Epikrisis ( más görög ἐπί-κρῐσις - ítélet, döntés ) - a beteg állapotáról, a diagnózisról , a betegség kialakulásának és kialakulásának okairól, a kezelés indokoltságáról és eredményeiről alkotott ítélet, amelyet a kezelés befejezésekor, ill. egy bizonyos szakaszban. Az epikrízis az orvosi feljegyzések kötelező része. A betegség lefolyásának és kimenetelének jellemzőitől függően az epikrízis magában foglalhatja a beteg prognózisának megítélését, a további megfigyelés szükségességére vonatkozó következtetést, valamint orvosi és munkaügyi ajánlásokat. Halál esetén a halál okát az epikrízis jelzi.
Az epikrízis tartalma csak az egészségügyi dolgozók számára hozzáférhető, a szakmai titoktartás szabályai vonatkoznak rá .
Az epikrízis elkészítésének szükségessége a páciens megfigyelésének különböző időszakaiban merül fel. A járóbeteg-beteg kórlapjába epikrízist írnak be az orvosi vizsgálat eredményének értékelése érdekében (évente 1-2 alkalommal), valamint szükség esetén a kezelés folytatásának igazolására a beteg VKC -be utalásakor , ill . kórházi kezelés során. A gyermek fejlődésének történetében az orvosi megfigyelés eredményei formájában epikrízis lép fel, amikor a gyermek eléri az 1, 3 és 7 éves kort, valamint 18 éves korában, amikor egy tinédzsert áthelyeznek. felnőtt klinikára . A fekvőbeteg kórlapjában (esettörténet) az epikrízisek a beteg kórházi tartózkodásának eredményeit tükrözik 10-14 naponként (stádiumú epikrízis), amikor a beteget elbocsátják a kórházból (elbocsátási epikrízis), amikor áthelyezik egy másik orvosi egységre (transzfer epikrízis), és a beteg halála esetén utólagos epikrízis készül, amelyet ezt követően patoanatómiai epikrízis egészít ki.
Az epikrízis minden típusa tartalmazza:
Amikor a diagnózist első alkalommal állítják fel, annak igazolását az epikrízis tartalmazza. A nyújtott kezelés leírása és értékelése szakaszosan történik. Ha a beteget műtéten esett át , jelezze az érzéstelenítés típusát, a műtét jellegét, lefolyását, eredményeit. Az epikrízisek különböző típusai tartalmilag és főleg utolsó részükben különböznek egymástól.
A stádiumú epikrízis tartalma a beteg megfigyelési időszakától függően nagyon változó. Nem egyértelmű diagnózis esetén megvitatja a legvalószínűbb előzetes diagnózist , kiemeli a főbb klinikai tüneteket és szindrómákat , amelyek alapján további diagnosztikai vizsgálatokat terveznek, és értékelik a beadott gyógyszerek hatékonyságát. A diagnózis felállításakor a mérföldkő epikrízis tartalmazza a diagnózis indoklását, a betegség fejlődési stádiumának, lefolyásának változatának megítélését stb. folytatni vagy módosítani kell őket. A szakaszos epikrízist 10-12 naponta adják ki.
A "stádiumú epikrízis" fogalma hiányzik az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának jelenlegi rendeleteiből, beleértve az 1030. és 818. számú rendeleteket. Más hatóságok nem jogosultak új követelményeket bevezetni az elsődleges egészségügyi dokumentációk vezetésére. Okok: "Szövetségi törvény "Az Orosz Föderáció polgárai egészségének védelmének alapjairól" 323-FZ (2014. július 21-i módosítással) 14. cikk. A szövetségi kormányzati szervek jogköre az egészségügy területén...
2. Az egészségügy területén az állami politika és jogi szabályozás kialakításának és végrehajtásának feladatát gyakorló szövetségi végrehajtó szerv (a továbbiakban : felhatalmazott szövetségi végrehajtó szerv) hatáskörébe tartozik: ...
11) az egészségvédelem területén dokumentumkezelő rendszer megszervezésére vonatkozó eljárás jóváhagyása, az orvosi dokumentáció egységes formái , beleértve az elektronikus formát is.
Az elbocsátási epikrízis a betegség kimenetelére vonatkozó következtetést tartalmaz a következő megfogalmazások egyikében: felépülés, nem teljes gyógyulás, állapot változás nélkül, a betegség átmenete akut formából krónikusba, állapotromlás. Hiányos gyógyulás esetén prognózist készítenek, javaslatot adnak a további kezelésre és a beteg kezelési rendjére, értékelik munkaképességét a szakmához és a munkakörülményekhez viszonyítva a következő kategóriákban: rokkantság, a beteg könnyebb munkára való áthelyezése javasolt. , rokkanttá való áthelyezés szükséges. A munkaképesség végső értékelését a VTEK adja és hagyja jóvá . A szülészeti gyakorlatban az elbocsátási epikrízis információkat tartalmaz a terhességről, a szülés lefolyásáról, a szülészeti ellátásról , a szülés utáni időszak lefolyásáról, a gyermekre vonatkozó adatokról, beleértve a posztnatális időszak lefolyását és az újszülött állapotát a hazabocsátáskor. . Amikor egy fertőző betegségben szenvedő beteget hazaengednek , az epikrízis magában foglalja a járványtörténetet , a fertőző betegekkel való lehetséges és kialakult kapcsolatokat.
A transzfer epikrízis sok tekintetben hasonlít az elbocsátási epikrízishez, de az utolsó részben tartalmazza a másik egészségügyi egységre való áthelyezés okának jelzését.
A beteg halála esetén a kórelőzménybe post mortem epikrízist írnak be. A poszt mortem epikrízis tartalmazza a kórházi kezelés rövid történetét , a beteget kezelő orvosok páciensével kapcsolatos elképzeléseket, a tünetek dinamikáját , az elvégzett kezelés és diagnosztikai eljárások természetét, a halál okát és körülményeit , valamint részletes klinikai poszt mortem diagnózis . Ha a beteg halála a profilosztály kezelőorvosának vizsgálata előtt következett be, például hétvégén és ünnepnapokon, az esti és éjszakai kórházi ápolás pillanatától számított néhány órán belül, a poszt mortem epikrízis kerül kiírásra. a beteget kezelő sürgősségi vagy intenzív osztály orvosa és az orvos szakosodott osztálya közösen állítja össze . Ebben az esetben a beteget kezelő orvosnak a diagnózisról alkotott véleményét a felvételi státuszban kell tükröznie.
A klinikai és anatómiai epikrízis megmagyarázza a betegség kialakulásának és kimenetelének okait és mechanizmusait, figyelembe véve azok kialakulásának és halálához vezető hátterét. A tágabb értelemben vett patogenezisnek tehát a klinikai és anatómiai epikrízisben kell tükröződnie, vagyis a patogenetikai folyamat etiológiájában, a betegség kialakulásának okaiban és feltételeiben, a kezelési és diagnosztikai eljárásokban, az általuk feltehetően okozott betegségekben, ill. thanatogenezis . Az epikrízisnek tartalmaznia kell a klinikai és anatómiai adatok összehasonlításának eredményeit, a diagnózisok közötti eltérés okait, ha vannak ilyenek, a diagnózis és a kórházi kezelés időszerűségét, valamint ez utóbbi hatását a betegség lefolyására. A klinikai és anatómiai epikrízist patológus tölti ki az elhunyt boncolásának eredménye alapján .