítést, lebontott 2 házat és egy autószerelő műhelyt, megállt a repülőtértől 180 méterre lévő futballpályán és felrobbant [1] [4] [ 5] [6] .
Kezdetben 77 halálesetet jelentettek, köztük 9-et a földön, köztük 5 focizó gyereket [7] [8] . Augusztus 30-án, vasárnap estig további 2 holttestet találtak, 1 áldozat a kórházban halt bele égési sérüléseibe.
Összesen 10 ember halt meg közvetlenül a földön - 4 szerelő és egy biztonsági őr egy autószerelő műhelyben, valamint 5 gyerek a pályán (később sikerült megállapítani, hogy ezek a gyerekek, akiket eleinte játékosnak számítottak a pályán, ténylegesen a 389-es járat utasai), további 18-an megsérültek különböző fokú gravitációval.
A fedélzeten tartózkodó 77 utasból 56-an haltak meg (38 ecuadori, 14 kubai és egy argentin, spanyol, olasz és jamaicai lakos), a fennmaradó 21 utas (15 ecuadori, 3 kubai, 2 chilei és 1 olasz) életben maradt; főleg a bélés farokrészében helyezkedtek el, amely viszonylag fennmaradt [4] . A legénység mind a 14 tagja is meghalt; míg 2 légiutas-kísérő túlélte a balesetet, de aztán belehaltak a mentési művelet során kapott égési sérülésekbe [5] .
Tájékoztató üzenet a Cubana de Avicion légitársaság TU-154M CU-T1264 típusú repülőgépének 1998. augusztus 28-án az Ecuadori Köztársaság Quito repülőterén történt lezuhanásának vizsgálatáról.
Befejeződött a Cubana de Aviation légitársaság Tu-154M CU-T1264 típusú repülőgépének 1998. augusztus 28-án, az Ecuadori Köztársaság quitoi repülőterén történt balesetének vizsgálata, amelyet a Főigazgatóság Bizottsága végzett. Az Ecuadori Köztársaság polgári repülése. Oroszországból, mint a repülőgép fejlesztőjének és gyártójának országából az ICAO 13. mellékletének és az Orosz Föderáció PRAP-98-nak megfelelően meghatalmazott képviselőt neveztek ki - az ICAO VT IAC elnökhelyettesét Kashirsky L.A. és a meghatalmazott képviselő tanácsadói:
1998. augusztus 28-án a Cubana de Aviation légitársaság CU-T1264 farokszámú Tu-154M repülőgépe a Havanna-Quito-Guayaquil útvonalon repült. A Quito repülőtérre tartó repülés és leszállás eseménytelenül zajlott.
Miután a quitoi repülőtéren tankoltak, és további utasokat vettek fel a fedélzetre, a személyzet megkezdte a felkészülést a felszállásra.
A felszállás feltételei a következők voltak:
A 3. erőmű indítása a peronon meghiúsult, a legénység két motoron gurult a peronról, a 3. erőmű indítását már az előzetes rajtnál végrehajtották.
Helyi idő szerint 18:02 TsTS-kor a PIC megerősítette a felszállási engedélyt és megkezdte a felszállást. A repülőgép a teljes kifutópályát befutotta, nem hagyta el a kifutópályát, kigurult róla, akadályoknak ütközött (kb. 18.03 CTS körül), összeesett és kiégett.
A személyzet mind a 14 tagja és 56 utasa meghalt, emellett 10 ember a földön halt meg.
A helyszínen vészhelyzeti és üzemképes MSRP meghajtókat, valamint egy MARS-BM fedélzeti magnót találtak. A Bizottság úgy határozott, hogy a rögzítőket értelmezés és elemzés céljából elküldi az IAC-hoz.
Az objektív irányítás eszközeinek feldolgozása során megállapítást nyert, hogy a vészhelyzeti adathordozó nem tartalmaz információt az utolsó repülésről, valamint az üzemi tároló mágnesszalagja a tűzzónában való tartózkodás következtében megsérült, nem dekódolható.
A fedélzeti magnó hanghordozóján az utolsó repüléshez kapcsolódó felvétel volt, azonban csak az első és a második csatorna (SPU PIC és 2nd pilot) volt megfelelő felvételi minőséggel, míg a 3. csatornán ( nyitott mikrofonok) szinte lehetetlen volt kitalálni, mert az interferencia szintje 8-10-szerese volt a hasznos jel szintjének. Ez jelentősen csökkentette a hangos információ értékét, mivel a személyzet (a szabályokkal ellentétben) STC használata nélkül folytatott kabinon belüli tárgyalásokat. A 4. csatornáról (időpont) hiányzott az információ.
A 3. csatornán azonban a speciális rögzítési technikákkal végzett ismételt tisztítás után több kulcsmondatot és a háttérzaj változásait is sikerült elemezni, amelyek később referenciaként szolgáltak a felfutási folyamat modellezésekor:
18:02:48: "Engedd el a féket" 18:02:57: "Engedd el a féket" 18:03:00 "Növekszik a sebességem", "Én is". 18:03:28 "Menjünk" 18:03:33 "Nem, nem akar repülni" 18:03:43 "Kapcsold ki."
18:03:45 "Fordítva". (A hátramenet zaja) 18:03:54 A becsapódás hangja.
Így a felszállás során olyan helyzet állt elő, hogy a személyzet vállalta a felszállás leállítását, a gép nem állt meg a kifutón belül, ami katasztrofális következményekkel járt.
Az incidens körülményeinek elemzésére a felszállási folyamat matematikai modellezését végezték el, és javasolták az ecuadori félnek a repülőgépváz szerkezeti elemeinek, a hajtóműveknek és a műszereknek a tanulmányozását is.
Eredményeinek szimulációjához és elemzéséhez a peremfeltételeket a repülőgép átvizsgálása, a helyszínelés időpontja, a személyzeti tárgyalások és a kiegészítő vizsgálatok eredményei határozták meg.
A személyzet beszélgetéseinek azonosított töredékeinek elemzéséből megállapították a felszállási nekifutás kezdetének időpontját, az elhatározási sebesség elérésének becsült idejét, a hátramenet bekapcsolásának idejét és a repülőgép akadályba ütközésének időpontját. .
A repülőgép alkatrészeinek átvizsgálása során kiderült, hogy felszállás közben a szárnyai 15°-kal megnyúltak, a lécek teljesen kinyúltak, a stabilizátor 4,5°-kal lehajlott a szár mentén a gerincburkolaton, azaz konfigurációja megfelelt a felszállás átlagos súlyponton. A sebességszabályozó eszközök vizsgálatának eredményei alapján megállapították, hogy a jelzett sebesség az akadállyal való ütközés pillanatában 210-230 km/h volt.
Ezen túlmenően a kifutópálya közvetlen az eset utáni vizsgálatakor a felszínén a repülőgép kerekeinek féknyomát találták, 800 m-rel a kifutó vége előtt.
A felszállás kezdetének a 18:02:58"-os időt vettük, ami megfelel a kabinon belüli beszélgetések felvételén rögzített háttérzaj változásának, amely egy másodperccel a legénység ismételt „Release" mondata után következett. a fékek".
A Tu-154 CU-T1264 repülőgép felszállási szimulációja eredményeként azt találták, hogy a quitoi repülőtéren a valósnak megfelelő körülmények között (1. ábra) a hajtóművek felszállási üzemmódjában a felszállási futásnak meg kell lennie. úgy történt, hogy a repülőgép indulásától körülbelül 31 másodperc alatt tudta elérni a VI (206 km/h) döntési sebességet, mintegy 1100 m távolságot megtéve.
Amint a személyzet pilótafülkén belüli beszélgetései és zajai rögzítésének dekódolására szolgáló protokollból következik, 30 másodperccel a felszállás megkezdése után és 28 másodperccel a legénység mondatai után: „Növekszik a sebességem” és „Én is” „Menjünk” következik. Ennek a kifejezésnek a szimulációval kapott egybeesése azzal a pillanattal, amikor a repülőgép elérte a VI sebességet, azt sugallja, hogy ez a személyzet azon döntését jelentette, hogy folytatják a felszállást, és azt jelzi, hogy az elhatározási sebességre való felszállás folyamata normális volt.
35 másodperccel a felfutás kezdete után a legénység a következő mondattal beszél: "Nem, nem akarja...". Ekkorra a körülbelül 1500 méteres távolságot megtett repülőgépnek ugyanolyan felszállási sebesség mellett körülbelül 235 ...
Ez a mondat azzal magyarázható, hogy a legénység valószínűleg aggodalmát fejezi ki, hogy a repülőgép vagy nem érte el az ekkorra az orrléc emeléséhez szükséges Vd tervezési sebességet, vagy más okból nem tudta ezt megtenni.
Az incidens szemtanúinak kihallgatása során kiderült, hogy egyikük, aki a felszállási folyamatot a kifutópálya közelében lévő pontról figyelte, körülbelül azzal a zónával szemben, ahol az ilyen osztályba tartozó repülőgépek általában emelik az orrfutóművet, azt állította, hogy a repülőgép nagy sebességgel haladt át ezen a zónán, nem emelte fel az első rugót, majd bekapcsolta a hátramenetet.
A 45. másodpercben megszólal a "Turn off" mondat, ami azt jelentheti, hogy a személyzet úgy döntött, hogy leállítja a felszállást. Ezt megerősíti az a tény, hogy 2 másodperc múlva megszólal a "Reverse" parancs, és további 1 másodperc múlva a motor hátramenetének bekapcsolására jellemző hang kerül rögzítésre.
Ekkorra a számítások szerint a repülőgépnek 280 km/h-nál nagyobb sebességgel kellett rendelkeznie, és 800-900 m távolságra kellett lennie a kifutópálya végétől. A sáv fennmaradó része nem volt elég ahhoz, hogy megálljon benne. A repülőgép a kifutópályát elhagyva a számítások szerint körülbelül 230 km/h sebességgel haladhatott.
A fékezés helye, egy tanú vallomása, a pilótafülke ütközéskori megsemmisülése során feljegyzett sebesség (kb. 210-230 km/h) alapot ad annak állítására, hogy a légijármű leszállásának folyamata 74 280 kg felszállási tömeg és felszálló hajtómű működése során a matematikai modellezés módszereivel való reprodukálás pontosan úgy zajlott le.
A hajtóművek szerkezeti elemeinek károsodásának jellege és műszaki állapotuk felmérése arra a következtetésre vezetett, hogy az akadálynak való ütközés pillanatáig mindegyik működőképes volt, és biztosította a szükséges üzemmódokat. Az erőművekben észlelt károk az akadályokkal való ütközésükből és a gáz-levegő útvonalakba nagy szilárd idegen tárgyak behatolásából adódnak.
A fékkerekek és a fő futómű állapota arra enged következtetni, hogy nem történt olyan meghibásodás a fékrendszerben, vagy a személyzet olyan fékezési műveletei, amelyek hátrányosan befolyásolhatták a felszállási futást.
Így nem volt okunk azt feltételezni, hogy a személyzet felszállásának abbahagyása az volt, hogy a repülőgép nem tudta időben felvenni a felszállási eljárások elvégzéséhez szükséges sebességet.
Ebben az esetben a felszállás megszakításának okai lehetnek:
A szimuláció eredményeként kiderült, hogy ilyen körülmények között a személyzet felszállásának leállításáig a szükséges dőlésszög létrehozása lehetetlen, ha a repülőgép egyensúlyai a MAR 12%-ánál nagyobbak.
Az ecuadori bizottság által végzett előzetes számítások eredményei szerint a repülőgép felszálló tömege és központosítása nem haladta meg azt a határt, amely lehetővé tette a felszállást a Quito repülőtéren elérhető körülmények között.
Az analitikai mérlegszámítás azt mutatta, hogy a benyújtott rakodási dokumentációnak megfelelő kereskedelmi rakomány, utasok és személyzet mennyisége, valamint a fedélzeten lévő üzemanyag mennyisége és elosztása mellett a repülőgép egyenlege meghaladhatja a maximálisan megengedett előrehaladást, és elérheti a 18,3%-ot. a MAR az első utastér teljes rakománya esetén és a poggyász és a rakomány elhelyezése az első csomagtérben 1-3 rekeszben.
Így a mértéktelenül előre centerezés gyakorlatilag kizárt volt.
A légi jármű irányítórendszerének működésképtelensége összefüggésbe hozható a meghibásodással, vagy azzal, hogy a legénység meghibásodott vagy idő előtt nem fejezte be a működési állapotba hozására és a működésének ellenőrzésére szolgáló valamennyi eljárást.
A vezérlő huzalozás mechanikus részének átvizsgálása azt mutatta, hogy az észlelt részeken nem volt jele annak szétkapcsolásának és elakadásának. Az ellenőrzés, valamint a speciális laboratóriumi vizsgálatok megállapították, hogy a vezérlőrendszer elektromos és hidraulikus részein sem voltak olyan meghibásodásokra utaló jelek, amelyek annak meghibásodásához vezethetnének.
Ugyanakkor a repülőgép alkatrészeinek vizsgálatakor megállapították, hogy a repülőgép akadállyal való ütközésekor a felvonó 20-25°-kal felfelé elhajlott helyzetben volt, helyzete megfelelt a helyzetnek. jelzőjén rögzítették. Ez azt jelzi, hogy a vezérlőrendszer működött a fülke akadállyal való ütközésekor, és lehetővé tette a kormánykerék elmozdítását, amikor a kezelőszervek eltértek.
A felvonóvezérlő rendszer meghibásodására utaló jelek hiánya lehetővé tette annak megállapítását, hogy a repülőgép felszállásának megszakítását nem a vezérlőrendszer meghibásodása okozta.
Ugyanakkor a felvonóvezérlő rendszer hidraulikus és elektromos részeinek vizsgálatakor megállapították, hogy a 2. és 3. hidraulikus rendszerből a hidraulikus nyomásfokozók nyomásellátását szabályozó GA-165 vízidaruk nyitott helyzetben voltak, és lekapcsolták az 1. hidraulikus rendszer hidroelektrokránját .
A repülőgép irányítását legalább egy hidraulikus rendszer beépítése biztosítja a nyomásfokozó tápvezetékbe. A hosszirányító rendszer elemeinek vizsgálatának eredményei azt mutatták, hogy közvetlenül az akadállyal való ütközés előtt biztosította a vezérlőfelületek elhajlását. A hidraulikus nyomásfokozók bekapcsolásának pillanatát (felszállás előtt vagy felszállás közben) azonban a bizottság rendelkezésére álló információk alapján nem lehetett egyértelműen megállapítani.
Ugyanakkor megalapozottnak tekinthető az a tény, hogy a hidraulikus nyomásfokozókat nem kapcsolták be, legalábbis az első hidraulikus rendszertől kezdve.
A Cubana de Aviaciónban működő technológia szerint végzett szokásos személyzeti műveletek esetén a hidraulikus nyomásfokozók működését először a három motor beindítása után kell ellenőrizni, a hidraulikus nyomásfokozókat külön csatlakoztatva a megfelelő hidraulikus rendszerhez, amikor a másik kettő ki vannak kapcsolva. Ezután mindhárom hidraulikus rendszert csatlakoztatjuk, a védőkupakot lezárjuk, a fedélzeti mérnöki konzolon lévő "BOOSTER" fénypanel kikapcsolását vezérlik, és a repülőgép kigurulása előtt általános ellenőrzést végeznek a vezérlőrendszer működésében. .
A vizsgált esetben a 3. motor indítása már az előzetes indításkor megtörtént. Lehetséges, hogy ilyen helyzetben a személyzet néhány műveletet kihagy, hogy előkészítse a repülőgépet a felszállásra. Az egyik kihagyott művelet lehet a hidraulikus nyomásfokozók bekapcsolása és a vezérlőrendszer működőképességének ellenőrzése.
Ebben az esetben feltételezhető, hogy a személyzet a felszállást a gépen kezdte, nem készült fel a felszállásra. Később, vagy a felszállás megszakításáról szóló döntés meghozatalakor, vagy a hátramenet bekapcsolása után a személyzet felfedezte a hibáját és bekapcsolta a hidraulikus nyomásfokozókat. Ha csak a 2. és 3. hidraulikus rendszerről kapcsolja be az áramot, és nem kapcsolja be az 1. hidraulikus rendszert, az közvetett jele lehet annak, hogy ezt a műveletet időnyomás alatt hajtották végre.
A vizsgálat eredményéről szóló zárójelentésben az Ecuadori Polgári Repülési Főigazgatóság bizottsága megfogalmazta a baleset valószínű okát:
A baleset lehetséges oka az volt, hogy a személyzet későn döntött a felszállás megszakításáról, aminek következtében a repülőgép kigurult a kifutópályáról, és a 35-ös kifutópálya vonalában elhelyezkedő szerkezeteknek ütközött.
A legvalószínűbb hipotézisek azokról az okokról, amelyek a felszállás leállítására vonatkozó döntést a következők:
1. A személyzet nem kapcsolta be a hidraulikus nyomásfokozókat felszállás előtt, ami nem tette lehetővé a felvonó felszállását.
2. Hidraulikus nyomásfokozók késedelmes beépítése a személyzet által, ami nem tette lehetővé a felvonó felszállását. A Bizottság ajánlásai:
1. A Polgári Repülési Főigazgatóság köteles megtenni a következő intézkedéseket:
2. Minden légitársaságnak meg kell követelnie, hogy a hátszél melletti fel- és leszállások súlyát adja meg hivatalos kifutópályahasználati táblázatában.
3. Követelje meg a légitársaságokat, hogy a legénységük ellenőrizze a felszálló tömeget, figyelembe véve a tényleges szelet, hőmérsékletet és a repülési kézikönyvükben az üzemeltetett repüléshez kapcsolódó egyéb összetevőket.
4. Kötelezni az országban működő összes légitársaságot, hogy repülési és karbantartási kézikönyveiket jó állapotban tartsák.
5. Kötelezni valamennyi légitársaságot a repülésrögzítők működési állapotának ellenőrzésére vonatkozó eljárás szigorú betartására, hogy mindig tájékoztatást tudjanak adni, mind baleset esetén, mind annak megelőzése érdekében az időszakos megfigyelés végrehajtásával.
Vizsgálati biztos, az Államközi Légiközlekedési Bizottság VT Baleset-kivizsgáló Bizottságának elnökhelyettese.
A 389-es járat lezuhanása megmutatta a Mariscal Sucre repülőtér lakónegyedek közelében való elhelyezkedésének veszélyét, különösen mivel 14 évvel korábban már történt hasonló katasztrófa, amikor egy Douglas DC-8 teherszállító repülőgép lecsúszott a kifutópályáról és házakba csapódott [5] . Ennek eredményeként megkezdődött egy új repülőtér építése , amely a városon kívül található. 2013. február 19-én a régi repülőteret végleg bezárták [9] .
| |
|---|---|
| |
| |